霍建波医生的科普号

一、如何网上咨询？任何血液病患者，建议你们在详细描述病情后，一定要把现有的化验单：血常规、骨髓检查报告等，只要是做过的化验检查，尽可能地上传过来。二、网上咨询不能取代面诊 大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！建议大家尽可能地在当地主管医生的指导下进行规范诊治。

很多的血液科医生认为，急性白血病的治疗无非就是化疗，实在不行就考虑异基因造血干细胞移植！而异基因造血干细胞移植在多数地市级医院甚至某些省级医院开展的并不顺利。甚至有个患者去某省级医院血液科就诊，找某位

白血病初诊时，患者体内的白血病数量为1012～1013。诱导治疗缓解后，虽然骨髓常规检查时显微镜下已经看不到白血病细胞了，但患者体内的白血病细胞仍然有108～109，这就是微小残留白血病（minimal residual disease, MRD）。所以白血病需要多次巩固和强化治疗以进一步减少体内白血病的数量。研究表明，如果治疗第33天的MRD能达10-4以下，今后复发的可能性就非常小了。如果MRD到第12周还在10-4以上，复发的可能性就较大。 那么，如何检测MRD呢？目前常用的方法有多种，对儿童白血病来说，主要有两种方法：流式细胞学检测和PCR方法检测。美国St Jude儿童研究医院（美国治疗儿童白血病最好的医院）主要采用流式细胞学检测，而欧洲最大的儿童白血病协作组则主要采用PCR方法检测。但不管用什么方法检测，前提都必须是：在初诊时需要找到该患者白血病细胞特有的标志，打个比方，A患儿的白血病细胞有一个三角形的标志，B患儿的白血病细胞有一个圆形的标志，那么在今后的MRD追踪检测时，对A患儿就去找三角形的标志，对B患儿就去找圆形的标志。所以如果在初诊时没有确定该患儿特有的白血病标志，那么在缓解后也就没有办法做MRD检测了。 大家看到这里，可能觉得“MRD检测不难啊”。其实不然，白血病细胞绝不像我举例的那么简单，因为每个患者白血病细胞的特异标志不尽相同，并且白血病细胞上还带有很多正常细胞的标志以逃脱机体的免疫监视。所以如何确定白血病细胞特有的标志最为关键。如果白血病细胞有特异的染色体易位或融合基因，那就相对比较容易确定和监测。但儿童急淋白血病中，50%以上没有染色体易位或融合基因，这就很难办了。比如采用流式细胞学方法，首先要在初诊时分析白血病细胞十几种标志，然后找出几种标志的特定组合（模板）作为该白血病细胞的特有标志，以后就用这个模板进行追踪观察。 需要说明的是，流式细胞学的检测要求非常严格，我们医院是专台流式细胞仪专做MRD检测，并且样本制备过程中每一步都有严格的操作规范。如果医院的常规免疫分型等其他检测也用同一台流式细胞仪，那MRD的质量就很难控制了。因为普通免疫分型的要求不高，只要非特异颗粒（污染细胞、杂质或气泡）控制在5%（即5×10-2）以下就不影响检测结果，可对MRD来说，那就是天文数字了。还有，流式细胞学检测与PCR检测相比，主观性要多一些，因为流式细胞学检测MRD，一般需要选出4种抗体相互组合，而PCR检测MRD一般就是单一的基因标志。这样问题就来了：流式细胞学的这些组合是否真的特异？也就是说由我们主观分析出来的结果是否真的反映白血病细胞的客观情况？此外，经过化疗等治疗后，白血病细胞上的标志会发生改变（专业术语称为“抗原漂移”），此时用初诊时建立的模板也未必能准确检测残留的变化，所以我们医院在白血病治疗一年后，就不再用流式细胞学技术检测MRD了。 虽然PCR检测的客观性强一些，但对它的要求也是非常高的，否则PCR的污染很难避免，因此与流式细胞学方法相比，PCR方法的假阳性比较高。 由此可见，仅从检测的层面看，MRD就还有很多的问题亟待解决。更为关键的是，我们人体是活的机体，各人还有个体差异。同样一个数量级的MRD在A个体可能会造成复发，在B个体可能就不复发。所以在分析一个检测结果时（不仅仅是针对MRD），一定要结合孩子的具体情况才能做出最合理的分析判断。* 本文系原创文章，欢迎大家转载，但请注明出处“本文引自北京儿童医院郑胡镛大夫文章”。

