姚海红医生的科普号

每年的5月10日是世界狼疮日，旨在提高公众对狼疮病的认识和关注，帮助患者更好地管理和治疗疾病。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，它会导致免疫系统攻击身体的正常组织和器官，引起多系统损伤。据统计，全球有超过500万人患有狼疮，其中90%以上是女性。虽然狼疮是一种慢性疾病，但是通过早期诊断和治疗，患者可以控制病情，减轻症状，提高生活质量。同时，这是一种慢性病，需要长期治疗和管理，定期复查。恰逢世界狼疮日，我们做了一期科普，针对狼疮复诊的注意事项进行了讲解。希望通过医患的共同努力，我们可以为狼疮患者带来更多的希望和支持。狼疮复诊时需要注意以下几点：1.定期复诊：系统性红斑狼疮需要长期治疗和管理，定期复诊是非常重要的。医生会根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案和药物剂量。2.注意药物副作用：系统性红斑狼疮的治疗需要使用一些免疫抑制剂和激素等药物，这些药物可能会产生一些副作用，如免疫抑制剂可能会增加感染的风险，激素可能会导致骨质疏松等。在复诊时，医生会关注患者的药物使用情况和副作用，及时调整治疗方案。3.注意病情变化：系统性红斑狼疮的病情可能会反复发作，复诊时需要注意病情的变化。如果出现新的症状或病情加重，应及时告知医生，以便及时调整治疗方案。4.注意生活方式：系统性红斑狼疮的治疗不仅需要药物治疗，还需要注意生活方式。患者应避免过度疲劳、保持充足的睡眠、避免阳光暴晒。视频内容摘要：

新冠疫苗的全民免费接种计划，正在如火如荼地进行，最近在门诊很多患者问到：“医生，单位最近在统计接种新冠疫苗，我是风湿病患者，要不要接种？”，除此以外，还有一系列其他的疑问，包括： 我是红斑狼疮患者，现在病情稳定，能接种新冠疫苗吗？ 我是类风湿关节炎/强直性脊柱炎患者，能接种新冠疫苗吗？ 我现在用着环孢素/吗替麦考酚酯/甲氨蝶呤，能接种新冠疫苗吗？ 我最近用过利妥昔单抗，能接种新冠疫苗？ 我用着生物制剂（益赛普/修美乐/安百诺/强克/雅美罗/可善挺），能打新冠疫苗吗？ 我刚打过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗/流感疫苗，能接种新冠疫苗吗？ 关于以上问题，下面我一一为大家解答。 如果大家还不清楚疫苗是什么，可以先参考视频疫苗是什么？ 风湿病患者接种疫苗的官方建议 风湿病患者能否接种疫苗，取决于很多因素。2019年发表在权威风湿病杂志Annuals of Rheumatic Disease上的文献综述提示，风湿病患者流感和肺炎链球菌、带状疱疹的感染率增加，人乳头瘤病毒（HPV）的感染率增加，乙肝病毒的感染率和一般人群相似[1]，因此，接种上述疫苗能明显降低风湿病患者因感染导致的健康风险。2011年，欧洲风湿病学会（EULAR）曾发表关于成人风湿病患者接种疫苗的建议[2]，并于2019年进行了更新[3]。除此以外，日本的学者也于2015年发表了关于儿童风湿病患者疫苗接种的建议[4]，现笔者综合以上文献数据，将风湿病患者关于接种疫苗的建议综合如下： 1.风湿病患者什么时候接种合适？ 风湿病患者接种疫苗优先选择在疾病稳定期进行疫苗接种 2.风湿病患者适合接种什么疫苗？ （1）风湿病患者可接种灭活疫苗（灭活疫苗即死疫苗，常用包括流感、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、甲肝灭活疫苗、狂犬病疫苗等），风湿病患者若接种减毒活疫苗，需慎重。此处我们有必要弄清楚死疫苗和活疫苗的区别。二者都是用病原体制成，但是活疫苗只是毒力减弱（如卡介苗、带状疱疹疫苗、水痘疫苗、含麻疹成分的疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙脑减毒疫苗、甲肝减毒疫苗、水痘疫苗等），接种后在体内仍然有生长繁殖能力，接近于自然感染，刺激抗体产生的能力强，可激发机体对病原的持久免疫力，减毒活疫苗对于免疫力低下的患者有引起感染的风险。而死疫苗是用物理或化学方法将病原体杀死，进人人体后不能生长繁殖，刺激抗体产生的能力弱，通常需多次重复接种以获得持久免疫力，死疫苗免疫力低下的患者也可以接种。 关于不同疫苗的区别，可以参考链接视频 6分钟了解疫苗的设计原理。 （2）强烈建议风湿病患者接种流感疫苗，肺炎球菌疫苗。 （3）女性红斑狼疮患者应考虑接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。 （4）有感染风险的患者应接种甲型肝炎、乙型肝炎、带状疱疹疫苗。 （5）风湿病患者的具有免疫能力的家庭成员应根据国家指南接种疫苗，除口服脊髓灰质炎病毒以外。 3.治疗风湿病的药物治疗影响疫苗接种吗？ （1）风湿病患者应接种破伤风毒素疫苗，若过去6个月内曾使用过B细胞清除治疗，考虑被动免疫（如注射破伤风免疫球蛋白）。 （2）若接种灭活疫苗，用糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）和（或）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）不影响疫苗接种。灭活疫苗最好在两次用药期间使用。流感、肺炎球菌和乙肝疫苗在使用类克时应答下降。 （3）若进行B细胞清除治疗（如使用利妥昔单抗），接种灭活疫苗尽可能在利妥昔单抗治疗后至少6个月和下一疗程的B细胞治疗前4周进行疫苗接种；禁忌接种活疫苗。因B细胞被清除后会影响疫苗相关抗体产生，如果直接用药前或者用药后6个月内体液免疫应答显著减弱。 （4）若风湿病患者妊娠后半程使用生物制剂治疗（多为肿瘤坏死因子抑制剂），新生儿在出生后6个月内应该避免使用减毒活疫苗。因妊娠后期这些生物制剂可能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功能造成影响。 （5）如果必须接种减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗），最佳时间范围是开始免疫抑制治疗前4周。 何为免疫抑制治疗，根据疾病预防控制中心（CDC）的定义，“免疫抑制治疗”包括泼尼松20 mg / d或2 mg / kg体重≥2周，甲氨蝶呤（MTX）≥0.4 mg / kg / day，硫唑嘌呤≥3.0mg / kg / day或6-巯基嘌呤≥1.5mg / kg / day；生物改善病情抗风湿药物（bDMARDs，包括靶向TNF-α、IL-6、IL-17A、CTLA4、IL-1β等的生物制剂）和靶向合成改善病情抗风湿药物（tsDMARDs，包括托法替布，巴瑞替尼）。但是长期接受小剂量糖皮质激素治疗的情况下免疫抑制水平需要进一步研究。2019年EULAR的推荐意见中未提到其他的免疫抑制治疗如环孢素、环磷酰胺，结合2015年日本推荐，总结免疫抑制治疗如下表。也就是说，如果目前患者目前存在以下的免疫抑制治疗状态，是不建议接种减毒活疫苗的，最好在开始这些治疗前4周接种。 （6）大剂量糖皮质激素治疗（≥2 mg/kg或≥20 mg/d，2周以上）或接受利妥昔单抗治疗的风湿病患者，推荐进行预防接种后抗原特异性抗体浓度的检测。 那么问题来了，新冠疫苗是活疫苗还是死疫苗？ 目前对于国内新冠疫苗已经上市或者即将上市的品种大概有： 1.国药集团的两款是灭活疫苗（死疫苗）； 2.科兴的灭活疫苗（死疫苗）； 3.智飞龙飞马生物的重组蛋白疫苗； 4.康希诺的腺病毒载体疫苗 风湿病如果在稳定期，理论上说接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗是可行的。如果是腺病毒载体疫苗，所用腺病毒载体尽管比较安全（低毒性），但该载体病毒仍具低感染力，有资料提示这种腺病毒载体能增加机体发热，呼吸道感染等风险。这时，同时应用免疫抑制剂是否会导致增加腺病毒易感性仍未知。 因此，如果您风湿病非常稳定，且未合并其他接种疫苗的禁忌征，6个月内未使用过利妥昔单抗，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）。但是如果风湿病患者疾病处于活动期，比如类风湿关节炎患者关节肿痛明显，强直性炎患者疼痛及晨僵明显，狼疮患者还存在皮疹、脱发、发热、内脏损伤（尿蛋白，血尿，白细胞减少，贫血，血小板减少，胸腹水，活动性间质性肺炎，肺泡出血，肺动脉高压，肠系膜血管炎、神经精神异常等），SLEDAI评分>4分，血管炎患者还存在皮疹、发热、尿蛋白等疾病活动期表现，不建议进行新冠疫苗接种。同时，还需要注意，由于目前新冠疫苗上市时间比较短，还未进行过IV期临床试验，对于风湿病患者的安全性和有效性还有待时间的充分验证。 当然，即使没有风湿病，接种疫苗可能出现的某些极端事件，比如目前国外关于新冠疫苗的安全性事件方面出现的神经脱髓鞘病变，严重过敏现象等，个体差异非常大，这是概率事件，不仅仅限于新冠疫苗，而且对于个人而言，这种小概率事件是无法预测的。据中国科兴的疫苗在巴西的三期临床试验结果显示，科兴疫苗对新冠重症和住院的保护效力为100%，对需要医疗救治的轻症保护效力为77.96%，总体保护效力达50.4%。即便疫苗能降低感染风险，提供一定的保护力，但接种疫苗并非能完全杜绝感染。因此，在疫情期间，做好个人防护，减少聚集，带口罩，做好手卫生，仍然是第一位的。 总结起来，关于风湿病患者能否接种新冠疫苗？ 如果风湿病疾病非常稳定，且您所在地区存在感染风险，可以考虑接种新冠疫苗（死疫苗）；若6个月内使用过利妥昔单抗，会影响接种效果。不建议几种疫苗一起接种，若同时注射HPV疫苗或者流感疫苗和新冠疫苗，建议间隔至少两个星期。参考文献1. Furer, V., et al., Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001041.2. van Assen, S., et al., EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2011. 70(3): p. 414-22.3. Furer, V., et al., 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2020. 79(1): p. 39-52.4. Kobayashi, I., et al., Pediatric Rheumatology Association of Japan recommendation for vaccination in pediatric rheumatic diseases. Mod Rheumatol, 2015. 25(3): p. 335-43.5. National Center for, I. and D. Respiratory, General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2011. 60(2): p. 1-64.6. Rondaan, C., et al., Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. RMD Open, 2019. 5(2): p. e001035.

