南京明基眩晕诊疗中心

近年儿童眩晕的研究开展越来越多，但因为眩晕涉及多学科，对于儿科医生、神经内科医生及耳鼻喉科医生儿童眩晕准确诊断及时鉴别困难，患儿就诊不知道看哪个科，反复发作伴随家长的焦虑，影响患者的预后。儿童眩晕与成人相比有三大不同：第一，家长通常忽略一些儿童眩晕的表现，而认为是不愿意配合或调皮等故意为之。第二，儿童描述眩晕症状准确度差，医生对疾病的诊断通常需要更多的依靠临床检查和化验结果。第三，尽管成人常见的眩晕疾病儿童也会出现，但出现频率是大大不同的比如成人最常见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕（耳石症，BPPV）在儿童却非常少见；儿童最常见的疾病如良性阵发性眩晕却是儿童特有的。1、 流行病学及好发特点儿童眩晕发病率约8%，男性多于女性，而发病季节则无明显差异。各个年龄阶段引起眩晕症状的主要原因不同。学龄前期以良性阵发性眩晕最多见，其次是前庭性偏头痛（vestibular migraine,VM），而前庭导水管扩大出现的眩晕可以出现在小年龄患儿；学龄期儿童常见病因是良性阵发性眩晕、前庭性偏头痛和前庭神经炎，偶见精神性眩晕、位置性眩晕；青少年期则以前庭神经炎最为常见，以及一些在成人出现较多的梅尼埃病、精神性眩晕、位置性眩晕也常见到。部分眩晕发作可以找到明确的诱发因素，如疲劳、发热、应激反应、玩跷跷板、转圈等就会触发良性阵发性眩晕。感染因素可能诱发前庭神经炎。学校或社会环境中的压力因素等可诱发儿童精神性眩晕。外周性前庭功能障碍常伴有听力下降，出现头痛症状更常与中枢性神经功能有关，晕厥更常与原因不明的头晕有关。2 、临床表现儿童眩晕以外周性眩晕为主,主要特点为眩晕持续时间短，易反复出现, 可伴有听力损失、耳鸣和植物神经症状，但一般不出现意识障碍。不同病因临床表现差异也很大：良性阵发性眩晕表现为持续几秒到几分钟的阵发性眩晕，一般伴有恶心和呕吐症状；前庭性偏头痛伴有头痛和（或）畏光及畏声；前庭神经炎则主要表现为持续数天的旋转性眩晕、身体失衡容易倒向患侧、振动幻视、恶心及呕吐症状等。3、 前庭功能检查因儿童表述能力有限，辅助检查尤为重要，也是诊断的证据基础。其中最重要的就是前庭功能检查。儿童视器及前庭感受器的神经元回路在1岁内开就始发育了，4岁之前前庭功能检查一般可以稳定检测，根据前庭系统的解剖和神经分布特点，不同病因眩晕类型可能会引起不同部位受累，此外不同病因影响不同频率的耳石器，因此前庭功能检查应囊括对不同部位及不同频率的检查。虽然对于成年人似乎是简单的测试，而对于儿童却是有一定难度的。关于前庭功能检查的选择，一般情况下3岁以下婴幼儿可接受的视频头脉冲试验（video head impulse test，vHIT）检查。3到5岁儿童转椅、vHIT及前庭诱发肌源性电位（Vestibular Evoked Myogenic Potential ，VEMP）一般可完成。5岁以上儿童可行冷热试验、vHIT及VEMP检查。由于儿童眩晕不同于成人的特点，各科医师在诊治这些患者时容易出现误诊漏诊，因此建议1、尽量到眩晕专科就诊，2、没有眩晕专科首选神经内科，3、伴听力下降及耳鸣就诊耳鼻喉科，4、儿童医院。

两年前，王女士开始反复出现天旋地转、站立不稳等症状，每次持续数十分钟，比较剧烈的时候还会出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状。每个月发作十余次，严重影响了她的生活和工作。王女士曾经在多家医院就诊，先后被诊断为“颈椎病”、“脑供血不足”、“眩晕综合征”、“梅尼埃病”等，但治疗效果不佳，症状一直没有得到有效控制。我院眩晕诊疗中心开诊后，王女士慕名而来。经过眩晕诊疗中心冯主任详细的病史问诊及体格检查，王女士被初步诊断为“梅尼埃病”。梅尼埃病通常是由内耳膜迷路积水引起，因其早期症状多不典型，难以与其他疾病进行鉴别，导致梅尼埃病的早期诊断和治疗相对困难。因此，冯主任安排王女士进行“磁共振内耳钆造影”影像学检查，以便进一步确诊。 注释：内耳又称为迷路，其内部的局部结构有内、外两层，两层间隙中有液体存在，内层是膜性结构，称为膜迷路。膜迷路内含有内淋巴液，内耳膜迷路积水是指膜迷路内含有的内淋巴液体积增加。 磁共振内耳钆造影，是目前公认的唯一能够活体显示膜迷路积水的影像学检查方法。其原理就是通过注入具有良好磁共振特性的造影剂——钆，观察其被内耳外淋巴液吸收后形成的高信号磁共振影像，判断膜迷路积水情况。磁共振内耳钆造影以其高分辨率的磁共振内耳结构成像技术和无创、无痛、无辐射等优点，使梅尼埃病的病理改变可视化，为梅尼埃病的诊断提供了客观依据。王女士经过我院放射科磁共振内耳钆造影检查后，明确为左侧内耳膜迷路积水；接受鼓室药物注射等治疗一周后，眩晕及耳鸣得到缓解，听力也有所恢复，逐渐回归到正常生活和工作中。磁共振内耳钆造影技术的开展，对眩晕相关疾病如梅尼埃病、迷路瘘管、迟发性膜迷路积水等的精准诊断、早期干预和规范治疗具有重大的临床意义。我院眩晕诊疗中心联合神经内科、耳鼻咽喉头颈外科、骨科、康复科、针刀科及放射科等形成的多学科专家诊疗与技术联合，将持续为更多有相关困扰的患者提供一站式专病诊疗服务！ 