儿童免疫性血小板减少症专家共识 免疫性血小板减少症是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜,或“免疫性血小板减少性紫癜。目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减少症”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机制，仍保留ITP的缩写。多数学者认为此病是由于机体产生血小板自身抗体，导致血小板破坏过多，从而出现皮肤粘膜、脏器出血。其发病机制涉及多种免疫细胞和细胞因子。此病临床表现差异较大，轻症者仅有外周血血小板下降而无出血表现，重症者可出现明显的出血表现甚至危及生命。随着对此病的认识的加深、各种治疗方案疗效的观察以及对其产生的副作用的认识。ITP治疗指征及各种治疗观点也得到不断的修正，目前普遍认为：急性期儿童ITP患者部分有自限性，多数患者仅一线药物有效；而慢性期治疗的目的为防止出血而不是提高血小板计数。治疗手段包括：糖皮质激素、静脉输注免疫球蛋白、抗D免疫球蛋白、达那唑、免疫抑制剂的使用（如环磷酰胺、长春新碱、环孢霉素、骁悉、硫唑嘌呤等）、脾切除，近期新增两类生物制剂：抗CD20抗体和血小板生成素（TPO）。根据这些进展及以往积累的经验，儿科血液学组特组织相关专家就儿童免疫性血小板减少症诊疗方面达成以下共识。一、ITP的诊断1外周血至少两次检测仅血小板计数< 100 ×109/ L。2皮肤出血点、瘀斑和(或) 粘膜出血等临床表现。3一般无脾脏肿大。4骨髓巨核细胞增多或正常,伴成熟障碍，并排除了其它造血系统疾病。5 婴幼儿尤其注意排除先天性血小板减少症。6 排除其他免疫性疾病以及药物因素等。7 特殊的实验室检查（有条件单位可进行）：（1）. 血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性高，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能鉴别原发性与继发性ITP。（2. 血小板生成素（TPO）：不作为常规检查，可鉴别血小板生成减少（TPO升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于鉴别ITP与再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。二、ITP的分型1.急性ITP（Acute ITP）：病程小于12个月2. 慢性ITP（Chronic ITP）：病程大于12个月3. 难治性ITP（Refractory ITP） ：脾切除无效或复发者。所有难治性ITP必须通过广泛的临床检查排除血小板减少的其他原因。4. 重型ITP（Severe ITP）：血小板计数小于10 ×l09/ L，且就诊时存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生新的出血症状，需要加用其他升高血小板的药物，或增加现有治疗的药物剂量。三、ITP的治疗1.一般疗法：(1)适当限制活动，避免外伤；(2)有或疑有细菌感染者，酌情使用抗生素；(3)避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。（4）暂停预防接种。2.ITP的一线治疗（1）医学观察：血小板计数≥20×109/L，无出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，观察血小板计数的变化；作必要检查；如有感染需治疗。（2）血小板计数<20×109/L和/或出血用以下治疗：① 肾上腺糖皮质激素：常用泼尼松 剂量从1.5～2 mg/(kg.d)，开始，分次口服，血小板计数≥100×109/L后稳定1～2周，逐渐减量直至停药，一般疗程4～6周。泼尼松治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。应用时，注意监测血压、血糖的变化，防治感染，保护胃粘膜。② 静脉输注免疫球蛋白（IVIg）治疗：能迅速提高血小板计数。应用指征：重型/或伴有严重皮肤黏膜瘀点、瘀斑/或伴活动性出血者。常用剂量400mg/（kg.d）×3～5天；或1.0g/（kg.d），用1天或连用2天，必要时可以重复。如出血停止、血小板上升，则改为常规剂量的糖皮质激素使用，③ 静脉输注抗-D免疫球蛋白：用于Rh（D）阳性的ITP患儿，提升血小板计数作用明显。用药后可见轻度血管外溶血，血管内溶血少见。常用剂量75ug/kg.d，×1～3天。对以上治疗无效病例首先需对诊断再评估，重复骨髓检查、单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）法检测抗原特异性自身抗体、进一步除外其它疾病。