怀化市第一人民医院乳甲外科科普号

甲状腺术后长期服用优甲乐的一个副作用，就是引起骨质疏松，尤其是对于更年期女性更容易出现这种情况，如何来改善呢？1.要注意调整优甲乐的剂量，需要长期服用优甲乐的朋友一定要遵医嘱用药，并定期复查甲功，根据自身情况把剂量调整到理想范围内，避免副作用的发生。2.每天可以多晒晒太阳，晒太阳有助于合成维生素D，增加身体对钙的吸收，可改善骨质疏松。3.饮食中增加一些含钙高的食物，比如喝牛奶，吃一些豆制品。4.补充钙剂，可改善骨质疏松。值得注意的是，服用优甲乐不要和含钙丰富的食物或药物同时服用，可错开时间服用，比如可以早上空腹服用优甲乐，晚上吃钙片，因为同时服用会影响药效哦。

1、优甲乐应该每天服用。 2、漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。 3、时间：早餐前1小时服用（最好） 4、抽血复查：要求空腹查血（不吃饭、不吃优甲乐），查完服药。 5、复查周期：手术后口服优甲乐的患者第4周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。 6、注意适当补钙，预防骨质疏松。

很多女性朋友特别苦恼，得了乳腺纤维瘤，问了很多医生，有些说可以观察，有些说完手术，说法不一 这些需要手术（1）瘤体＞2cm （2）短时间内迅速增大 （3）备孕女性 （4）检查怀疑恶变的 （5）有乳腺肿瘤家族史的 这些可以观察小于2cm的较小的纤维瘤可观察，但是如果患者有强烈手术意愿，也可手术。 定期复查40岁以下：乳腺彩超半年一次 40岁以上：乳腺彩超半年一次；乳腺钼靶一年一次 手术是纤维瘤唯一有效治疗，方式有①创统外科手术：适合较大的肿块 ②微创手术：适合较小的肿块，3CM以内 吃药，按摩，推油，服帖有用吗答案：没有用，对乳腺肿瘤按摩推油会加速肿瘤变化！

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。 一、化疗后骨髓抑制的分度、一般规律及其意义: 目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（表1）。以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×109/L，二是血小板计数低于50×109/L 。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。 一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。 化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义：（1）它限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；（2）涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律，有助于决策（后述）；（3）有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。 二、骨髓抑制原理 化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜等 三、化疗后贫血的处理 关于输入浓缩红细胞[4]：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。 关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12 、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见。 四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理 关于抗生素的使用：（1）何时用？一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。（2）用什么？理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。（3）何时停？如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 的应用：G-CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑，如何使用好这一类药物对于保障化疗的进行非常重要。（1）何时用？对于3和4度粒细胞减少，必须使用。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点：查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。（2）如何用？ A. 治疗性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于3～4度粒细胞减少；B. 预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。C “对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用G-CSF 150ug 1~2天。一般不提倡这种用法。（3）何时停？对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。 五、化疗后血小板减少的处理 关于血小板减少患者的护理：对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题：（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。 关于单采血小板的使用：输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。因此，近年出现了一些新型药物，如重组人促血小板生成素。 关于重组人促血小板生成素（TPO）的应用：TPO为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。用法为300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×109/L可停用。其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用。

甲状腺疾病的发病率越来越高，尤其是甲状腺乳头状癌患者，手术是最有效的治疗，那么术后必然面临着长期甚至终身服用优甲乐（左甲状腺钠片）。那么问题来了。A医生说:“您要记得啊，清晨空腹服用优甲乐，2小时后再吃早餐哦”B医生说:“您要记得啊，清晨空腹服用优甲乐，1小时后再吃早餐哦”然而C医生又说:“您要记得啊，清晨空腹服用优甲乐，半小时后再吃早餐哦”这么多科普版本，到底谁说得对呢？实际上按相关文献资料显示，药物吸收效率由高到低依次为：早餐前服用（与早餐间隔1h）＞早餐前服用（与早餐间隔0.5h）＞（服用后立即早餐，也就是间隔0小时）。那么从吸收率看，早餐前1h服用是最高，比早餐前0.5h稍高一点点。然而，优甲乐说明书，选择的是早餐前0.5小时服用。大概原因可能是在保证较高吸收率的同时也方便了患者，在不改变原来生活方式的基础上得到好的治疗，想想看，我们大部分普通患者都是需要上班讨生活的，那么早上一起床即刻服药，等到洗漱完，做好早餐，基本也就过了0.5小时了，吃完早餐后就可以安安心心上班去了，不会迟到影响工作生活。那么间隔1小时，效果是保证了，但是不方便，想想起床早了睡眠不足，影响健康；起床晚了，有可能早餐时间没到点只能饿肚子上班，如果上班一忙很有可能就忘记吃饭反而影响健康，显然服药就成了一种负担。当然，不用上班的那种病人可以做到的。服药后即刻吃早餐虽然方便，但是吸收率低，显然不可取。所以说无论从疗效还是人性化的角度来说早餐前半小时服药是最可取的，细想一下或许说明书也是站在兼顾疗效和方便性，人性化角度出发的吧。（欢迎留言评论，点赞和关注，学习更多科普知识。）

