无论手术或者自排结石做结石代谢评估以指导预防 结石成分分析:推荐红外光谱法 基础代谢评估: 尿:红,白细胞,亚硝酸盐,PH值。 血:红细胞,血肌酐,血尿酸。血钙,钠血CRP 如果是草酸钙,磷酸钙,胱氨酸,尿酸。感染性结石,不明成分结石则加做 24小时尿里头的:钙,尿酸,草酸,枸橼酸,钙,镁,胱氨酸,尿比重。 血里面的:血钾,血氯。
预防动脉粥样硬化和冠心病,属于一级预防,预防和治疗包括改变生活方式,对高血压,糖尿病及血脂异常的患者,需积极治疗药物,积极药物治疗以减慢斑块的进展甚至使其逆转。 一般防治措施1.合理膳食,维持正常的体重。正常的体重计算方法为体重等于身高减去105。体重指数等于体重除以身高,一般以20-24Kg每平米为正常范围,大于等于24Kg每平米为超重,大于等于28Kg每平米为肥胖。推荐大量减少饱和脂肪酸及糖类的摄入,增加水果,蔬菜和纤维的摄入,控制总热量,超重者应减少每日进食的总热量,食用低脂肪,脂肪摄入量不超过总热量的30%,其中动物性脂肪不超过10%,低胆固醇,每日不超过200mg膳食。每日脂肪摄入需限制在20克以内为补充热量的不足,需通过摄入蛋白质和不饱和脂肪酸补充,不建议过多摄入碳水化合物。提倡清淡饮食,多食富含维生素C,如新鲜蔬菜,瓜果和植物蛋白如豆类及其制品的食物。在可能条件下尽量以豆油,菜籽油,麻油,玉米油,茶油,米糠油,红花油等作为食用油低脂。 低脂饮食,40岁者即使血脂无异常,也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物,如肥肉,肝,脑,肾,肺等内脏,鱿鱼,墨鱼慢,鳗鱼,骨髓,猪油,蟹黄,蛋黄,鱼籽,奶油及其制品,椰子油,可可油等。如血中胆固醇,三酰甘油等增高,应食用低胆固醇,低动物性脂肪食物,如鱼肉,鸡肉,各种瘦肉,蛋白,豆制品等。合理安排工作和生活健康的生活方式。生活要有规律,保持乐观,愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合,保证充分睡眠,适当的体力活动参加一定的体力劳动和体育活动,对预防肥胖,增强循环系统的功能和调整,血脂代谢均有裨益。但要注意循序渐进,以不过多增加心脏负荷和不引起不适感觉为原则,对老年人提倡散步,做保健体操,打太极拳等,控制烟酒,提倡不吸烟不饮烈性酒,虽然少量低浓度酒能提高血液中低密度胆固醇含量,红葡萄酒有抗氧化的作用,但长期饮用会引起其他问题,包括血压升高及甘油三酯升高等,因此不提倡积极治疗与本病相关的疾病,包括高血压,肥胖症,高脂血症,痛风,糖尿病,肝病,肾病综合症和有关的内分泌疾病等。对于有高血压,冠心病和糖尿病家族史的人,注意血压及学子的动态,力争在早期争取治疗措施。
治疗前 简要病史:患者为3岁10月男孩,因玩滑板车时撞伤头部致头痛呕吐20小时入院,入院时神志嗜睡,四肢活动好。头颅CT提示右侧额部硬膜外血肿,血肿量约60ml。 治疗分析:患儿血肿量较大,继续发展随时有脑疝、呼吸心跳停止、死亡等可能,所以必须尽快手术清除血肿,防止脑疝发生。家属了解病情后签字同意手术治疗,予安排急诊手术。 治疗中 术中彻底清除血肿约60ml,彻底止血,还纳颅骨瓣并牢固固定,由于血肿量较大,脑组织明显受压凹陷,骨瓣中央悬吊硬脑膜防止术后术区出现硬膜外血肿,手术过程顺利,达到预期手术目的。 治疗后 治疗后0天 今日术后第1天查房:患儿神清,言语流利,四肢活动好。复查头颅CT提示右侧额部硬膜外血肿彻底清除,颅骨还纳固定效果满意。 总体而言,患儿手术治疗及时,术后效果非常满意,完全达到预期最佳手术目的。 温馨提示:患儿家属要严密监护,防止小孩意外跌伤,假如不小心意外跌伤,请及时到当地专科医院救治,防止错过最佳治疗时机,导致死亡或成为植物人的悲剧发生。
接着以上的文章我们来讲,抗凝治疗,凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白,是最终形成血栓的关键环节,因此抑制凝血酶很重要,目前多用在溶栓疗法之后,单独应用较少。对于溶栓治疗的患者,肝素作为溶栓治疗的辅助药物,一般方法是静脉注射肝素70万单位每Kg,然后静脉滴注15万单位每kg每小时维持。每4-6小时测定APTT,APTT为对照组的1.5-2倍,一般在48-72小时后改为皮下注射7500U单位,每12小时1次,连续2-3日再灌注治疗,起病3-6小时,最多在12小时以内,使闭塞的冠状动脉再通。心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,减轻梗死后心肌重塑,预后改善是一种积极的治疗措施。 第一 经皮冠状动脉介入治疗,建立院前诊断,局运送网络,运送患者至有介入治疗条件的医院,应在接诊90分钟内施行PCI。如无PCI条件,患者如无禁忌症,应尽快溶栓,并给予全量溶栓剂,避免患者不必要的转运,如无血流动力学障碍,应避免常规应用主动脉球囊反搏。经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术是目前公认的首选再灌注手段可降低近期病死率和远期心力衰竭发生率。 直接PCI适应证。1.胸痛发作12小时内伴持续ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死。2.胸痛发作超过12小时,仍有胸痛不适和新出现左束支传导阻滞或合并心力衰竭,血流动力学不稳定的患者,发病12-24小时,已无明显症状,但ST段持续抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死。 补救性PCI适应症:溶栓治疗后,仍有明显胸痛,ST段抬高无明显降低者,应尽快进行冠状动脉造影,如造影显示血流1-2级,说明相关动脉未再通宜立即施行补救PCI。
