上海第六人民医院骨质疏松和骨病专科科普号

什么是骨质疏松症？ 骨质疏松症是中、老年人群当中最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症早期通常没有症状，但是患病人数非常多。据2018年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国疾病预防控制中心（CDC）的调查显示：50岁以上的人群中骨质疏松症的患病率为19.2%，其中女性为32%；65岁以上人群中骨质疏松症患病率高达32%，其中女性为56.1%。因此，骨质疏松症被称为“静悄悄的流行病”。 骨质疏松症需要治疗吗？ 随着疾病的进展，骨量的不断丢失，患者会出现全身骨痛、四肢抽筋、下肢无力、行走不稳、易于跌倒，甚至出现腰背、髋部、大腿、手腕及肋骨等部位的骨折。这些骨折会导致驼背、骨骼畸形和身高变矮；因剧烈的腰背痛而出现失眠、抑郁，心理障碍；继而出现瘫痪、卧床、丧失生活自理能力，甚至会因此而死亡。研究显示：椎体压缩骨折4年后的死亡率为50%，5年之后的死亡率更高达75%；而髋部骨折1年内的死亡率就高达20%。这些骨质疏松症的严重后果，给患者和病人家属带来极大的心理压力和沉重的生活及经济负担。所以，一旦患者确诊为骨质疏松症（需要在正规医院或骨质疏松专科就诊，明确诊断）即刻开始积极的抗骨质疏松治疗。 当然，在药物治疗的同时，生活方式的改变也非常重要。要多晒太阳、尽量多摄入含钙高的食物，加强运动。规律的运动能够避免骨量的丢失，尤其是下肢的负重和抗阻力运动，可增加下肢肌肉力量，协调身体的平衡性，减少跌倒的风险，继而降低骨质疏松性骨折的发生率。充足的钙剂和维生素D的摄入对于青少年时期获得理想的骨峰值、绝经后（或男性50岁以后）减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康非常有益。但在骨质疏松症的防治中，尚无充分证据表明单纯补钙、补充维生素D或者单纯靠运动可以替代抗骨质疏松药物治疗。钙剂和普通维生素D作为骨健康基本补充剂，是抗骨质疏松症药物治疗的基础。运动和合理的饮食是健康生活方式的基本保障。 有哪些抗骨质疏松药物可以选择？ 目前治疗骨质疏松症的药物按作用机理主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物和中医中药等。医生要依据患者临床症状、骨密度、既往骨折史、骨质疏松家族史、患者既往慢性病史、合并用药以及血液检测指标（肝肾功能、骨代谢指标等）等情况，综合考虑后制定个体化治疗方案。 下面就不同抗骨质疏松药物向大家做简单介绍： 一、骨吸收抑制剂：包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂和RANKL抑制剂等药物。这一类药物能够抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨丢失，维持骨量，降低骨折风险。 双膦酸盐适用于：绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症。有口服和静脉用药两种方式。 降钙素适用于：骨质疏松症和各种骨痛以及预防突然制动引起的急性骨丢失。 雌激素适用于：围绝经期和绝经后女性，特别是有潮热、多汗等绝经相关症状的女性患者。 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）适用于：预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症。 RANKL抑制剂适用于：较高骨折风险的绝经后妇女骨质疏松症。 二、骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物（特立帕肽），能够刺激成骨细胞的活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低骨折风险。适用于：骨折高风险的绝经后骨质疏松症，国外还批准用于男性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松症的治疗。 三、其他机制类药物：包括活性维生素D和维生素K制剂。 活性维生素D不同于普通维生素D，这类药物进入体内直接发挥生物活性，对肝肾功能影响较小。不仅可以促进钙吸收，在一定程度上抑制骨丢失，增加下肢力量、降低跌倒风险。适用于：绝经后及老年性骨质疏松症、慢性肾衰竭病人肾性骨营养不良症。 维生素K制剂可与血钙结合，促进骨形成，改善骨质量。适用于：提高骨质疏松症患者的骨量。 四、中医中药：含有骨碎补、淫羊藿和人工虎骨粉成分的中成药物是中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）》中推荐用于治疗骨质疏松症的药物，适用于有腰膝酸软等症状的患者。 药物相关注意事项有哪些？ 一、药物使用方法： 双膦酸盐类口服用药：患者需晨起空腹服用双膦酸盐类药物，服药后需保持上半身直立半小时，半小时后再吃饭或服用其他药物。口服双膦酸盐类药物慎用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎患者。 二、用药期间注意事项： 对于接受侵入性口腔手术（比如：拔牙、种植牙）的患者，建议暂停口服双膦酸盐治疗3–6个月，再实施口腔操作，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复口服双膦酸盐治疗；对于使用静脉双膦酸盐药物的患者，在用药1年之内尽量不做口腔操作（洗牙、根管治疗、佩戴假牙除外）。 三、合并用药： 有些患者在骨质疏松症治疗期间，因合并胃病，会服用抑制胃酸的药物，比如：奥美拉唑、雷贝拉唑等。在这种情况下，建议患者钙剂尽量不选择碳酸钙；另外，病人如果尿酸水平过高，此时也不建议选用碳酸钙。具体情况，要根据医生的建议选择合适的钙剂。 若患者在服用抗凝剂，比如：华法林。抗骨质疏松药物选择要避免维生素K2制剂。 四、合并疾病： 若患者存在深静脉血栓，阻塞性肝病等情况，SERMs须慎用。若患者合并心功能不全，服用强心药物，或者阵发性房颤急性发作中，都需要对抗骨质疏松药物进行调整。若患者合并肾结石，是否就不能补钙了？这也是一个误区，需要根据患者24小时尿钙的情况来判断能不能补钙以及补哪种钙剂合适。 五、如何避免药物不良反应： 部分患者在首次服用双膦酸盐类药物或者静脉输注药物（特别是静脉用药要注意）后可能出现一过性发热、肌肉、关节疼痛等流感样症状。不必担心，这种情况多数在1–3天内缓解。患者需要在用药后多饮水，必要时在医生指导下可服用解热镇痛药物对症处理。 降钙素治疗的患者，可能在肌肉注射后出现面部、颈部、耳后潮红及/或恶心等不适，建议餐后使用；应用特立帕肽治疗的患者，可能在用药后即刻出现头晕、恶心等不适，建议晚上睡前使用，可降低不适反应的发生。 其实，每个人的体质千差万别，个体差异较大，临床遇到的实际情况要复杂得多。因此，抗骨质疏松症治疗期间，需要定期到医院复诊，及时调整药物治疗方案及药物剂量，做到个体化精准治疗，避免不良事件的发生。 抗骨质疏松症药物要用多久？ 骨质疏松症是一种慢性疾病，但是又不同于高血压、糖尿病的终身用药，抗骨质疏松药物是有疗程的。应坚持个体化原则，所有治疗应至少坚持1年。在治疗期间，须进行骨质疏松性骨折风险的全面评估，包括：血液检测（骨转换指标、电解质等）、骨密度及X线摄片等。针对不同的骨折风险，药物选择和治疗疗程都是不同的，需要在专科医生的指导下进行治疗、监测和随访。 双膦酸盐类药物作为广谱抗骨质疏松药物，一般疗程为3–5年，若骨折风险极高，可以适当延长治疗疗程。若患者治疗后病情稳定，无新发骨折，无新的骨折危险因素，骨密度无明显下降，可考虑停药，进入药物假期。停药期间如果出现新发骨折、骨密度明显下降或身高明显变矮，化验骨代谢指标出现变化，可以重新开始抗骨质疏松治疗。若双膦酸盐类药物治疗3-5年后，骨折风险仍高，可换用特立帕肽或者SERMs继续治疗。特立帕肽作为目前国内唯一使用的促成骨药物，其终身疗程不超过2年。而活性维生素D、普通维生素D和钙剂可根据患者情况长期使用，用药期间应根据血液25(OH)D、血钙、磷等水平来调整药物剂量。 骨质疏松症是一种疾病，这种疾病可以预防和治疗，甚至可以逆转。所以，尽早关注自己的骨骼健康，防病甚于治病。即使骨骼已出现问题，亡羊补牢也为时不晚。祝愿大家都拥有健康的骨骼，享受幸福的生活；强健骨骼，远离骨折！

