沈阳市红十字会医院骨外科科普号

一、术后注意事项： 1、 术后即用被或枕垫高下肢，麻醉消退后即开始活动足趾以及脚踝，促进血液循环，防止肿胀，减少血栓形成。患肢抬高2～3天，尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。并可扶拐下床如厕。小心地面上的水或者物体，注意避免滑倒。 2、 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节内的出血和肿胀，影响功能恢复及组织愈合。 3、 术后7～10天在我们运动医学门诊或回当地医院拆线。 4、 二、术后康复训练的一般原则 1、 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规制定，执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2、 功能练习早期可能存在一定程度的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3、 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4、 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5、 关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行1-2次，力求角度有所改善即可。早期应避免反复屈伸，多次练习，以免造成肿胀。如屈曲角度长时间（>2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视。 6、 练习后如关节肿、痛，则即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7、 术后早期不宜过多行走，否则可能引发肿胀，影响功能康复进程。 8、 附录中带有阴影一侧为患侧。 9、 运动员肌力较好，则应酌情加快进度，加大负荷。 10、 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。 三、术后康复计划： ㈠ 早期——炎性反应期（0－1周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 1、手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节。 ①踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分／组，1组／小时。（见附录1—图1） ②股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 ③腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。 所有练习在不增加疼痛的前提下，尽可能多做！！！ 可扶拐下地行走，但只限去厕所等必要活动。 2、术后1天： ①继续以上练习。 ②踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。 ③开始直抬腿—伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。 ④开始侧抬腿练习。 ⑤负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心。如疼痛不明显，可扶单拐、或不用拐。 3、术后3天 开始屈曲练习，方法见备注。以微痛为度，达尽可能大的角度。 4、术后4天： ①继续以上练习。 ②开始单腿站立平衡练习。见附录1——图8，5分钟/次，2-3次/日。 ③主动屈膝达70-80度。 5、术后5天： ①继续并加强以上练习。 ②开始站立位0-45度范围内主动伸屈练习。但不靠墙。30次/组，2-3组/日，练习后肿、痛则冰敷。 6、术后1周： ①主动屈曲大于90°。 ②可单足站立，可不用拐行走。 ③开始靠墙半蹲练习，2-5分/次，3-5次每日。 ㈡ 中期：（2周—1月） 目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；开始恢复日常活动。 1、术后2周： ①主动屈曲至120—130°. ②强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟） ③关节无明显肿、痛、不稳，可正常步态行走。 ④开始指导下各项肌力练习：练习的负荷、角度、次数及时间，根据自身条件而定。一般为30次/组，2-4组/日。 2、术后3周： ①被动屈曲至140°。 ②强化肌力练习。 ③开始前后、侧向跨步练习。逐渐增加范围, 并渐增负荷，30次/组，4组/日。 ㈢ 中期：（1月—2个月） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力，改善关节稳定性。 恢复日常生活各项活动能力。 1、术后5周： ①主动屈曲达150°，且基本无痛。 ②开始患侧单腿45度位半蹲练习。5分/次，4次/日。 ③开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。 2、术后6—8周： ①主动屈伸角度达至与健侧相同，且无疼痛。 ②可完成日常的各项活动，如上下楼、骑自行车、行走5000米以上关节无肿痛。 ③开始跪坐练习。 ④开始蹬踏练习。 ㈣ 后期：（2个月—3个月） 目的：全面恢复日常活动，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。 ① 开始膝绕环练习。 ②开始跳上跳下练习。 ③开始侧向跨跳练习。 ④开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。 ⑤运动员开始基项动作的专项练习。 ※ 必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。 ㈤ 恢复运动期：（3个月后） 目的：全面恢复运动或剧烈活动。 ①逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。 ②强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。 ③通过测试，患健肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。 备注： *屈曲的练习方法： 以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。 1、髌骨松动术（术后1周开始）： 手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。 2、坐（或仰卧）位垂腿： 坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。 3、仰卧垂腿： 仰卧于床上，大腿垂直于床面，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,要求同上。 4、坐位“顶墙”： 坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。 5、主动屈伸练习：（被动屈曲后进行） 坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。 *伸直的练习法： 1、主动牵伸：主动牵拉伸直于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。 2、被动压直：足跟下垫起，适当重量的沙袋（或其他替代物）置于膝上方，或者稍弯腰后自己用双手或请他人辅助用双手给予适当压力，下压膝关节上方，维持约5-10分钟。 活动度练习后如关节肿、痛，则即刻给予冰敷20—30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 文章摘自：北医三院运动医学 杨渝平 【声明】任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。

本手册的运动以为例 1．垂肩旋转运动 向前弯腰90°，胳膊放松，使放松的胳膊向顺时 针或逆时针方向转动。 2．耸肩运动 反复耸肩运动。 3．扩胸运动 站立位，手掌向前做扩胸运动。 1/12页 4．肩关节被动内收和拉伸 肩关节被动前屈90°，用健侧手抓住患侧肘关节并向 背侧压，感到松弛即终止，之后胳膊放松。 5．固定滑轮被动上举肩关节 屈肘90°拉绳，健侧手向下拉绳，患侧胳膊放松，随线 被动上举，维持10秒。 6．持棒伸肘位被动上举肩关节 仰卧位双臂伸直成肩宽，抓住棒放在大腿上，然后缓慢 上举肩关节到额头前，患侧为被动活动，维持10秒后慢 慢还原。 7．持棒屈肘位肩关节被动内外旋 仰卧位双侧肘关节着地并作为支持点，抓住棒左右摆动， 每次摆动需维持10秒，之后向反向摆动。患侧为被动活 动。 8．持棒屈肘被动上举肩关节 1、术后0-2周 使用支具将肩关节保持在轻度外展位。术后第1天，开始肘、腕、手指关节的主动活动，并逐渐增加活动的时间和次数。术后第2天开始进行肩关节被动活动，可进行钟摆样活动，不引起疼痛为宜。 1/4页 2、术后2-6周 肩袖撕裂大于1cm的仍需使用支具保护。在不引起肩部疼痛的情况下，进行肩关节被动摆动和划圈练习。在尽量大的运动范围内，做被动前后、左右摆动和顺时针、逆时针划圈练习。术后4周，逐渐增大肩关节被动活动范围，以不引起疼痛为宜。在无痛范围内进行爬墙训练，每次15-20下，每日2次。术后2-4周，肘关节可以从被动运动过渡到主动运动。术后2周，开始耸肩动作练习，（关节不活动）。术后6周，开始肩部肌肉主动运动锻炼，但应避免做向外展的力量练习。 3、术后6-12周 术后6周开始，增加肩关节主动活动范围，在不引起疼痛的情况下，完成肩关节最大范围运动。用器械辅助锻炼，每次30-40下，每天2次。术后10周，继续在能耐受的范围内肩关节主动活动训练，12周或逐渐开始肩外展运动，使肩的活动基本恢复到正常范围。术后8周开始进行抗阻训练，屈肘做肩关节的内旋外旋抗阻训练。术后12周开始逐渐开始开链训练。肌力训练应高重复、低负荷和循序渐进。同时要进行姿势矫正教育和肌肉耐力训练。 2/4页 4、术后12-16周 加强肩关节各个方向主动活动，使肩关节各个方向的活动达到正常范围。继续加强肩周肌肉的力量和耐力。逐渐恢复肩关节正常运动功能。当肩关节活动范围和肌力达到正常后，应强调在日常生活活动中不断进行肩关节灵活性和协调性训练。 3/4页 特别提醒：术后三月内，建议患者每月前往门诊接受复查，并听取医师的建议。