工作中常常会碰到一些局部晚期乳腺癌的病人，她们其实很早就发现皮肤溃烂，但是没重视，以为不痛不痒，可能只是皮肤过敏或者炎症，消炎也没得效果，然而始终没好，又觉得告诉家里人难为情，最后一拖再拖，到医院检查，医生告知晚期乳腺癌，甚至有些已经远处转移，失去最佳治疗时机。 所以出现皮肤发红溃烂，一定要重视，虽然大多数情况下可能是炎症，但是有些乳腺癌也表现出乳房溃烂发红，所以只有乳房溃烂表现，一定要到正规医院搞清楚病因。 祝大家健康！ 我会继续结合临床工作为大家科普，敬请点赞关注。

尊敬的各位老师，领导以及同道们：大家下午好。何自然就是我，乳甲、小儿外科的医生。几天前的早上我们支部宋书记要求我与新入职及规培的同学们聊一聊关于医学人文的话题，我很开心的答应了，因为正想和“小伙伴们”一起聊一聊，没想到今天有这么多大咖领导在场，深感荣幸。谢谢，谢谢大家。今天和大家聊的话题是“医学，一门“温暖”的科学”。首先让我们来看下前两天在我们科室门口拍的这张照片。夜已深，冬日的雨夜总是那么的冷，PICU的门口，一位年轻的妈妈，耳朵贴在门缝上使劲的听着。我想，此情此景，医学难言“温暖”吧？再来，聊一聊你我似曾熟悉的一个场景。中午1点多，某医生做完手术，疲惫的回到科室，门口患者怯懦懦的将检查报告单递给医生，医生扫了一眼，稍蹙眉淡淡的说：好的，给我就好了，我知道了，你回病房吧。患者欲言又止，终忍不住问：“医生，我这结果怎么样？还好么？”。“还好。”“那你能和我说说报告上说有......”“我不是和你说了么还好，说了你也不懂。”医生极不耐烦的打断了。患者悻悻然离开。我想，如果转换一下角色，内心是否万马奔腾了？一幕幕不断在我们身边上演，我们是否已经麻木，是否还有一颗初心，是否还记得我们的誓言了？如果记得，那我们又该怎么做了？首先，作为医者应该有海纳百川有容乃大的气度，更要有将心比心事事通达的灵活。病人以命相托，医者以心相助，对患者多一个微笑，多一句解释，多一份真情，多一些关怀，就能温暖到彼此。您做了一上午手术可能确实累了，甚至午饭都还没来得及吃，但如果您真正去用心感受了患者，将心比心，您可能就释然了。她有可能早早起床就去排队做检查，饿了一个上午，好不容易做完了也不敢去吃饭，因为她知道您手术完了回病房，怕错过您；她拿过来的那张报告单，可能花费了一个月她辛辛苦工作的全部所得；她可能在门口惴惴不安的，手心不断冒汗的等着您给她看结果时，内心已接近崩溃。如果您知道这些，还会傲慢粗暴的打断患者的询问吗？还会认为手中的纸仅是一张写了医学术语报告单吗？还会仅仅认为我们鼠标轻点几下开出来的检查吗？我想，答案是否定的。因为报告单上写的是患者对生的希望，对死的恐惧。因此，用心去播种，用爱去灌溉，营造和谐的医患关系，共同守护人类生命的原野，让生命之花开得更加灿烂、美丽。其次，日复一日的琐碎工作，容易让我们的工作失去了灵魂。韩启德院士在谈及医学人文时说“医学是回应人的痛苦的事业，而人的痛苦不仅仅是身体的，还包括心理上和对社会的种种不适应。”对于病人来说，治疗虽然是一个满怀希望走向健康的过程，但在这个过程中，他们也需要不断承受治疗所带来的痛苦。因此，治疗中的关怀也就显得格外重要。如果我们在工作中每天只见病，不见人就很容易弄丢了作为医生这份工作的灵魂。没有灵魂的工作会使我们每天敷衍了事，虚与委蛇，不求有功但求无过，每天浑浑噩噩。曾有那么一段时间，我把工作的灵魂丢了。那是刚刚来院工作两年多，毫无激情的去处理琐碎的临床事务。2016年11月12日中午我收到了一条短信，内容大概是说：何大夫，我爱妻已于某天病逝，丧事已处理完。我特携女儿对您在住院期间的精心治疗表示衷心的感谢。我抬头望着灰蒙蒙的天空，眼前不断闪过我们之间的一幕幕，她入院时的微笑，化疗时的痛苦和坚强，出院时的疲惫和希望。内心五味杂陈。突然，我仿佛找回了工作的灵魂，明白了作为一位医者的工作的灵魂应该是“爱”。当心中充满了爱去工作，就能谅解病人的焦虑与无助，疾病的痛苦与折磨、家庭的困难与窘境、看病的艰辛与茫然；就能以善良之缘、仁爱之心、关切之情面对之、接待之。如果，我们都这么做了，医学必将成为一门“温暖”的科学。最后，套用一句最近很流行的话“不忘初心”。在科室和规培实习的同学聊天的时候说，我们的初心到底是什么了。其实答案都差不多，当年高考完，家里一般都给了两个选择，要么学医，要么当老师，理由也惊人的相似，这两个职业什么时代都需要。不禁疑惑，我们的初心难道只是一份谋生的手段吗？我想不是，也不应该是。我想我们的初心应该是人性的“善良”之心。“人之初，性本善”，有了善之初心，秉持善的本性，结合我们所学知识，在工作中找到爱的灵魂，做到“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，将心比心。这样，我们的医学，我们的医院必然成为人们心中的“暖宝宝”！谢谢，谢谢大家。。。