第二点 解除疼痛,心肌再灌注治疗,开通梗死相关的血管,恢复缺血心肌的血供,是解除疼痛最有效的方法。但灌注治疗前可选下列药物尽快缓解疼痛。 1.吗啡或哌替啶,哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射,必要时1-2小时后再注射1次,以后每4-6小时可重复应用,注意防止对呼吸功能的抑制。 2.硝酸酯类硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5-10mg舌下含用或静脉滴注,要注意心率增快和血压降低 3.倍他受体拮抗药,倍他受体拮抗药,可降低急性心肌梗死患者心室颤动的发生率,在急性心肌梗死最初数小时使用倍他受体拮抗药,可以限制梗死面积,并能缓解疼痛,减少镇静剂的使用,无禁忌的情况下,应尽早常规使用。窦性心动过速和高血压患者最适合使用。使用前,首先排除心力衰竭,低血压,收缩压低于90mmHg,心动过缓,心率低于60次/分,或存在房室传导阻滞者。常用美托洛尔静脉注射,每次5mg,每次注射后观察2-5分钟,如果心率低于60次/分或收缩压低于100mmHg,则停止给药静脉给药。总剂量可达15mg,末次静脉注射15分钟后可口服剂量维持。 3.抗血小板聚集治疗 阿司匹林对各类型的急性冠脉综合症都应有效,为了迅速达到治疗血药浓度首次剂量至少300mg,患者可嚼服药片经口腔黏膜促进吸收,而不是通过胃黏膜吸收。以后每日100mg维持治疗,氯吡格雷和噻氯吡啶,均有抗血小板作用,而与阿司匹林,作用机制不同,服药后噻氯吡啶在24-48小时后起作用,因此需迅速达到抗血小板作用时,噻氯吡啶通常无效,应选用氯吡格雷,首剂至少300mg,此后75mg/日维持治疗。目前推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
急性心肌梗死治疗 及早发现及早住院,并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注,以挽救濒死的心肌,防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌细胞。 1.院前急救 院前急救的基本任务是帮助急性心肌梗死患者安全,迅速地转运到医院,以便尽早开始灌注治疗,尽量识别急性心肌梗死的高危患者,直接送至有条件进行冠状动脉血管重建的医院,送达医院急诊室后争取10-20分钟内完成病史采集,临床检查和心电图诊断,对ST段抬高型心肌梗死患者应在30分钟内收住ccu,开始溶栓;或在90分钟内开始行急诊PCI手术治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高,已能确诊为急性心肌梗死时,决不能等待血清心脏标志物结果而延误再灌注治疗。 2.住院治疗 监护和一般治疗,急性期应卧床休息,一般宜短期休息为宜,以免下肢血栓形成,使患者保持安静,减少其焦虑感。 3.监测 在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测。对于严重泵功能衰竭者,还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律,心率,血压和心功能的变化,以便及时治疗,避免猝死发生。 4.吸氧 对呼吸困难和血氧饱和度下降者,最初日间间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 5.护理 急性期12小时,绝对卧床休息,若若无并发症,24小时内应鼓励患者卧床进行肢体活动,若无低血压,第3.日下床走动.梗死后第四到五日逐步增加活动,直至每日3次,步行100至150米,以少食多餐,保持大便通畅,避免用力排便。
鉴别诊断 1.心绞痛,尤其需要与不稳定型心绞痛鉴别,二者疼痛性质相似。但心绞痛持续时间一般不超过15分钟,心电图有ST段短期暂时性改变或没有变化,缺乏心肌梗死特征性的动态演变,不伴心肌坏死标志物的升高,很少发生心律失常,休克或心力衰竭等情况,含服硝酸甘油可缓解。 2.急性肺动脉拴塞可发生胸痛,咯血,呼吸困难和休克,但同时伴有右心负荷急剧增加的表现,如发绀,肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充盈,肝大,下肢水肿等。心电图示I导联S波加深,三导联q波显著,T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,没有心机标记物的明显升高,由此可资鉴别。必要时可行肺动脉CT以明确诊断。 3.主动脉夹层,本病胸痛一开始即达高峰,常放射到背肋腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,通常无血清心肌坏死标志物升高等,二维超声心动图检查,X线C T a或磁共振体层显像有助于鉴别。 4.