半月板损伤早期如何处理 一、有的人打篮球、羽毛球、伤了膝关节，需要到医院检查吗？需要做哪些检查？ 受伤当时如果发生以下情况： 1、受伤时听到关节内异常响声； 2、受伤后关节明显出现肿胀； 3、伤后难以忍痛行走，或伤后行走疼痛明显加重。 建议马上到医院就诊，有半月板、韧带损伤，甚至骨折可能。如果没有以上三种情况，建议马上中止运动，回家休息，24小时内冰敷，24小时后可以热敷，戴护膝活动3-5天，大部分症状会有明显缓解，如果没有明显缓解，建议到医院就诊，排除半月板和韧带损伤。 二、如何确诊是发生了膝关节半月板损伤 膝关节半月板损伤一般需要让专业的膝关节外科医生检查，结合受伤机制、疼痛特点和体格检查来判断，由于现在都需要客观证据，因此很多患者需要做磁共振（MRI）检查。但是如果您的关节出现了机械症状：关节卡压和突发性肌无力的情况，往往高度提示半月板损伤。 1、关节卡压：活动中突然关节卡住了，无法正常屈伸膝关节，需要自己甩几下腿才能恢复正常 2、突发性肌无力：活动过程中突然觉得大腿肌肉无力，有打软腿，要摔跤的感觉。 三、有些人半月板刚开始损伤时，并不是很严重，不影响走路，但是为什么，一段时间后，反而疼得更厉害了？ 半月板损伤一般刚开始破裂程度和范围都不大，因此刚开始可能只是走路时偶有疼痛，并不影响行走功能。但是随着您的行走和体育运动，不可避免的让原来的破口范围逐渐增大，同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏，当然症状就越来越重了。这就好像您的衣服刚开始有个小口子，您不缝也还能穿，但是你穿了几次又洗衣机洗了几次以后，破口越来越大就无法再穿了。 四、对于早期的半月板损伤，是适合保守治疗，还是手术呢？ 半月板损伤是否需要手术治疗跟早期还是晚期损伤并没有直接联系，主要看损伤的类型和程度。一般磁共振会给我们明确的半月板损伤类型和程度。因为半月板是个三维结构，所以用衣服打比方还不够适合，用墙壁更加合适。 磁共振I、II度半月板损伤：以后我们称之为半月板损伤，相当于墙壁外观和功能良好，仅仅是墙壁内部有洞，这个洞并没有累计墙壁表面和影响强的结构。这种损伤往往可以保守治疗，半月板会疤痕修复。当然，这留下了隐患，下次受伤这个洞又会扩大。 磁共振III、IV度半月板损伤：以后我们称之为半月板破裂，相当于墙壁裂开或者起不到正常的支撑作用了，这种损伤无论是在早期或者晚期，一旦发现要尽早手术，否则随着您的活动和运动，就像前面的衣服破口一样，会越来越大。同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏，（您可以想象光滑的机器表面有一些沙子或者小石头），也就是医生所说的骨性关节炎。 请注意：目前医学对关节软骨损伤和骨性关节炎并没有好办法，除了关节置换大部分的治疗方式也就60-70%左右的病人疗效满意，你能保证您不是那30%吗？ 五、有些人不想手术，希望用一些跌打损伤的外用药，或者进行一定得功能锻炼，这样的保守治疗，可以恢复膝关节的功能吗？ 这个问题其实已经在上一个问题中回答了，如果您是I、II度损伤，当然可以保守治疗。如果是III、IV度，跌打损伤的外用药基本都属于中医范畴，我不是中医医生，无法说这些药物的作用，但从西医理论上来讲，能够外用药完全恢复的患者，可能您不用药最后也会恢复。 陈旧性膝关节半月板损伤 一、很多人半月板损伤已经三五年，甚至10年、20年，开始并不严重，但伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛。为什么呢？ 这个问题可以分为两部分： 1、“很多人半月板损伤已经三五年，甚至10年、20年，开始并不严重”，这部分我已经在文章一中解答了，但是如果真的病程有10-20年，一般认为以前的半月板损伤是I、II度损伤，而且根据中国的关节外科和影像学发展史，10-20年前磁共振在国内并不常见，所以可能半月板损伤的诊断仅仅是医生根据临床经验判断，并不一定真是半月板损伤。 2、“伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛”，这种描述应该绝大部分并不是半月板损伤的症状了，半月板损伤的症状我在文章一中已经详细描述了，这种症状大部分是膝关节骨性关节炎的表现，没有力气很多是因为年龄增大肌肉力量减弱和体育锻炼减少造成，当然陈旧性半月板损伤往往伴有一定程度的肌肉萎缩，尤其是股内侧肌（具体部位大家可以查百度），一旦发生肿胀、疼痛，往往是骨性关节炎急性发作的表现。那么这里所说的骨性关节炎原因很多，当然有可能跟半月板损伤有关（具体文章一已经解释过了）。这也是我们建议早期治疗半月板破裂的原因。 二、对于陈旧性的半月板损伤，需要手术治疗，还是保守治疗呢？ 这个问题已经在文章一中详细解释，总得来说：对于年轻人，如果是半月板损伤，您可以尝试保守治疗，如果半月板破裂，建议手术治疗。 对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性 关节炎为主了。 三、如果不手术治疗，陈旧性损伤是不是会越来越严重？ 回答同上，对于年轻人如果是半月板破裂，不手术治疗大部分会越来越重，而且诱发早期骨性关节炎。对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。