门诊常常会有患者拿着化验单来问：“医生，我体检报告上写着“类风湿因子升高”，我得了类风湿关节炎吗？”。不一定。首先我们要了解，什么是类风湿因子？类风湿因子是机体免疫系统针对体内已经变性的免疫球蛋白IgG分子Fc段产生的一类自身抗体，是针对体内抗体产生的抗体。类风湿因子有什么作用？类风湿因子的产生，有助于清除人体某些不正常的免疫球蛋白，可以激活补体，有助于清除微生物感染，还可以清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤，总而起到保护机体的作用。查出类风湿因子阳性，我是类风湿关节炎吗？类风湿因子阳性并不代表就是类风湿关节炎，类风湿关节炎也并不一定类风湿因子阳性。类风湿因子对于类风湿关节炎诊断非常重要，但不是诊断的唯一指标。能否诊断类风湿关节炎，并不只看类风湿因子，更重要是临床症状。典型症状如关节肿胀疼痛伴有早晨起来发僵的感觉，关节肿常常为对称性，晨僵通常会持续一个小时以上甚至更长。反过来，类风湿关节炎也不见得类风湿因子一定阳性，约30%的类风湿关节炎患者类风湿因子阴性。 图1.类风湿关节炎患者的关节肿胀除了类风湿关节炎以外，其他很多风湿病也可以出现类风湿因子升高，比如系统性红斑狼疮，干燥综合征等。某些非风湿病也可以出现类风湿因子升高，比如某些感染尤其是慢性感染，常见的包括病毒性肝炎，结核感染等。正常人也可以出现类风湿因子升高。正常人有5%的阳性率，并且随着年龄的增长，类风湿因子的阳性率也增高。具体可见图1. 图1.类风湿因子升高的常见情况 那有人会问道，类风湿因子阳性时什么情况下需要看风湿科医生呢？具体见图2. 图2.类风湿因子阳性需要到风湿科就诊的情况总结起来，类风湿因子高不代表就是类风湿关节炎，可以见于其他风湿病，也可以见于非风湿病或者正常人。是否有意义，取决于有没有相关的临床表现，如果只是单纯化验升高，没有临床表现，并不需要治疗，定期随访复查就可以了。

常常有患者问我这些问题：甲氨蝶呤说明书上明明写着治癌症，风湿科医生为什么给我开这个药？服用甲氨蝶呤为什么要补叶酸？服用甲氨蝶呤为什么恶心、不想吃饭了？为什么要定期复查血常规和肝肾功能？ 服用甲氨蝶呤期间为什么要避孕？为什么服用甲氨蝶呤两个星期还不起作用？…… 针对这些问题，一一给大家解答。1、甲氨蝶呤说明书上明明写着治癌症，为什么能治风湿病？首先，我们要弄清楚甲氨蝶呤的作用机制。肿瘤细胞增殖非常活跃，甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶而抑制叶酸合成，缺乏了叶酸，相当于把肿瘤细胞”饿死了“，肿瘤细胞不能增殖，从而达到抗癌效果。而它抗风湿作用的机制也与此类似。在正常情况下，机体的免疫系统相当于机体的“警卫员”。当人体受到“外来入侵者”比如病毒、细菌侵略时，免疫系统激活，“警卫员”挺身而出，消灭外来入侵者保证机体的健康。而免疫病发病过程，简单来说就是自身免疫的系统发生紊乱，免疫细胞非常活跃，相当于“警卫员”的力量过于强大，发生了“内部暴动”，“警卫员”变成了“叛军”，此时，这些“叛军“也就是过度活跃的免疫细胞，可以产生大量抗体以及炎症因子来损害自身正常组织细胞，导致“自我伤害”。要抑制这种”自我伤害“，需要外来的力量来压制“叛军”从而”拨乱反正“，让机体的免疫系统重新达到平衡。而这外来能起到”拨乱反正“的外来力量，就是治疗风湿免疫病的常用药物比如糖皮质激素或者免疫抑制剂。而甲氨蝶呤正是风湿病最常用的免疫抑制剂之一。实际上，虽然抗肿瘤和抗风湿的过程类似，但甲氨蝶呤治疗风湿病的剂量要比治疗肿瘤的剂量小得多。治疗肿瘤的剂量是每次1000毫克-3000毫克，甲氨蝶呤每片是5毫克，相当于200-600片。而甲氨蝶呤用于风湿病的治疗剂量要比这小得多，一般从小剂量7.5毫克（3片）/每周，如果能耐受，可每2周增加1片，最大剂量15-25毫克/周（6-8片）。这个剂量相当于抗肿瘤剂量的百分之一。这样小剂量不足以导致细胞缺乏叶酸而坏死，这是跟甲氨蝶呤抗肿瘤效应的显著区别。2、甲氨蝶呤是风湿病治疗中最常用的药物之一自从上世纪五十年代上市以来，甲氨蝶呤一直被用于白血病及各种癌症的治疗。1951年Gubner医生报道试用氨喋呤治疗关节炎，不少病人疗效很肯定，但停药后病人复发，因而未引起重视。直到1988年美国食品及药物管理局才批准甲氨蝶呤用于类风湿关节炎。目前甲氨蝶呤已是国际上公认的治疗类风湿关节炎的首选药物，权威指南指出，类风湿关节炎一旦确诊并且需要用药，就应该考虑使用甲氨蝶呤，除非是有禁忌征或者对甲氨蝶呤不能耐受。不仅如此，甲氨蝶呤还是治疗其他风湿病的重要药物，在相关疾病的治疗指南或者推荐意见中都充分肯定了甲氨蝶呤的重要地位。如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、血管炎、银屑病、皮肌炎、强直性脊柱炎外周型等。3、甲氨蝶呤常见的不良反应有哪些？如前所述，甲氨蝶呤对增殖及更新很活跃的细胞非常敏感。而在人体中，血液细胞、肝细胞、消化道上皮细胞等更新速度较快，所以甲氨蝶呤的不良反应也主要体现在针对这些细胞的毒性。常见的不良反应如下： 虽说甲氨蝶呤有如上诸多潜在不良反应，但不良反应因人而异，也很难在同一个患者身上同时出现这么多不良反应。从笔者的应用经验来看，甲氨蝶呤治疗风湿病的安全性好，疗效确凿，而且价格低廉，只要遵循医嘱，定期监测潜在的不良反应，能大大减少不良反应的发生。