1. 前言社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病,是儿童住院的最常见原因,也是5岁以下儿童死亡的首位病因。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2006年10月制定了儿童CAP管理指南的上、下部分[1-2],该指南在循证医学基础上对儿童CAP管理的相关问题制定了科学性、实用性较强的规范。近年来,由于CAP病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发症的认识不断加深等原因,CAP的诊治面临许多新问题。为此,我们在综合分析国内外有关儿童CAP病原学、临床特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、治疗、特异性预防等最新进展的基础上,对原有指南进行重新审议和修订,并撰写指南概要,适合于基层卫生人员使用。参与此次修订和审议的专家来自儿童呼吸科、感染科、重症监护等专业,并广泛征求了包括放射科、检验科、胸外科、药剂科、公共卫生和社区儿科等专业人员的意见和建议。2. 定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia,HAP)而言。该定义强调:肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染,引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕音和管状呼吸音等呼吸道征象,并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎;CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念,其包括肺炎发生在社区,但发病在医院,也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎;原本健康的儿童,这是出于CAP病原学评估的考虑,免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同。此外,鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,本指南不涉及小于28 d的新生儿。3. 指南的证据水平和推荐等级本指南的概要是全文各部分的要点,列上推荐等级,分为3级:等级A的证据来自随机对照研究(randomizedcontrolled trials,RCTs)及高质量的系统综述;等级B的证据来自一项或多项研究;等级C则是专家观点及其他资料[3-4],但可供儿科临床参考。4. 病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)、衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原,区别于肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae,SP)等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性,本指南不作叙述。根据年龄能很好地预示儿童CAP可能病原。在年幼儿,约50%CAP由病毒引起;在年长儿常由细菌、MP感染所致,不同年龄组CAP病原谱参见表1[1,3,5]。影响CAP病原检测结果的因素还包括:病原学检测技术的敏感性与特异性;地域、年代、卫生环境及社会经济;新发病原出现、病原的变异、抗菌药物使用及耐药性等。我们提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合检测,提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水平,为科学合理使用抗菌药物提供依据。病原病毒病原:病毒是婴幼儿CAP常见病原,也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征,病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus,RSV)是引起CAP的首位病毒病原,其次是副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)[6-7],其他包括:腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有:肠道病毒如EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。细菌病原[8-10]:常见革兰阳性细菌病原包括:SP、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)、A群链球菌等;常见革兰阴性细菌病原包括:流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenza,HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis,MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原,该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎;SP和病毒的混合感染常见,使病情加重。近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道,多发生在年幼儿,应引起重视。非典型病原: MP是儿童CAP重要病原之一,MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原,在1-3岁婴幼儿中亦不少见[3,5]。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae,CP)多见于学龄期和青少年。此外,嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。混合感染:儿童CAP可由混合感染所致,年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染,年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。与单独细菌或者病毒感染相比,混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡,但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎,最常见的是继发SP感染,其次是继发SA和HI感染[1,3,6-7]。5. 临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。5.1 临床征象诊断价值发热:是CAP的重要症状[11-12],腋温>38.5 ℃伴三凹征,尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。呼吸频率(respiratory rate,RR)增快: RR增快提示肺炎,尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)[13]:<2月龄≥60次>5岁≥30次/min。在所有临床征象中,呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74%)与特异性(67%);对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度:RR>70次/min与低氧血症的相关敏感度为63%、特异度为89%。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。胸壁吸气性凹陷:胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎,还提示病情严重。呼吸困难:呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。喘鸣:病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣,因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。湿性哕音等体征:对于3岁以上儿童,胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75%)和特异度(57%)。5.2 临床征象对病原学的提示细菌性肺炎特征:腋温≥38.5℃;呼吸增快;存在胸壁吸气性凹陷;可有两肺干湿哕音,喘鸣症状少见;临床体征和胸片呈肺实变征象,而不是肺不张征象;可并存其他病原感染。SP肺炎:表现为发热、咳嗽,可有畏寒、呼吸增快,甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等,要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎:起病时与SP肺炎不易区分,发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿,早期胸片征象少,而后期胸片的多形性则是其特征:可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。HI肺炎:以婴幼儿为主,起病较缓,常有痉挛性咳嗽,可有喘鸣,全身症状重、中毒症状明显,小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等,胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠埃希菌肺炎:常见于小婴儿,多为双侧支气管肺炎,全身症状极重,常并发脓毒症及休克,体温与脉率不成比例,常有脓胸,但肺脓肿少见,这有别于SA肺炎。百日咳肺炎:可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎,也可以并发或继发其他病原肺炎,尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。病毒性肺炎特征:多见于婴幼儿;喘鸣症状常见;腋温一般<38.5℃;< p="">明显胸壁吸气性凹陷;肺部多有过度充气体征;胸片示肺部过度充气,可存在斑片状肺不张,严重者可出现大叶肺不张。