制定OFS 共识的初衷、背景及其相应的临床价值 我国的CBCS 乳腺癌诊治指南与规范每两年进行一次更新，但国内外乳腺癌领域进展日新月异，很多循证研究结果不断地公布和更新。因此，CBCS组织我国乳腺癌领域专家制定本次OFS 共识，以期让我国乳腺癌诊疗紧跟国际乳腺癌诊疗发展和相关指南更新的步伐，让我国患者能够接受到规范、标准的乳腺癌治疗。 国际的指南共识等已经指出，对于年轻（≤35 岁）、淋巴结有转移等高复发风险的乳腺癌患者，采取药物去势能够为患者带来显著的生存获益。希望OFS 共识的制定使得更多这部分患者能够早日接受标准的OFS 治疗药物，从而得到生存的获益。 同时，OFS 治疗策略和药物已经在中国上市，且相对于现在的靶向治疗和免疫治疗等价格较为低廉，药物使用方便。因此，制定相应的OFS 共识，有助于我国绝经前早期乳腺癌患者治疗的规范化和标准化，有效降低乳腺癌患者复发转移和疾病进展的风险，提高中国绝经前乳腺癌的整体治疗疗效。 对OFS治疗的时机与疗程等临床具体问题给予明确的建议 首先，OFS 共识中指出，对于化疗前未绝经患者，化疗所致的闭经也不能判断其为绝经后状态。因此，应在患者开始辅助治疗前对其进行绝经状态的判定，而应避免在化疗后进行激素水平测定，其结果不能代表实际绝经水平，或避免如临床研究中在辅助化疗后进行长期月经状态观测后再开始给予内分泌治疗，失去了尽早开展治疗的时机。 既往关于GnRHa 用于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用了2年、3年或者5年的OFS疗程，OFS 共识中建议Gn?RHa辅助内分泌治疗的疗程为2年~5年。给这样的时间区间主要是考虑多个方面因素，例如降低乳腺癌术后2~3年的复发高峰、患者生育方面需求等。 同时，由于没有GnRHa不同治疗疗程的对比研究，而基于内分泌治疗延长治疗的理念以及SOFT 等研究结果中观察到5年OFS治疗的良好的安全性，尤其对于GnRHa联合AI治疗的患者，推荐辅助GnRHa 可延长至5年。总之，应根据患者具体情况给予个体化治疗选择。 附：OFS共识中内容与专家观点简介 OFS共识中对OFS作用机理、绝经状态判定等内容予以明确，同时重点介绍了绝经前HR阳性早期乳腺癌OFS临床应用的多个专家观点，现整理具体的专家观点如下。 OFS方式和选择 GnRHa能够迅速降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因此建议将药物去势（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌OFS的首选。 获益人群 高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐OFS治疗。建议采用指南中推荐的临床路径以选择辅助内分泌治疗方案。 用药时机 根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案；GnRHa可在化疗结束后直接序贯使用；GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益；已接受化疗患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。 联合方案的选择 对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌年轻及高危患者，建议OFS联合AI治疗。 最佳疗程 建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为2~5年，若GnRHa联合AI，基于SOFT&TEXT研究方案应选择5年。 GnRHa辅助治疗的安全管理 与患者充分沟通可能的不良事件，选用合适的药物去势治疗方案。合理的安全管理能够有效缓解不良事件症状，增加患者治疗的依从性。 雌激素水平检测 对于接受药物去势的患者，不推荐在药物去势治疗过程中监测雌激素水平和根据检测报告来决定是否继续药物去势，但须警惕某些可能提示卵巢功能恢复的生理变化，例如月经恢复和（或）更年期症状的周期性波动。 总结 综上所述，让我们共同地期待OFS共识于近期的发表，以及后续的巡讲、专家座谈讨论等多种方式的推广活动，将共识内容传递给中国乳腺癌领域的临床医师，让其充分理解当前内分泌治疗现状和未来发展，从而规范早期乳腺癌的诊疗！