在我院一次眩晕诊疗中心的讨论会上，多学科专家发言：颈性眩晕少见，诊断需严谨，需要在排除常见的病因如前庭性及心因性等病因后，再考虑这个诊断。可事实上，“颈椎病引起眩晕”，这种结论深入人心，普遍存在。几乎是八成患者的自我诊断。信息差这么大，究竟是什么原因呢？ 一、颈椎病常见的症状 颈椎病分为五型：1、颈型颈椎病：是最常见的颈椎病类型，主要症状是头昏、枕部（后脑勺）、颈肩部等异常感觉（酸痛、发胀、紧缩等），可以有颈部、肩部等局部的压痛点。影像学检查可能会提示“颈椎退行性改变”。2、神经根型颈椎病：是第二常见的颈椎病类型。这类颈椎病最常见的症状就是手臂麻木、疼痛。3、脊髓型颈椎病：约占所有颈椎病的5%。主要症状是肢体活动障碍或感觉异常，有的还伴有大小便的障碍，性功能障碍等症状。影像学检查能清晰的分辨出压迫的位置和程度。4、其他型：包括椎动脉型和交感型颈椎病。这是人们常常理解的颈椎病引起眩晕的主要类型，但学术上仍存在巨大争议。从最新版颈椎病专家共识来看，最新颈椎病分型逐渐淡化了没有明确病因及发病机制的椎动脉型和交感型颈椎病的诊断，并逐步向国外主流颈椎病分型接轨（国外指南只有上述三型）。由此可见，颈椎病确实很常见，正常人群中，约15%的人患有颈椎病。更多的症状是头颈肩部酸痛、沉重、发僵、上肢麻木酸胀等感觉，但极少引起眩晕。5、混合型：含二种以上的类型。 二、眩晕常见的病因 参照《眩晕诊治多学科专家共识》，我们可以了解，眩晕常见的病因如下：1、前庭周围性病变①良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：BPPV又称耳石症，是最常见的眩晕类型，典型的症状是翻身、躺下、低头或抬头等诱发眩晕。容易误诊为“颈椎病”。床边做变位试验即可鉴别。②前庭神经元炎：突发持续性眩晕或头晕，该病可能是由带状疱疹病毒-1（HSV-1）感染引起的。③梅尼埃病：发作性眩晕、耳鸣伴波动性听力下降。2、前庭中枢性眩晕：①后循环缺血：即后循环的短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。②前庭性偏头痛（VM）：反复头痛头晕、畏光畏声。3、精神心理门诊性头晕4、其他原因：如体位性低血压、药源性头晕等。颈性眩晕需要在排除上述病因的基础上才能诊断，是一个排除性诊断。 三、颈性眩晕的真相 颈椎病引起眩晕的发病机制有三种假说：机械压迫、交感神经刺激和神经-体液调节，流传最广的是机械压迫学说。该学说认为椎动脉孔为一有限封闭空间，相邻的关节突关节和钩锥关节增生以及椎间盘变性等都会对椎动脉造成牵拉以及压迫、扭曲，最终导致椎动脉狭窄、痉挛，造成供血不足，表现为眩晕，乍一听很有道理。可目前全世界范围内的报道仅１５０余例，非常罕见，大量的科学实验证明，因为人体丰富的侧支循环及自动调节机制的存在，颈椎退行性变不会压迫椎动脉导致其供血不足，而椎动脉的狭窄、闭塞引起后循环缺血伴随眩晕，其发病机制大多为栓塞，也就是说是血管本身的动脉硬化引起，而不是颈椎骨赘压迫引起。   四、为什么眩晕头晕的人常常有颈僵不适？ 其发病机制是颈部的三叉脊束核尾端颈1～2复合体与前庭神经核有联系，也就是前庭颈反射。是前庭病变或功能紊乱导致了眩晕、不稳、恶心、呕吐以及颈部不适等一系列症状，但逻辑不能颠倒。也就是说，是前庭系统病变导致了眩晕和颈僵，而不是颈椎病导致颈僵和眩晕。  

经常有眩晕患者问，又晕又吐，为什么颅脑CT还显示正常？究竟做什么检查才能查出病因？一、前庭系统病变是眩晕最常见、最重要的病因。前庭系统是神经系统的一部分，主要功能是维持人体平衡。前庭系统始于内耳迷宫一样的结构——迷路，经过前庭神经，到达脑干、小脑，终止于大脑颞叶。因此，脑干以下部位的病变被称为前庭周围性眩晕（耳源性眩晕），脑干及以上部位的病变被称为前庭中枢性眩晕（脑源性眩晕）。约70%的眩晕是前庭周围性眩晕，而前庭周围性眩晕无法通过颅脑CT检查出问题，因此常常有眩晕患者的颅脑CT检查结果是正常的。二、那为什么前庭中枢性眩晕患者的颅脑CT检查结果也常常会无异常呢？——因为颅脑CT检查会存在盲区。①颅脑CT软组织分辨率差，对脑小病变的显示弱于核磁共振。②脑干及小脑位于后颅窝，颅脑CT图像上容易出现伪影，掩盖脑干及小脑处病变，导致漏诊。③脑梗死是前庭中枢性眩晕的主要原因，脑梗死发生24h内，颅脑CT扫描阳性率不高，脑干及小脑处病变的检出率降低。因此，如果初步诊断为前庭中枢性眩晕，更合适的检查是核磁共振。近年来，随着前庭解剖生理等研究的深入，以病史采集（问诊）、床旁查体、前庭功能检查为核心的眩晕诊疗流程的应用，极大推动了眩晕/前庭疾病专业的快速发展，规范的诊断流程是这样的：①初步判断：详细询问患者病史＋专科床边体格检查，初步判断是前庭周围病变还是前庭中枢病变；②前庭周围病变检查：首选前庭功能检查，如眼震视图VNG、甩头实验rHIT等。前庭中枢性眩晕，则检查头颅核磁共振。结合相关检查结果，再进行眩晕病因诊断，而非症状诊断（如眩晕症等），眩晕诊疗才能标本兼治、提高疗效！

文章来源：中华神经科杂志, 2017,50(11) : 805-812作者：中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑委员会好大夫工作室神经内科冯艳蓉自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会[1]就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步，大家对眩晕的认识逐渐清晰，诊断与治疗方案日趋规范。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，这些问题需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》[1]进行适当的更新。一、相关的概念关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。美国2位学者Drachman和Hart[2]在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感，晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇，失衡是指不稳感，头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状[2,3,4]。