腺病毒肺炎:多见于2岁以下婴幼儿,发病有一定季节性,表现为持续高热,与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是,多伴有喘鸣,以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现,典型的胸部影像学表现为大片肺实变。MP肺炎特征:多见于学龄期儿童;主要表现为发热、咳嗽,部分患儿有喘鸣,肺部可出现啰音;胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者,可考虑为难治性MP肺炎。沙眼衣原体肺炎特征:患儿常有咳嗽,典型者类似百日咳样咳嗽,细湿哕音比喘鸣多见,胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热,部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。5.3 并发症分肺部和肺外并发症,肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。6. 严重度评估6.1 严重度评估世界卫生组织(WHO)推荐2月龄-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者,提示有低氧血症,为重度肺炎;如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎,这是重度肺炎的简易判断标准,适用于发展中国家及基层地区。对于住院患儿或条件较好的地区,CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断(表2)。6.2 住院指征收住院的关键指征是低氧血症。参考国外指南[3,30-31]、WHO推荐以及其他文献,结合我国实际情况,拟定下列指征。具备1项者就可收住院:呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀;呼吸空气条件下,婴儿RR>70次/min,年长儿RR>50次/min,除外发热、哭吵等因素的影响;呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动;间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;拒食或有脱水征者;家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2月龄以下CAP患儿。6.3 收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者:吸入氧浓度(FiO2)≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);休克和(或)意识障碍;呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。7. 放射学诊断评估7.1 拍摄胸片的指征及意义对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿,无需常规行胸片检查[36-37]。对于初始抗菌药物治疗失败,需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查[20]。根据胸部影像学的特征,可判断肺内炎症的范围(大叶性、小叶性、肺段)、可能的性质(实质性、间质性、肺不张等)及有无肺部并发症(叶间或胸腔积液、气胸、坏死等),对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重要的临床价值。7.2 胸片检查所见与临床诊断的关系临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见,也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增快。胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息,以下情形需要行胸部CT检查:临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象;胸片难以明确肺炎部位和范围者;需同时了解有无纵隔内病变;胸片显示大叶性肺炎或肺不张;临床怀疑间质性肺炎;鉴别诊断需要。但需注意,胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。虽然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸部影像学特征的评价有差异,但均认可在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后,胸片实变征象可诊断肺炎。胸片征象不能鉴别不同病原的肺炎。即使同一病原的CAP,胸片所见亦无固定模式,如MP肺炎胸片可显示闾质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等,还可出现胸腔积液等。7.3 胸片的复查对临床上已经康复,一般状况良好的CAP患儿,无需反复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液,经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后,若病情稳定,不需每日复查胸片。下列情况之一者应强调复查胸片:临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72 h内抗菌药物治疗无效,病情恶化、持续发热;所有肺叶不张患儿,应接受胸片检查的全程随访和观察;有圆形病灶的患儿,以确保不漏诊儿童肺部肿瘤;同一肺叶反复性肺炎,怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者,在确诊CAP后4周左右应复查胸片,必要时应有CT复查;间质性肺炎应有CT复查。8. 实验室检查8.1 一般检查外周血白细胞(WBC)计数与中性粒细胞百分比:是传统的判断CAP患儿是否为细菌感染的筛查工具,但近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感,也非特异。因此对于CAP患儿,不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染,需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。急相期反应指标:轻度门诊CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查;需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查,结合临床可评估对治疗的反应。红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度,也不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。使用这些非特异性的炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低,难以得出一个折点标准[42-44]。当CRP和ESR都增高,而WBC不增高时,应该考虑MP肺炎的可能。血氧饱和度测定:低氧血症是CAP死亡的危险因素,住院CAP患儿常存在低氧血症,因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧和的手段,动脉血气分析为侵人性检查,是判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡的关键指标,可据病情需要选择。血清尿素和电解质:对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质,以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌,可见稀释性低钠血症。8.2 CAP特异性病原微生物检测不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测,但对住院CAP患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原,指导进一步合理使用抗菌药物。8.2.1 微生物学检查原则拟诊细菌性CAP,病情严重,或有并发症的住院患儿应常规进行血培养;住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养;拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒;临床怀疑MP感染者应进行MP检测;有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养;气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测;重症CAP病原不明,经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查,必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。8.2.2 微生物学检查方法病毒学检测病毒抗原测定:呼吸道标本病毒抗原的快速检测是病毒感染早期诊断的主要方法之一。较成熟的方法包括免疫荧光法检测呼吸道脱落上皮细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标法检测呼吸道分泌物中的病毒特异性抗原等。尤其是直接免疫荧光法检测试剂盒在国内和国外实验室普遍应用,可快速检测4种7型常见的呼吸道病毒,如RSV、腺病毒、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)。方法简便,设备要求低,适合临床实践中病毒感染的早期快速诊断,对临床决策指导合理用药意义较大,但标本来源与质量、取材时机均可影响检测结果。病毒特异性核酸检测:通过分子生物学手段尤其是聚合酶链反应(PCR)或反转录PCR(RT-PCR)检测呼吸道分泌物中的病毒特异性基因片段,具有很高的敏感性,特异性强,有早期诊断价值。近年来,实时PCR(real-timePCR)等技术的发展不但提高了检测敏感性,同时减少了操作步骤与污染机会。多重PCR(multiplex PCR)可同时检测多种病毒,提高了检测效率。病毒特异性抗体测定:机体感染病毒后首先出现特异性IgM反应,随后IgG抗体水平升高,因而病毒特异性IgM水平的升高对病毒感染的早期诊断有一定的价值。