南京鼓楼医院疼痛科科普号

*肩膀痛≠肩周炎 有一组调查数据显示，60%的肩膀痛是由于肩袖损伤引起的；25%是肩峰下撞击症；10%是肩关节不稳引起的；还有5%是其他原因，包括粘连性关节囊炎、冈上肌钙化炎、肩锁关节炎等。其中，粘连性关节囊炎才是我们经常挂在嘴边的“肩周炎”，它引起肩膀痛的原因只占2—5%。 *肩周炎，又名冻结肩、漏肩风、五十肩等，它是一种肩关节周围软组织的无菌性炎症。本病发生年龄多在50岁左右，是老年人常见病、多发病，女性稍高于男性。 疼痛；早期肩周周围疼痛，牵涉到上臂及前臂很多病人于夜间疼痛加剧，以致不能入睡。 活动受限；后期主要是关节周围软组织产生粘连，外展、外旋、后伸活动受限，由此而影响日常工作，甚至洗脸、梳头也感困难。 其他表现；患病久者，出现肩部肌肉萎缩。 *急性期；冻结进行期，以疼痛为主，疼痛剧烈，肌肉痉挛，夜间症状加重， 慢性期；疼痛减轻，挛缩和关节运动障碍逐渐明显，肩肱关节各方向活动明显受限，关节僵硬呈冻结状态， 后期；肌肉萎缩 *病因 劳损退变；引起冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、旋转腱袖损伤、肱二头肌腱炎、关节囊炎引起关节囊的慢性炎症、粘连。 急性创伤；肩部挫伤、肩关节脱位、肱骨外科颈骨折，局部出现炎性、 渗出、疼痛肌肉痉挛 、肩关节囊和周围软组织粘连 、关节冻结 上肢固定；过久、血液循环不良、淋巴回流受阻、炎性渗出淤积纤维素沉着、粘连形成、关节囊挛缩，软组织粘连。 *检查 X线平片；该检查简单方便，费用较低。约1/3的病例可以通过X线平片检查确诊 肩胛骨侧位片；可以了解肩峰的形状、是否有骨赘生成、喙肩下穹隆大小等，因而对诊断肩峰下撞击综合征有特殊意义。 X线平片；排除肿瘤、化脓性关节炎、骨关节炎、结核感染等许多疾病。 磁共振成像；准确性最高的方法，清晰的磁共振成像检查可以准确显示肩袖撕裂的部位、程度，是否存在退变，退变的程度怎样等。并能了解关节囊的厚度及其含水量，可以了解其慢性炎症的情况。 肩关节造影；关节腔注入造影剂后拍摄X线平片，以定位肩部疾病的辅助方法。 肌电图；对麻痹所造成的肩关节不稳定有诊断价值，对特发性肩松动症及其肩袖间隙分裂有一定的参考价值。对颈源型肩周炎、神经根病变所致的肩部疾病的诊断，肌电图有一定的帮助。 *鉴别诊断 椎管内肿瘤：椎管内肿瘤压迫脊髓或者神经可引起相应神经支配区的持续疼痛，并且疼痛与体位无关，同时有肿瘤恶异质，如体重下降、消瘦等症状。颈椎MR检查可见椎管内占位。 肩-手综合征：肩-手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征，表现为肩手痛，手指肿胀，僵直，皮肤亮、薄，干燥或多汗，肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。 心绞痛；发生的牵涉痛可出现在左肩部或左臂内侧，时被误诊为肩周炎。但心绞痛的疼痛呈间歇性发作，有一定的诱发因素，常在劳动、兴奋、受寒或者饱食后发生，疼痛程度剧烈，疼痛的性质多为压榨性或者窒息性，每次发作为3-5分钟，休息或给予硝酸甘油可以缓解疼痛。在左肩部没有压痛点，一般不会引起肩关节活动受限，心电图和内科检查可以明确诊断。心电图可出现典型的ST段压低及T波的减低。 胆囊炎胆结石；疼痛常可牵涉到右肩部，因而可能被诊为右肩肩周炎。胆囊炎、胆石症的疼痛非常剧烈，为绞痛，有诱发因素，如吃油腻食物等，伴有胃肠反应，在右肩没有压痛点，同样不会影响右肩关节的活动。B超、CT和内科检查也可帮助鉴别 肺癌；肩部压痛大多不明显。一般无关节运动功能障碍。游巴结肿大。颈部或锁骨上淋巴肿大，甚至出现脸部水肿、上胸臂静脉怒张等上腔静脉综合征的症状。呼吸道症状。咳嗽、咯血等。肺部检查。胸片、支气管镜、CT等可确诊 *治疗 早期；解除疼痛为主，预防肩关节功能障碍。 冻结期；，肩关节松解治疗，以恢复关节功能障碍为目的。 恢复期；功能锻炼、恢复肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到肩关节功能的完全恢复。 常规辩证治疗 初诊：关节腔内注射；局部阻滞；口服消炎镇痛药、肌松剂 复诊：行发散式冲击波治疗；关节腔内注射玻璃酸钠。 疼痛基本消失，如功能活动仍有受限；行肩关节松解治疗 *肩周炎康复操 爬墙。病人面墙而立，双手沿墙壁慢慢向上爬直至最高限度，缓缓放下，反复10次。 抱头。病人靠墙而立，双手交叉抱颈部，做双上肢外展、内收，动作各10次。 摸耳。病人双手由下向上摸对侧耳朵，反复10次。 背手。患侧手臂后背，以健侧手努力向上拉10次。