谈谈成功解决好大夫网站推荐来的一例“疑难杂症”骨病患者诊治过程 1个月前，本人浏览好大夫网站患者提问、专家咨询区，发现一个患者儿子的提问，吸引了我，标题为：“骨科疑难杂症病因，如何治疗”，患者，男性，67岁，江苏人，左侧膝关节疼痛半年，走路困难，病程最多1年时间，1年中在当地很多医院就诊，当时我看了他儿子上传的左侧膝关节和胸椎、腰椎、骨盆等X线片子，就发现这不是当地诊断的“氟骨症”，也就是他骨骼骨密度比一般人高出很多。当时，我马上建议他尽快来我这里就诊，通过好大夫预约了我的特需门诊。来就诊当日，就抽血化验，其实当时我就怀疑“肿瘤骨转移”，对于男性来言，骨骼疼痛伴骨密度增高，就要考虑“前列腺癌”，第二天血化验显示：血碱性磷酸酶高出十倍，近2000U，该指标就提示骨骼转移，此外，前列腺癌肿瘤指标也很高，通过B超等证实“前列腺有占位”，就这样2天时间就确诊（而且费用仅化了不到一千元），接一去才可以进行前列腺癌的相关治疗，多么希望该患者能尽快康复。当初我接诊时，我很好奇的问他儿子，你怎么找到我的呢？他说：在当地医院看了很多专家或者科室，没有确诊，每次诊断也不一样，实属无奈，有朋友提醒，可以通过“好大夫网站”找找专家，通过相关搜索找到我，进行了一次简单提供病例的咨询，然后通过“好大夫预约平台”成功预约了特需门诊，仅仅2天时间高效率明确诊断，而该患者前后已经折腾了近1年，我看过1年前患者的骨骼X线照片，当初如果找有经验的专家，应该是可以确诊的，但是1年时间，病情大大恶化。对于该病例我的体会告诉一些就诊患者：1、如果有骨痛，应该先做一张骨痛部位的X线平片，很方便，而且只几十元钱，很多小医院也可以做，因为X线平片检查对于很多骨骼疾病可以提供重要帮助。同时，要拍一下胸椎、腰椎和骨盆的X线平片那就太好啦，这三个部位，是我们门诊检查时常规项目，对于骨病的诊断具有极其重要价值。2、如果骨痛时间超过一个月，应该空腹抽血，化验一下：肝肾功能，此外，血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素等，对于骨痛或者骨折患者，尤其是血钙、磷、碱性磷酸酶的检查非常关键，如果是普通的骨质疏松，这些检查项目应该是正常的，如果有一项不正常，就可能不是简单的骨质疏松，而是其他代谢性骨病，包括刚才这个病例的“前列腺癌”，肿瘤骨转移情况下，常常出现血碱性磷酸酶非常高，但是很遗憾，很多接诊医生没有检查这些项目。 3、遇到多次就诊不能明确诊断或者治疗后疗效不好的情况，还是要考虑找大一点的医院，找有经验的专科医生就诊，这样可以减少周转，降低费用，提高确诊率。因为，对于没有经验的医生有些骨病就是疑难杂症，但是对于专科专家来言，可能就是常见疾病。

误区一、骨质疏松就是生理性改变很多人认为人老了，一定会出现骨痛、驼背和身高缩短等骨质疏松表现，确实骨质疏松是增龄性疾病，罹患于绝经后妇女和老年男性，但是并不是生理现象，并不是每个老年人都会患上骨质疏松，骨质疏松是可以预防和治疗的疾病，良好的生活习惯以及维生素D和钙剂适量摄入可以预防骨质疏松，如果一旦患了骨质疏松就需要及早药物治疗，就能缓解骨痛，阻止身高缩短，降低骨折的风险。误区二、男性不会患骨质疏松其实骨质疏松也是男性常见病。大多数人认为，骨质疏松是一种“妇女病”，女性50岁左右出现绝经，一旦出现腰背痛和身高缩短等症状，很多人都知道可能患上了骨质疏松，但是与男性无关，其实我国60岁以上男性骨质疏松患病率约15%，男性发生骨质疏松与不良健康习惯有关，如抽烟、酗酒、活动少等；其次，性腺功能减退也是男性患骨质疏松的重要危险因素。误区三、骨质疏松无法早期发现很多老人由于日常生活中轻微跌倒发生了骨折，才诊断为骨质疏松，其实罹患骨质疏松多年，就是没有就诊，认为骨质疏松早期是无法识别的，殊不知通过双能X线吸收仪检查骨密度就可以及早发现骨质疏松或者骨量减少，该仪器精度非常高，就算只有1%的骨量下降就可以发现，因此，我们建议50岁左右男女性均需要每年做一次骨密度检查。误区四、单纯补钙就能治疗骨质疏松很多人认为单纯补钙即能治疗骨质疏松，其实不然，补钙确实可以预防骨量的丢失，但是一旦已经患上骨质疏松症，补充足量的钙剂是基础，关键是需要有效的抗骨质疏松药物，这些药物才能抑制破骨细胞，或者促进成骨细胞，以达到增加骨密度，降低骨折的风险。误区五、骨质疏松只需要短期治疗骨质疏松是慢性疾病，表现为骨密度和骨强度下降，容易发生骨折。抗骨质疏松药物治疗3个月后，骨转换指标才变化，骨密度变化则要1年，所以骨质疏松治疗是长期过程，至少需要1年，一般疗程为1-3年，如果有骨折的患者，治疗需3-5年。误区六、老年人发生脆性骨折手术成功后就一劳永逸了所谓脆性骨折，就是低暴力下骨折，多在日常生活中跌倒后发生，老年人常常发生这种脆性骨折，常见部位是胸腰椎、腕部和髋部，很多人可能会以为这些骨折经骨科成功手术后，就可以一劳永逸了，其实不然，老年人发生脆性骨折，其真正病因是骨质疏松，所以后续必须要治疗骨质疏松，及早使用抗骨质疏松药物以降低再次发生骨折之风险。上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员上海医学会骨质疏松专科分会主任委员章振林

1.有多少老年男性会发生骨质疏松症？男性骨质疏松的发生率随着年龄的增加而增加，目前，关于老年男性骨质疏松症的发生率尚无确切的统计学资料，据国内的一项报道，我国男性60岁、70岁和80岁各组男性骨质疏松症的发生率分别为14.3%、20.9%和31.9%。2.男性骨质疏松症有哪些常见原因？（1）遗传因素：遗传因素在骨质疏松症发挥主要作用，骨量的60-80%是由遗传因素决定的。（2）雄激素缺乏：除随着年龄增大引起的生理性雄激素减少外，其他如：因前列腺癌行睾丸切除或使用抗雄激素药物。（3）长期吸烟，酗酒，饮咖啡，饮浓茶（4）活性维生素D减少（5）体重过低，肌肉力量下降：身体瘦弱和运动较少者，发生骨质疏松症的危险性较大（6）药物：如皮质类固醇激素、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、卡马西平）（7）疾病：如慢性肝肾疾病、炎症性肠病3.雄激素对骨骼具有怎样的影响雄激素保持男性正常的性分化，促进第二性征的出现，促进和维持精子的发生和正常的性功能，负反馈调节促性腺激素的分泌，促进青春期发育，刺激造血干细胞增殖，刺激肾脏产生红细胞生成素，增强免疫力，促进肌肉和骨骼发育，刺激青春期骨骼形成，对正常骨生长、代谢和骨量维持起调节作用，对成人骨骼的维持也具有重要作用。雄激素是19-碳甾体化合物，是由19个碳原子组成的环戊烷多氢菲。雄激素的种类有很多种，其中睾酮和双氢睾酮均有相应地受体，是主要的活性形式，双氢睾酮生物效价最大，其他种类的雄激素需要在靶细胞内转变为睾酮和双氢睾酮后才有生物活性。在男性，90%的雄激素有睾丸间质的雷氏细胞（Leydig细胞）分泌，先生成睾酮，然后在一些特定组织中再转化为双氢睾酮。肾上腺皮质可分泌去氢表雄酮，占4%-5%。血中睾酮98%以上以与蛋白质相结合的形式存在，产生于肝脏的性激素结合球蛋白（SHGB）是组要的雄激素结合蛋白，其次是白蛋白，直有2%的雄激素呈游离状态。与性激素结合球蛋白相结合的睾酮无生物活性，只有与白蛋白结合的睾酮和游离睾酮才有具有生物活性，两者统称为“生物活性睾酮”。