如果您骨性关节炎程度已经很重，已经达到关节置换指征了，就不建议仅仅针对半月板进行手术治疗了。 关节镜如何修复半月板损伤 一、这个手术大致是如何进行的？是对半月板进行修补，还是切除？是要全部切除，还是只是切除受损的半月板？ 对于大部分半月板，一般两个小于1cm的切口就可以解决了。对于某些特殊类型的半月板，需要一些特殊技术时，可能增加3-5cm的辅助切口，但辅助切口不会与关节腔相通。对于年轻患者，如果半月板有修补的条件，优先考虑缝合修补。如果没有条件，切除损伤半月板，不到万不得已，有经验的关节外科医生一定会尽量替您保留正常半月板。 二、切除了半月板，会影响正常的膝关节功能吗？有不少人担心这项手术有后遗症，害怕手术之后，膝关节的退化更严重。是这样的吗？ 半月板切除后，甚至半月板修补后，根据目前的医学资料，能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不会超过50%，大部分都会有一定的影响，至于属不属于并发症，看您对功能的要求了，对于医学来说，并不算并发症。如果是半月板破裂，不手术膝关节退化会更加严重，手术可以延缓膝关节退化，但是不可能停止膝关节退化。 总得来说，对于半月板，您可以这样理解： 1、有比没有好：这是我们尽量修补、实在没法保存还可以进行半月板移植的原因。 2、自己的比别人的好：少量切除有半月板功能就不考虑半月板移植。 3、破了的比没有更差：这是为什么我们建议早期手术的原因，因为破裂半月板磨损关节软骨，加速关节退化。 三、有些女性，担心手术的伤疤影响美观。那么，关节镜手术后的伤疤有多大？有没有一些缝针的方法，可以让伤疤看上去更小？ 大部分患者仅适用两个小于1cm的切口，而且位于膝眼位置，不仔细看看不出来。如果需要辅助切口，术前跟医生说好需要美容缝合，可以有效减少疤痕。当然，如果您是疤痕体质的人那医生也没办法，但是一般来说应该先选择健康，再选择美观，您觉得呢？ 四、手术后的效果怎样？可以恢复到正常状态吗？术后需要进行康复锻炼吗？ 对于半月板部分切除的患者，90-95%患者疗效为优良。对于半月板缝合的患者，80-90%患者疗效优良。半月板完全切除患者5年内效果良好，10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。半月板移植属于较新的技术，短期效果（5年内）良好。 对于合并骨性关节炎患者，我们只能解决半月板问题，无法解决骨性关节炎问题。这就是不可能跟正常膝关节一样的原因。 半月板切除患者康复锻炼术后即可下床行走，但建议减少活动一月，一般来说术后活动度不会受影响。半月板修补患者术后6周不建议膝关节过伸和屈曲超过90度，具体根据修复部位决定。半月板移植病人康复相对复杂，具体请和手术医生沟通。

术后康复锻炼问题，重复的很多，没那么多时间一一解答，故把常见的问题集中回答一下。 术后康复的原则：古语：伤筋动骨100天，就是要求做过手术治疗的患者原则上要休息3月左右。休息期间下地活动仅限于上厕所吃饭，注意腰部保暖。排便时注意用坐便，不用蹲便，3个月后可以适当进行体育锻炼，散步、慢跑、游泳等，对于一些年轻患者，一年后可以进行羽毛球、乒乓球、篮球等剧烈活动。 下面是患者的一些问题。 1、您好，医生我是外地过来的，我想问一下手术后几天我可以坐火车回家？ 答：一般术后一周就可以了，切记戴上腰围。有附近的患者，比如天津，家属开车患者平躺到车后，当天就可以回家。较远的患者，比如沈阳，有经济实力的，也可以当天买飞机头等舱平躺回家。 2、您好，医生，术后效果非常好，今天术后第3天了，感觉又出现了和术前一样的症状，痛的非常厉害，请问是怎么回事？ 答：椎间盘突出被摘除后，原先突出的部位不是被空气充填。是被出血和组织的水肿所充填，临床上就表现为术后3-5天的反跳痛。不同的病人是否会发生、发生的迟与早、微创时间的长与短都是不同的。不要担心，一般逐渐会缓解，，根据体质等因素不同，一般1个月左右，多则3个月到6个月。 3、医生，我术前仅仅是疼痛，术后不痛了，为什么一直发麻？严重吗？多久可以恢复？ 答：神经的传导有粗纤维和细纤维。粗的主要传导运动指令，细纤维传导疼痛和麻木的感觉。神经受压后，疼痛作为有害刺激首先被感知，当神经压迫手术解除压迫后，疼痛的感觉就不传导了，这时麻木的感觉就被突出出来了。这就是为什么PELD术后患者常常主诉麻木的道理。疼痛症状缓解快，麻木的症状缓解慢。一般需要3月左右可以完全缓解。不要担心。 4、您好，医生我现在术后第九天，腿部今天有点疼，但不是很重，一直口服甲钴胺，还需要用什么药，请指导，现在可以洗澡吗？ 答：术后两周可以洗澡，口服甲钴胺或者神经妥乐平。痛的厉害可以根据药品说明书服用止痛药，如双氯芬酸钠片。 5、医生您好，我想问术后什么时候开始锻炼？ 答：一般术后如果没有明显的疼痛，就可以在床上进行直腿抬高锻炼了。很快就可以进行小燕飞，五点式腰背肌肉锻炼。术后三个月可以进行游泳等腰部轻受力的体育项目，其他的负重锻炼以及剧烈项目，如篮球、羽毛球等不推荐。 6、我现在每天进行康复锻炼，请问运动量如何控制？ 答：康复锻炼一定要循序渐进，切不可操之过急，每天量以不引起不适为宜，贵在坚持！ 7、医生，我想知道术后腰围要戴多久？会不会引起腰肌萎缩？ ?答：原则上，下床戴腰围，戴3月左右，如果觉得离不开，可以加强腰背肌肉锻炼，适当延长一段时间是可以的。没有规定佩戴100天，不许佩戴101天。有一个逐渐脱离的过程。一定要配合每日的康复锻炼，这样可以缓解肌肉萎缩。 8、医生，请问我手术完能不能抽烟喝酒？ 