4.用甲氨蝶呤期间为什么要监测血常规？ 甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，主要表现为白细胞和血小板降低，严重时可出现白细胞下降、贫血及血小板均减少。全血细胞减少常发生于甲氨蝶呤加量后的4-6周。若白细胞计数低于3.5*10^9/L，血小板计数低于10*10^9/L，甲氨蝶呤需减量；若白细胞计数低于3*10^9/L，血小板计数低于50*10^9/L，甲氨蝶呤需停用并即刻医院就诊咨询医生。推荐监测血常规频率为：使用甲氨蝶呤前3个月，每2周查1次血常规；第4-6个月，每1月复查；若持续正常，以后每2-3个月复查。5、用甲氨蝶呤期间为什么要监测肝功能？ 甲氨蝶呤可引起肝损害，主要表现为血清转氨酶升高，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素升高。如果是既往有肝炎病史或酗酒者更易发生肝损害。因此，有肝病患者比如病毒性肝炎、肝硬化者要慎用甲氨蝶呤。使用期间如何监测肝功能：使用甲氨蝶呤前3个月，每2周查肝功能；第4-6个月，每1月复查；若持续正常，以后每2-3个月复查。6、发生了肝功能损害，还能继续服用甲氨蝶呤吗？若转氨酶水平升高至正常2倍以内，甲氨蝶呤需要减量。若超过正常值3倍，建议停用。对于有肝毒性危险因素的患者，甲氨蝶呤积累达1.0-1.5g时，要注意筛查有无肝纤维化，如清III型前胶原氨基末端肽（PIIINP）。7、用甲氨蝶呤期间为什么要监测肾功能？ 甲氨蝶呤引起肾脏损害常见于大剂量应用时，甲氨蝶呤和代谢产物在肾组织沉积，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等，小剂量很少引起肾损害。值得注意的是，当存在肾功能异常时，甲氨蝶呤需要进行减量。甲氨蝶呤约40～90%通过肾脏排泄。肾功能异常时，甲氨蝶呤经肾脏排泄减少，毒性增加。尤其是老年人，肾小球滤过率低，容易在体内蓄积，因此老年患者要从小剂量开始，用药期间需监测肾功能。8、吃完甲氨蝶呤之后为什么茶不思饭不香了？这源于甲氨蝶呤对胃肠道的不良反应。因人而异，个体差异很大。消化道上皮细胞增殖较快，增殖周期较短(24～48 h)，易受甲氨蝶呤影响。用药后出现消化道黏膜受损、上皮细胞分裂停止、上皮脱落、肠壁变薄等，导致食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。大多数患者症状比较轻，服用甲氨蝶呤的数小时出现，可持续1-2天，长者可持续到下次用药时间。也有严重者可出现腹痛、严重腹泻，此时，应该停药并找医生复诊咨询。9、出现了消化道反应，我该怎么办？ 消化道反应较轻时，我们可以采取以下方法减轻甲氨蝶呤的不良反应：（1）甲氨蝶呤初始剂量减量，如从每周2片开始，待消化道能耐受后逐渐增加到目标剂量；（2）将每周剂量分次服用，如原来每周1次，每次4片，可改成每周2次，每次2片，相当于每周总量不变，但减少了单次服用剂量；（3）改成皮下注射甲氨蝶呤；（4）服用叶酸；（5）合理调整饮食：清淡易消化的食物为主，喝碱性饮料，避免刺激性、坚硬的食物，多饮水。 出现严重消化道反应 比如严重腹泻、口腔粘膜溃疡甚至胃溃疡，停用甲氨蝶呤换其他药物。10、吃甲氨蝶呤期间为什么要补充叶酸？ 甲氨蝶呤可致叶酸缺乏，与甲氨蝶呤的剂量有关。使用期间需要每天补充一定量的叶酸来减低不良反应发生的频率和严重性。那叶酸如何补充呢？若无贫血，每周服用1次叶酸（甲氨蝶呤服用次日服用，每次5-10毫克）；若贫血、口腔溃疡，叶酸每天3次，每次5毫克。11、我已经服用甲氨蝶呤两周时间了，为什么还不见效？ 与对症药物比如抗炎止痛药物比起来，甲氨蝶呤是“治本“药物。起效慢，一般2-3个月才能起效。所以，甲氨蝶呤起效之前，医生常常会使用其他“桥接”药物，比如在类风湿关节炎患者使用抗炎止痛药物、糖皮质激素，等待甲氨蝶呤充分起效后再将上述药物逐渐减量至停用。而在一些其他疾病，如血管炎、红斑狼疮等疾病，甲氨蝶呤的使用能协助激素减量。所以，使用期间大家不要过于心急，心急吃不了热豆腐，心急也治不好慢性疾病，同样的道理。12、吃甲氨蝶呤期间为什么要避孕？服用甲氨蝶呤能哺乳吗？甲氨蝶呤有致畸作用，所以使用甲氨蝶呤期间无论男性还是女性，均需要避孕。若有妊娠计划，需提前停甲氨蝶呤。国外指南推荐停3个月，而笔者一般推荐停用半年。同样，甲氨蝶呤可以分泌入乳汁，对婴儿的健康造成损害，服用甲氨蝶呤期间不能哺乳。13、什么情况下甲氨蝶呤的毒性会明显增加？ (1)合用以下药物可引起甲氨蝶呤的血药浓度升高，注意调整甲氨蝶呤的剂量：甲氨蝶呤和保泰松、磺胺类药物同用后，因与蛋白质结合的竞争可能会引起甲氨蝶呤血清浓度增高而增加毒性；甲氨蝶呤和弱有机酸和水杨酸盐同用，可抑制甲氨蝶呤的肾排泄而引起甲氨蝶呤血清浓度增高而增加毒性；氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与本品同用可增加其毒副作用；口服卡那霉素可增加甲氨蝶呤的吸收；(2)同时有腹水或胸水时，甲氨蝶呤的清除速度明显减缓，容易增加其毒性作用；(3)肾功能不好的时候，甲氨蝶呤经肾脏排泄减少，要注意减量； (4)有肝病患者甲氨蝶呤毒性增加，比如病毒性肝炎、肝硬化者，可增加甲氨蝶呤毒性；(5)酒精与该品同用可增加肝脏的毒性，因此使用甲氨蝶呤期间需忌酒；14.