急性心包炎,急性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛,但疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,心包炎早期即有心包摩擦音,在心包腔出现渗液时,疼痛与心包摩擦音均消失。全身症状轻于急性心肌梗死,心电图除AVR外,其余导联均可有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常q波出现。 5.急腹症 急性胰腺炎,消化性溃疡穿孔,急性胆囊炎,胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴有休克,仔细询问病史进行体格检查,心电图检查,血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助诊断。
冠心病急性ST段抬高型心肌梗死的并发症。 第一 心室壁膨胀瘤,又称室壁瘤,易发生在ST段抬高型心肌梗死。多累及左心室心尖部,发生率5%-20%。在心室腔内压力影响下,梗死部位的心室向外膨出而成。体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时心音减弱。心电图除有急性心肌梗死的异常Q波外,约2/3的患者伴有ST段持续抬高。 2.乳头肌功能失调或断裂,因二尖瓣乳头肌缺血坏死等使收缩期功能发生障碍,造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全,发生率可高达52%。体格检查心尖区可闻及收缩中晚期嘎喇音和吹风样收收缩期杂音。第1.心音可不减弱。可引起心力衰竭,轻症者可以恢复,其杂音可消失,乳头肌整体断裂极少见,多发生在二尖瓣后内乳头肌,故多见于下壁急性心肌梗死后。后内乳头肌为部分断裂,可导致严重二尖瓣反流,伴明显心力衰竭。少数完全断裂者可发生急性二尖瓣大量返流,发生严重急性肺水肿约1/3患者迅速死亡。 3.心脏破裂少见,常在一周内起病,起病,一周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死,偶为心室间隔破裂造成穿孔。在胸胸骨左缘3.到第4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤,可引起心力衰竭和休克,而在数日内死亡心脏破裂也可为亚急性期患者能存活数月。 4.栓塞 主要是心室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落所致体循环和肺循环栓塞。虽然左心室附壁血栓形成在心肌梗死患者中很多见,但体循环栓塞并不多见,我国发病率一般在2%以下,左心室附壁血栓脱落,多见于起病后1-2周,最常见为脑梗死。也可见肾,脾或四肢等动脉拴塞。 5.炎性并发症分为早期心包炎和心肌梗死后综合征前者多发生于后壁心肌梗死的患者中,发生率约10%。后者多于急性心梗后数周至数月内出现,可反复发生,发生率为1%至3%。表现为发热,胸痛,白细胞增多,即红细胞沉降率增快等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。
急性型心肌梗死引起的心力衰竭,称为泵功能衰竭。按Klipp分级法可分为四级。一级,左心代偿阶段,尚无明显心力衰竭,肺部无啰音,但肺动脉契压可升高。二级,有左心衰竭,肺部啰音小于50%肺野。三级,有急性肺水肿,全肺大小干湿啰音。四级,有心源性休克,血压小于90mmHg,少尿,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉搏快。 体征 急性心肌梗死时,心脏体征可在正常范围内,体征异常者大多数无特异性。心脏体征,心脏浊音界可正常,也可轻度至中度增大,心率增快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第三心音或第四心音奔马律。10%-20患者在起病第2到3日出现心包摩擦音,多在1到2日内消失,少数持续一周以上,为反应性纤维性心包炎所致,心尖区可出现粗糙的收缩期杂音,或伴收缩中晚期杂音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;发生心室间隔穿孔者,胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音,常伴震颤,可有各种心律失常。右心室梗死较重者,可出现颈动脉怒张,深吸气时更为明显。 血压 除早期血压可增高外,大多数患者都有血压降低,起病前有高血压者,血压可降至正常,而起病前无高血压的患者,起病后血压可降至正常以下,而且可能不再恢复到起病前的水平。 并发症心室壁膨胀瘤又称室壁瘤,并发ST段抬高型心肌梗死多累及左心室心尖部,发生率5%-20%,心室腔内压力影响下梗死部位的心室向外膨出而成。体格检查可见左侧心界扩大,心脏搏动范围较大,可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时心音减弱,心电图除有急性心肌梗死的异常Q波外约2/3的患者伴有ST段持续抬高。X线透视摄影,超声心动图,放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动。