然后进行以下二线治疗：3.ITP的二线治疗：（1）药物治疗①Rituximab抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：标准剂量方案375mg/m2，静脉滴注，每周一次，共四次；小剂量方案100mg/ m2每周一次，共四次。一般在首次注射4~8周内起效。②TPO和TPO受体激动剂血小板生成素拟肽romiplostim（Nplate，AMG531）：首次应用从1μg/kg每周一次皮下注射开始，若血小板计数<50×109/L则每周增加1μg/kg，最大剂量10μg/kg。若持续2周血小板计数≥200×109/L，开始每周减量1μg/kg。血小板计数≥400×109/L时停药。若最大剂量应用4周，血小板计数不升，视为无效，停药。 重组TPO：国内应用重组TPO治疗难治性ITP患者，剂量1.0mg/（kg.d）×14天，副作用轻微，患者可耐受。③免疫抑制剂： 免疫抑制剂毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。常用的免疫抑制剂包括以下几种。长春新碱环磷酰胺硫唑嘌呤,环抱素A -（2）脾切除术在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评价。脾切除指征：①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者，血小板计数<10×l09/L。②病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持(大于30mg/d). ③病程>3年，血小板计数持续<30×l09/L，有活动性出血，年龄>10岁，药物治疗无效者。④有使用糖皮质激素的禁忌症。 鉴于儿童患者的特殊性，仍应严格掌握适应症，尽可能地推迟切脾时间。4.ITP的紧急治疗：若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和(或)内脏出血。应迅速提高患儿血小板计数至安全水平（血小板数≥30×109/L）。可选用甲基强的松龙冲击治疗15-30mg/kg/day共用3天，同时静脉输注丙种球蛋白1g/kg.day用2天，并可输注浓缩血小板制剂。3天后改泼尼松1-2mg/kg.day，视病情加用二线药物联合治疗。对于贫血症状明显的急性失血性贫血者可输注浓缩红细胞。停用抑制血小板功能的药物、局部加压止血、以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等。四、ITP的疗效判断①完全反应：治疗后血小板计数≥100×l09／L且没有出血表现。②有效：治疗后血小板计数>30×l09／L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。③激素依赖：需要持续使用皮质激素，使血小板计数> 30 ×109/ L或避免出血。④无效：治疗后血小板计数<30×l09／L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。在ITP的疗效判断时，应至少检测两次血小板计数，两次检测之间间隔7 天以上。五、预后儿童急性ITP预后良好，80%~90%的病例在6个月内血小板计数恢复正常， 10%~20%发展为慢性ITP，约30%的慢性ITP患儿仍可在确诊后数月或数年自行恢复。3%的儿童慢性ITP为自身免疫性疾病的前驱症状，经数月或年发展为系统性红斑狼疮类风湿病或Evans综合征等。

复方新诺明（复方磺胺甲基异恶唑）虽然不是化疗药，但在白血病的化疗过程中起着不可替代的作用。这是由于白血病患儿在化疗过程中，机体的免疫系统受到严重破坏，孩子的免疫力非常低下，就容易发生各种类型的感染，其中有一种致死性感染是由“卡氏肺囊虫”引起的肺炎，虽然这种肺炎发生的几率很小，但一旦患上可是要命的！所以从化疗开始就要坚持服用复方新诺明直至停药，必要时停药后还要继续服用3个月。那么，怎样服用复方新诺明呢？（1）药量计算：25mg/kg/日（每天每公斤体重用25毫克）。但如果体重超过40kg，则不再增加剂量，即每天总剂量1000mg=2片。（2）服药方法：每天分2次服用，每周连服3天，停4天。家长们可以根据自己的方便选择哪三天用药，如星期一、二、三服，其余日子停，或者星期三、四、五服，其余日子停。因有报道认为复方新诺明可以加重甲氨喋呤（MTX）的毒性，所以最好不要与MTX同天应用。（3）举例：一个20kg重的孩子，他是每周一用MTX。根据计算孩子每天需要用复方新诺明的总量为500mg（1片），就可以每次吃0.5片，一天2次，每周三、四、五服。