在软骨细胞生长板、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞以及其他的骨相关细胞中均有雄激素受体的表达。睾酮和双氢睾酮与成骨细胞和破骨细胞上的雄激素受体结合，直接发挥作用。雄激素主要通过成骨细胞发挥作用，雄激素与成骨细胞表面的雄激素受体结合，促进成骨细胞分泌IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ、FGF，增加IGFBP2和IGFBP3的表达，降低抑制性IGFBP4的表达，刺激骨钙素的合成，促进成骨细胞的分化，减少成骨细胞与骨细胞的凋亡。雄激素还可以通过调节其他激素及细胞因子的分泌与功能，间接参与骨代谢的调节。睾酮是外周芳香化为雌激素的底物，雄激素经成骨细胞上的芳香化酶芳香化后转变为雌激素，与雌激素α受体结合，间接发挥抑制骨吸收的作用。睾酮抑制前破骨细胞向破骨细胞转化，还可直接作用于破骨细胞上的雄激素受体，抑制骨吸收。此外，雄激素促进降钙素分泌，抑制PTH的作用，抑制IL-1、IL-6和TNF等细胞因子的作用，也使骨吸收减低。IL-6直接受雄激素调节，雄激素经特异性受体机制抑制IL-6基因启动子的转录活性。雄激素与男性骨密度呈显著正相关，睾酮水平低下时，成骨细胞活性减弱，破骨细胞数量增多，活性增强，骨骼对PTH敏感性增加，血清1,25(OH)2D3浓度降低，肠道钙吸收减少，诱发高转换的骨质疏松。雄激素分泌不足是时，骨成熟延缓，导致类无睾体型。雄激素分泌过多时，儿童期骨生长快，骨骺早闭，身材矮小。4.大量吸烟会对骨骼有不利影响吗？男性典型的生活方式之一是吸烟。吸烟对于呼吸系统和心血管系统的影响已有较多的研究报道，也引起人们越来越多的关注，如吸烟是肺癌的重要危险因素，但鲜为人知的是，吸烟正成为不明原因的年轻男性骨质疏松的重要诱发因素。研究表明，男性骨质疏松症患者中喜欢吸烟者高达70%，而对照组仅63%。相关调查还发现，虽然非吸烟者和吸烟者各部位平均骨密度值差异无显著性，但吸烟男性各部位骨密度分别随吸烟量的增加，吸烟年限的延长而下降。相关研究指出，尤其是当每天吸烟超过15支时，持续15年以上者，对骨密度有显著影响。吸烟影响骨骼可能与以下机理有关：1、女性骨质疏松症患者中，烟焦油成分诱导肝脏细胞色素P450系统，加速雌激素在肝脏的分解代谢。而雌激素对于男性骨密度也有一定的作用。2、研究还表明，吸烟导致肠钙吸收率下降，尿钙排出增加。所以吸烟对骨骼是存在不利影响的。总之，为预防骨质疏松，应远离烟草，倡导健康的生活方式。5.大量饮酒会对骨骼有不利影响吗？大量饮酒（即酗酒）对肝脏、胃、心血管等所造成的危害逐渐被人们了解，但酗酒对骨骼也有诸多不利影响，人们却知之甚少。其一为乙醇对成骨细胞的毒性作用，此毒性作用可以是直接的，也可通过前列腺素PGE2，尤其是乙醛（乙醇的代谢产物）间接发挥作用。饮酒者峰值骨量低于非饮酒者，而发生骨折的危险度增高。研究提示，男性每周27次以上的酒精摄入是髋部骨折的主要风险因素之一。而慢性酒精中毒病人也易于骨折，有时仅轻微外伤即引发骨折，甚至从X线平片可发现多发性骨折，且不同年齡组均有体现。有资料表明，45岁以下酗酒者中，25%有椎骨骨折。Scane等报道，54%的椎体粉碎性骨折存在继发因素，其中滥用酒精9%。同时研究还表明，在男性饮酒过量者椎骨或肋骨骨折发生率达29%，随着饮酒时间和饮酒量的增加，股骨颈骨折发生率也明显增加。其二酗酒还会引起性腺功能减退，直接导致性激素缺乏。而雄激素的缺乏是男性骨质疏松症发生的主要原因之一，会造成骨代谢障碍，骨吸收增加，骨形成减少及骨宽度、骨体积和骨密度下降。维生素D作为骨形成的一种营养素，既可以促进钙吸收，又直接参与骨代谢，发挥着重要作用，酗酒则会造成维生素D的代谢紊乱。而酗酒所导致的肝损害，也会影响维生素D在肝内的活化。大量饮酒作为男性骨质疏松症患者重要的风险因素之一，应引起人们更多关注，从而倡导良好的生活习惯，有助于人们迈向更健康的未来。6.男性骨质疏松症应与哪些疾病进行鉴别诊断？一般所说的男性骨质疏松症属于原发性骨质疏松症的一种，主要见于65岁以上的老年男性，引起男性骨质疏松的主要原因是增龄以及钙调节激素异常。那么，男性骨质疏松症应该与哪些疾病进行鉴别呢？1、骨软化症：骨软化症主要是由于新形成的骨基质不能正常矿化引起的，临床上常有骨痛、活动障碍、骨骼畸形和骨折等表现，与男性骨质疏松症时常混淆，一般从以下几个方面可进行鉴别：a、首先是实验室检查：骨软化症的患者血钙、磷可降低，血碱性磷酸酶水平常增高。而男性骨质疏松症的患者的血钙、磷和碱性磷酸酶值都正常，仅在骨折后近期血碱性磷酸酶有轻度的升高；b、骨软化症的患者骨密度一般可见明显降低，以皮质骨更为明显，骨骼X线片提示骨密度低，骨小梁纹理模糊，有毛玻璃样改变，椎体双凹变形，骨盆呈三叶草变形，有假骨折线（多见于耻骨、股骨干上1/3和胫腓骨上端）等。而男性骨质疏松症患者的骨密度降低首先发生在骨松质，以后再累及骨皮质，骨X线片显示全身骨小梁稀疏，椎体有楔形变。2、皮质类固醇性骨质疏松：临床上常见于长期皮质激素治疗和库欣综合症，两者均可引起明显的骨量丢失，常伴有骨质疏松和骨折，部分病人可发生股骨头无菌性坏死。这类患者，血钙、血磷基本正常，血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平正常或轻度升高，尿钙排量正常或增多。泌尿系结石的发生率高于普通人。3、甲状旁腺功能亢进症：甲旁亢的患者破骨细胞活性增高，骨吸收增多，成骨细胞的活性也增加，因此血骨钙素和碱性磷酸酶水平均增高，而原发性男性骨质疏松的患者血钙、磷正常，血碱性磷酸酶和甲状旁腺素一般正常，显然这两病之间存在显著差异。但是，如果老年男性患者有骨质疏松伴有血钙值增高，应警惕骨质疏松合并有甲旁亢，两个疾病有同时存在的可能。另外，甲旁亢的患者有相应高血钙的症状，比如多饮、多尿、恶心、呕吐等，以及肾脏受累的表现，如血尿、肾绞痛、反复多发性肾结石等。4、前列腺骨转移：前列腺癌是老年男性常见的肿瘤之一，前列腺癌一旦发生骨转移可引起剧烈疼痛和骨折，若是使用了雄激素剥夺治疗，比如睾丸切除、GNRH激动剂，骨量可发生明显的丢失，引起骨质疏松。7.男性骨质疏松症的治疗原则是什么？从临床的角度看，骨质疏松的治疗目标是提高骨密度，减轻疼痛，预防骨折，提高生活力和生存质量。其中，最重要的是预防初次骨折和再次骨折，这是临床治疗的最终目标。一般的，男性骨质疏松症的治疗策略包括基础治疗、药物治疗和外科治疗三方面内容。基础治疗包括调整生活方式和骨营养剂的使用，其中调整生活方式有摄入高钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，恢复正常的体重，多晒太阳，多从事户外活动，并养成每天坚持适当体力锻炼的习惯，增加肌力和平衡能力，防止跌倒，同时避免嗜烟、酗酒和长年饮用浓咖啡、浓茶等。骨营养剂是指钙剂和维生素D，每日钙的推荐剂量是800mg元素钙，维生素D的摄入有利于肠钙的吸收，推荐剂量是400-800U/d。药物治疗：男性骨质疏松症首选双膦酸盐，髋部骨折或者急性脊柱骨折时应用降钙素，性腺功能减退首选雄激素。双膦酸盐是男性骨质疏松药物治疗的一线药物，能够提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和髋部骨折的发生率，减轻疼痛。双膦酸盐是强力的骨吸收抑制剂，有利于减少骨丢失；但是过度抑制骨吸收时，会影响骨形成过程；高剂量的双膦酸盐还抑制骨矿化。应用双膦酸盐时要掌握好给药方式和给药剂量，否则会导致骨软化或增加骨脆性，增加发生骨折的危险。外科治疗一般针对有骨质疏松性骨折的患者，治疗原则是良好的骨折复位，恰当确切的内外固定，合理的功能联系，积极地改善骨质疏松。手术方式的选择要具体考虑骨折的部位、类型和骨质量，还要考虑到患者的整体功能状态及预期生存年限，不强求解剖复位。8.阿仑膦酸钠对男性骨质疏松症有效吗？