答：现在已经证明抽烟和腰椎间盘突出症成正相关，建议你戒烟。饮酒一定要适量。 9、医生，手术后我能不能像个正常人一样？还会不会复发？ 答：我肯定的回答你，经过一个合适的锻炼过程95%的患者可以恢复正常的生活、工作状态。腰椎间盘突出症是一种退行性的疾病，我们的椎间盘从20岁左右就开始退变，并且随着年龄的增长腰椎间盘退变的速度会不断加快，退变的快慢是由遗传因素、后天的生活方式决定的。世界上没有绝对完美的手术方法保证术后不复发。过去开放手术时期，返修手术多是大手术。微创手术发展成熟后，许多患者可以采用微创的方法进行二次返修手术了。微创脊柱内镜手术是微创手术，微创手术后如果有问题，多数患者还可以做脊柱内镜返修。后301医院统计微创手术的二次手术率2.7%。 10、医生，请问我多久复查一次？ 答：我们微创小组将在术后特定时间给你发放随访表，请你认真填写，以便我们了解你的恢复情况，决定你来院复查时间。家比较远的患者可以在当地拍片子，以照片形式发到我的好大夫网站。

Sluijter(1997年)[1]提出了脉冲射频(pulsedradiofrequency,PRF)技术。脉冲射频是间断射频电流,由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至针尖的垂直前方的神经,射频电流在神经组织附近形成高电压,但在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散,电极尖端温度不超过42℃。这种能量传递不可能通过蛋白凝固作用而破坏痛觉冲动传递的解剖基础，更不会破坏运动神经功能。根据临床需要由医生选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针,当穿刺套针到达靶神经附近,经射频仪的阻抗监测和电刺激试验,准确地调节穿刺套针和温差电极的位置。然后应用38-42℃的温度,2-8Hz的频率和10-30毫秒/次的参数射频,达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。为此,脉冲射频也称为非毁损射频。文献报告对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛病人,可取得显著效果并且不出现神经热离断效应,术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。脉冲射频治疗的优点是:(1)危险小,可经皮穿刺操作,甚至可用于门诊病人;(2)在电刺激和电阻监测下进行神经定位,可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作;(3)不毁损神经,没有皮肤麻木、异感等并发症;(4)疼痛复发时可重复射频治疗,同样有效。鉴于PRF的安全性和有效性,在慢性疼痛的治疗领域越来越受到大家的重视。 1 脉冲射频治疗疼痛的基础研究 脉冲射频的作用机制研究,目前有两种理论,即神经毁损作用和射频电场的神经调节作用。前者指脉冲射频可能毁损一些细小的无髓纤维,但随着研究的深入,现在更趋于认为这只是脉冲射频的副反应,而射频电场的生物学效应则成为关注的焦点[2]。Higuchi?Y等[3]人在实验研究中发现,脉冲射频作用于大鼠背根节,可以诱发脊髓背角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ板层神经元c-fos基因(即早基因)上调,主要分布在脉冲射频的同侧;而假手术组和连续射频组只有脊髓背角I板层的少量神经元存在c-fos基因的上调。因为排除了温度效应和手术因素对实验的影响,作者推测是脉冲电流的波动诱发了脊髓神经元c-fos基因的表达,其波动的幅度是连续射频电流的40倍。有证据显示,c-fos基因上调将导致基因表达的长时程改变,c-fos的表达被认为是脊髓产生某种长时程适应的信号,因而作者认为这种长时程变化至少是脉冲射频临床效应的部分机制。VanZundert[4]在最近的研究中也发现PRF能激活c-fos基因的迟发性表达,在脉冲射频处理背根节7天后,仍然在脊髓背角发现c-fos基因的上调,作者由此认为脉冲射频的效应是持续的、长时程的;同时作者对脉冲射频效果有无时间累加效应进行初步的探讨,发现脉冲射频120秒和8min的实验结果并无差异。有人提出脉冲射频对背根节超微结构和邻近的脊神经前根没有破坏性影响,脉冲射频使背根节P物质水平下调和脊髓P物质水平上调,推测背根节脉冲射频可能通过背根节外周突抑制周围神经c纤维伤害性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用的。 Podhajsky等[5]观察了脉冲射频对斯普拉-道来(氏)大鼠背根神经节组织细胞的影响,并与持续射频及普通加热进行了比较。结果发现,温度为42℃、持续时间120秒的脉冲射频,分别在治疗结束后的第2、7、21天,三组大鼠的神经根及背根神经节中都没有观察到明显的病理性变化,但在第2天时三组大鼠的神经根及背根神经节都观察到内膜水肿、胶原沉着、成纤维细胞激活等一些亚临床变化,在第7天时,神经根的这些变化消失,背根神经节中的则在第21天时消失。这一结果告诉我们,脉冲射频对神经组织没有形态学的影响,其对慢性疼痛的治疗作用也不是通过加热实现的。 