此稿根据疼痛会议演讲稿件整理骶管囊肿患病率4%-4.6%，约0.6%-1.0%有症状。每25人中就有一个骶管囊肿患者！ 每1000人中有6-10个有症状的骶管囊肿患者。多数情况为影像检查之偶然发现，大多数并没有临床意义。 也有以为是椎间盘突出症相关的问题检查发现，也常伴腰椎间盘突出症。骶管囊肿位于骶管内，囊肿内是脑脊液 。囊肿通过一个单向漏口与脑脊液相通 。咳嗽、摒气、久坐、站立、行走时脑脊液就通过单向漏口挤入骶管囊肿 。囊肿逐步扩大，压力增高，骶管内骨质被挤压迫坏。骶管中马尾神经根受压 二引起腰骶部、臀会阴部、肛周、下肢疼痛。还可以出现间歇性跛行、性功能障碍和大小便失禁。发病原因，一部分人可能是外伤导致蛛网膜下腔出现裂隙，裂隙变成了一个单向阀门，从而逐步引发了骶管囊肿； 另一部分人可能骶管囊肿是先天的，先天性的硬膜憩室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺陷。根据囊肿内是否有神经纤维或细胞分为两类：单纯型 和 神经根型 。临床症状以骶管内神经受压表现为主，囊肿与硬膜囊一般有交通孔。交通孔为瓣膜样。1988 年，华盛顿大学的 Nabors 等依据 22 例脊髓脊膜囊肿的病理，提出三种分型：I 型：硬膜外囊肿，无神经根纤维II 型：硬膜外囊肿，含神经根纤维，即 Tarlov Cysts，骶管囊肿III 型：硬膜内脊膜囊肿 （Nabors MW . Updated assessment and current classification of spinal meningealcysts. J Neurosurg. 1988 Mar;68(3):366-77. ）Goyal等将之又分为5类 ：1. 神经周围囊肿及神经根憩室----后根神经节的神经鞘（Tarlov囊肿）。2. 神经根袖扩张----神经节近侧的蛛网膜腔扩大。3. 硬膜内蛛网膜囊肿----硬膜内或硬膜的蛛网膜囊袋。4. 硬膜外蛛网膜囊肿----经硬膜缺损的蛛网膜疝。5. 创伤性神经根囊肿----软脊膜撕裂后的脑脊液积聚。对于体积小症状轻或无的囊肿需要定期复查磁共振；如果囊肿体积长期稳定，症状也没有进展，可以长期观察；日常生活中注意避免久坐久站，尽量多平躺，避免用力摒气。症状严重或者病情严重的需要手术治疗，理想手术是把与囊肿外壁粘连的神经完全分离后将囊肿全部切除；显微镜下操作，将囊肿壁修剪成型。用显微剪刀锐性切除囊肿壁，避免损伤神经根。找到脑脊液漏口，用血管吻合线进行关闭（IA型），或重塑神经根袖（II型）。骶椎板切除并囊肿切除术：VOYADZIS等对10 例骶神经根囊肿的患者施行此手术，70％的患者临床症状缓解。 囊肿显微手术切除并硬膜成型术：Caspar等报道此手术成功率为85％。 新华医院神经外科郑学胜副主任医师“闭合式囊颈封堵手术”，提出手术侧重于封堵囊颈，无需全部切除囊肿壁。还可以穿刺+ 造影确认囊肿加与抽吸 ，然后再注入生物蛋白胶 。有些病例可用达到长久缓解。但仍然有不少病例需要反复多次治疗，或者再次治疗效果不理想的。囊肿是一个单纯的水囊，内部没有神经根，这种类型称为NaborsIB型骶管囊肿，可考虑CT引导下囊肿穿刺、囊液抽吸+生物胶注射，复发后仍可以反复注胶 。骶管囊肿引流术骶管囊肿单次引流治疗的一组国外病例报道取得了短期较好的效果，见下图和表格。但是，长期效果不理想。