双膦酸盐能够抑制骨形成，降低骨转换，减少骨丢失，是男性骨质疏松药物治疗的一线药物，首选阿仑膦酸钠。双膦酸盐抑制骨吸收的作用来源于对破骨细胞的影响，其作用机制为：1）抑制破骨细胞前体的分化和募集，抑制破骨细胞形成，减少破骨细胞数量；2）破骨细胞吞噬双膦酸盐，导致破骨细胞凋亡；3）沉积于骨组织中的双膦酸盐在发生骨吸收时，从局部释放出来，选择性地沉积于破骨细胞下面，影响破骨细胞活性；4）干扰破骨细胞从骨基质接受骨吸收信号；5）通过成骨细胞介导降低破骨细胞活性。双膦酸盐能抑制炎性介质前列腺素的合成，发挥镇痛作用。阿仑膦酸钠与骨紧密结合，埋藏在骨内，其终末半衰期约10年，在骨重建过程中，随着骨的吸收与溶解，阿仑膦酸钠逐渐从骨中释放出来，持续发挥对破骨细胞的抑制作用。临床研究提示，阿仑膦酸钠能够提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和髋部骨折的发生率，减轻骨痛。一项随机对照研究显示，男性骨质疏松症患者使用阿仑膦酸钠治疗2年后，用药组腰椎骨密度变化为+7.1%，而安慰机组为1.8%；用药组股骨颈骨密度变化为+2.5%，对照组为-0.1%，差异显著，用药组椎体骨折发生率明显下降，表明阿仑膦酸钠能有效增加腰椎骨密度，减低椎体骨折风险。85岁患者应用阿仑膦酸钠疗效并不明显下降。10年的研究结果显示，阿仑膦酸钠能持续改善骨密度：髋部骨密度10年增加10.3%，椎体骨密度10年增加13.7%，能持续降低非椎体骨折危险性，10年治疗耐受性良好。双膦酸盐是强有力的骨吸收抑制剂，有利于减少骨丢失；但过度抑制骨吸收时，会影响骨形成的过程，高剂量的双膦酸盐还能抑制骨矿化。因此应用双膦酸盐时要掌握好给药方式和给药剂量，否则会导致骨软化或增加骨脆性，增加发生骨折的风险。阿仑膦酸钠为第三代双膦酸盐，一般治疗剂量不会引起骨矿化障碍，可连续给药，每天10mg或每周70mg。每周70mg一次顿服更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，依从性和耐受性更好。需严格遵照正确地用药方法：清晨空腹200ml送服，服药30分钟内不能平卧和进食。9.哪些男性骨质疏松适合使用雄激素替代治疗？随着年龄的增加，男性体内的血清睾酮水平会逐渐下降，超过65岁的老年男性中约有50%的睾酮水平低于正常年轻男性的参考范围[1]，根据国外一个长期随访研究获悉，80岁的男性血清睾酮水平只有30岁男性的75%[2]，而睾酮-雌激素的协同作用对于维持和增加骨密度是尤为重要的，所以不能忽视老年男性雄激素的水平。目前睾酮补充治疗（TST）已经成为治疗男性骨质疏松的重要方法之一，TST治疗在骨骼、肌肉力量、性功能及心血管等方面都有很大益处，可以明显改善骨质疏松，提高中老年男性的生活质量。但是什么样的男性适用此疗法呢？国外学者认为对于性腺机能减退症且排除其他雄激素治疗禁忌症的男性骨质疏松患者，可以尝试使用雄激素替代疗法治疗，国内学者建议睾酮水平低下，同时有睾酮缺乏的临床表现及对TST有良好反应者可以接受此治疗，所以对于大于65岁、血睾酮水平低下【总睾酮(TT)≤10 nmol/L；游离睾酮(FT)≤2.1 nmol/L；生物可利用睾酮≤3.5nmol/L】的老年患者，可以咨询医生是否需要TST。10.哪些男性骨质疏松不适合使用雄激素替代治疗？对于血睾酮水平不低的男性骨质疏松患者，要排除其他原因引起的骨质疏松，例如，钙、维生素D摄入不足引起的营养缺乏性的骨质疏松，长期制动引起的失用性骨质疏松等等，不能贸然使用睾酮补充治疗。对于血睾酮水平偏低的男性骨质疏松患者，也要注意排除是否有雄激素禁忌症。特别要注意的是，使用雄激素类药物可能会有如下副反应出现：1）体液潴留，2）良性前列腺增生，3）潜在的前列腺癌的可能，4）潜在的心血管事件，5）肝毒性，6）睡眠呼吸暂停症，7）男性女性型乳房，8）红细胞增多症，9）皮疹、粉刺痤疮，10）睾丸萎缩不孕不育等，所以对于既往有上述疾病的患者，一定要综合考虑用药后的利弊比，合理用药，以获得最大的效益。11.降钙素对男性骨质疏松有效吗？男性骨质疏松与女性绝经后骨质疏松的发病机制不同，男性骨质疏松属于老年性骨质疏松，其发生原因主要是由于随着年龄增长，内分泌激素水平发生改变，骨代谢处于低转换的骨重建负平衡状态。疼痛是男性骨质疏松最常见的临床症状，也是患者就诊的主要原因。疼痛发生的机制如下：1.破骨细胞溶骨所致，2.机械应力造成骨微细结构破坏，3.骨骼变形所致的肌肉疼痛，4.低骨量全身衰竭[3]。降钙素作为一种破骨细胞的强烈抑制剂，具有调节钙代谢的作用，降钙素治疗短期作用主要表现在可迅速抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨吸收；降钙素除了特异性地作用于破骨细胞，减少它的活力和数量外，其周围与中枢性的作用还可激活阿片类受体，抑制疼痛介质及增加β内啡肽的释放，阻断疼痛感觉的传导和对下丘脑的直接作用。这样的双重镇痛作用机理使降钙素对各种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗效果[4]。所以降钙素对于男性骨质疏松的疼痛具有很好的治疗效果，但男性骨质疏松是一种慢性疾病，需要长期治疗，这个时候降钙素只能短期应用的短板就显现出来了，此时就要根据患者的实际情况更换治疗方案。本文系章振林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨质疏松防治药物对于椎体压缩性骨折手术后患者，应该及早给予抗骨质疏松药物治疗，以降低再次发生骨折之风险。抗骨质疏松的药物可根据主要作用机制分为抑制骨吸收为主、促进骨形成为主或同时具有多重作用机制的药物。下面介绍国内已批准上市的骨质疏松防治药物使用方法以及有效性和安全性。一、双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力，能特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上而抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收。不同双膦酸盐类药物抑制骨吸收的效力差别很大，故临床使用时的剂量及用法也有所差异。1）阿仑膦酸钠适应证：治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法：口服片剂，70 mg、每周1次或10 mg、每日1次；如是阿仑膦酸钠70 mg和维生素D3 2 800 IU的复合片剂，则每周口服1次。要求空腹服药，用200～300 ml白开水送服，且服药后30 min内保持直立（站立或坐直）体位而不要平卧。此外，在此期间避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎患者应慎用。2）利塞膦酸钠适应证：治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。在有些国家也已被批准治疗男性骨质疏松症。疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法：口服片剂，5 mg、每日1次或35 mg、每周1次。服法同阿仑膦酸钠。注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者应慎用。3）唑来膦酸钠适应证：治疗绝经后骨质疏松症。疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法：静脉注射剂，每年经静脉滴注1次5 mg（至少滴注15 min）。注意事项：肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。用药后1-3天常发生一过性“流感样”症状如流涕、发热、背痛等，同时对于高龄患者应注意监测肾功能。