Erdine等[6]发现,用脉冲射频(20/2,42℃)对兔子的背根神经节作用60秒后,光镜下没有观察到背根神经节内细胞的形态变化,但是在电子显微镜下可以看到治疗组的内质网池增大,胞质内空泡的数量增加,在持续射频42℃的治疗组,这些变化更明显。在42℃的情况下,持续射频对神经细胞的损伤有可能大于脉冲射频。由此我们推测脉冲射频对慢性疼痛的治疗作用是通过对细胞内的结构因子发生影响而实现的。 Hamann等[7]报道,42℃,60秒脉冲射频可以明显增加大鼠背根神经节中传导痛觉的C纤维和Aδ纤维中转录激活因子-3的表达。但是如果射频电极作用于神经根,则没有类似现象发生。据此推测脉冲射频的这一作用是通过其对神经元细胞体的作用实现的。临床上报道[8]的脉冲射频在治疗胸部切口痛的过程中,作用于神经节的疗效比作用于肋间神经的效果好,两者的结论一致。 Cahana等[9]进行的体内实验证实,脉冲射频可以抑制神经细胞突触的活性，但这种改变较持续射频短暂,而且很快就会恢复。 目前的研究基本证实,脉冲射频对神经不会造成病理性的损毁,但是从微观上对神经的突触活性、细胞因子等有一定的影响,这可能与其在疼痛治疗中的作用有关。 2 临床应用研究 近年来的临床资料显示,脉冲射频治疗慢性疼痛疗效令人满意,应用范围也越来越广,包括小关节病变、骶髂关节病变、神经性疼痛、脊柱源性疼痛、外周神经损伤、带状疱疹后神经痛、颈源性头痛等。Pevzner等[10]对28例神经根性痛(20例下腰痛,8例颈痛)进行了研究,脉冲射频治疗后的3个月、6个月和12个月的有效率分别为82.1%,71.4%;67.9%,VAS评分在治疗前平均为8.8,治疗后3、6、12个月的评分分别为4.2,4.8,4.9。由此认为脉冲射频是一种简单有效的治疗根性痛的方法。 Vallejo等[11]对22例顽固性下腰痛的患者进行了前瞻性研究。所有的患者都是经骶髂关节或腰骶神经后支注射糖皮质激素治疗无效。患者都接受了L4内侧支,L5后外侧支以及S1-2的外侧支的PRF治疗,结果16(72.4%)名患者的VAS评分降低了50%-80%,4名患者的疼痛缓解时间持续6-9周,5名患者的疼痛缓解时间为10-16周,7名患者的缓解时间达到了17~32周,所有接受PRF治疗的患者生活质量评分都有了明显的提高。虽然有6名患者对该疗法反应不大甚至没有反应,VallejoR等认为PRF疗法对一些顽固性下腰痛的患者还是有效的。 Teixeira等[12]在一项回顾性分析研究中发现:13例经影像学确诊为腰椎间盘突出症的患者,因为疼痛而不能正常上班,准备接受外科手术,根据其受累神经根范围分别接受PRF治疗。PRF治疗前、后的2个星期、15.8个月疼痛的VAS评分分别为7.83,2.25,0.27,治疗前、后相比有统计学差异。而且在接受治疗后的0.1-1(平均0.49)个月,所有的患者都回到了自己的工作岗位。 Lindner[13]等人进行的回顾性分析研究发现,48例下腰痛的患者,19例曾接受手术治疗,平均年龄53.1周岁,入组标准是给以神经侧支阻滞,疼痛可以缓解50%以上,病史11.4±10.9年(2-50年),22G穿刺针,裸端为5mm。给予2min(20,2ms/s),每人行两个脊神经内侧支节段,4个月后的随访结果发现有明显疗效(NRS评分减少60%以上)的患者分别为:未经手术治疗组为21/29,手术组为5/19。 Teixeira等[14]人猜测脉冲射频对椎间盘源性疼痛的治疗作用不是因为对神经的热刺激,而是由于电极所产生的电场对神经所发生的影响。为此他们对8名单侧椎间盘源性下腰痛的患者进行了长时间盘内脉冲射频治疗,所有的患者都进行了椎间盘内造影确认诊断,射频针的裸端为15mm,将针的裸端穿刺至椎间盘内,治疗持续20min(20,2ms/s),治疗前患者的NRS评分平均为7.75(5~9)分,疼痛的持续时间平均为6.3年(0.5-16年,中位数4),结果在治疗后的3个月NRS评分有了显著降低,与治疗前相比有显著性差异。在5位患者平均12.8(6~25)个月的随访中,有1位的NRS评分为2分,其余4位患者的疼痛完全消失。 Cohen等[8]报道了49例胸部术后痛患者的研究结果,在治疗后6周的随访中,接受背根神经节脉冲射频治疗、药物治疗以及肋间神经脉冲射频治疗的患者疼痛缓解50%的比例分别为61.5%、27.3%、21.4%,治疗后3个月的随访结果分别为53.8%、19.9%、6.7%,脉冲射频神经根治疗与后两者相比差异显著。脉冲射频神经根治疗的患者疼痛缓解的持续时间为4.74个月,而脉冲射频肋间神经治疗的患者的疼痛缓解的持续时间为2.87个月,二者有显著性差异。因此认为,背根神经节脉冲射频的疗效好于肋间神经。 Rozen[15]对腹股沟疝缝术后痛的患者进行了T12,L1和L2的神经阻滞,证实有效后,分别进行T12,L1和L2的脉冲射频治疗,结果患者的疼痛减轻了75%-100%,而且疼痛的缓解持续了6-9个月。 另外还有脉冲射频治疗肩痛[16,17]、舌咽神经痛[18-20]、枕大神经痛[21]、三叉神经痛[22,23]的有关报道,大家都认为脉冲射频对慢性疼痛的治疗是安全有效的。 总之脉冲射频在疼痛治疗中的有效性越来越受到疼痛研究者的肯定,但是它在疼痛治疗中的作用机制还有待于进一步研究。