龄 症状发现结果37 S1同侧神经根病变多个囊肿，最大的 2.5 cm 引流2次，疼痛缓解达2到3周45 骶局部疼痛单个囊肿, 3.0 cm 引流1次，疼痛缓解6周49 S1S2同侧神经根病变多个囊肿,最大的2.1 cm 引流1次，疼痛缓解3周60 S2同侧神经根病变单个囊肿 1.9 cm 引流1次，完全接触疼痛，无复发73 骶局部疼痛单个囊肿 1.6 cm 引流2次，每次引流后缓解疼痛4个月南京鼓楼医院疼痛科林建主任团队在国际上率先采用引流港植入技术对骶管囊肿持续引流和抽吸，终于解决了这一困扰。使绝大多数骶管囊肿患者经过一次微创手术即可达到永久缓解和治愈的效果。目前第一例患者疗效已经持续四年。 所有患者均一次微创治疗后疗效一直很好。

患者出疱疹前的前驱症状：头痛、畏光、乏力不适，少有发热患者首发症状：局部皮肤剧烈疼痛，疼痛性质多为烧灼样、针刺样、刀割样、电击样、紧束样带状、集簇状水泡瘙痒，麻刺感或感觉异常 以上疼痛等症状常先于皮疹1－5天出现

椎间孔镜管状内窥镜，它从病人身体侧后方侧上后方进入椎间孔，进入突出髓核所在部位或者兼顾后纵韧带钙化骨化病灶所在部位实施手术摘除突出的髓核或磨掉骨化的韧带组织,解除对脊神经根的压迫从而治愈椎间盘突出症等病症。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。在3-4类抓钳帮助下摘除突出组织并去除骨质和骨赘。用镜下双极射频电极去除或者修复破损纤维环，帮助清理神经根周围陈旧性粘连物。我院疼痛科三年前已经开展椎间孔镜技术，并在省内第一批取得该项技术的资质。那么椎间孔镜适合治疗哪些类型的腰椎病变呢？ 椎间孔镜可以摘除突出的髓核组织，所以椎间孔镜特别适合于治疗腰椎间盘突出症。陈旧的，经过3个月以上保守治疗无效的腰椎间盘突出症是经典的适应症。新近的腰椎间盘突出症突出物对脊神经根造成明显压迫而产生腰痛下肢放射痛的，CT和磁共振成像明确发现椎间盘突出或者脱出的，立即采用椎间孔镜微创治疗效果更快更好！而对于已经做了腰椎间盘突出症开放性手术后复发特别是内固定节段相邻节段又出现的椎间盘突出症，用椎间孔镜技术更加有优势。 椎间孔镜可以深入到纤维环内摘除顶在纤维环后面的髓核组织，所以椎间孔镜也适合治疗包裹性的椎间盘突出症和盘源性腰痛（包括盘源性腰骶部疼痛和会阴部疼痛）。 椎间孔镜可以磨削椎管内的骨赘，所以椎间孔镜适合做椎管狭窄的治疗。既适合中老年人的椎管狭窄治疗，也适合高龄老人的椎管狭窄治疗。 椎间孔镜可以磨削椎间孔内的骨赘和骨质，所以椎间孔镜也适合于因为退变性椎间盘间隙缩窄引起的椎间孔狭窄和椎间孔骨性狭窄。但是由于常常是多个椎间孔同时狭窄，手术可以分次进行。本文系林建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。1病因人是水痘-带状疱疹病毒的惟唯一宿主，病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。2临床表现1.典型表现发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。2.特殊表现（1）眼带状疱疹 系病毒侵犯三叉神经眼支，皮疹累及眼、额顶部皮肤和部分颞区皮肤，多见于老年人，疼痛剧烈，疼痛性质科类似于三叉神经痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。（2）耳带状疱疹 系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征，有时该综合征患者会出现平衡障碍。（3）带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上。疼痛超过3个月，仍不缓解者，称为带状疱疹后遗神经痛。（4）其他不典型带状疱疹 与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹，我们只在HIV感染的患者中发现过此类型。3诊断1.病变皮肤出现簇集成群水疱，沿一侧周围神经呈带状分布。