每位结束第一次化疗的患儿出院前，我们都要教会家长看懂血常规的报告，以便掌握孩子的疾病动态，做好出院后和休疗期的随访。 在开始化疗前，医生都会对家长进行详尽的告知，化疗药物不仅杀伤恶性肿瘤细胞，同时也对正常的骨髓造血细胞有杀伤作用，所以，在每轮化疗结束后，人体正常的造血功能会受到暂时的抑制，在医学上称为“骨髓抑制期”，在此时期，患儿会出于非常“脆弱”的状态，容易出现严重感染、出血等相关并发症。骨髓抑制，最直接就表现在外周血常规的化验报告上，接下去我们就对血常规报告上的几项重要指标进行解释：1. 白细胞计数（WBC）：正常值4-10（×10^9/L），按照医生的说法，在白细胞计数的数字后面乘以1000，就是每微升（1升的百万分之一）中白细胞的个数，在这张化验单上，白细胞计数后面的数字是9.04，换句话说，白细胞就是9040个/微升。白细胞最基本的功能就是机体的防御，帮助抵抗外界细菌、病毒等病原体的侵入，当化疗后进入骨髓抑制期的重要标志就是白细胞计数降低。白细胞可进一步分为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞等，在血常规报告上一般以分类百分比和绝对值的形式体现，在这里我们最关心的是中性粒细胞，因为中性粒细胞是机体抵御外来病原的最重要的“卫士”。中性粒细胞绝对值=白细胞总数×中性粒细胞%，在骨髓抑制期时，白细胞计数和中性粒细胞绝对值一般是同步下降的。当白细胞数值<1.5>（1500个/微升）或中性粒细胞绝对值<0.5>（500个/微升）时，骨髓造血功能出于显著的抑制状态，机体防御外来病原入侵的“卫士”基本全部倒下，身体抵抗力很弱，极易发生发热、严重感染等并发症。通常情况下，医生会使用刺激骨髓粒细胞前体成熟的细胞因子药物，如重组粒细胞集落生长刺激因子（吉粒芬）、重组粒-单核细胞集落生长刺激因子（特尔立）对患儿进行皮下注射，以加快中性粒细胞的恢复，帮助患儿度过困难的骨髓抑制期。本文系作者原创,若有转载,请注明转自新华医院小儿血液/肿瘤科何珂骏大夫文章本文系何珂骏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于ITP孩子来说，血小板减少会导致出血倾向,为避免宝宝出现严重的出血现象，以及获得更好的疗效，不仅仅是医生的治疗，日常生活中家长也要积极做好生活护理和饮食调理。那么，生活中怎么调护呢?一、ITP孩子的生活护理：(1)防止感染：血小板减少性紫癜的患儿自身免疫力低，要预防感冒，避免病情的加重，长期服用激素的孩子也可诱发和加重感染，所以要采取措施，注意保暖，冷暖适宜，防止感染。若有感染后，要及时到医院就诊，以便同时采取抗感染等治疗措施。(2)防止出血：急性期患儿或者出血严重时，需尽量卧床休息，避免大的体力消耗，减少和和避免发生外伤；情绪要平稳，不能急躁剧烈哭闹。(3)适度休息与活动：慢性ITP患儿，在日常生活中也要注意休息，可根据体力情况，适当进行锻炼，如散步等强度适宜的户外活动。(4)避免过敏：尽量避免蚊虫叮咬；若有食物过敏、药物过敏，都应该避免；二、ITP孩子的饮食调理：患儿在饮食方面也需要多加注意，家长要及时清楚能吃什么，不能吃什么，科学忌口。(1)饮食宜软而细，忌食辛辣刺激之物。忌用或少吃发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。(2)多食蔬菜水果，荤素搭配，每天1-2枚鸡蛋。根据孩子的体质选用羮、汤、代茶饮类：如体热者可食莲子粥、莲藕粥、葛根粥；体虚寒者可食大枣红豆代茶饮、大枣花生代茶饮等。(3)使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，需注意饮食适当，防止身体过于发胖。三、ITP孩子的情绪调动：在临床治疗过程中，我们发现孩子的情绪也是疾病治疗的关键，消极的情绪不利于孩子病情的康复，而积极乐观的情绪，以及对疾病治愈的信心，是及时及早将病情治愈的关键。因此，血小板减少性紫癜患儿要注意调节情绪，避免情绪波动或精神刺激。家长的情绪尤为重要，宝宝每天接触最多的是爸爸妈妈，家长的情绪会最多地影响宝宝，所以家长也要保持乐观积极地心态。本文系余惠平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