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉，头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍，姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊；上述4组症状又可进一步分为若干亚类[5]。除头晕之外，巴拉尼协会对前庭症状的界定清晰[5,6]，较美国学者概念有明显的进步。国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念[7]。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感[7]，通常与自身运动并无关联。二、病史采集和体格检查准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确[1]，但由于对"眩晕/头晕"等词意理解的差别，一些病历中常出现"同词不同义，同义不同词"的现象[8]，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失[1]，导致诊断要素的缺损。本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的"头晕"或"眩晕"等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容[9,10,11]。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值；眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助；瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验等对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。三、辅助检查常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查。前庭功能检查包括两部分，分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验(video head impulse test，vHIT)用于判断半规管的低频和高频功能，前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potentials)和眼性前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potentials，oVEMP)，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。听力学检查包括纯音电测听和脑干听觉诱发电位，前者用于了解听力下降的程度及类型，后者主要用于蜗后病变的筛查。MRI和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变[9,10]。临床医生应该基于患者的病史和体格检查，有针对性地选择相应的辅助检查。四、常见疾病的诊断和治疗(一)前庭周围性病变前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44%～65%[12,13,14]，其中，良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)、梅尼埃病(Mnires disease)、突发性聋伴眩晕等相对常见。1．BPPV：BPPV在眩晕/头晕疾病谱中占17%～30%[12,13,14]，是发病率最高的一种前庭疾病，以50～70岁的患者居多，女性是男性的2～3倍[15]，其发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管[16]。后半规管、水平半规管和前半规管BPPV的发生率分别为80%～85%、10%～15%和5%以下[14,17,18]。BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致[10,17]。Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症[17,19,20]。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别[9,10,16]。后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法[17,21]。不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练[22]。频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术[23]。需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。2．VN：VN在眩晕/头晕疾病谱中占5%～9%[12,13,14,24]，可能与前驱的病毒感染有关[24]。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1～3 d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周[24,25,26]；一般无听力障碍。VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退[24,25,26]。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动[24,25,26,27]。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间[24,25,26]；本病的复发率极低[24]。部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别[28]。除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择；眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。3．梅尼埃病：梅尼埃病在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%～10%[12,14,29]，首次发作多出现在30～60岁，女性为男性的1.3倍[30,31]，其病理改变主要为膜迷路积水[32]。确定的梅尼埃病诊断标准为[33]：(1)自发性眩晕发作至少2次，持续20 min至12 h；(2)至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；(3)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；(4)排除其他疾病引起的眩晕。可能的梅尼埃病诊断标准为[33]：(1)眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20 min至24 h；(2)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；(3)排除其他疾病引起的前庭功能障碍。纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限[34]。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别[33,35]。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别[28]。眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗[32,34,36]。4．突发性感音性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSHL)伴眩晕：30%～40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作[37]。SSHL的诊断标准为：(1)突发的感音性耳聋于72 h内达到高峰；(2)与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降20 dB[38]。极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查[37,39]，必要时应将患者转诊至专科。SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素[37,38,39]，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用[38]。需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别[28]。5．前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)：VP在眩晕/头晕性疾病谱中占比3%～4%[14,40]，好发于中年人群，男性稍多于女性，其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关[41]。确诊VP的标准为：(1)至少10次眩晕发作；(2)多数眩晕发作，每次持续时间不超过1 min；(3)对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；(4)卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；(5)难以归咎为其他疾病[42]。尽管95%～100%的患者存在血管袢压迫前庭蜗神经[43]，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床[41,43]。不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别[42]。VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。6．双侧前庭病(bilateral vestibulopathy，BVP)：有报道BVP在眩晕/头晕疾病谱中占比为4%～7%[14,40,44]，继发性和特发性各占一半[44,45,46]。BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉[44,46,47]；约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍[44]。主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗[14,48]。7．较少见的前庭周围性病变：见表1。