更有价值的是抗体水平的进行性升高,急性期和恢复期(间隔10-14 d以上)双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高可作为病毒感染诊断的可靠指标。但双份血清在临床上采集较困难,可行性差,且无法进行早期诊断。免疫功能低下、应用糖皮质激素等免疫抑制剂者及婴儿病毒感染时常不能产生或延迟产生特异性抗体而导致假阴性。培养分离:通过感染肺组织或呼吸道标本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)对病毒进行培养分离是诊断肺部病毒感染的金标准,但病毒培养技术要求较高,耗时较长,不适宜临床患儿的早期诊断。细菌病原的检测细菌涂片染色与培养分离:具有确诊价值的标本:包括肺穿刺、血和胸腔积液。从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的金标准,可通过经皮肺穿刺抽吸液涂片染色找细菌和培养分离检出病原菌,但风险较大,可行性差。部分细菌性肺炎患儿可有菌血症过程,因而血培养阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗有重要意义。重度细菌性CAP尤其是有并发症的住院患儿应常规进行血培养;阳性者经治疗后应复查,但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。为提高阳性率,应同时送需氧菌和厌氧菌培养,最好在使用抗菌药物之前采集标本。对胸腔积液者应作胸腔穿刺或引流获取胸腔积液标本进行细菌涂片和培养;有一定价值或价值有限的标本:有痰的住院患儿应采集痰标本作细菌学检查,但直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子对肺炎病原学判断价值很小。由于咽部寄居正常菌群,从咽拭子或鼻咽部标本培养出SP、HI等并不能代表下呼吸道感染的病菌。儿童咯痰困难,不可避免地受到咽部正常菌群的影响,因而呼吸道标本的采取方法、培养前标本处理及培养结果的正确解读对正确判断肺炎病原学很重要。气管穿刺吸引、气管切开吸痰、支气管镜下吸痰或肺泡灌洗液对细菌性肺炎病原学诊断有一定的价值。标本采集后应及时送检。常规涂片革兰染色找细菌,并进行血琼脂平板和巧克力平板培养,必要时加其他选择性培养基。合格的痰标本应含白细胞、脓细胞或支气管柱状上皮细胞较多,而受污染的标本则以扁平鳞状上皮细胞为主。痰涂片细胞学检查:中性粒细胞>25个/低倍视野(×100倍),鳞状上皮细胞<10个/低倍视野(×100倍)或白细胞/鳞状上皮细胞≥10为高质量痰标本[49]。为鉴别感染与污染或定植,最好对呼吸道标本进行定量培养,但由于操作复杂费时,临床上多采用半定量培养。为减少口咽部分泌物的影响,用无菌生理盐水漂洗痰标本后再培养可明显提高其诊断价值,尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周围或细胞内有病菌常有较高的诊断价值。细菌抗原检测:通过对非呼吸道标本如尿、胸腔积液进行细菌抗原检测诊断细菌性肺炎已有相关文献报道,也有相关的商品化试剂盒,如SP荚膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原。尿SP抗原与痰SP培养结果有较好的相关性。但儿童上呼吸道SP携带率高,而尿SP抗原阳性并不能完全鉴别带菌者与感染,SP疫苗接种后48 h内亦可阳性,因而临床应用价值不大。细菌DNA检测:对非呼吸道、无菌标本如血、胸腔积液进行细菌特异性基因扩增有助于细菌性肺炎的诊断。MP检测血清学检测:急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据,但双份血清检查可行性差,且没有早期诊断价值,因而单份血清特异性IgM抗体的明显升高是目前临床诊断MP感染的主要实验室依据。目前常用的血清学方法包括颗粒凝集试验、酶联免疫吸附试验、快速酶免疫分析法等。近年来临床上较多采用颗粒凝集法测定IgM抗体,一般认为MP-IgM≥1:160,有较高的诊断价值。MP感染早期、6个月以下的婴儿、重复感染、抗菌药物早期应用及体液免疫缺陷或受抑制可影响IgM的检测阳性率。传统的冷凝集素试验对MP感染的诊断有一定的价值,但其敏感性与特异性均不足,其他呼吸道病原感染、肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症患儿亦可能出现假阳性结果,一般不推荐。特异性基因检测:根据MP特异性P1蛋白基因或16SrRNA等基因设计引物,采用PCR技术对临床标本中的MP进行检测,敏感性和特异性均佳,尤其是荧光定量实时PCR,可对MP感染做出早期诊断,适用于年幼儿童、免疫功能低下等无法产生IgM者。鼻咽标本、痰及肺泡灌洗液、胸腔积液均可用于PCR。PCR结果受靶基因选择、引物设计、PCR方法、取材质量与时机及实验操作技术等因素的影响。培养分离:从咽拭子、痰、胸腔积液及肺泡灌洗液中培养分离出MP是诊断最可靠的依据。但技术要求高,且耗时长,至少7d,因而缺乏早期诊断价值。总之,任何一种检查方法均需结合临床综合考虑。同时,儿童CAP混合感染率并不低,某一病原的检出并不意味着排除其他病原的感染,因而多病原学检查很重要。9. 治疗9.1 原则轻度CAP:可以在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理。要注意定期随访,但同时应向家长宣教CAP护理、预防脱水、病情观察等,如治疗48 h无效、高热不退,或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等,必须及时转诊治疗。重度CAP:应收住院治疗,选择区/县级及以上医院。住院标准包括转入ICU标准详见“病情评估”节。9.2 对症支持治疗氧疗:CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可以无紫绀。吸氧指征:海平面、呼吸空气条件下,SaO2≤0.92或PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如以中心性紫绀作为吸氧的提示,应结合下胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象,并应注意有无严重贫血、有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况。给氧方法:可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持哪一种方法为优[53-54],根据缺氧严重程度选择。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。不推荐常规呼吸道湿化疗法,吸氧尤其氧流量>2 L/min时应注意吸入氧的湿化。对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。液体疗法:轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,饮水和摄食可以保证液体入量。因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂养,注意鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸,尽可能选择小号胃管。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。不能进食者需予液体疗法,总液量为基础代谢正常需要量的80%。补液种类为5%-10%葡萄糖溶液与生理盐水(比例为4-5:1),补液速度应24 h匀速,控制在5 ml/(kg·h)以下。患儿同时有中度以上脱水者,补液总量可先按脱水分度推荐量的1/2-2/3给予,含钠溶液同样应酌减。监测血清电解质,要辨认抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症的可能,并予纠正。胸部物理疗法:无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜[57-59],但定期更换体位仍是有益的。9.3 糖皮质激素治疗CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。下列情况可以短疗程使用糖皮质激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎,例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者,有急性呼吸窘迫综合征者;胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。糖皮质激素的剂量:泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2 mg/(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5-10 mg/(kg·d)或地塞米松0.2-0.4 mg/(kg·d)。9.4 抗病原微生物治疗CAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等,这一切也构成了合理使用的原则。此外,还涉及CAP常见病原微生物的耐药现状、MP及衣原体病原学地位和CAP常见病毒病原治疗等。抗菌药物指征:CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、MP和衣原体肺炎、真菌性肺炎等,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征[62],但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。我国幅员辽阔,各地细菌病原构成和耐药可能会有不同,而且各地经济水平、药源供应差别较大,因此抗菌药物推荐是原则性的。抗菌药物选择中的几个具体问题病原治疗还是经验治疗:正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是,无论发达国家或发展中国家,初始治疗均是经验性的,不能因等待病原学检测而延误治疗。经验选择抗菌药物的依据:除个人经验外,更重要的是文献资料的经验总结,尤其是RCTs和系统综述中的经验推荐。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者关系,择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物,要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。