什么情况下我该立即停止使用甲氨蝶呤并找医生咨询？出现发热、咳嗽、呼吸困难、感冒症状，应该立即就诊到医院进行血象和胸部X线或者CT的检查;出现严重口腔溃疡；出现腹痛、严重腹泻、便血;出现胃溃疡、肠溃疡；出现转氨酶水平升高至正常3倍以上;出现严重白细胞减少、贫血或者血小板减低者，比如白细胞计数低于3*10^9/L，血小板计数低于50*10^9/L；出现血肌酐较用药之前明确升高；出现皮疹考虑过敏；15.关节已经不疼不肿了，我可以停用甲氨蝶呤吗？按照目前的治疗指南，不推荐类风湿关节炎患者停药。因为停药后疾病复发的可能性非常大。但并非代表不能进行药物减量。前提是每次的减量应该与医生充分沟通。如果关节症状十分稳定，不痛、不肿、晨僵小于15分钟，血沉和C反应蛋白一直正常，可以在医生的指导下缓慢进行减量，甚至有患者可以替换为比甲氨蝶呤更弱的药物如羟氯喹进行长期维持。而一旦在减药的过程中出现疾病反复如关节肿痛复发、类风湿因子比之前升高、血沉、C反应蛋白再次上升，需要增加药物，而有些患者及时恢复到减量之前的药物仍不能达到原来的稳定状态。总体上，甲氨蝶呤治疗风湿病的疗效确凿，价格低廉，总体安全性好。使用从小剂量开始，需要定期监测血常规及肝肾功能，若出现不良反应，随时与医生沟通。只要遵循医嘱，定期监测及随访，能大大减少不良反应的发生。

门诊常有患者问到：得了类风湿关节炎需要忌口吗？“发物”能不能吃？今天，我们来聊聊这些问题。事实上，类风湿关节炎并没有绝对的饮食禁忌。相反，科学的饮食习惯对关节健康有着显著的益处；而不合理的饮食则可能加重关节的负担。以下是一些具体的饮食建议：很多患者认为一旦得了类风湿关节炎，就不能吃很多食物。但其实，大多数食物都是可以吃的。重要的是保持饮食的多样性，保证营养均衡。新鲜的水果和蔬菜，以及姜、姜黄和大蒜这些调料，都是不错的抗炎食物。它们富含抗氧化剂，可以帮助我们抵抗炎症。而地中海饮食就是抗炎和抗氧化食物典型代表。地中海饮食源自南欧的地中海沿岸国家，主要以新鲜的蔬菜、水果、鱼、全谷物、豆类和橄榄油为主，强调食物的多样性和均衡。这种饮食富含抗氧化剂、欧米茄-3脂肪酸和健康脂肪，有助于增强免疫功能。地中海饮食金字塔（图2）：（1）丰富的水果和蔬菜：每天摄入大量的新鲜水果和蔬菜。它们中含有的维生素C、D和胡萝卜素等抗氧化成分，有助于减轻炎症。推荐食物有绿茶、蓝莓、草莓、苹果、石榴以及花椰菜、紫甘蓝等深色蔬菜。（2）全谷物：选择全麦面包、糙米等全谷物食品。（3）健康脂肪：主要使用橄榄油，它富含不饱和脂肪酸，能够减少饱和脂肪，对心血管健康有利，还能降低体内炎症。（4）适量鱼类与海鲜：建议每周吃几次鱼和海鲜，少吃红肉。特别是三文鱼等深海鱼，含有丰富的欧米茄-3脂肪酸，能帮助缓解炎症，减轻关节疼痛和早晨的僵硬感。（5）豆类和坚果：应多吃这些食物，作为蛋白质的良好来源。（6）适量乳制品：以酸奶和奶酪为主，适量摄入。（7）适度饮酒：如红酒，可以适量饮用。蛋白质可以被看作是关节的“建筑材料”。优质蛋白质，如瘦肉、鱼和豆制品，可以增强关节的强度。类风湿关节炎患者因为病情和药物的影响，往往会出现肌肉质量下降和力量减弱的情况。因此，补充蛋白质能够帮助维持肌肉，防止萎缩，从而保持身体的活动能力和稳定性。同时，蛋白质也是能量的重要来源，有助于缓解因疾病引起的疲劳感。此外，适量摄入蛋白质对免疫系统也很重要，可以增强免疫力，提高抵抗力。类风湿关节炎的炎症可能会让骨骼变得脆弱，甚至导致骨质疏松。因此，补充钙和维生素D非常重要，它们能帮助保护骨骼，使骨头更坚固。比如，地中海饮食中的酸奶和奶酪就是很好的钙来源。高糖和高盐的饮食可能会加重炎症。因此，类风湿关节炎的患者最好选择清淡的饮食，少放盐和糖。比如，要少吃咸菜、咸蛋、咸鱼等腌制食品以及味精、酱油、豆瓣酱这些调料。益生菌是一种对人体有好处的活性微生物，主要生活在肠道里，能帮助维持肠道的健康平衡。对于类风湿关节炎的患者来说，益生菌可以帮助调节免疫系统，减轻关节炎症。类风湿关节炎患者可以适量喝酒，但一定要控制量，别喝太多。过量饮酒会伤肝，导致转氨酶和胆管酶升高。此外，患者通常需要服用一些抗炎止痛药和慢作用抗风湿药，喝酒可能增加这些药物会对胃和肝的风险。地中海饮食建议选择红酒，并要注意饮用量。充足的水分能让关节更润滑，就像给机器加油一样，让关节运转更顺畅。蒸、炖、煮等烹饪方法更健康，能更好保留食物营养。油炸、烧烤等烹饪方式虽然美味，但应尽量少吃。总的来说，类风湿关节炎患者没有绝对禁忌的饮食，但要注意饮食的科学和合理。每个人的身体状况不同，因此饮食需要根据自己的情况来调整。可以把食物当成健康的小帮手，帮助你对抗类风湿关节炎。地中海饮食是比较适合的饮食方式。