(二)前庭中枢性病变导致眩晕/头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，少数见于丘脑、前庭皮质或颅底高颈髓。前庭中枢病变大致分为三类：一类为存在解剖结构改变的病灶且常能被影像学等检查所证实，除眩晕/头晕之外，患者往往合并中枢损害的其他表现，主要见于血管性、炎症性、肿瘤或变性病等[12,13,14]；另一类则没有解剖结构的改变，除眩晕/头晕和头痛之外，患者没有中枢损害的其他表现，见于前庭性偏头痛；最后一类极为少见，如癫痫性眩晕和发作性共济失调等[52,53,54,55,56]。1．脑干和小脑病变：在眩晕/头晕疾病谱中占7%～12%，病因以脑梗死最多，其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等[57]。眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。绝大多数的脑干和(或)小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震[9,10,11]。神经影像等检查常能帮助确定病变的性质[57]。孤立性中枢性眩晕(isolated central vertigo)的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变[52,58,59,60]。对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视(head impulse-nystagmus-test of skew，HINTS)在内的全面的床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRI DWI可呈阴性，应及时随访复查[58]。2．前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)：VM在眩晕/头晕疾病谱中约占6.7%～11.2%，曾称为偏头痛性眩晕，女性患病率明显高于男性[13,14,61]。VM的确诊标准：(1)至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5 min至72 h；(2)现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类(ICHD)标准的偏头痛；(3)至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：①头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；②畏光且惧声；③视觉先兆；(4)临床表现不能用其他疾病解释。除了(1)之外，若患者只存在(2)或(3)，则应诊断可能的VM[35,62]。部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别[35,63]。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案[61,63]。需要强调的是，既需防止漏诊又需警惕VM诊断的泛化；注意与梅尼埃病等共患病的鉴别。(三)精神心理性头晕目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见[64,65,66,67,68]，大致可概括为3个方面：(1)患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状(巴拉尼协会的定义)；(2)患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延；(3)患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷[67]。既往相关的诊断概念包括姿势性恐惧性眩晕(phobic postural vertigo，PPV)和慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)等[69,70]。2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)，作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中[71,72]。其诊断标准为：(1)头晕和(或)姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15 d/月；(2)症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；(3)多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗[71,72]。部分惊恐发作的患者，有时过于强调姿势性不稳或眩晕而回避其他相关症状[73,74]，应注意与器质性前庭疾病相鉴别。多数头昏与运动或姿势改变无关联性，患者从无前庭病变史，一般见于焦虑抑郁等精神心理异常；少数头昏仅由姿势或头位改变等活动所诱发，或继发于眩晕或姿势性不稳的发作之后，可见于器质性前庭疾病。器质性前庭病变中大约40%～60%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常[75,76]，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作[75,76]。