β内酰胺类和大环内酯类:均是儿童CAP最常用的抗菌药物。首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原:3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能,而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类,尤其是新一代大环内酯类,其抗菌谱广,可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。对4月龄-5岁CAP,尤其重症患儿时,应考虑病原菌是对大环内酯类耐药SP[68-70],可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素(详见下述)。避免使用:喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下患儿。根据2010年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示:<6个月cap儿童,阿奇霉素疗效和安全性尚未确立,应慎用。< p="">青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP):尤其青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)对治疗结局究竟有无影响?多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效[73-74]。为了提醒临床医生不要过分关注实验室的最小抑菌浓度(MIC)值而忽视了患者的实际情况,避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物,2008年美国临床和实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Instituce,CLSI)修订了SP青霉素折点判定标准,口服青霉素沿用原先标准,即敏感(S)≤0.06 mg/L,中介(I)0.12-1 mg/L,耐药(R)≥2 mg/L;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准:非脑膜炎标本(呼吸道,血流)来源菌株S≤2 mg/L,I 4 mg/L,R≥8 mg/L。抗菌药物的选择:初始治疗均是经验性选择抗菌药物,有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。轻度CAP:可在门诊治疗,可以口服抗菌药物治疗,不强调抗菌药物联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要的。对1-3月龄患儿:首选大环内酯类抗菌药物。对4月龄-5岁患儿:首选口服阿奠西林,剂量加大至80-90 mg/(kg·d),也可以选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗菌药物耐药突出,阿奇霉素作为替代选择[70]。对>5岁~青少年:首选大环内酯类口服,8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急、伴脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林口服。重度CAP:应该住院治疗,初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP、HI、MC和SA,还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一:阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1);头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;怀疑SA肺炎,选择苯唑西林或氯唑西林,万古霉素不作首选;考虑合并有MP或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟[78-79];目标治疗:病原菌一旦明确,选择抗菌药物就应针对该病原。SP:PSSP首选青霉素或阿莫西林,PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或利奈唑胺。HI、MC:首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦,备选第2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌[80-83]:MSSA、MSCNS首选苯唑西林或氯唑西林、第1-2代头孢菌素,备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古霉素,备选利奈唑胺,严重感染可联合用利福平[84]。肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等):不产ESBLs菌应依据药敏选药,首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素,备选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦;产ESBLs菌轻中度感染首选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦,重症感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟,备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。A群链球菌:首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林,备选头孢曲松、头孢噻肟。MP、衣原体、百日咳杆菌[85]:首选大环内酯类,8岁以上可选择多西环素。嗜肺军团菌:首选大环内酯类,可联用利福平。抗菌药物剂量、用药途径:抗菌药物剂量、途径及用药次数详见表3。CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的,对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度,所有B内酰胺类抗菌药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药效学,除头孢曲松半衰期达6-9 h可以每日1次用药外,其余β内酰胺类抗菌药物的半衰期均仅1-2 h,必须每6-8小时用药1次。抗菌药物疗程:CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5 d。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程,一般SP肺炎疗程7-10 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,而MRSA肺炎疗程宜延长至21-28 d,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均10-14 d,个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎21-28 d。抗菌药物疗效评估:初始治疗48 h后应作病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善,而外周血WBC和CRP的恢复常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据。初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化,应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎而初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原体感染的可能性,如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能。还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。关于抗菌药物序贯疗法(sequential antibiotic therapy,SAT)[90-91,93-95]是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2-3 d抗菌药物,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。病毒性肺炎的治疗:目前有肯定疗效的抗病毒药物较少。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域,本指南限于篇幅不涉及。流感病毒:奥斯他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanarmvlr)和帕那米韦(peramivir)是神经氨酸酶的抑制剂,对流感病毒A型、B型均有效。儿童口服奥斯他韦2 mg/(kg·次),每日2次,连服5d。儿童口服奥斯他韦耐受性好,最常见的不良反应是轻度恶心和呕吐,要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。扎那米韦可用于8岁以上的青少年患者,每次2喷(每次总剂量10 mg),每日2次,共5 d。强调在发病36-48 h内用药,但病情严重或正在进行性恶化者在症状出现48 h后进行治疗仍有效。金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白离子通道阻滞剂,仅对A型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5 mg/(kg·d),最大剂量不超过150 mg/d,分2次口服,疗程5-7 d;金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统不良反应,如焦虑、头晕、共济失调等,高浓度时还可致幻觉和惊厥,不良反应及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。