得了类风湿关节炎，好比你的身体里正在进行一场永无止境的“关节大战”，免疫系统如同一群失控的士兵，不停地攻击自己的关节，导致关节红肿、疼痛，甚至变形。在这场战斗中，甲氨蝶呤、就像是那位勇敢的守护者，站在治疗的最前线。甲氨蝶呤不仅是治疗类风湿关节炎的“明星药物”，也是医生们首选的“武器”。它能有效地控制这场风暴的肆虐，减缓病情的恶化，就像给风雨中的小屋加固了屋顶，减少了关节受到的损伤。而且，甲氨蝶呤还特别擅长与其他药物组队，共同作战，将治疗效果发挥到极致。甲氨蝶呤是如何起作用？它像是一位多才多艺的魔术师，有着多种“魔法”来对抗类风湿关节炎。1.细胞增殖的“减速带”：甲氨蝶呤首先会找到一种叫做二氢叶酸还原酶的“开关”，然后轻轻一按，这个开关就失灵了。这样一来，身体合成叶酸（建造细胞大厦的“砖块”）的速度就慢了下来，身体里造反的免疫细胞们想要快速分裂增殖就变得困难了。这就像是在高速公路上设置了限速标志，让超速的车辆不得不慢下来。2.细胞周期的“红灯”：甲氨蝶呤还特别擅长在细胞分裂的关键时刻——S期（DNA合成阶段）亮起“红灯”，让一些过于活跃的细胞（比如那些攻击自己关节的免疫细胞）暂停前进。这样，它们就无法无法继续捣乱，破坏关节了。3.免疫系统的“调音师”：甲氨蝶呤还是一位出色的“调音师”，它能够调整免疫系统的“音量”和“节奏”，让过度亢进的免疫反应变得温和。这就像是在一场交响乐中，调音师让各个乐器的声音更加和谐，避免了刺耳的噪音。4.炎症的“消防员”：当关节里燃起炎症的“大火”时，甲氨蝶呤就像是一位勇敢的消防队长，迅速赶到现场，用它的特殊技能减少那些让火势蔓延的“燃料”（炎症因子）。控制住了火势，保护了关节的安全。5.异常细胞的“清理工”：有时候我们的身体里会出现一些“坏细胞”，比如肿瘤细胞。甲氨蝶呤就像是城市里的清道夫，专门负责清理这些异常细胞，保持我们身体的健康和平衡。总之，甲氨蝶呤就像是一位全能的战士，在类风湿关节炎的治疗中发挥着不可替代的作用。它通过多种机制共同作用，有效地控制了病情的进展，减轻了患者的痛苦。因此，对于类风湿关节炎患者来说，甲氨蝶呤无疑是一位值得信赖的“守护神”。甲氨蝶呤，这风湿病战场上的勇士，常常能帮咱们大忙，但偶尔也会闹小情绪，带来些不请自来的“客人”——副作用。1.肠胃里的“捣蛋鬼”恶心与呕吐：就像你吃了超级不合口味的东西，胃里翻涌得像是正在进行一场小型的“海洋风暴”，想吐又吐不出来，那种感觉甲氨蝶呤有时也会让你体验到，因为它会让胃肠道变得敏感起来。口腔溃疡：想象一下，嘴巴里突然冒出了几个小小的“火山口”，一碰就疼得要命，这就是口腔溃疡了。甲氨蝶呤有时候会不小心让口腔黏膜的细胞“受伤”，然后就出现了这些让人头疼的“火山”。2.血液里的“偷懒员工”骨髓抑制：骨髓是咱们的“血液制造机”，但甲氨蝶呤偶尔会去干扰它，让“工人”（造血细胞）变少了，结果贫血、白细胞、血小板都跟着减产。这就像工厂里工人偷懒，产量自然就下降了。3.肝脏的“超负荷运转”肝功能异常：不正确的使用甲氨蝶呤，就像给肝脏安排了超负荷的工作，让它累得喘不过气来，有可能导致肝酶升高，甚至让肝脏变硬（肝纤维化、肝硬化）。4.肺部的“炎症”间质性肺病：有时候，甲氨蝶呤会让肺组织变成“杂草丛生”的荒地，充满了炎症和纤维，呼吸都变得费劲，咳嗽连连。这就像是肺里突然长了一片“荒草”，堵住了呼吸的通道。5.皮肤的“小叛逆”甲氨蝶呤可能让皮肤发起小抗议，长出红疹子；还会让头发集体“放假”，发量变少”6.免疫力的“短暂休假”感染风险增加：吃了甲氨蝶呤，免疫系统可能会暂时“放假”，这时候病菌就容易趁虚而入，让你容易生病。就像是家里没人看门，小偷就容易溜进来一样。7.生育的“小考验”生育影响：对男性朋友来说，甲氨蝶呤可能会让“小蝌蚪”的数量和质量都下降，影响生育能力。而女性朋友们在治疗期间和停药后的一段时间里，也要特别注意避孕哦，因为这时候怀孕可能会有风险。这就像是在播种前，我们需要先调理好土壤，不然种子可能长不好呢。虽然甲氨蝶呤特别擅长对付类风湿关节炎，能帮不少患者减轻痛苦。不过它不是“万能钥匙”，有些朋友得小心用，或者干脆不用。有以下情况特别注意：1.肝肾功能有显著异常的：想象一下，你的身体里有个大大的工厂，包括肝脏、肾脏这些重要部门。如果这些“工厂”的机器出了大问题，比如肝肾功能显著不好了，那甲氨蝶呤这位工人进去就可能不仅干不了活，还可能把里面搞得更乱。因为它在工作过程中会产生些“小垃圾”，正常情况下，健康的工厂能轻松处理掉，但生病的工厂就力不从心了。2、血细胞减少：如果血细胞数量变少了，也得小心使用。否则可能会导致血细胞更为明显的下降3.准妈妈和新妈妈：如果你正在怀孕或者给宝宝喂奶，那甲氨蝶呤就像是个“不确定因素”。它可能会悄悄影响到宝宝，所以我们得为了小生命的健康，暂时不让它“上岗”。4.正与癌症战斗的患者：有些朋友已经在和癌症这个“大魔王”战斗了，甲氨蝶呤虽然能对付一些癌细胞，但在这个特殊时期，它可能会和正在用的抗癌药“打架”，让治疗变得复杂。这时候得听医生的，看看怎么合理安排，别自己乱加“帮手”。总之，甲氨蝶呤是个好帮手，要在医生的指导下科学使用，才能最大程度地发挥其优势、规避其风险。医生就像是战场上的“指挥官”，会根据你的身体情况随时调整“作战计划”（治疗策略）。对于患者朋友来说，听指挥，定期“报告战况”，用药之后有不舒服要及时和医生沟通，这样才能及时监测药物的副作用并酌情调整治疗方案，最大程度地降低甲氨蝶呤的风险。