一、急性期保健 急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗，急性期经过治疗疼痛缓解，病人即可回家休养。 卧床是急性发作期保健的主要内容，但长期卧床给人体代谢带来一定影响，使机体免疫功能与体质下降。居室要经常开窗换气，注意饮食调整，多吃蔬菜水果，保证体内维生素摄入充足，多饮用开水，保持大小便通畅。在体力所及的情况下，可在仰卧位进行展臂扩胸等活动，以增强血液循环与心肌功能，保持正常的身体素质。并时常注意体温、血压及身体各方面的变化，避免由于卧床引发其他疾病。 1、在急性期患者应绝对卧硬板床休息2～3周，减轻腰椎负担，避免久坐。应做好日常生活护理。床铺最好为硬板床，褥子薄厚、软硬适度，床的高度要略低一些，最好能让病人刚坐起时，双脚就可着地。 2、病人疼痛缓解后，即开始腰背肌功能锻炼，加强腰背肌保护功能。功能锻炼包括五点式和三点式。 五点式的方法是：把头部、双肘及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及足跟三点作为支撑的三点式锻炼方法。锻炼应循序渐进，逐渐增加，避免疲劳。 3、饮食宜清淡，多饮水，宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防止便秘。忌食生冷油腻食物。 4、病人疼痛缓解后，可逐渐增加活动量。但每次活动时，腰部—定要使用腰部保护用具，并注意避免腰部突然受力。 5、掌握正确的下床方法：病人宜先移向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。 二、缓解期保健 最好佩戴腰围进行保护，防止由于腰部的自然活动对治疗后的椎间盘产生影响。并注意避免腰部活动，不要有意识的活动腰部试其疼痛情况。 1、减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。 2、禁烟酒，忌食含脂肪和糖很高、生冷食品；多食滋补肝肾的食物，如动物肝、肾，羊肉、大枣等。 3、建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖，保持心情愉快。 4、正确使用腰围，腰围作为一种腰背支架，广泛地运用于腰椎间盘突出症，在使用时应注意以下几点： 首先，腰围的规格要与自身相适应，其上缘达到肋弓下缘，下缘达到臀裂以下。腰围后侧应以平坦或略向前凸为好。 其次，在腰部症状较重时，如果没有特殊不适，应长期戴用。病情较轻者，可在久坐、久站时佩带，在休息或睡眠时解除，当症状消除后，应及时除去腰围，循序进行腰背肌功能锻炼。 再次，佩带腰围期间，仍应减少腰部的过度活动。 三、恢复期保健 此期应避免腰部过度或剧烈运动与搬运重物。由于肌力不足，不能适应较强的肌肉牵拉锻炼，可进行适应性腰腿自然活动锻炼。随着组织的恢复，肌力的加强，关节的稳定，可逐渐进行较强的腰腿运动功能与肌力训练。 弯膝莫弯腰，举物莫过胸，抬物腿出力，脚稳保重心 膝腰同高坐直驾 垫腿屈膝侧卧睡 膝臀同高靠背坐 抬头挺立换脚站

一、膝骨关节炎功能锻炼方法 1.肌力训练：主要锻炼股四头肌，股四头肌锻炼方法主要有等长训练和等张训练两种。一般在早期主张采用等长训练，它不需要关节活动且方法简单、易行，效果明显，不仅可使肌肉的力量增加，而且关节活动范围最小，可避免对膝关节的磨损。尤其适合于老年人、股四头肌肌力较弱或者关节肿胀、积液、疼痛明显的病人。但是单一的等长训练在提高肌力、改善肌肉功能方面有一定的局限性，因此，结合等张训练是有必要的，它可使肌纤维增粗、萎缩的肌肉逐渐肥大，使肌力和耐力得到增强和恢复，从而增加关节的稳定和耐力，改善关节的活动功能。此训练应因人而异，不可为追求效果而训练强度过大，注意及时休整。尤其对于高龄老人和老年妇女，常因并存骨质疏松，可能导致在较大强度训练下加重病情，另外，对于有心脏疾病的骨关节炎患者应当警惕锻炼不当诱发心脏病发作。以下介绍三种常见的锻炼方法： （1）（股四头肌等张收缩训练）直腿抬高锻炼法：仰卧位，双腿伸直并拢抬起，保持足跟距离床面30cm左右，坚持15-30秒，放下休息几秒，再抬起，反复训练。 （2）（股四头肌等长收缩运动）股四头肌静力练习：?患者取仰卧位，膝关节伸直，绷紧股四头肌，同时腘窝向下压床面，可通过髌骨是否向近心端移动，肌腹是否隆起或变硬来判断有无肌收缩。开始时缓慢收缩，收缩完全后用尽全力，保持9 s，放松1 s，反复训练。 （3）踮脚锻炼法：患者直立位，踝关节跖屈(踮脚)运动，双腿同时进行，以跖屈到顶点为度，跖屈过程5秒，放松过程5秒，一屈一伸为1次，共20次。以上锻炼每日1次，持续4周。 2.关节活动训练：是指在不负重情况下进行膝关节屈伸功能锻炼，这样既可以增强股四头肌肌力，使挛缩粘连的组织拉开，而且减少关节内的摩擦，减轻软骨在活动时的损伤，促进淋巴及静脉回流，以利于消除关节肿胀，能改善关节软骨营养，延缓软骨退变过程，减轻膝关节的疼痛程度。 （1）膝关节伸屈活动法：患者坐在床边，双膝置于床旁，然后尽量伸直膝关节，保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节，反复进行锻炼。 （2）蹬空自行车练习：平卧床上,?双下肢做缓慢踏空车活动,?每天15分钟。 3.被动运动：针对不能主动进行运动的患者，可以借助一些辅助仪器如CPM（持续被动功能锻炼）机、股四头肌训练椅等来帮助关节活动锻炼，增加肌力。同时，也可以配合一些物理治疗增强效果。 4.有氧运动：膝骨关节炎可导致肌肉萎缩、肌力和局部肌耐受力下降,?也使有氧代谢能力下降。适当的进行有氧运动（如：慢跑、散步、游泳、太极等）不仅能改善心肺循环,有效的增加需氧能力、降低疲劳和增强免疫力,?改善抑郁和焦急的状态，而且有研究表明能明显的改善肌肉的功能，提高肌肉的力量，这对骨关节炎患者身心健康是十分有益的。尤其是我国传统的保健疗法——太极，除了上述作用外，骨关节炎练习太极可对骨关节炎有良性的效果，包括降低疼痛，减少僵硬度、提高功能。Brismee?等研究发现12周太极训练可降低膝关节疼痛和关节的僵硬，提高身体的机能。