RSV[104]:利巴韦林(nbavinn,病毒唑)对RSV有体外活性,但吸人利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效性仍存在争议,考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题,不推荐用于RSV肺炎治疗。巨细胞病毒[105]:更昔洛韦(ganciclovir,GCV)即丙氧鸟苷,是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗,5 mg/(kg·次),每12小时1次,静脉滴注,持续2周后再维持治疗:10 mg/(kg·次),每周3次,或5 mg/(kg·次),每日1次,根据病情持续治疗至少10 d。要注意该药的骨髓毒性,可致粒细胞、血小板减少,当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药。9.5 胸腔积液的治疗欧美国家前瞻性研究发现,有2%-12%的CAP患儿并发有胸腔积液[106-108],最常见于细菌性肺炎(包括SP、化脓性链球菌以及SA等)患者中。当出现脓胸时,在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。感染性胸腔积液的引流可以减少发热、炎症和住院天数。另外,积液的多少和患儿呼吸窘迫的程度也是决定治疗方案的重要因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好,通常不需要进一步的干预。大量积液(受累面积超过胸腔1/2)或中等量积液(受累面积超过胸腔1/4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂改善引流,包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活物,有条件者可予电视胸腔镜手术。9.6 儿科软式支气管镜术在CAP诊治中的价值儿科软式支气管镜术已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段,能直接镜下观察病变、钳取标本、行支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage,BAL)和直接吸取肺泡灌洗液进行病原检测,也能在支气管镜下进行局部治疗。多项临床研究表明儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治是有帮助的,尤其对痰液堵塞合并肺不张患儿疗效显著。文献报道对MP肺炎合并肺不张,经常规静脉抗感染治疗胸部影像学无明显好转,甚至肺不张阴影更加密实的患儿,建议早期行支气管镜下局部灌洗治疗,可有效解除气道阻塞、控制体温,有利病情恢复。10. 特异性预防10.1 RSV单克隆抗体是抗RSV的人源单克隆IgG抗体,可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,阻止病毒融人细胞和胞体的形成。美国儿科学会(AAP)推荐对高危婴幼儿可给予Palivizuma预防治疗,剂量为15 mg/(kg·次),每月1次肌注,连用5个月,多始于每年11、12月份。10.2 疫苗疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定,我国今后同样应该推广接种,针对CAP的某些常见细菌和病毒病原,目前已有的疫苗如下:SP疫苗:现有2种剂型,即单纯细菌荚膜多糖疫苗(PPV)和荚膜多糖蛋白结合疫苗(PCV)。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种,这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差,多用于2岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性,对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。我国目前上市的是PCV7,国家食品药品监督管理局批准的通用名是“七价肺炎球菌结合疫苗”。PCV7包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型,北美洲、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳入计划免疫,对SP性CAP产生很好的预防作用。WHO推荐将PCV纳入免疫规划,尤其是那些5岁以下儿童死亡率超过50‰活产婴儿的国家。在我国,中华预防医学会推荐PCV7的标准免疫程序:基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂(每次至少间隔1个月);加强免疫为12-15月龄接种1剂(与上次接种至少间隔2个月);及时和全程接种能为儿童提供更多保护[124]。PCV13含有1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F共13种血清型,也已在北美洲、欧洲某些国家及我国台湾、香港地区上市。b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗):疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP),目前有4种商品疫苗,PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP-D)、破伤风类毒素(PRP-T)、基因重组白喉类毒素(PRP-CRM197)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRP-OMPC)结合物疫苗。在美国,推荐免疫程序为:生后6个月以内接种3针或2针(仅限PRP-OMPC),之后在1岁半左右加强1针。目前全球已有100多个国家将该疫苗纳入计划免疫,使用近10年的结果显示,Hib疾病包括Hib肺炎的发病率在这些国家已明显下降。流感病毒疫苗:目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种:全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行毒株型别,推荐下一年流感疫苗所含的亚型,每种疫苗均含有A型流感病毒2个亚型和B型流感病毒或其抗原组分。年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗,在流感流行高峰前1-2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。推广流感疫苗接种,可降低各年龄段儿童病死率、住院率,还可直接和间接降低流感相关疾病费用[128]。百日咳疫苗:与儿童CAP相关的疫苗还有百日咳疫苗,有全细胞型和无细胞型两种,后者更安全、且免疫原性强[129]。我国基本上用的是无细胞型并已列入计划免疫,免疫程序是在生后3月龄第1次接种,4月龄、5月龄复种,1.5岁时加强。百日咳疫苗免疫保护期并非终生,从血清抗体检测,虽全细胞型疫苗至少持续3年,而无细胞型疫苗可达4-6年,但新生儿、青少年和成人仍有可能感染百日咳并成为该病的主要传染源,故有主张对成人进行无细胞型疫苗的加强接种,以切断百日咳的传播[130]。其他疫苗:其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、MP疫苗、SARS冠状病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段,用于临床尚待时日。中华儿科杂志 2013年10月 第51卷 第10期
由于孩子的身长增加迅速,使小腿肌腱牵拉,而发生的疼痛就叫“生长痛”。5-8岁时身长增高又超过体重增加,这是第一增高期。往往晚上睡前或休息时发生,甚至痛醒。生长痛实际上是孩子的长骨长得比较快,而其周围的神经、肌健、肌肉的生长相对比较慢,互相之间产生了发育上的不协调,因而会产生牵拉疼痛。
要知道,人体所有的新陈代谢和体温调节活动都必须要有水的参与才能完成,水是人体内的重要成分。水的来源一是由饮用水和食物中获得,这是主要的来源;二是组织代谢和食物在体内氧化过程也可产生一部分水(100kca1约可产生12g内生水)。儿童全身含水量较成人多,如新生儿全身含水量约占体重的78%,1岁时65%,成人占体重的60%-65%。一名健康婴儿每日消耗体液10%-15%,成人为2%-4%。体内水的分布也因年龄而异。儿童水的需要量与能量摄人、食物种类、肾功能成熟程度以及年龄等因素密切相关。婴儿新陈代谢相对旺盛,水的需要量相对较多,为150ml/(kg·d),以后每3岁减少约25m1/(kg·d)。
● 什么是骨龄 人的生长发育可用两个“年龄”来表示,即生理年龄(日历年龄)和生物年龄(骨龄)。一个人身高的增长更多依赖骨骼的生长,而不仅仅是依赖于生理年龄。骨龄是骨骼年龄的简称,借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。在了解人的骨龄情况时,手腕部集中了大量的长骨、短骨和圆骨,反映了全身骨骼生长和成熟状况,且方法简便,结论准确。通常要拍摄左手手腕部的X光片,观察左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心的发育程度,来确定骨龄。● 测定骨龄的意义 一般情况下,儿童的骨龄与其实际年龄是一致的。但疾病状态下,骨龄与实际年龄往往不一致。 人类骨骼发育的变化基本相似,每一根骨头的发育过程都具有连续性和阶段性。不同阶段的骨头具有不同的形态特点,因此,骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。它不仅可以确定儿童的生物年龄,而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势,通过骨龄还可预测儿童的成年后身高,骨龄的测定还对一些儿科内分泌疾病的诊断有很大帮助。● 测骨龄的方法 测定骨龄的方法有简单计数法、图谱法、评分法和计算机骨龄评分系统等,最常用的是G-P图谱法和TW2(TW3)评分法;预测成年身高包括B-P法、RWT法、TW2法等。近年以色列开发了一种全新的BonAge超声评估骨龄的技术,没有辐射作用,结果也不受医生主观影响。● 骨龄异常的疾病 骨龄与年龄之差(SA-CA)±1岁以内,称为发育正常。 骨龄与年龄之差(SA-CA)>1岁,称为发育提前(早熟)。 骨龄与年龄之差(SA-CA)<1岁,称为发育落后(晚熟)。 骨龄的异常,常常是儿科某些内分泌疾病所表现的一个方面。