双膦酸盐类药物的安全性双膦酸盐类药物的安全性总体较好，但仍应注意以下几点： （1）少数患者口服双膦酸盐类药物后可能发生轻度的胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。因此，除严格按说明书服药外，有活动性胃及十二指肠溃疡或反流性食管炎患者应慎用。 （2）经静脉输注含氮双膦酸盐类药物后可引起一过性的发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，但多会在用药3天后明显缓解。对症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。 （3）进入血中的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄。对肾功能损害患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。对经静脉输注用双膦酸盐类药物，每次给药前都应检测患者的肾功能。如患者的肌酐清除率＜35 ml/min，则不宜用此类药物。此外，输注时间不应＜15 min，液体量不应＜250 ml。（4）双膦酸盐类药物相关的下颌骨坏死罕见，且绝大多数发生于恶性肿瘤患者使用大剂量双膦酸盐类药物之后以及存在严重口腔健康问题如严重牙周病或经多次牙科手术等的患者中。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物（正在使用者可停药半年以后或待骨吸收生化标志物水平达到正常后再施行手术，且手术后至少停用双膦酸盐类药物3个月）。 （5）目前没有大样本的临床研究表明心房纤维性颤动与双膦酸盐类药物治疗间有直接的相关性。 （6）虽有少数有关长期使用双膦酸盐类药物可能提高非典型骨折发生率的报道，尽管两者间关系不是很确切，但为安全考虑，对于使用双膦酸盐类药物期间，每3-6个月要检测血骨转换指标，尤其对于治疗超过3年患者要重视该不良反发生的可能。二、降钙素类药物降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量、进而阻止骨量丢失并增加骨量。目前临床应用的降钙素类药物有鲑降钙素和鳗降钙素两种。1）鲑降钙素用法：鲑降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂的使用剂量为200 IU/d；注射剂的一般使用剂量为皮下或肌肉内注射50 IU/次，根据病情每周注射2～7次。鲑降钙素的目前推荐疗程是＜3个月。2）鳗降钙素用法：注射剂，有10 IU/支和20 IU/支两种剂型，肌肉内注射20 IU/周。注意事项：降钙素类药物使用后少数患者有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。过敏体质者慎用（可按说明书要求确定是否做过敏试验）。3）降钙素类药物的安全性降钙素类药物的安全性总体良好，但近期研究表明，降钙素可能有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期使用，疗程一般限制在3个月以内。欧洲人用药委员会（CHMP）指出如下三种情况可使用注射剂型，而且应该以最短时间及最小有效剂量：（1）畸形性骨炎（Paget`s disease of bone），仅用于对于其他可选择的治疗无反应或不合适其他治疗的患者；（2）急性制动导致的骨丢失，推荐疗程为2周，不超过4周；（3）肿瘤引起的高钙血症。三、雌激素类药物雌激素类药物（包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法）能抑制骨转换、阻止骨丢失，临床研究已证明能降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折发生的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效药物。适应证：60岁前的围绝经期和绝经后妇女、特别是有绝经期症状（如潮热、多汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤患者慎用。疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险，同时明显缓解绝经相关症状。用法：有口服、经皮和阴道用多种剂型制剂；药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。治疗方案、制剂选择及治疗期限等应根据患者的个体情况决定。注意事项：严格掌握适应证和禁忌证，绝经早期（60岁前）开始用药，但应使用最低有效剂量，同时定期（每年）进行安全性评估、重点是乳腺和子宫。安全性： 绝经后妇女正确使用雌激素类药物总体上是安全的，但是使用雌激素类药物治疗应进行全面的利与弊评估，开始治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证并排除禁忌证，这是保证治疗利大于弊的基础。医生应与患者讨论可能的获益和风险、取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检、特别是检查子宫和乳腺。建议雌激素类药物治疗遵循以下原则：①明确的适应证和禁忌证（保证利大于弊）；②绝经早期（＜60岁）开始用药的获益更大、风险更小；③使用最低有效剂量；④治疗方案个体化；⑤局部问题采用局部治疗方法；⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是对乳腺和子宫）；⑦是否继续用药应根据每年进行的利弊评估结果而定。四、选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators, SERMs）SERMs与雌激素不同，特点是与不同组织中的雌激素受体结合后会产生不同的生物效应。其中，选择性雌激素受体调节剂能在骨骼中与雌激素受体结合，表现出类雌激素活性、抑制骨吸收，而在乳腺和子宫中则表现为抗雌激素活性，故不会刺激乳腺和子宫。国内上市药物有雷洛昔芬和贝邦。适应证：治疗绝经后骨质疏松症。疗效：降低骨转换、增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。用法：口服，每日1片60 mg。注意事项：少数患者用药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。安全性：雷洛昔芬治疗的安全性总体良好。国外研究报告，该药有轻度增加静脉栓塞的危险性。因此，有静脉栓塞病史或有血栓倾向者如长期卧床或制动者禁用。五、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）类药物特立帕肽是目前促进骨形成药物的代表性药物，间断性、小剂量给药有促进骨形成的作用。目前，国内市场供应的是重组人PTH 1-34即特立帕肽。适应证：治疗绝经后骨质疏松症。疗效：能有效治疗严重骨质疏松症，增加骨密度、降低椎体及非椎体骨折发生的风险。用法： 注射剂，一般用药剂量是20 μg/d、皮下注射。注意事项：在专科医生指导下使用。用药期间应监测血钙水平、防止高钙血症的发生。治疗期限不宜超过2年。安全性：患者对特立帕肽治疗的耐受性总体较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。但有动物研究报告，特立帕肽可能增加成骨肉瘤的风险。因此，对合并Paget病、有骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者，应避免使用特立帕肽。