诊断精神心理性头晕时，应首先排除器质性前庭病变并注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。(四)全身疾病相关性头晕部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕[1]，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。一些特殊疾病需注意鉴别： 1．直立性低血压：患者在直立位时收缩压和(或)舒张压下降超过20 mmHg和(或)10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟[77,78,79,80]，有时也称为晕厥前[79]。病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患[77,78,79,80,81]，可由空腹或饱食后的运动所诱发。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查[82]。应对因治疗，如应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可使用糖皮质激素或盐酸米多君等[79]；避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。2．药源性眩晕(drug-induced vertigo，DIV)：一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等[83,84]。DIV发生的机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关[83,84]。多数DIV在用药后不久发生，症状的出现与药物的使用常呈锁时关系，如降压药物、抗精神病类药物、前庭抑制剂或卡马西平、左旋多巴等[83,84]；部分DIV发生在突然停药后，如帕罗西汀和舍曲林等[84]；少数DIV发生在长期用药后，如苯妥英钠和氨基糖甙类等[83,84]。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。3．视性眩晕(visual vertigo)：有报道视性眩晕在眩晕/头晕疾病谱中的占比为4.5%，女性多于男性[85]。临床表现为：(1)常有前庭病变史；(2)症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。发病机制推测为视觉信息与前庭信号在中枢整合过程中发生冲突[86,87]。视性眩晕可合并PPPD。应予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预[86]。4．晕动病(motion sickness)：指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现[86]。发病机制不明，一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关[86,88]。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时，应靠窗而坐，避免环顾周围环境[89]，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。五、病因不明的头晕限于认识的局限性，目前仍有部分头晕患者的病因不明[12,14,29]。对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查之后，应该密切随访。而部分所谓病因不明的慢性头晕，本质实为发作性或急性单侧前庭病变后，未及时或正确诊疗而导致症状的迁延不愈，应注意鉴别[28]。六、病因诊断中值得商榷的问题1．椎-基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency，VBI)：VBI曾被广泛地用于眩晕/头晕的诊断[1]，尽管近年来VBI的诊断已鲜有见到，却出现了以后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)代之的错误倾向。事实上PCI仅指后循环的脑梗死或TIA[90]。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高[91,92]，但眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。2．颈性头晕(cervicogenic dizziness)：推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生[93,94]，包括旋转性椎动脉闭塞(rotational vertebral artery occlusion，RVAO)、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。RVAO是指当头颈部转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降[93,94]，其本质为PCI，目前全世界范围内的报道仅150余例[94,95]。颈部交感神经损伤的假设，已基本被否定[93,94]。颈部本体觉异常，多与挥鞭样损伤相关，相对较为肯定。多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度[94,96]，需进一步的研究。3．