许多疾病将影响骨骼发育,或使其提前或使其落后,如肾上腺皮质增生症或肿瘤、Alreb-ert综合征、性早熟、甲亢、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前;而卵巢发育不全(Turner综合症)、软骨发育不全、甲低等将导致骨龄明显落后。● 测骨龄预测身高 骨龄和儿童身高之间有着极其密切的相互关系,各年龄阶段的身高和成年后的身高具有高度的相关性,所以,根据当前的骨龄,就可以预测继续可能长高的余地。预测时,要求输入当前身高和骨龄,女孩还要输入是否来月经。然后采用不同的预测公式计算成年后身高。 必须说明,由于影响身高的因素很多,无论用那种方法预测,预测公式都不可能把所有的因素都考虑进去。而且,在每次预测后,预测对象的营养、疾病、环境等许多因素也无法预测,这些预测方法虽有一定的科学依据,但身高预测的误差总是不可避免的。然而预测的结果所反映的趋势是不会错的。● 个子矮小的原因 一是体质性矮小,骨龄和生活年龄一致,这也算发育正常;二是骨龄小于生活年龄,这是指小儿的生长发育出现异常,而造成这种异常的原因有很多种。确定原因后,就可以对症治疗。 同是以矮身材为主要表现,原发性矮小症、家族遗传性矮小症、宫内发育迟缓与体质性青春期发育迟缓症,临床鉴别有一定困难。测定骨龄、预测成年身高、并结合病史,能帮助诊断:原发性矮小症、家族遗传性矮小症骨龄正常,预测成年身高值较低;家族遗传性矮小症患儿的成年身高预测值在遗传高度范围内;宫内发育迟缓骨龄偏低,成年身高也矮,结合病史,幼儿期即可诊断;体质性青春期发育迟缓症骨龄落后,骨龄与身高年龄基本一致,成年身高预测值并不低。 如果是性早熟或青春期发育提前的孩子,他们的骨龄常常较其实际年龄大,这种骨龄提前意味着儿童长高的时间丢失,而至成年后的终生身材矮小。这是因为性激素有明显的促进骨骺闭合、增加骨龄的作用。● 长高的方法 儿童科学增高需从合理营养、适量运动、充足睡眠入手,多吃纯鲜灭菌奶、水果蔬菜等食品,保证充分的全面营养,多参加游泳、打篮球、慢跑、跳绳、跑楼梯等运动,保证充足睡眠。 除了真正需要治疗的过矮身材外,正常身高的孩子在发育期间是不主张用药的,如果真的觉得孩子需要增高,应该及时到正规医院儿科咨询,由医生判断是否需要进行人为干预即生长激素治疗,切不可盲目信赖各式各样的增高保健品、增高药、增高仪。因为其中有些增高剂含有一些性激素成分,性激素有促进长高的作用,同时小儿的骨龄成熟也加速了,从而耽误了孩子生长发育最好时机,往往得不偿失。● 用骨龄评价生长发育状况:骨龄同体重、身高、各围度等生理指标相比,能更精确地反映儿童实际发育水平;此外,不同地区、不同种族的儿童,其骨发育均大体遵循相同规律,仅速度稍有不同;因此,用骨龄评价发育状况既有客观性,也有可比性,即骨龄可以更精确地反映机体真实的生物学发育水平。 将骨龄与年龄之差(SA-CA)为基准,把儿童发育状况分为:早熟(SA-CA)≥1岁,一般(SA-CA)=±1岁,晚熟(SA-CA)<1岁。可以发现,若各种条件相同情况下,晚熟者身高增高潜力更大。● 生长突增期是指青春期来之前,由于内分泌的作用 ,少儿的体格发育及骨骼发育速度迅速加快的时期,预示青春期即将到来。用骨龄可以评价青春期突增状况: 早期—① 豌豆骨骨化中心刚出现;②桡骨远端及各掌指骨的骨骺与相应干骺端等宽。 高峰期—①拇指内侧种籽骨已出现;②桡骨远端及掌指骨骺宽于相应干骺端并覆盖,骺线变窄;③第一掌指骨骺与干骺端开始融合。后期:第二、三指未节指骨骺与干骺端开始融合。矫形外科在手术时期的选择中,需结合骨骼发育状况。牙列不齐的口腔矫形一般应在生长突增期开始前进行,因为颌骨在生长突增期中生长最快;肢体不等长患儿行骨骺固定术阻止下肢生长,应选择在生长突增期之后进行;脊柱侧弯的矫正则应在骨骼停止发育后进行。 预测初潮时间—月经初潮是女性青春期发育的重要标志,本世纪内初潮时间年龄每10年提前3-4个月,从70年代到90年代,每10年提前一年以上,但初潮骨龄都比较稳定,骨龄的研究为初潮时间预测提供了较好的基础。 常用预测方法有—①骨龄平均值法:初潮骨龄=13.5±0.29(12.6-14.2)岁;②Marshall回归方程式:初潮年龄=13.3-0.68(SA-CA)岁,SD=0.656岁;③目测法:若第一掌骨及第二、三指未节指骨基本融合,则6个月内初潮发生的可能性大。● 骨龄与生长发育的典型特征 女孩: 身高突增期:骨龄11-13岁。 青春期:骨龄11岁后约第9个月出现月经初潮(第一次来月经)。 停止长高期:骨龄17.3岁。 男孩: 身高突增期:骨龄13-15岁。 青春期:骨龄13岁后约第9个月出现变声、腋毛、胡须、喉结突出等。 停止长高期:骨龄18.4岁。
铁(Fe)在机体代谢中有同要的地位。铁在食物中的吸收串不高名导致缺乏。铁在机体中参与氧的运载、交换和组织呼吸过程。缺乏铁可导致缺铁性贫血,严重者免疫功能下降。 铁含量较高的食物包括牛羊的肉、肾、肝、牡蛎、豆、无花果干、坚果,特别是杏仁。 为什么孩子易患缺铁性贫血呢? 婴幼儿时期是孩子生长发育最快的时期,血容量增加很快,铁质需要量相对较多。新生儿从母体带来的铁可以保证孩子4到6个月的使用,出生后6个月内的婴儿如果有足量的母乳喂养,一般不会发生缺铁性贫血,但若母乳量不足,以牛奶喂养为主,则因牛奶中铁的含量比母乳要低,且牛奶中铁的吸收率也较母乳低,故易发生缺铁性贫血;早产儿更易发生本病。婴儿由粪便及皮肤损失的铁也较儿童和成人多,所以,如果不注意添加含铁的辅助食品,就会患或轻或重的缺铁性贫血。此时应及时添加富含铁的辅食,以防止本病的发生。 专家提醒:较大儿童如果饮食习惯不良,如偏食、挑食、拒食或营养供应较差,也可导致本病。另外,钩虫病、溃疡病、鼻衄、血小板减少性紫癜、长期腹泻、呕吐、肠炎、脂肪痢等,均会影响营养素 包括铁的吸收,急、慢性感染,食欲减退,胃肠道吸收不良,也可引起本病。 孩子患了缺铁性贫血有什么症状吗? 缺铁性贫血的症状是:面色苍黄或苍白,皮肤苍白,口唇新膜及眼睑黏膜色淡,头发稀黄,食欲不振,精神弱,不爱活动,易疲劳等,血色素低于正常指标。抗病能力差,容易感染其它疾病,甚至影响到智力和学习。 专家提醒:判断孩子是否缺铁,可以去医院为孩子检测血色素,获得确切的数据,再由医生判断孩子是否应该用补铁剂进行补铁。 那么,为了孩子的健康,是否应该多给他补些铁呢? 有很多年轻的父母滥给孩子补铁,误认为补铁食品和药剂都是营养品,不管孩子是否缺铁,吃了都有好处。其实,铁和其它微量元素一样,在人体内都有一定的含量和比例。如果滥给孩子补充铁会造成不良后果。治疗小孩营养性缺铁性贫血,需要口服铁剂的话,待血红蛋白正常后1~2个月即可停药。 因此,家长们不应迷信补铁食品及药剂,盲目给孩子进补,而应在日常食谱中多增加动物肝脏、牛肉、羊肉、蛋黄、鱼及豆类食品。适当服些维生素C,也可促进铁元素的吸收。此外,铁锅是一种较好的补铁器皿,家庭中应多选用铁锅烧菜。 铁多了对身体有什么危害吗? 第一,当儿童食物中已含有足够量的铁时,若再盲目补铁可造成儿童体内含铁量过多,使铁、锌、铜等微量元素代谢在体内失去平衡,从而影响小肠对锌、镁等其它微量元素的吸收,使机体免疫功能降低,易遭受病菌感染。 第二,有些铁剂食品中含二价铁离子,当一次大量摄入后,可使血清中铁离子浓度明显增高,若超过血浆蛋白质的结合能力时,血液中的游离铁离子便会增加,有导致孩子心肌受损、心力衰竭甚至休克的可能。 第三,过量的铁被吸收以后,还会沉积于胰腺,导致胰腺功能异常,不但影响消化功能,而且还能引起“青铜色糖尿病”。 专家提醒:要预防婴幼儿的缺铁性贫血,可以选择富含铁的食物,一般动物性食品铁的吸收率较高,达10%~20%左右,可选择肝、血、瘦肉、鱼肉、蛋等,这些食品内含有血红素铁,易于被吸收利用。而植物性食品铁的吸收率只有百分之几,而且有些蔬菜、谷类中含有草酸、碳酸、植酸等,会干扰铁的吸收利用。水果类食品含维生素C多,搭配食物喂养,可以提高铁的吸收利用。补铁菜谱:猪肝瘦肉粥 原料:鲜猪肝50克,鲜瘦猪肉50克,大米50克,油15毫升,盐少许。 制法:将猪肝、瘦肉洗净,剁碎,加油、盐适量拌匀;将大米洗干净,放火锅中,加清水适量,煮至粥将熟时加入拌好的猪肝、瘦肉,再煮至肉熟即可。 用法:每日1剂或隔日1剂,1次或分2次吃完,可长期食用。菠菜猪肝汤 原料:鲜菠菜200克,猪肝100克,油15毫升,盐少许。 制法:将菠菜洗净,切碎;猪肝切成小薄片,用油、盐拌匀,备用;锅中加清水500毫升,煮沸后加入菠菜及猪肝,煮至猪肝熟即可。 用法:喝汤,食菠菜及猪肝,每日1剂,1次吃完。可长期食用。 芝麻花生糊 原料:黑芝麻、花生仁(连衣)各若干,白糖15克。 制法:将芝麻、花生仁洗净,炒熟后研成粉末,每次各取15克,加入热开水120毫升至150毫升,调成糊状。再加入白糖调味即可。 用法:趁温食用。每日1剂,1次吃完,可长期食用。但出现腹泻者应停用。 黑枣桂圆糖水 原料:黑枣20克,桂圆肉10克,红糖25克。 制法:将黑枣、桂圆肉洗净,加清水500毫升,再加入红糖,煮熟或隔水炖40分钟即可。 用法:趁热饮糖水,食枣及桂圆肉。每日1剂,l次吃完,可长期食用。 功用:养血补血。适用于各种贫血。 如何预防孩子体内缺铁? ☆胎儿体内的铁质来源于母体,如果孕期补铁不足,不仅影响孩子的健康,还会使妈妈出现缺铁的症状。所以,孕妇应食用含铁量丰富,易于吸收的食品。 ☆坚持母乳喂养。若母乳不足,牛乳要煮沸后喂食,出生4个月以内,勿过早添加淀粉类食物,以免影响铁的吸收。 ☆按时添加含铁的辅助食品。2个月起加喂鲜橙汁或鲜橘汁、鲜菜水等含维生素C的流质食物,以利于铁的吸收。4~5个月加喂蛋黄、鱼泥、禽血等食物。7个月加喂肝泥、肉末、血类、红枣泥等食物。此外,早产儿从2个月起、足月儿从4个月起可在医生的指导下补充铁剂,以加强预防。 ☆采用铁锅、铁铲烧菜,不要用铝锅,因铝会阻止人体对铁的吸收。 小贴士 1.补铁剂不宜放置过久。因硫酸亚铁是二价铁,放置过久,存贮不当,二价铁可氧化成三价铁而影响疗效。 2.补铁剂不宜在饭前服用。因为铁剂对胃黏膜有刺激,饭前服,使人难以耐受,宜饭后服。 3.补铁剂不宜与茶、牛奶、咖啡同服。因牛奶含磷高,会影响铁的吸收。茶和咖啡中的鞣酸可使铁的吸收减少75%。宜用温开水送服。此外还不宜与四环素药物同时服用。 4.补铁剂不宜过量服用。补铁剂药片、药丸,外面包有糖衣,易被孩子吞服。但如果用量较大,会刺激胃肠黏膜,引起腹痛、腹泻等症状,严重者可发生昏迷,甚至死亡。 5.铁剂服用时可加服维生素,以促进铁的吸收。 6.铁剂服用后,会使孩子的大便变黑,这是正常现象,停药后会消失。 几种适合补铁的食物 动物肝脏:肝脏富含各种营养素,是预防缺铁性贫血的首选食品。每100克猪肝含铁25毫克,而且也较易被人体吸收。肝脏可加工成各种形式的儿童食品,如肝泥就便于婴儿食用。 各种瘦肉:虽然瘦肉里含铁量不太高,但铁的利用率却与猪肝差不多,而且购买、加工容易,小孩也喜欢吃。 鸡蛋黄:每100克鸡蛋黄含铁7毫克,尽管铁吸收率只有3%,但鸡蛋原料易得,食用保存方便,而且还富含其它营养素,所以不失为一种较好的补铁食品。 动物血液:猪血、鸡血、鸭血等动物血液里铁的利用率为12%,如果注意清洁卫生,加工成血豆腐,对于预防儿童缺铁性贫血,倒是一种价廉方便的食品。 黄豆及其制品:每100克的黄豆及黄豆粉中含铁11毫克,人体吸收率为7%,远较米、面中的铁吸收率为高。 芝麻酱:芝麻酱富含各种营养素,是一种极好的婴幼儿营养食品。每100克芝麻酱含铁58毫克,同时还含有丰富的钙、磷、蛋白质和脂肪,添加在婴幼儿食品中,深受孩子欢迎。 绿叶蔬菜:虽然植物性食品中铁的吸收率不高,但儿童每天都要吃它,所以蔬菜也是补充铁的一个来源。 木耳和蘑菇:铁的含量很高,尤其是木耳,自古以来,人们就把它作为补血佳品,此外海带、紫菜等水产品也是较好的预防和治疗儿童缺铁性贫血的食品