六、维生素D类似物包括骨化三醇（1, 25-二羟基维生素D3）和阿法骨化醇（lα-羟基维生素D3），其中前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有生物活性，故又被称为活性维生素D。阿法骨化醇需要经25-羟化酶羟化为骨化三醇后才具生物活性。维生素D类似物更适用于老年人、肾功能不全以及1α-羟化酶缺乏的患者。维生素D类药物可与其他抗骨质疏松药物联合使用。1）骨化三醇适应证：治疗骨质疏松症。疗效：适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法：口服，0.25～0.5 μg/d。注意事项：长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。2）阿法骨化醇适应证：治疗骨质疏松症。疗效：适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法：口服，0.5～1.0 μg/d。注意事项：肝功能不全可能会影响疗效，不建议用于这些患者。长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。七、维生素K2四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理效应所必需的。动物实验和临床试验显示，四烯甲萘醌可促进骨形成并有一定的抑制骨吸收作用。适应证：治疗绝经后骨质疏松症。疗效：增加骨质疏松症患者的骨量、降低骨折发生的风险。用法：成人口服15 mg、每日3次，饭后服用（空腹服用时吸收较差）。注意事项：少数患者出现胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和肝转氨酶水平暂时性轻度升高。禁用于服用华法林的患者。八、中成药国内批准了数种治疗骨质疏松症的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中成药缺乏有关改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需进一步研究。本文系章振林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布最新一版的原发性骨质疏松症指南迄今有三年多[1]，该指南对于指导各级医院医师规范诊治原发性骨质疏松症起了重大作用，但是鉴于本指南宣传不够，在临床医师中知晓度不高，同时一些医师没有很好执行本指南，可能会导致诊治偏差。笔者对于临床诊治原发性骨质疏松症应该注意几个重要问题在此作一评述，希望对临床医师有所裨益。一、对于骨密度检测问题 使用双能X线吸收仪(DAX)检测获得的骨密度值是诊断骨质疏松的金标准，指南建议DXA检测骨密度部位应该是腰椎1-4和左侧股骨近端各部位，如果左侧股骨由于一些原因不能检测，就检测右侧股骨近端，但是很多医院检测骨密度时只选择腰椎1-4一个部位，而没有检测股骨近端，致使对于老年人（尤其是老年男性）不能检出骨质疏松，由于老年人常常发生腰椎退变等，使腰椎部位检出骨密度值异常升高。我们以前研究发现老年男性人群腰椎骨密度与年龄不呈负相关，而股骨近端如股骨颈和全髋部与年龄呈显负相关[2]，因此不能仅仅做腰椎1-4部位骨密度，必须加上股骨近端各部位，否则将大大降低老年人群的骨质疏松检出率。这些问题不但临床医师要知晓，而且要告知骨密度检测技师，必须遵循规范化骨密度操作要求。二、对于通过X线检查发现胸腰椎骨折问题 骨质疏松症的诊断除骨密度标准外，另外一个标准就是脆性骨折，一旦发现或者检测出存在脆性骨折，是独立于骨密度的诊断骨质疏松的标准。对于脆性骨折，最常见部位是胸腰椎，老年人发生胸腰椎骨折，常常没有外伤史，多在日常活动中发生，并无跌倒史，可以出现腰背疼痛，有些没有症状，时间久了，出现背驼等。根据我们以往临床分析[3]，虽然老年人群胸腰椎骨折多在腰椎1、胸椎12和11发生，但有部分患者发生在胸椎4-10任何一个部位，因此，对于老年人就诊主诉腰背疼痛或胸部疼痛，以及查体发现存在背驼或脊柱侧弯等，就应该进行胸腰椎（T4-L5)正侧位X线摄片检查，可以及早发现骨折，以便及早进行抗骨质疏松治疗。三、对于骨转换指标检测问题 骨转换指标在骨质疏松鉴别诊断、骨折风险评估以及疗效观察中均起到非常重要作用。目前各大医院均可以检测血骨转换指标，指南推荐骨形成标志物-1型原胶原N端前肽（P1NP）和骨吸收标志物-1型胶原C末端肽β-Crosslaps（β-CTX）是较敏感的指标，目前很多单位均可以检测，由于上海市对于P1NP尚不能收费，我们以骨钙素（OC)替代P1NP，对于上述指标检测试剂盒目前较多采用罗氏诊断公司产品，但是该公司提供的参考范围是国外白种人群数据，由于人种、环境因素等与中国人群存在显著差别，显然国外人群的骨转换指标不适合中国人群，我们应该参考中国人群的研究数据。老年人骨转换指标应该与绝经前妇女或年轻男性之比较，所以正常参考范围一般选择35-45岁健康男女性。我们此前建立了632例35-45岁男女性血骨转换指标正常范围，其中男性226例，女性406例，使用罗氏诊断试剂包括OC、P1NP和β-CTX，结果显示：男性和女性OC参考范围分别为5.58-28.62ng/mL和4.91-22.31ng/mL，P1NP参考范围分别为16.89-65.49ng/mL和13.72-58.67ng/mL，β-CTX各为0.1-0.612ng/mL和0.112-0.497ng/mL[4]。我们建立的参考范围基本反映健康国人情况，值得临床参考。此外，在检测骨转换指标的同时，我们应该常规检测血钙、磷、碱性磷酸酶、25羟基维生素D和甲状旁腺素等。四、抗骨质疏松药物的疗效评估问题 原发性骨质疏松症是慢性疾病，药物治疗至少1年，一般为3-5年，治疗最终目标是降低骨折的发生风险，因此要求患者定期随访，指南建议3-6个月检测一次骨转换指标，每年检测一次骨密度[1]，只有对于继发性骨质疏松如糖皮质激素性骨质疏松等可以每半年检测一次骨密度，但是有些单位每3个月检测一次骨密度，显然是不合理，不但无法观察到骨密度的变化，而且使患者费用支出增加。对于骨密度检测部位，也是应该选择腰椎1-4和股骨近端各部位，应该首选腰椎，由于腰椎松质骨为主，药物治疗后反应好，容易出现变化，其次部位是股骨颈。此外，要注意骨密度操作中要做好良好的质控，只有降低DXA仪器本身误差和操作误差，才能精确检测出药物治疗后骨密度的变化。目前临床很少使用最小有意义变化值（LSC），希望我们以后在本单位建立LSC相关数据，以更好指导临床判断抗骨质疏松药物之疗效。参考文献：1.原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011;4(11):2-172. Zhang ZL, Qin YJ, Huang QR, et al. Bone mineral density of the spine and femur in healthy Chinese men. Asian J Androl 2006; 8(4): 419-4273.张浩，章振林，秦跃娟，等.绝经后妇女脊柱压缩性骨折与骨密度的关系. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22(5): 429-4324. Hu WW, Zhang Z, He JW,et al. Establishing reference intervals for bone turnover markers in the healthy shanghai population and the relationship with bone mineral density in postmenopausal women . Int J Endocrinol. 2013;2013:513925本文系章振林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，其发病率在所有常见病中排在第六位。