类风湿关节炎是一种慢性的自身免疫性疾病。想象一下，假设关节是一座城市，而类风湿关节炎就是一场城市里的“内乱”。免疫系统像身体里的警察，警察本来应该保护市民（关节），却不小心把市民当成了敌人，不断发起攻击，让关节变得红肿、疼痛，就像被火烧了一样。这场“战争”不仅让关节受罪，还可能影响到身体的其他地方，比如心脏、肺等器官，所以咱们得早点出手，别让“战火”蔓延。类风湿关节炎可是个“狠角色”，根据世界卫生组织的数据，有不少患者在得病后的几年里，手脚就变得不那么灵巧了。在中国，差不多有三成的患者，在确诊后的五年里，日常生活都会受到很大影响。所以，一旦医生说了“你得了类风湿关节炎”，咱们就得马上行动起来，开始治疗，不能拖！想象一下，如果我们能在战争初期就派出“和平使者”（药物），那是不是就能避免很多破坏呢？没错，早期治疗就是这么回事。通过药物，我们可以平息这场“误会大战”，保护关节不再受到进一步的伤害，让它们恢复原来的灵活和力量。早期治疗不仅能让关节好受点，还能让我们的生活质量大大提高。咱们可以更轻松地做家务、散步、甚至是跳舞！而且，通过治疗，咱们还能控制病情的发展，降低残疾的风险，让生活更加美好。1.药物治疗：精挑细选，对症下药治疗类风湿关节炎的药物就像是开锁匠手里的钥匙，每一把都有它的独特之处。鉴于患者的个体差异，类风湿关节炎的治疗需要个体化。针对不同的症状和病程，医生会挑选最合适的那一把。（1）非甾体抗炎药：就像一把双刃剑，虽然能快速止痛消炎，但用多了可能会伤胃、影响心脏等。（2）糖皮质激素：这是个“快速救火队”，但得在医生指导下用，而且不能长期依赖，否则会有骨质疏松、感染等风险。（3）传统抗风湿药：它们就像是给关节建起了一道“护城河”，能慢慢减缓病情的发展。这一类药物包括如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等。（4）生物制剂和靶向药：这些就像是高科技武器，精准打击。这类药物有效性高，但并非所有人均适合。得先通过筛查，确保安全才能用。生物制剂包括依那西普、阿达木单抗、托珠单抗等。使用生物制剂之前前需要进行感染筛查，尤其是病毒性肝炎、结核。口服小分子靶向药物包括巴瑞替尼、托法替尼、乌帕替尼等。小分子靶向药物也并非适合所有人，需要注意血栓、严重心脏相关事件、癌症、感染尤其是疱疹病毒风险。2、运动和辅助工具：关节的“瑜伽”和“小帮手”适当的运动能让关节更灵活，就像给它们做“瑜伽”一样。同时，咱们还可以用一些辅助工具，比如带手柄的厨房刀，来减轻关节的压力，让日常活动变得更轻松。3.手术：最后的防线如果药物和运动都帮不上忙了，手术就像“终极武器”。它能修复受损的关节，让咱们重新获得自由活动的能力。不过，手术也有风险，得和医生好好商量。4.健康教育和生活方式调整：知识就是力量了解类风湿关节炎的性质、病程、治疗方法，还有怎么照顾自己，都是非常重要的。就像战士要熟悉战场一样，咱们也得对这场“战争”有个全面的了解。同时，戒烟、控制体重、合理饮食和适当运动等生活方式调整，也是打赢这场仗的关键。5.论“持久战”类风湿关节炎就像一场持久战，需要长期管理和治疗。因为身体里的“警察”（免疫系统）错误地攻击自己的“市民”（关节），导致关节发炎、肿胀和疼痛。治疗的目的是要平息内乱，让城市恢复和平。但是，这场内乱可能会时不时地爆发，所以需要持续的“治安维护”（药物治疗）来保持城市稳定。在疾病长期缓解的情况下，可以谨慎减少药物的用量，但一旦发现有“复燃”的苗头，要及时加强治疗。总之，和类风湿关节炎的斗争需要全面出击，用药物、运动、心理支持和健康的生活方式作为咱们的“盾牌和剑”。只要早期治疗、积极管理、坚持长期治疗，一定能减轻病痛、提高生活质量！

想象一下，你的身体里有一支本该保护家园的“军队”（免疫系统），但它突然叛变了，开始攻击自家城门——关节，这就是类风湿关节炎（RA）的故事。这场“内战”让关节成了战场，引发了一系列不舒服的变化。1.关节疼痛：患者可能会感到关节像被针扎一样疼痛，特别是指头和脚趾的小关节，感觉最明显。2.晨僵：早晨醒来，关节好像被“隐形胶水”封住了，得慢慢“解冻”才能动。这就像是老旧的机器，得先预热一阵才能顺畅运转。晨僵的持续时间因人而异，有些人可能只需要十几分钟，而有的人则可能需要几个小时。3.关节肿胀：关节变得像被吹大的气球，硬邦邦的，活动起来特费劲。这是因为里面在“打仗”，血管充血，还多了很多“战场废物”（滑液）。4.关节畸形：长期的“战争”让关节里的“保护壳”（软骨）和“支架”（骨骼）都受损了，周围的“助手”（肌肉和韧带）也力不从心，关节慢慢就变形了，像歪掉的积木。RA的典型畸形表现为：天鹅颈畸形、纽扣花畸形、尺偏畸形、踇外翻、叠趾畸形、望远镜畸形等。5.类风湿结节：有时，在关节旁边会出现一些小硬包，就像是皮肤下藏了几颗小石子，不痛。通常会出现在比如肘部、手腕或者膝盖等地方，称为”类风湿结节“，结节内部通常包含死去的细胞、免疫细胞和一些炎症物质。是类风湿关节炎活动的标志，提醒你这场“战争”还没结束。6.眼部问题：眼睛也会遭殃，变得干涩、红红的，看东西也不清楚了，像是蒙上了一层雾。7.肺部问题：肺部也被波及，发生肺纤维化，感觉像是戴着口罩跑步，气不够用。8.心脏问题：心脏周围的膜也可能发炎，让人时不时胸口发闷，像有块石头压着。9.神经问题：手脚开始变得麻麻的，有时还会疼，就像被细线轻轻绑住了一样。10.干燥综合征：嘴巴干干的，眼睛也涩，连牙齿都更容易坏了，就像沙漠里的植物缺水一样。11.骨质减少或骨质疏松：骨骼因为长期的“战火”变得脆弱，容易骨折，就像是老旧的木桥，承受不住重量了。12.贫血：红细胞少了，人就容易累，提不起劲，像是手机电量不足一样。患者表现为面色和眼睑苍白。13.疲劳：整天都像是拖着重重的沙袋在走，精神头不足，生活质量大打折扣。14.发热：身体里的“战争”还会让体温上升，像是小感冒一样发热。15.体重减轻：胃口不好，吃不下多少东西，体重自然就往下掉了，衣服都变得宽松了。小贴士：每个人的“内战”情况都不一样，有的人激烈，有的人温和。如果遭遇了类风湿关节炎，千万别拖着，早点找医生帮忙，他们会给你量身定制解决方案，让身体早点恢复和平，这样能最大程度的避免炎症对关节和身体器官造成的损害。