误区1多吃肉对身体不好？一些女性对一般广告中宣传的肉食损害健康产生误导，只注重植物性食品的保健功效，导致富含铁元素的动物性食品摄入过少。实际上，动物性食物不仅含铁丰富，其吸收率也高，达25%。而植物性食物中的铁元素受食物中所含的植酸盐、草酸盐等的干扰，吸收率很低，约为3%。因此，忌肉容易引起缺铁性贫血，在平日饮食中，蔬果与肉类的摄取应均衡。误区2蛋、奶对贫血者多补益？牛奶够营养，但是含铁量很低，人体吸收率只有10%。例如用牛奶喂养的婴幼儿，如果父母忽视添加辅食，常会引起缺铁性贫血。蛋黄补铁好，蛋黄含铁量虽较高，但其铁的吸收率仅为3%，并非补铁佳品。鸡蛋中的某些蛋白质，会抑制身体吸收铁质。因此，这两种父母常给孩子吃的食品，虽营养丰富，但要依赖它们来补充铁质则不足取。然而，动物肝脏不仅含铁量高、且吸收率达30%以上，适合补铁用途。除了生理特点，女性在饮食方面存在一些认识误区和行为习惯，都会导致缺铁性贫血。误区3蔬菜水果无益补铁？许多人不晓得多吃蔬菜、水果对补铁也是有好处的。这是因为蔬菜水果中富含维生素C、柠檬酸及苹果酸，这类有机酸可与铁形成络合物，从而增加铁在肠道内的溶解度，有利于铁的吸收。误区4咖啡与茶多喝无妨？对女性来说，过量嗜饮咖啡与茶，可能导致缺铁性贫血。这是因为茶叶中的鞣酸和咖啡中的多酚类物质，可与铁形成难以溶解的盐类，抑制铁质吸收。因此，女性饮用咖啡和茶应该适可而止，一天一两杯足。当然，除了营养因素以外，缺铁性贫血还可能由疾病引起。例如痔疮、肿瘤、消化道溃疡、长期服用阿司匹林等。所以，发生贫血，要及时到医院就诊，以明确诊断，正确治疗。误区5贫血好转得停服铁剂？贫血者根据医生指示，服用铁剂，看到贫血情况改善或稳定后，即停止服用，这也是错误的做法。这会造成贫血情况再次出现的后果。正确的方法是服用铁剂治疗缺铁性贫血，直到贫血症稳定后，再继续服用铁剂6至8周，以补充体内的储存铁。本文系葛祥花医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多患者，一听说要做骨髓穿刺，首先吓得两条腿哆嗦。害怕骨穿的原因，主要有三个方面:一是害怕打针，当然也就害怕骨髓穿刺了，这些人大约是小时候被家长害的，这些家长吓唬孩子的口头语就是“再不听话，就让警察抓你去;再不听话，就给你打针！”，所以这些人不仅仅是怕骨髓穿刺，连打针都非常害怕，严重的会晕针，见到别人打针自己都能晕过去，其实是一种心理问题。第二种情况是不怕打针，但怕骨穿，认为骨髓穿刺的针又粗，扎的又是骨髓，从自古传说中的“痛彻骨髓”、“刮骨疗毒”，自然会想到扎到骨髓的疼痛简直就是疼痛的最高境界了。其实，骨髓穿刺的疼痛并不比肌肉注射时扎到屁股上的那一针更加疼痛，因为不管扎的多么深，针又多么粗，真正疼痛的只有末梢神经丰富的部位，也就是进针部位的皮肤和骨膜--骨表面衬的那层薄薄的膜，而这两个部位，在进行骨穿之前是医生重点打麻醉药的地方。位于皮肤之下那层厚厚的脂肪基本不用理它，扎的冒油它也基本没有什么感觉。第三种害怕骨髓穿刺的原因，恐怕是把骨髓穿刺当成了腰椎穿刺，因为不止一次的听到患者问我一个傻傻的问题:“骨髓穿刺会不会把人扎的瘫痪了？”。骨髓穿刺的部位最常选取两侧的髂后上嵴，也就是大多数人腰带下缘两侧屁股硬硬的那个部位，最平坦易穿，皮下脂肪少，没有重要的血管和神经，骨髓含量丰富，技术再差的医生也不会扎瘫痪的。腰椎穿刺而腰椎穿刺的部位也在后面，不过是两个屁股的中间，腰椎的第3-4椎体间隙或者第4-5椎体间隙，穿刺针要扎到脊髓腔，留取脑脊液做化验检查，有时还需向脊髓腔里注射药物，防治中枢神经系统白血病及其他疾病。脊髓腔里有脊髓，脊髓是脑的延伸，是脑与全身肢体器官联系的神经束，如果不小心伤到脊髓，有可能会导致下肢瘫痪、大小便失禁。所以，只有骨髓穿刺和腰椎穿刺，没有脊髓穿刺。骨髓和脊髓，一字之差，差别大矣！所以，骨髓穿刺，并没有传说中的那么让人害怕。让人紧张害怕的不是骨髓穿刺，而是某些人心目中的那个“骨髓穿刺”。当医生根据病情判断需要进行骨髓穿刺明确诊断时，还是应该配合一下，几分钟就可以做完了，没有必要徘徊犹豫。本文系吕范永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

通常在健康体检时也包括血常规化验检查，可见其重要性。人在生病时，血液中各种细胞成分的数量会发生变化，血常规检查简便、快速、易行，能够帮助医生迅速了解病人的血液基本变化，为进一步判断疾病提供有用线索。但