根据2012年的资料，骨质疏松患者全球达2亿，中国60岁以上人群骨质疏松患病率超过50%。截至2015年，全国骨质疏松人数已达9300万。骨质疏松症已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病之后危害人民生命的健康杀手。 值此第21个国际骨质疏松日来临之际，通过加强骨质疏松的宣传教育，以提高大家对骨质疏松症的认识，尽早筛查、及时治疗，最大限度地预防和减少骨质疏松性骨折的发生，提高大众健康水平，减少骨质疏松对大众骨骼健康的危害。 为何老年人容易患骨质疏松症？ 简单来讲，骨骼内有两种重要的细胞，一种是破骨细胞，引起骨吸收；另一种是成骨细胞，促进骨形成。老年人一方面随着年龄增长，破骨细胞活跃，骨丢失速度加快，造成骨吸收/骨形成平衡被打破，导致进行性骨丢失；另一方面，年龄增长使免疫系统持续低度活化，处于促炎症状态。炎症因子刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。此外，老年人体内雄激素和雌激素的生物利用度下降，成骨细胞凋亡，使骨形成减少。 此外，老年人常见维生素D和钙缺乏，导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨钙动员。而与年龄相关的内分泌激素分泌减少、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，致骨吸收增加。随着增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，也会导致骨强度降低。 为何骨质疏松格外“青睐”绝经后女性？ 这是因为雌激素对骨骼健康发挥重要作用。而女性绝经后，体内雌激素水平急剧快速降低，导致骨量快速丢失，骨强度下降。那么男性就不会得骨质疏松了吗？答案显然是否定的。虽然男性骨质疏松患者少于女性，但也是一种常见老年男性疾病。美国一项研究显示，男性发生骨质疏松的平均年龄是62.9岁，男性骨质疏松总患病率为9.1%，而70岁以上男性中骨质疏松患病率高达15.9%。调查显示：上海地区60岁以上男性骨质疏松患病率为13.9%，北京地区为13.4%～23.8%，且患病率随年龄增长而增高，80岁以上男性骨质疏松症的患病率为31.9%。虽然男性患病率低于女性，但男性髋部骨折死亡率却高于女性。老年男性髋部骨折后6个月内平均死亡率达14%，75岁以后死亡率高达20%；而妇女髋部骨折的平均死亡率为5%。因此，男性骨质疏松同样不容忽视，且须规范治疗。 骨质疏松有哪些危害？ 骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)即在受到轻微创伤或日常活动中发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体压缩骨折占所有骨质疏松性骨折的40%。调查显示，50岁以上女性椎体骨折的患病率为15%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，而男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。 哪些人群需关注自身的骨骼健康？ 除了绝经后女性和老年男性要关注自己的骨骼问题以外，有以下四种情况的人群要格外关注自身的骨骼健康： 1.缺乏运动和光照的办公室“白领”； 2.喜欢饮浓茶、咖啡和碳酸饮料的人士； 3.长期服用糖皮质激素(强的松等)、甲状腺素、抗酸药物等人群； 4.乳腺癌术后内分泌治疗的人群等。建议有以上情况的人士尽早到医院接受骨密度检测，以便做到骨骼健康早知道。 今年国际骨质疏松日主题是“别让骨质疏松击垮你”，我们在此呼吁：骨质疏松症是可防、可治的疾病，而且预防重于治疗。因此，我们要关注自己的骨骼健康，了解骨质疏松的相关知识和危害，及早开始预防，即使已经发生过骨质疏松性骨折的患者，经过给予适当的治疗和康复，可有效改善骨质量、提高骨密度、降低再次骨折的风险。

本周日（5月14日）就是母亲节了！在节日来临之际，很多人也许已经购买了各种营养品送给妈妈，以表孝心，但可能会忽略潜伏在妈妈身边的健康杀手——骨质疏松症。据统计，全球每3秒就会发生一起骨质疏松性骨折，该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。从2006年至今，50岁以上的老年人中，女性发生骨质疏松性骨折的比例高达三分之一，男性只有五分之一，绝经后的妇女患病率极高。为了让母亲们远离骨质疏松的困扰，上海市第六人民医院骨质疏松和骨病专科岳华副主任医师为您支招如何科学防治骨质疏松症。 骨质疏松的诱因何其多 岳医生介绍，骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，以骨强度下降，骨折风险增加为特征，临床表现为不同程度的骨痛，身高变矮，驼背畸形等。骨质疏松症的发病机制尚不明确，是由遗传和环境因素共同起作用的复杂疾病，与以下几方面有关： ① 年龄：骨质疏松症是种增龄性疾病，年龄越大，骨质疏松的发病率越高。 ② 性别：女性患者通常要多于男性。 ③ 人种：白色人种是骨质疏松症的高发人群，黄色人种居中，黑色人种发病率最低。 ④ 性激素水平：绝经后女性及老年男性因体内性激素水平下降，尤其是女性进入更年期后雌激素水平迅速撤退，导致骨量丢失加速，出现骨质疏松症。 ⑤ 遗传因素：骨质疏松症的发生与成年后峰值骨密度的高低有关，而峰值骨密度的60-70%是由遗传因素决定的。此外，研究表明：患有骨质疏松症的母亲，其女儿骨质疏松症的患病风险要明显高于普通人群。 ⑥ 营养因素：平素挑食、缺乏光照和运动，抽烟、酗酒等等都是骨质疏松的风险因。尤其是处于孕期和哺乳期的女性，因为无论胎儿还是婴儿，其骨骼发育所需要的维生素D和钙质完全来源于母体，若母亲没有充足的维生素D和钙质的摄入，就会影响胎儿或婴儿骨骼的正常发育。 绝经后妇女为高发人群 需定期检查骨密度 为什么绝经后女性更易患上骨质疏松呢？岳医生表示，骨量的积累始于幼年时期，90%的骨量形成于20岁之前，25~35岁时骨量达到峰值，40岁左右开始逐渐流失。更年期对女性来说是个“坎”，在绝经后的5—10年，由于体内雌激素水平的急速下降，可以丢失全身骨量的30-50%，其骨质流失的速度会达到同龄男性的4-6倍，极易引起骨质疏松症。 由于雌激素减少会加速骨量的流失，使骨密度下降，因此，在没有雌激素使用禁忌的情况下，女性在围绝经期即出现月经紊乱等现象时，就应及早就医，在医生指导下进行雌激素替代治疗，不仅有助于明显改善潮热、多汗、烦躁等更年期症状，更有利于骨量的保留，预防骨质疏松症的出现。 因绝经后女性和 50 岁以上的中老年男性，骨量流失速度加快，所以应特别关注自己骨骼的健康状况。 专家呼吁，早检查、早预防非常重要，建议女性在围绝经期或者绝经早期就要开始监测骨密度变化，每年检查一次。双能x线吸收仪（DXA）是常用的骨密度检查仪器，骨密度测定目前是诊断骨质疏松症的金标准。此外，骨代谢标志物可反映骨代谢状态，有助于判断骨转换类型，是骨质疏松症鉴别诊断、临床用药选择和疗效判断的重要依据，建议每隔3—6个月检测一次。 原发性骨质疏松症是一种增龄性疾病，而继发性骨质疏松是由某些疾病或某些原因所致,常见的继发性骨质疏松病因包括： （1）内分泌代谢疾病 库欣综合征、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、泌乳素瘤、糖尿病以及垂体功能减退症等。 （2）胃肠道疾病 钙和维生素D是骨骼健康的基本营养剂。而钙和维生素D均从胃肠道吸收获得，所以胃肠道疾病也可引起骨质疏松，比如溃疡性结肠炎、慢性腹泻、胃肠道术后的患者更容易患上此病。 （3）血液系统和免疫系统疾病 白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等也可致严重的骨质疏松症。 （4）药物影响 有些患者在治疗其他疾病的同时可能会用到一些特殊的药物，比如糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝血药等，殊不知，经常服用这些药物都易引起骨质疏松症，所以建议此类人群早检查早治疗。另外：乳腺癌患者通常会用到内分泌治疗药物，致使体内的雌激素水平迅速下降，从而诱发骨质疏松，建议患者在进行内分泌治疗的同时，尽早到骨质疏松专科就诊，及时应用抗骨质疏松药物。任何抗骨质疏松治疗的基础是充足的钙和维生素D的补充。 骨质疏松症危害大 髋关节骨折致残率高 岳医生指出，骨质疏松症没有早期的预警症状, 很多病人在骨折发生之前，通常无特殊的临床表现。绝经后女性若出现手脚抽筋、腰酸背痛、身高突然变矮、驼背畸形等症状时，需要警惕骨质疏松症的发生。 “由于骨质疏松早期难以被察觉，一般骨量丢失达到全身骨量的12% 以上时才会出现骨痛等症状，有些人直到发生意外骨折后才来就医。” 随着年龄的增大，骨折的风险逐年增加。由于骨质疏松会使骨强度降低，所以骨折是骨质疏松最常见的并发症，也是骨质疏松症最大的危害，因此需加强预防骨质疏松症的意识，早期检查、早期预防和早期治疗。 据悉，骨质疏松性骨折主要累及脊柱、前臂远端和髋部。若胸、腰椎发生压缩性骨折，出现脊椎后突畸形，胸廓变形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。而髋部骨折危害最为严重，其致残率和致死率都很高。研究表明，老年女性髋部骨折后，一年内的死亡率高达25%—30%，而男性虽然髋部骨折发生率低于老年女性，但髋部骨折发生后一年内的死亡率高于女性，可达32%以上。60%左右的髋部骨折患者会遗留不同程度的日常生活功能障碍，严重影响老年人的自主活动能力和生活质量。 此外，由于老年人骨髓中脂肪组织较多，当发生骨折时，骨髓腔中的脂肪滴将溢出进入血管，可引起肺部、脑部脂肪栓塞，死亡率极高，并且不可控。另外，若老年人不慎发生髋部骨折，卧床时间较长，可引发老人肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症，危害老年人的健康和生命。 骨质疏松如何防治？多运动多晒太阳 岳医生指出，其实骨质疏松症并不是老年人的专利，我国骨质疏松症患病人群已出现年轻化趋势，这主要和不良的生活方式有关。预防骨质疏松症，在补充钙和维生素D的基础上，记得多晒太阳、多运动，均衡膳食并戒烟、慎酒。 生活中，应避免久站久坐。缺乏运动会造成肌肉萎缩、骨量流失，而适当参加体育锻炼可增强骨质的强度和骨量，不仅能保持身体的灵活性，还能在一定程度上防止骨质疏松的发生。 维生素D是人体必需的营养素，其基本作用是促进钙质的吸收，同时还有预防跌倒，维持身体平衡，调节免疫力等多重作用。如今不少人都较少户外运动，整天呆在室内，出门以车代步，接受阳光照射机会太少，是导致体内维生素D不足的一个重要原因，影响了钙质的吸收，从而导致骨质疏松症的发生。其实，阳光中的紫外线促进皮肤合成合成维生素D，这对促进身体钙的吸收,维持骨骼健康至关重要。中老年人可以通过散步、抗阻运动，以提高骨强度。但活动时需注意防止跌倒，以免造成骨折。 值得注意的是，骨头汤补钙并不靠谱。岳医生说，骨头汤里的钙量其实非常少，且含有大量的脂肪和嘌呤，易导致高脂血症和高尿酸血症，有可能诱发痛风发作。除了牛奶、酸奶和奶酪等乳制品以外，虾皮、海带、芝麻酱、紫菜等也都是补钙的好食物。同时应尽量少喝浓茶、咖啡及碳酸饮料。女性绝经后雌激素水平降低，可适当摄入豆浆等豆制品等，若服用其他含有植物雌激素的药品或保健品，需要在医生指导下进行，否则有引发乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的风险。 此外，预防骨质疏松症需要从“小”开始。岳医生坦言，儿童和青少年时期有规律的体育锻炼和充足的钙和维生素D的摄入对于成年后峰值骨量的形成具有重要的积极作用。 专家介绍 岳华，医学博士，副主任医师，上海交通大学硕士研究生导师，美国纽约州立大学博士后，上海市科委青年科技启明星，上海市第六人民医院优秀青年人才。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会青年委员会副主任委员，上海市医学会骨质疏松专科分会青年委员。对原发性骨质疏松症以及继发于糖尿病、甲状腺疾病、肝肾功能障碍等继发性骨质疏松症、骨质疏松性骨折的预防和内科治疗以及少见单基因代谢性骨病的临床诊治具有较丰富的临床经验。

什么是骨质疏松症？男女性之间有差别吗？骨质疏松症是一种年龄相关的以骨量减少、骨强度减低、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。患有骨质疏松症的女性要远远多于男性，可达到男性的3倍。这主要是由于女性达到的峰值骨量低于男性，而且绝经后和骨密度相关的雌激素水平下降有关。另外女性寿命较男性更长，现代女性超过1/3的寿命是在绝经后度过的，因此女性要经历更长的骨量减少期导致骨质疏松症的原因？ 危险因素分为：1、不可改变的危险因素性别（女性较男性更易患病）、遗传因素（种族、母亲有椎体或髋部骨折史）、年龄（男女性在青年时期获得了峰值骨量后，骨密度随着年龄的增长均呈下降趋势）、2、可改变的危险因素性激素（月经紊乱和过早绝经，男性睾酮减少）、饮食因素（钙、蛋白质）、维生素D缺乏、体育锻炼、生活方式（吸烟、饮酒、过度减肥）骨质疏松症的主要症状是什么？ 骨质疏松症又被称为“静悄悄的流行病”，往往没有典型的临床表现。一些患者可能会因为骨痛就诊，而大部分患者可能在发生了骨折以后才被诊断为骨质疏松症。骨质疏松症会产生什么样的后果？骨质疏松症的并发症是骨质疏松性骨折，好发于椎体、腕部和髋部。其中最严重的是髋部骨折。一旦发生髋部骨折，约有20%的患者在一年内死亡。如何诊断骨质疏松症？有骨质疏松症危险因素的患者需要进行骨密度检测来明确其骨量情况。目前公认的诊断金标准是双能X线吸收测量法（DXA）。一旦明确诊断患有骨质疏松症以后应该如何治疗？骨质疏松症的治疗以口服药物为主，包括基础治疗和抗骨质疏松治疗两部分。其中基础治疗中包括钙和维生素Ｄ的补充，而抗骨质疏松药物主要分为两大类： 一类为抑制骨吸收的药物，一类为促进骨形成的药物。患者需要在医生的指导下制定合理的治疗方案进行治疗治疗的疗程和随访？骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期治疗，疗程可能会长达数年，因此患者的理解和配合就显得尤为重要。在整个的治疗过程中患者除了按时服药以外，还需要定期去医院随访。随访的内容包括复查骨密度和骨转换指标，这些检查也是判断治疗效果和决定是否需要调整治疗方案的依据。补钙有助于改善骨质疏松吗？钙是骨骼的主要矿盐成分，因此在一生中保持足够的钙的摄入十分重要，对于在青年时期达到骨峰值和老年时期减少骨丢失的速率和程度都十分重要的健康补充剂。

低磷性佝偻病已经列入我国罕见病目录， X连锁低磷性佝偻病，即X连锁低磷血症（XLH）是低磷性佝偻病中最常见的一种，约占80%。X连锁低磷血症是一种严重的罕见遗传病，大多数患儿会经历腿部弯曲、身材矮小、骨痛等。传统的治疗方法是补充中性磷和骨化三醇及适量补钙，但在改善儿童患者生长发育上效果不佳。 现在，布罗索尤单抗，全人源抗FGF23 IgG1单克隆抗体，已经在我国正式上市了，可以投入临床使用了。布罗索尤单抗旨在结合XLH患者过量的FGF23，使其磷水平正常化，从而改善骨矿化，改善儿童患者生长发育和运动能力，提高患儿成年后的身高；促进XLH成人患者的骨折/假骨折愈合，明显改善成人患者的僵硬度、功能性残疾和疼痛。 我科作为疑难骨病诊治中心，多年来诊治了150多例XLH的患者，新药的上市，给他们带来了新的希望。