现在临床上经常有一些孩子因为反复肺炎而就诊小病人,因为患肺炎反复不愈,当地的医生对这样的病人只有不断的用抗生素治疗 ,有的病人时间长一些基层医生就给孩子提高抗生素的等级,有的病人出现耐药,家长着急,这些病人多是因为反复肺炎,体温不稳定,胸片示下肺炎,一般持续体温在37度左右,平均一个月发病2-3次,仔细询问病史发现,孩子发病之前有腹胀、恶心、呕吐,提示患者的肺炎可能与胃食管反流病有关,即可能为吸入性肺炎。随即我让患者进行饮食、生活习惯的调理,每次喂奶后拍背症状会减轻。 胃食管反流病引起吸入性肺炎的机制在于胃、十二指肠内容物反流高达咽部时,可引起喷射,当其进入喉头、气管、甚至支气管和肺部,从而引起肺炎。因为小儿的特殊体位,和生理特点若在临床上遇到反复发作肺炎的患儿,又找不到明显的病因,要考虑胃食管反流病的可能。这种病人一定要早期明确诊断,同时中西医结合治疗。
我的孩子能长多高?每个妈妈心里都藏着这样一个问题.那么,就让我们来看看是哪些关键因素决定着孩子未来的身高!做为父母又该做些什么呢?如何预知孩子的成年身高 一种是遗传靶身高,根据父母的身高粗略计算由遗传背景所决定的孩子的最终身高。具体地说,就是取父母身高的平均值,加6.5厘米用于估计男孩的身高,减6.5厘米用于估计女的孩身高。这种预测方法不十分精确,仅作参考。还有一种是用的较多的身高预测公式是:男孩成人时身高(㎝)=(父亲身高+母亲身高)/2×1.08 ;女孩成人时身高(㎝)=(父亲身高×0.923+母亲身高)/2 。到三岁时,通常情况下,你的孩子的身高应该已经达到他成年后最终身高的一半了. 孩子是怎样长高的 ? 人体从出生时50厘米左右生长到180厘米,其实是一个细胞不断分裂增殖和营养物质代谢的过程. 人体长高,是骨骼长长的结果.骨细胞由一变二,二变四,四变八,不停地分裂生长,从而带来骨骼的生长.这一过程,医学上称为细胞增殖.人体生长的速度取决于细胞增殖的速度.我们都知道,人体生长在不同时期速度是不同的.孩子5岁前生长速度最快,共可长高45-50厘米,到5岁时则稳定在每年6厘米左右.进入青春期则又加快到每年10厘米,其后增加就基本停止.这又是为什么呢?科学家发现,细胞增殖的速度与生长介素密切相关.脑垂体分泌的生长介素越多,细胞增殖速度越快.人体在不同时期分泌的生长介素不同,生长速度不同也就不足为奇了. 影响孩子身高的因素有哪些? 关键因素1,核心营养缺乏影响孩子身高 如果说,中国的孩子比日本的孩子个子长得矮,大概人们不会相信,然而,研究人员的统计资料表明,我国7岁男女儿童的平均身高分别比日本同龄儿童矮0.6厘米和0.5厘米,15~18岁男女青少年分别平均比日本同龄者矮l.4厘米和0.6厘米.。是什么原因造成这种差异呢?决定身高的因素中遗传基因只占三分之一,后天的环境条件占三分之二.而在后天的条件中,赖氨酸,锌,钙等核心营养又是最关键的.据1998年国家体育总局的《中国成年人体质监测报告》,我国40岁以上男子比日本同龄男子的身高平均高1.2厘米,39岁以下的男子则低于日本同龄男子0.68厘米,中国人40岁以上的身高优势已成过去式.全国第四次营养调查结果显示,中国孩子的赖氨酸,锌,钙等核心营养摄取严重不足. 2004年,国家卫生部公布的营养学调查结果显示,国人平均每日从食物中得到的钙只有每日需要量的41%,还缺59%,儿童更低于这个数字.国内较大数量儿童缺锌调查报告显示;1岁内婴儿缺锌率高达93.90%,1-2岁为86.70%,2-4岁72.90%,4-7岁34.60%.赖氨酸是第一缺乏性氨基酸,人体共有22种氨基酸,其中8种氨基酸人体不能合成,只能从食物中获得,成为缺乏性氨基酸,而在这8种缺乏性氨基酸中,赖氨酸在食物中又是含量最少的,所以是第一缺乏性氨基酸.给孩子补充核心营养,迫在眉睫! 关键因素2,核心营养参与孩子生长 赖氨酸是生长介素分泌很有效的促进剂. 国内外大量实验证明,人体补充足够的赖氨酸可以刺激脑垂体增加生长介素的分泌.这些研究还测定了骨生长相关的生物分子指标,如ALP(骨碱性磷酸酶),IGF-1(胰岛素样生长因子),TGF-b(转移生长因子),OC(osteocalin骨钙素),NO(nitricoxide氧化一氮)等,这些由骨细胞制造分泌的活性因子在赖氨酸的作用下都明显增加.说明赖氨酸有激活骨细胞增生和刺激其功能活性的作用. 关键因素3,锌直接参与DNA复制 锌参与DNA复制的研究显示;在缺锌的情况下,单位时间内DNA的复制速率显著减慢,DNA合成量也明显减少,从而使细胞的分裂速度减慢或停滞.锌的这一细胞分子机制的阐明最终揭示了为什么锌缺乏会导致生长发育停顿的秘密. 人体内的有钙约1300g,这些钙中的99%存在与骨骼和牙齿内.所以,钙不但是骨骼牙齿的主要功能成分,也是人体内钙的储藏库.骨骼能够坚硬挺拔,不能离开钙的生物矿化作用.可以想象,缺钙的骨骼变软变形,孩子生长就无从谈起了. 关键因素关键因素4,父母生育年龄影响孩子身高 研究指出人的高矮由多方面因素决定.例如家庭中孩子的数量,以及孩子出生的先后顺序都会影响到孩子的身高. 父母的教育水平和从事的工作也影响孩子的身高,例如从事强脑力劳动的父母生育的孩子平均身高高于体力劳动者的后代;城市化进程也间接影响到孩子的身高,例如城市中的孩子成熟期早,且体格上优于农村的孩子,营养环境改善是其中一个重要因素.此外,父母生育孩子时的年龄也会影响孩子的身高. 关键因素5,睡眠不佳会影响孩子的身高 近几年来,大量的调查研究已经证实:个子矮的少儿所分泌的生长素量远较正常儿少,而且相当一部分的孩子是由于夜间睡眠不足所致.由于孩子从儿童时期到青春前期,在睡眠时分泌旺盛,晚上9时至次日上午9时所分泌的生长素数量是白天12个小时的3倍,特别是在晚上9时入睡后的70分钟,可出现一个分泌高峰.有鉴于此,少儿不要熬夜. 关键因素6,孩子缺乏母爱影响身高 一些专家研究发现,情绪障碍同样也能影响身高. 如果一个孩子从小生长在缺乏家庭温暖的环境中,得不到充分的母爱,那么他的身高常比同年龄儿童矮小,国外称这类矮小者为情感遮断性身材过矮症,也有的资料称之为“爱情遮断综合症”. 情感遮断性身材过矮症的发生原因,主要是下丘脑,垂体系统机能受情绪抑制,进而引起垂体的生长激素分泌减少.这样的孩子除身高较矮外,尚有智力发育较迟,多饮,多食,独语,多动,人际关系不协调等异常行为. 情感遮断性的小儿一般睡眠不踏实,缺乏安全感,有时在梦中喊醒,哭醒等,这些情况会影响到睡眠质量.而儿童的生长激素——荷尔蒙只有在深睡期和熟睡期才分泌旺盛,因此说,睡眠不安,易惊醒的孩子,这种生长激素的分泌就有可能受到很大的抑制,这也是孩子长不高的重要原因之一. 关键因素7,孩子性早熟影响身高 孩子性早熟,父母应早发现,及早带孩子到正规医院的专科治疗.时值暑假,个打医院小儿内分泌矮小专科门诊病人的数量明显上升.生活水平日益提高,城市儿童发育年龄不断提早,如果骨龄太超前,会影响孩子最终身高,提醒家长关注. 据悉,我院矮小专科性早熟病人占了相当一部分.有一位母亲带着9岁女儿就诊,母亲称女儿在7岁半岁时,乳房开始发育,一年半以后,女儿月经初潮,才到我院就诊.结果,医生发现这名女孩骨龄已有12岁多了.医生分析说,因就诊的时间拖延了一年,而骨龄在这一年时间里长了远远不止一岁,女孩再长高的幅度不会超过10厘米,因此,9岁的孩子现在是140厘米,最终身高超过150厘米的可能性不大. 键因素8,遗传具有影响身高的绝对权利 虽然人类至今还不能明白遗传的秘密,但在身高这一点上,遗传具有“绝对权利”.孩子的家族遗传史是影响他成年身高要素中的NO.1.看一看父母的身高,体型,评估一下孩子的生长发育状况,大概就能够知道他成年后的身高了 关键因素9,饮食的健康和全面影响身高 营养的重要性勿庸质疑,如果孩子的成长过程中得不到全面均衡的营养供给,换句话说,如果他的食物摄取不是健康的,全面的,那他就不会得到正常的生长发育.要做到这一点其实很困难,因为父母们们不可能像一个营养师那样为孩子制定标准的营养食谱,但需要注意的是,父母在为孩子提供的食物上,至少应该是健康的. 通常暴露出的问题是,父母为了阻止孩子变成“胖墩儿”而限制他的食量(婴儿不管多胖,都不应该采用限制级食谱).还有,过多的果汁或者碳酸饮料也会干扰孩子的食欲,从而减少他对营养元素的吸收. 关键因素10,生理疾病:同时还要当心药物的副作用 有些孩子出生时即伴有某种严重的生理疾病,假如没有得到及时治疗,就会阻碍生长发育.最常见的有:肠胃系统失调,如腹腔疾病;食物过敏;甲状腺问题;激素分泌缺乏;心脏,肾或肝脏疾病;或者某种染色体异常等.另外,还要警惕的一点是某些药物在治疗疾病过程中的副作用,也会阻碍发育,如利他林和其他刺激性药物在治疗ADHD的过程中,已经被发现对发育的影响.所以,如果需要服用某种特殊药物,一定要谨慎选择药方和药量.矮小症是什么?是不是病?矮小症指儿童身高低于生长曲线图上的第3百分位或低于正常平均值的两个标准差。矮小症部分是由于器质性疾病引起,另一部分是非疾病引起。疾病引起者病因包括内分泌异常,骨骼病变或其他疾病等,其中以生长激素缺乏最多。其次是性早熟导致的身材矮小,还有部分由于宫内发育迟缓或染色体异常等引起。非疾病引起的矮小症包括家族性矮小、体质性矮小、生理性青春发育延迟等。矮小症儿童需要进行骨龄评价、生长激素测定和甲状腺激素测定等检查,才能明确诊断。矮小症的治疗包括病因治疗,如用生长激素治疗,另外充足的睡眠,均衡的营养、运动有助于身高的增长。矮小儿童不要滥用保健品,有些保健品中添加的性激素或某些中药成分促进性发育,引起生长加速,但同时儿童骨龄提前,过早骨骺闭合将影响孩子的最终身高,因此只有通过详细的检查,找出原因。才不会错过治疗的最佳时机。如何确认孩子身高是否存在问题?判断一个儿童的身高是否正常,是将其身高与同种族、同年龄、同性别的正常儿童的标准身高进行比较,这一标准身高是从大数量有代表性的健康儿童的体格测量中计算出来,可用标准差法或百分位法来表示,如下表。身高低于同龄同性别健康儿童的平均值减2个标准差或位于第三百分位以下者属于身材矮小。一般来说婴幼儿期(3岁以下)生长速度小于7厘米/年,儿童期(3岁-青春期)生长速度小于4-5厘米/年,青春期生长速度5.5-6.5厘米/年,即为生长发育迟缓。矮小儿童常有自卑心理,影响儿童身心健康及智力发育,缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气,减少事业上成功的机会,未来就业范围也受到限制。