类风湿关节炎（RA）就像是一场与我们身体内部免疫系统的“误会”。我们的免疫系统本应该保护我们，像忠诚的卫士，但在RA患者身上，它却错误地攻击自己的关节，导致关节出现炎症、疼痛和肿胀。造成这种误会的原因可能有很多，可能跟遗传因素、感染、激素变化以及环境（比如肥胖）有关。不过，这些因素之间的关系还在不断研究中。提到潮湿的天气，有些人会觉得关节疼痛似乎更严重。这就像是春天的雨水让花朵更加娇嫩，但也可能让某些人的身体感到不舒服。具体来说，这种现象可能与以下几个方面有关：当空气湿度增加时，气压可能会发生改变。就好比你在海滩上潜水，水压会让你感到不同。当关节内的压力变化时，会让你感到更多的不适。并且，在潮湿的天气下，肌肉和关节周围的组织可能会吸收更多的水分，像海绵一样肿胀。这也增加了关节的压力，让它们更容易感到疼痛。有时候，我们的想法也会影响身体的感觉。如果您相信潮湿的天气会让关节疼痛加重，那么在阴雨天，您可能更加关注自己的不适，感觉疼痛也可能会加重。需要注意的是，尽管潮湿的天气可能让患者感觉更不舒服，但湿度并不是导致类风湿关节炎的直接原因。类风湿关节炎的真正原因在于免疫系统的误操作。对于关节炎患者来说，潮湿天气可能会让您感觉更不好，但通过保持干燥和温暖，并遵循医生的建议，您可以更好地控制这些症状。

类风湿关节炎是一种慢性病，它会让我们的关节变得又肿又痛。全球范围内，RA的发病率大约在0.5%至1%之间。而在中国大陆地区，发病率大约为0.3%，大概每1000人里就有3个人会得这个病，中国的总体的患病人群达到了500万。各年龄段的人都有可能会得类风湿关节炎，女性比男性更容易得，男女比例大约是1：3。这个病不仅会影响关节，还可能影响到身体的其他部分。得这个病的原因，是我们身体里的“警察”——免疫系统出了问题。想象一下，你的身体就像一个井然有序的城市，里面的居民（也就是我们正常的细胞组织器官）和警察（免疫系统）通常都相安无事。警察的工作是保护城市不受坏人（比如病毒和细菌）的侵害。但是，有时候警察可能会认错人，把关节的滑膜和软骨当成坏人来攻击。这样一来，关节里就会发生激烈的免疫反应，变得又肿又痛。免疫系统为什么会犯糊涂攻击自己的关节组织而不是保护它们呢？目前的研究提示有以下几个可能原因：就像有的家族有遗传的卷发或者高鼻梁一样，有些家族可能遗传了容易让免疫系统出错的基因比如人类白细胞抗原（HLA）DR。如果和你有血缘关系的亲属得了类风湿关节炎，你得类风湿关节炎或其他风湿免疫病的风险可能会高一些。当然，遗传因素（内因）只是类风湿关节炎发病机制的一方面，并不是说有易感基因就一定会生病，还需要其他因素共同作用。所以，我们会看到，有风湿病家族史的人不一定会得风湿病，反之，得风湿病的患者也并非都有家族史。各年龄段的人都有可能会得类风湿关节炎，中老年更为常见。性别方面也存在差异，女性比男性更容易得，男女比例大约是1：3。身体里的激素就像是送信的邮差，但有时候它们可能会送错信，让免疫系统犯迷糊。孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿的发生和发展有关。比如更年期时，激素水平变化可能诱发类风湿关节炎。我们也观察到，得了类风湿关节炎的女性在孕期关节症状会减轻，这也和孕期有较高水平的孕激素有关。比如吸烟或者空气中的污染包括二氧化硅粉尘等都可能和类风湿关节炎的发病有关。吸烟是目前最明确的和血清阳性类风湿关节炎相关的危险因素。每年累计吸烟20包者发生类风湿关节炎的风险是不吸烟者的2倍。吸烟与类风湿关节炎的特异性抗体抗瓜氨酸化抗体（anti-citrullinatedantibody，ACPA）的产生密切相关，也会增加炎症因子的产生，导致类风湿关节炎疾病活动度高。有时候，身体里的一些感染，比如口腔细菌如牙龈卟啉单胞菌引起牙周炎时；或病毒感染、肠道的菌群失调、结核感染等，也和类风湿的发病有关。肥胖的人身体里会有更多的脂肪细胞。身体的脂肪不仅仅是让我们看起来胖，它们还像是一个小型的化学工厂，会制造一些可能引发炎症的物质。炎症就像是身体里的一场小战争，会导致关节红肿和疼痛。如果你的体重超过了正常范围，你的身体就会制造更多的这些可能引发炎症的物质。这就像是在身体里埋下了更多的“火种”，增加了类风湿关节炎发作的风险。另外，体重增加意味着关节特别是膝盖和臀部，需要承受更大的压力。由于肥胖所导致身体代谢不正常以及激素水平的变化也可能影响免疫系统的功能。总结：类风湿关节炎是身体里的免疫系统错误地攻击了自己的关节，使得关节发炎和疼痛。虽然不能治愈，但有很多方法可以帮助我们控制病情。参考文献：1.McInnesIB,SchettG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis.NEnglJMed.2011Dec8;365(23):2205-19.doi:10.1056/NEJMra1004965.PMID:22150039.2.GravalleseEM,FiresteinGS.RheumatoidArthritis-CommonOrigins,DivergentMechanisms.NEnglJMed.2023Feb9;388(6):529-542.doi:10.1056/NEJMra2103726.PMID:36780677.