良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo，BRV)：BRV的概念由Slater[97]在1979年提出，曾一度被认为与偏头痛性眩晕(MV)的关系密切[97,98]。但近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现[99,100]，因此应加强BRV的随访。七、防治原则1．对症治疗：眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮??类等。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立[1]。2．病因治疗及预防措施：BPPV应重视手法复位，VN或SSHL需激素治疗，脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗[14]。PPPD需要康复训练、药物治疗及心理干预[71]。禁烟酒和倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病的发作[14]，对于频发的VM，可服用-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。有报道，尼麦角林能改善循环而减少眩晕发作[1]。3．康复训练：VN急性期后，需要鼓励患者尽早活动，促进中枢代偿[14]。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者，前庭康复训练均可能使其受益。

得了抑郁症，及时就医并接受治疗永远是最好的选择。 我曾有很多抑郁症患者非常排斥去医院，要么担心治疗费用，要么就是不把这个疾病放在心上，要么就是认为情绪问题自己可以克服。关于费用，抑郁症诊断阶段的花费主要是挂号费加上各种检查来排除器质性疾病，价格在几百元不等，后面的开销就是固定的复查和药费，一般不需要住院，整体花费不高。当患者出现拒绝就医的情况时，可能会让病情越来越严重，因为抑郁的发生和人体内的神经递质减少有关系，是有物质基础的，不仅仅是心理问题，仅仅靠自己和家人的帮助不行。那么究竟该如何就医，如何治疗呢。？ 第一：该去什么医院，挂什么科。 治疗精神类疾病可以去的医院有二级以上综合医院或者精神专科医院两种。 相对来说，精神专科医院治疗精神类疾病的水平会更高些。综合医院精神科或心理科或神经心理科，在疾病的鉴别诊断及治疗心理疾病方面有优势。如果你的病情较重或久治不愈，建议去的医院有三个，一是北医六院，它是北京精神卫生中心所在医院，我国四大精卫中心之一；二是北京安定医院，中国最早的精神专科医院之一；三是北京回龙观医院，这是亚洲最大的精神病院之一。 如果有条件的话，可以去我国四大精神卫生中心就诊，这四个医院分别是北京大学第六医院、四川华西医院、湖南湘雅医院、上海交通大学医学院附属医院。这些医院是我国治疗精神类疾病水平最高的地方，可靠性最强。而精神专科医院的科室设置并不相同，但大体上都能全面涵盖精神类疾病。比如北京安定医院，设置有 14 个科室，有普通精神科、神经调控中心、儿童精神科、老年精神科、临床心理中心等等。 值得一提的是，安定医院在近几年还特别设置了抑郁症治疗中心。如果是像安定医院这样，有单独的抑郁症科室，那么就直接挂抑郁症科；如果没有抑郁症科，那就找找有没有哪个科室名称上有焦虑抑郁类的字眼。第二：怎么治疗？包括药物和非药物治疗。药物治疗的药品有几十种，通常口服一周以后才起效，有的药如百忧解2周以后才起效，而且每个人对药物的反应不同，因此判断有没有效果需要时间和耐心。非药物治疗包括心理咨询和治疗，一次不可能有效的，需要8~10次以上才能发挥作用。自己的运动和晒太阳也可以刺激神经递质的分泌，缓解症状。第三：话疗有效吗？现在有许多网站以盈利为目的，按照小时计费，和所谓心理咨询师进行话疗，这些心理咨询师往往没有医疗背景，仅仅接受几天培训就开始上岗，效果堪忧。国家为什么取消心理咨询师资格证及相关考试，原因是心理咨询师的培训太水，考试难度低，非专业人士突击考试就能过关，含金量不足，导致市场混乱不堪，口碑太差影响行业整体发展，为了防止更多浑水摸鱼的人进入这个行业，最终做出了把心理咨询师职业资格排出目录的决定。

抑郁症是神经递质出了问题，是一种有物质基础的疾病。五羟色胺、多巴胺以及去甲肾上腺素组成了神经递质，它们就是传递大脑信号的化学物质。一旦这种物质不平衡，便会在我们的情绪调节方面产生问题，你就常常会感觉情绪低下，总是想努力地调整过来，但就是调不过来。所以，我们平常说的抑郁症其实就是你自己的情绪调节出了问题。正常情况下，我们遇到一些不愉快的事，休息一下就可以调过来。但如果情绪调整半个月都没有达到很好的效果，就说明你可能患上了抑郁症。所以，抑郁症不是单纯的心理疾病，它也是一种生理疾病！此外，遗传、家庭、社会因素的综合作用也是抑郁症产生的原因之一。

研究表明约8%的儿童曾发作过眩晕。儿童与成人引起眩晕的疾病谱不同，例如在成人中最常见的耳石症在儿童中发病率很低，那么常见的原因有哪些呢？一、BPVC（儿童良性阵发性眩晕）最常见；BPVC常表现为反复、短暂、周期性的眩晕发作，发生时没有任何前兆，且能自行缓解，缓解后与健康儿童无异。患儿在成年后会发生偏头痛。二、VM（前庭性偏头痛）很常见，诊断为VM的患者要满足偏头痛标准，并在一半以上发作时伴有以下1种以上的偏头痛征兆(头痛、畏声、畏光、视觉先兆)。VM一般发生于年龄较大的儿童，很少发生在10岁以下的儿童中。所有VM患儿在眩晕发作时或发作前后伴有头痛症状，发病时长数分钟至数小时不等。在症状缓解期，VM患儿的听力学检查和神经检查一般是正常的。三、VN（前庭神经炎）是儿童眩晕常见疾病之一，占到儿童眩晕的8.47%， VN是一种典型的急性炎症过程，则主要表现为持续数天的旋转性眩晕、身体失衡容易倒向患侧、振动幻视、恶心及呕吐症状等。