因此身材矮小者应及时去医院进行进一步的诊断和治疗。下表为中国九大城市孩子的体格发育数据,以其作为中国孩子身高的参照值。年龄(岁)男孩女孩矮小偏矮适中矮小偏矮适中-2SD-1SD均值标准差-2SD-1SD均值标准差495.599.6103.74.194.798.6102.53.95102.1106.3110.54.2101.6105.7109.84.16108.4113.1117.84.7108.1112.6117.14.57112.4118.1123.85.7111.6117.1122.65.58116.7122.6128.55.9116.1121.9127.75.89121.4127.5133.66.1120.5126.9133.3年龄(岁)男孩女孩矮小偏矮适中矮小偏矮适中-2SD-1SD均值标准差-2SD-1SD均值标准差495.599.6103.74.194.798.6102.53.95102.1106.3110.54.2101.6105.7109.84.16108.4113.1117.84.7108.1112.6117.14.57112.4118.1123.85.7111.6117.1122.65.58116.7122.6128.55.9116.1121.9127.75.89121.4127.5133.66.1120.5126.9133.36.410125.5132.1138.76.6125.2132.3139.47.111129.8137144.27.2131.6138.9146.27.312133.6141.81508.2138.8145.41526.613142.4150.71598.3143.6149.6155.6614150157.4164.87.4146.1151.7157.35.615155161.3167.66.3147.1152.6158.15.516157.3163.4169.56.1147.6153.1158.65.5何时为治疗矮小的最佳时机?答:孩子矮小应早发现、早诊断、早治疗。年龄越小,骨骺的软骨层增生及分化越活跃,孩子生长的潜力及空间越大,对药物越敏感,生长效果越好,治疗所需费用越低。切不可等到发育后期如15-18岁,此时骨骺接近闭合,生长潜力很小,已不再可能达到理想身高,发现矮小也不要乱投医乱用药,更不要抱着等孩子晚长的幻想,以免骨骺闭合,失去长高的机会。导致矮小的病因有哪些?发现孩子矮小怎么办?答:一种是生长激素缺乏性矮小,主要表现为胎儿期生长激素近乎正常,但在出生后生长减缓。儿童身高的增长自幼年期直至青春期均明显地落后于同年龄、同性别的正常健康儿童;一种是特发性身材矮小,是儿童期导致身材矮小的最常见原因,它是不伴有潜在病理状态的身材矮小;一种是小于胎龄儿,指出生体重和(或)身长低于同胎龄正常参考值两个标准差的新生儿。这种病症的发生率在人类胎儿中占有3%~10%,中国是7.5%。还有性早熟,先天性卵巢发育不全综合征等。所以,家长们发现孩子身材矮小应及时到正规医院的儿科内分泌门诊就诊,可做各种检查以发现孩子矮小的原因,并根据不同的原因用不同的方法治疗。做到早发现,早诊断,早治疗,尽早干预效果好。只要及时就诊,多数矮小儿童都能得到有效的治疗。如果错过治疗实机(骨骺闭合),这些孩子将终生与“矮小”为伴。矮小症怎么治? 治疗儿童矮小症主要采用以下两种方法:一、药物治疗方法矮小症患者大多数可通过药物治疗而长高,关键是要查出矮小症的病因,进行有针对性的治疗。甲状腺功能低下引起的矮小,可用甲状腺素治疗。侏儒症,应补充生长激素进行药物治疗,对Tumer综合征、慢性肾衰和宫内发育迟缓等非生长性激素缺乏等引起的矮小,用生长激素治疗效果很显著。生长激素是促进人体生长最重要的因素,尤其是对青春发育期前的小儿更为重要。生长激素可刺激软骨、长骨生长,使骨骼变宽,而促进骨成形的作用较小。生长激素是治疗不同原因造成的生长激素缺乏性矮小的理想药物,一般治疗第一年可增高8-10厘米,个别人可增高15厘米以上。二、非药物治疗方法1.合理的饮食,适量的运动,是促进孩子长高的重要因素。蛋白质是骨骼与肌肉生长的能量来源,同时又能促进生长激素的分泌,是儿童生长发育最基本的要素之一。因此,在儿童饮食的调剂中,要经常给予富含蛋白质的食物,如蛋类、鱼类、豆制品类和乳制品类。儿童蛋白质的必需量一般为:1岁30克,3岁40克,5岁50克,7岁55~60克,11~18岁75~90克。另外,人体长高实质上就是骨骼的生长,而钙是骨骼的重要物质基础,在儿童的生长中承担着重要作用,所以要注重从饮食中科学摄取,多给孩子吃富含钙的食物。儿童钙的摄取量为1~10岁800毫克,11~18岁1200毫克。有的孩子吃饭挑挑拣拣,作为家长就要动脑筋进行调剂,如对不喜欢吃鱼的孩子,就要每天在蛋、牛奶、豆制品上给予补充;对食欲差的孩子,要细心查找原因。运动不足或过量、晚餐过晚、孩子非常困倦不能进食、零食吃得过多、偏食、吃饭时注意力不集中等,也可影响食欲,要注意避免。2.适量的运动运动不仅能促进生长激素的分泌,同时,身体充分运动后还能增进食欲,对孩子增高有帮助。有助于长高的运动有慢跑、跳绳、跳舞、打篮球、打排球、游泳等。因为骨骼的发育需要一定纵向的压力,而过强的压力,如举重等会阻碍骨骼的纵向生长,孩子要尽量避免。对于生长期的孩子来说,运动是促进发育的手段,但不要过量运动。过量运动会使孩子身心疲惫,导致孩子没有心情吃饭,倒头就睡,不利于健康,对增高也不利。父母的关爱身体的发育受社会环境与家庭环境的影响,特别是在低年龄的儿童,受家庭环境的影响尤其明显。孩子如果在家庭中长大,父母的关爱往往影响身体长高,一般把儿童由于缺少应有的关爱而引起的身材矮小称为“心理性矮小症”。因此,一定要为孩子营造一种健康、关爱有加的生长环境。
随着高考的风声鹤唳,看到圈子里的一些博友开始忙活起来,可见,孩子十年的终点,最终还是要靠家长为其拉好终点线。看到一些家长的留言,不同程度的表现出焦虑,作为正在经历高考的我,作为同是考生家长的我,我认为有必要做一些功课,结合自己的感受,谈几点意见:一、全面分析,理性定位有句话我觉得说的很恰当:中国高考,三分考学生,七分考家长。不言而喻,家长在高考过程中的重要作用是举足轻重的。说句更直白的话:高考的成败取决于家长。因此,作为一个负责任的家长,一定要比任何时候都要关注高考,关心孩子。一定要理性分析孩子的强项、优势有哪些?认真的将孩子高中阶段获奖情况梳理一下,看看那些可以为孩子所用。从中分析出自家孩子适合那个类别的招生,是自主招生?是小语种?是特长生?是军院?是普招?等等。还要结合孩子的性格特点、兴趣,综合评价孩子,给出一个大致的定位,做好技术分析,明确从哪些方面着手努力,要做到心中有数。同时,家长还要考虑身边人脉资源的有效利用,机会和运气有时也会祝我们一臂之力。二、意见统一,达成共识对于未来孩子要报考学校、专业的选择,家长要给孩子发表意见的机会,尊重孩子,同时还要多和孩子的老师沟通,征求老师意见,毕竟对于孩子的学习情况,老师要比家长看得清,其次在孩子志愿的选择上家长要充当参谋的职责,要多做工作,多分析,多讨论,切不可各行其是,更不能武断,在此阶段,家长与孩子一定要达成共识。 比如:眼下风生水起的自主招生,并不是所有孩子都适合。对于报不报名参加自主招生,家长一定要慎重考虑,毕竟,孩子的精力有限。我个人观点:对于成绩一般的孩子,最好的选择是不参加,继续按照学校的节奏,踏踏实实的走,不可盲目的打乱节奏,干扰孩子的情绪,更不可眼高手低,甚至盲目行事。三、高度关注,把握信息同为经历高考,孩子与家长的不同在于:孩子的任务是学习,家长的任务是把握高考。关注与高考有关的任何信息,尤其是与孩子密切相关的信息。家长可以找06、07、08连续三年的高考指南,提前阅读,然后,根据自己的需要,分别制订几个表格,比如:学校选择(按照一批、二批)、专业选择、模拟填报表等(非常幸运的是,我身边有几位已经历高考的家长,他们的经验已经足够我使用,而且他们很乐意为我出谋献策),这不,眼下我只需要按照一批、二批学校初步筛选出学校,其他的就由他们帮我搞定了。同事们都笑话我:连孩子高考,你都有秘书。家长不妨列一个有孩子参与制定的计划,比如,自己设定表格,另外,多找已参加过高考的考生家长了解情况,找亲朋好友取经,一定要把前期掌握的信息进行有效分析,不放过一丝的细节。四、营造宽松和谐的家庭氛围此时最常见家长的问题就是:焦虑,这种心理很容易影响到孩子,因此有必要提醒家长:欲速则不达,切不可操之过急。一定要克制,保持良好的心态,切不可因为孩子的一次考试失利,如同天塌了一样,几乎到了崩溃的程度,自己先乱了阵脚,我以为,这是最忌讳的。其实,我们的孩子个个都了不起,他们所内心所承受的远远超出了他们的底线,某种程度上讲,孩子们比我们家长做的要好,请家长们仔细想想,至少我们还可以有倾诉的地方,可我们的孩子们呢?面对高考,他们勇敢的面对,他们真的很了不起、很坚强。因此,做为家长一定要冷静、要客观,切不可患得患失。在高考的过程中,孩子最需要的莫过于有一个宽松、舒适、民主的家庭了。因此,任何时候都请家长记住:孩子的健康、快乐才是最重要的。
便秘是经常困扰家长的儿童常见病症之一。小儿大便干硬,排便时哭闹费力,次数较常明显减少,有时2~3天甚至6~7天排便一次,即为便秘。由于小儿肠道功能尚不完善,临床一般不宜用导泻剂治疗,如果导等,以防引发肠道功能紊乱;而中药又因其味苦,多数婴幼儿不 予配合,所以食疗无疑是一种简便易行之法。小儿便秘食疗方多种好方法: 临床按便秘的伴随症状不同,将其分为暂时性 便秘和习惯性便秘两种。前者较常见,多因饮食停滞,燥热内结,或热性病后耗伤津液造成 ,治疗宜清热通便;后者多因脾胃虚弱所致,治疗宜健脾运脾,滋润通便。 积热便秘 特点是大便干燥,坚硬如羊粪,排便困难,可伴有腹胀痛、口臭、手足心热等 症。治宜清热润肠。 (1)菜汁汤:鲜菠菜或白菜适量,煮汤饮用。 (2)萝卜汁:红心萝卜捣成泥状取汁(或榨汁机取汁),白糖适量,共煮2~3分钟,温服。 (3)松子仁粥:大米100克煮粥,熟前放入松子仁30克,煮至粥成,加糖食用。 (4)每日早晚空腹食苹果半个~1个。(5)番泻鸡蛋汤:番鸡叶5~10克,鸡蛋1个,菠菜少许,食盐、味精适量。将鸡蛋磕入碗中 搅散备用。番泻叶水煎,去渣取汁,加入鸡蛋、菠菜、食盐,煮沸加味精即成。 (6)黄豆皮100克,水煎服,日3次。 (7)蜂蜜30~60克,芝麻油10克,开水冲服,早晚各1次。
慢性咽炎主要症状是咽部干痒、疼痛,声音嘶哑,或有异物感,干咳气短,痰少且稠,可以选下面烹调方法烹食下列食品: (1)取鸭蛋1~2只及青葱连白根数根同煮。饴糖适量调和,吃蛋饮汤,每日1次,连服1周,具有滋阴清热之效。 (2)水发海带500克,白糖250克,将海带洗干净,切丝,放锅内加水适量煮熟,捞出,放在小盆里,拌入白糖腌渍一天后即可食用,每日2次,每次50克。 (3)用鲜河蟹1只,生地黄30克,加清水适量,文火煎成1碗,分2~3次服完,连服3天,对慢性咽炎者特别适用。但有过敏史者慎用。