脉冲射频治疗是通过绝缘套针经皮穿刺到达靶点组织进行治疗的,仪器发生电流传递至针的裸露尖端上,具有神经监测和温度调控功能可精确辨认和毁损神经组织,这种物理毁损比药物化学破坏神经的镇痛疗法更科学、安全和有效。50年代，第一台射频仪被神经外科用于消融毁损三叉神经可解除“天下第一痛”，脊神经后支和脊神经后根节射频毁损能有效地解除肢体痛和躯干后部疼痛。但神经被毁损均会出现皮肤麻木、蚁咬或烧灼样痛甚至运动障碍等多种副作用，被毁损的神经再生将使疼痛又复现，给医患双方带来不少烦恼。因此，除了腰交感神经节或星状神经节射频毁损能有效地消除病理性神经痛所特有的烧灼痛、超敏痛和缺血痛，改善病灶区的供血状况外，射频消融神经仅仅是一个很无奈的治疗剧烈疼痛的“治标”方法，医生和患者都不愿轻易启用，造成射频仪器开机率低和医疗成本高。 1997年，Sluijter报告了治疗神经痛的脉冲射频技术，温度低于42℃的丛集性超高频电流并不毁损神经，受到了人们的高度关注。研究发现脉冲射频在兔福尔马林致痛模型中可有效抑制疼痛，增加脊髓后角和后根神经节SP及脑组织β－内啡肽等镇痛物质，抑制大鼠脊髓背角C—纤维诱发电位的长时程反应。提示这种技术很可能是通过改变中枢镇痛物质或神经髓鞘中的传递结构而发挥镇痛作用。在三叉神经、颈腰脊神经后支、脊神经、枕大神经、舌咽神经和星状神经节中将脉冲射频作为浅表神经痛的首选镇痛方法，优良率达60-80%，维持时间为1个月到1年，最长维持时间已超过了1年半。虽然这种被患者称为“神经干针灸”的脉冲射频镇痛效果比不上高温毁损神经确实，但它毕竟避免了神经毁损的弊病，况且后者同样存在神经再生疼痛复发的问题。脉冲射频不造成新的皮肤麻木或异感，在镇痛期间患者可经过其他的康复办法进一步治疗，一旦疼痛复现可再次施行神经脉冲射频或必要时改为毁损射频。 21世纪，射频消融在非神经毁损治疗方面有了突破性进展。射频消融缩小癌症病人的肿瘤体积,可达到减瘤和镇痛的双重作用。多种椎间盘内射频电极和技术的出现,开拓了盘源性疼痛的治疗领域,越来越受到不愿接受开刀手术治疗的病人的欢迎。比如专门用于椎间盘纤维环裂缝消融整形的可弯曲纤维环射频电极和冷水循环双极射频技术，低温消融汽化快速降低椎间盘内压力的等离子射频电极等。我国疼痛科医师发挥了射频套针仅有0.7mm直径和仪器能辨别针尖与神经的距离的优势，将射频套针针尖放到了椎间盘突出物内局部加温，直接热凝缩小压迫神经的病变髓核突出部和封闭纤维环裂缝。发挥了快速解除突出物卡压脊神经根疼痛的同时最大限度保护椎间盘高度和生理作用的优势，减轻了术后椎间隙变窄的程度及其所导致的一系列并发症，节省了昂贵的专用盘内电极的耗品费用。

倒走，有益于身体健康，特别是能够缓解慢性腰腿痛疾患。有时在公园里或者大街上，经常看到有人利用倒走的活动方式锻炼身体。 倒走，又称倒行、倒退走、退步走，是一种反序运动，是生活中既简单又方便的锻炼方式。倒走可以起到缓解和辅助治疗腰腿痛疾病的作用，但需要掌握正确的方法、节奏和频率，如果方式不正确，既达不到调整脊柱和四肢肌力的平衡作用，更起不到缓解腰肌劳损的作用。 倒走，有三种方式。 1、双手叉腰式 双手分别按住腰部，拇指在后，四指在前，此种方法可掌握身体重心，保持平衡，速度慢，比较安全。 2、动肩摆臂甩手式 双臂用力前后摆动，此种方法可使身体整体达到协调和平衡，起到全身运动效果。 3、曲肘握拳式 双臂曲肘分别位于腰部两侧，此种方法可减少运动过程中的阻力，加快倒走的速度和频率。 倒走时脚尖先着地，脚跟后着地，身体重心要保持平衡。后退时前腿是动力腿，发力迈步，后腿是主力腿，负载全身重量，两腿轮流交替进行。频繁的脚尖活动，可刺激脚上的经络、穴位和全身各部的反射区，变换关节的角度，增加韧带强度，活动并锻炼平时很少运动的腰背部肌肉群。 日常活动中可选择适合自己的运动方法交替进行，要循序渐进，避免过度疲劳，活动后以不感觉疲劳为宜。锻炼时一定要穿平底鞋，因为穿高跟鞋或带跟的鞋倒走，在运动过程中使身体重心前移，容易摔倒，既起不到锻炼身体的作用，还可导致脊柱弯曲，容易加重病情，对于椎间盘突出患者更是雪上加霜。倒走活动时，还要选择人员稀少、空旷、平坦的路面和场所，避免发生意外摔倒。

术后康复治疗程序： 1.术后体位 平卧，患髋外展200-30°，踝关节中立位，防止髋关节脱位,被动活动膝、踝关节，并开始进行下肢肌肉收缩练习。 2.术后1天 主动活动健侧关节并进行患侧踝关节和足趾的主动背伸和跖屈练习，以及股四头肌的等长、等张收缩锻炼，按摩髌骨周围、膝关节及小腿后部，同时进行深呼吸、引体向上运动，防止肺部并发症。 3.术后2天 在医生指导下进行髋关节轻度屈伸练习，髋关节屈曲应90°，避免负重，不坐矮凳，不做下蹲动作，不过度内旋或外旋下肢，不侧身睡觉。 2.上楼时健肢先上，拐随其后或同时跟进，下楼时拐先下，患肢随后，健肢最后。 3.尽量避免以下动作：髋关节内收、内旋位时自坐位站起；双膝并拢、双足分开时，身体向患侧倾斜，去取东西、接电话等；翘二郎腿和坐位穿鞋；入厕时坐便桶过低，或沙发过矮，健侧翻身不当时患侧髋关节过于伸直、内收内旋位。