检查发现头脉冲偏向患侧，冷热试验提示水平半规管功能减退或丧失。儿童VN中上呼吸道感染是常见原因。四、 分泌性中耳炎分泌性中耳炎是儿童常见的临床症状之一。中耳积液不仅会导致渐进性传导性听力丧失，还会影响到内耳，可能导致眩晕。急性期抗炎治疗及慢性期手术干预均是重要的治疗方案。五、 外伤儿童头部外伤时有发生，外伤后出现头晕/眩晕也是很常见的症状。如果创伤引起骨折，通常伴有感音神经性听力下降。单纯的迷路震荡一般仅表现为眩晕，伴有眼球震颤和恶心，与良性阵发性眩晕临床表现相似。患儿通常在外伤几天后出现眩晕和平衡功能障碍，冷热试验表现为患侧阳性，也可能由于迷路震荡出现短期耳鸣。六、其他在儿童相对少见，如中枢性前庭疾病、梅尼埃、精神性眩晕、耳石症（BPPV）、前庭阵发症。七、不可分类的前庭综合征，在儿童眩晕中常见。儿童眩晕因具有自身特异性，如病史采集困难、部分前庭功能检查难以配合等，而疾病的现病史对于临床诊断和治疗非常重要。通常病史采集后对病情有大体的判断。眩晕伴短暂性意识丧失或行为改变应考虑癫痫；伴恶心、呕吐的旋转性眩晕，一般考虑外周性前庭系统疾病；平衡功能障碍越严重越可能是系统性疾病（如心血管疾病、内分泌系统、呼吸系统或者神经系统疾病），平衡功能障碍超过12小时更应考虑中枢神经问题；白天或者睁眼行走困难一般是小脑问题。儿童眩晕对于所有的医生都是一个难题。首诊病人在进行病史询问和临床检查后就应做出大体判断，通过多学科会诊达成一个最合适的诊断并制定恰当的治疗措施。儿童眩晕的常见病因应当熟知以便于鉴别诊断，减少不必要的仪器检查。多数的治疗是对症治疗和观察等待，药物主要用于缓解急性期症状。对眩晕患儿治疗的基本原则是消除病因、缓解眩晕和其他伴随症状，以及平衡锻炼。

（一）发病原因目前认为偏头痛是在遗传素质基础上形成的局部颅内外血管对神经-体液调节机制的阵发性异常反应。紧张、恐惧、激动、睡眠不足、气候变化、噪音、闪光刺激、某些特殊食物的摄入如奶酪、巧克力等因素，均可诱发偏头痛发作。(二)发病机制偏头痛真正的病因与发病机制尚未明确，提出了许多学说，但偏头痛发作时颅内、外血管舒缩障碍已被证实。1.遗传因素： 现认为偏头痛与遗传有关，其阳性家族史为50%～80%。2.血管源学说： 认为偏头痛的先兆症状与颅内血管的收缩有关，随后由于颅外血管的扩张，血管周围组织产生血管活性多肽，导致无菌性炎症而诱发头痛。3.神经源学说 认为偏头痛时神经功能变化是首要的，血流量的变化是继发的。（三）诊断小儿偏头痛可以分为各型(1)典型偏头痛：此型少见，头痛发作前有明显的先兆，多为视觉性先兆，少数病人有感觉性或运动性先兆等，接着出现头痛，伴有恶心、呕吐。(2)普通型偏头痛：此型小儿最常见。头痛发作前无先兆，多为两颞、两额部间歇性、搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐。(3)偏瘫型偏头痛：此型多数从儿童期发病，儿童期在偏瘫发作时尚可出现抽搐、舞蹈症，并可出现脑干功能不全。(4)眼肌麻痹型偏头痛：大多数病人第1次发作在12岁以前。婴儿偶见。此型病人临床表现与成人相似。(5)基底动脉型偏头痛：此型小儿较常见，多发生于少年女孩。病人几乎都有明显的家族史。发作突然，每次发作可有视觉症状、眩晕、共济失调、构音障碍、耳鸣等，同时伴有头痛。(6)腹痛型偏头痛：患此型的病人全部都是儿童，女孩多见，占60%左右。43%的病人在典型或普通型偏头痛发作时伴有剧烈腹痛，多位于脐周围，同时伴有恶心、呕吐。此型病人较易诊断。（四）鉴别小儿偏头痛发作与成人偏头痛发作表现十分相似，但仍有许多不同点，可有以下区别：(1)儿童偏头痛男孩多见，可达60%以上；而成人男性偏头痛只占20%左右。(2)小儿偏头痛发作时间短，一般只持续1～12个小时，很少超过12小时；成人偏头痛发作时间较长，一般为几个小时至几天。(3)小儿偏头痛多为双侧性头痛，一侧性头痛发生率较低，约占25%～60%；而成人偏头痛表现为一侧性偏头痛较高，可占75%～91%。(4)小儿偏头痛视觉症状较少见，占10%～50%；成人则占60%～75%。(5)小儿偏头痛伴恶心、呕吐十分常见，几乎达100%，成人则占60%～70%。(6)小儿偏头痛发作，因偏头痛性脑血管痉挛引起脑缺氧而致抽搐，约占5.4%～11.3% ；而成人伴发抽搐者较少，只占3%以下。(7)小儿偏头痛家族遗传史发生率较高，约占70%以上；成人则相对较少，占30%～60%。（五）预防为了预防儿童偏头痛的发作，家长应该在生活上多关心孩子，尽量使孩子的生活有规律。要减轻孩子的学习负担，避免过度疲劳和精神紧张。饮食方面，不要让孩子过饥过饱，尽可能不要让孩子进食奶酪、熏鱼及巧克力等可诱发偏头痛的食品。

眩晕头晕是临床非常常见的症状，反复发作，病因复杂，涉及多个学科，患者备受困扰。因此，就诊时，常常要求医师做头部CT，看看是什么原因，那么CT对眩晕头晕的诊断有意义吗？眩晕头晕的原因很多，80%是耳源性原因引起，即前庭周围性眩晕，这部分做CT常常没有阳性发现，因此没有意义，另20%是脑源性原因引起，即前庭中枢性眩晕，可以是小脑或脑干的病变引起，这部分人做CT有诊断价值吗？CT在某种意义上可以说是X光的加强版，价格也高于X光，如果在检查中，粗看X光片看不清楚，可能需要CT进一步细看。一般重要部位的CT检查，如：头颅、胸腹、脊柱、骨盆等优于常规X光。除了能更清晰地看清骨骼健康程度外，CT检查对肺部疾病、中枢神经系统疾病头预部疾病的诊断、大血管检查等也有很大的价值。可用来排查肺部结节、淋巴结增大、头部肿瘤、冠心病等危险疾病。但是小脑或脑干小的病变由于伪影干扰等原因，往往发现不了，报告假阴性，导致误诊，因此建议头颅核磁共振检查。核磁共振检查对颅脑、脊柱和脊等的解剖和病变的显示也比CT更好。