2.有明显的神经痛，伴局部淋巴结肿大。3.疹间皮肤正常。4鉴别诊断1.本病有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）的过程中，常易复发。2.偶尔也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。3.在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。4.单纯疱疹通常有在同一部位，有多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断惟一可靠的方法。5并发症1.并发细菌感染若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至脑膜炎，病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。2.疱疹后遗神经痛头部带状疱疹多在前额部即三叉神经第一支分布区，可造成脱发及永久性瘢痕。带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛可持续数月或年余，可严重影响睡眠和情绪，疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。3.可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中有一条神经纤维，即眼神经纤维，部分神经纤维分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。疱疹病毒感染到面神经中的运动神经纤维时，就会产生面瘫，出现患侧眼睛不能闭合，患侧面部表情呆板，口角向健侧歪斜，不能做吹气动作等。4.引发内耳功能障碍发生在耳廓、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。5.引发病毒性脑炎和脑膜炎当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎、前列腺炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。6治疗1.药物疗法（1）抗病毒药物 可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。需要按时足量使用。（2）神经痛药物治疗①抗抑郁药 主要药物有阿米替林，帕罗西汀（塞乐特）、氟西汀（百优解）等，适用于局部的烧灼痛患者；②抗惊厥药 有加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等，适用于阵发性疼痛患者。③麻醉性镇痛药 可供选择药物有盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）、硫酸吗啡缓释片（美施康定）、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）等。④非麻醉性镇痛药 包括NSAIDs、盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）等⑤外用药物：疱疹初期 更昔洛韦乳膏（可由）（但大面积溃破时不适合使用）痂皮脱落后 可使用复方利多卡因乳膏、扶他林乳膏、辣椒碱软膏等。⑥辅助用药：防呕吐反应 胃复安、加斯清口服，或欧贝静脉推注 防便秘反应 便塞停口服，杜秘克口服 防皮肤瘙痒 抗过敏药物 增强机体免疫力 胸腺肽类（如日达仙） 促神经修复类 弥可保注射液或片剂、神经妥乐平静脉使用2.神经阻滞（为疼痛科诊疗特色） ①椎旁神经或肋间神经阻滞：配方：0.25~0.375%布比卡因+地塞米松5mg+弥可保2ml+利巴韦林2ml每节段2-3ml，阻滞后患者疼痛需完全消失，观察 疼痛消失的时间，如超过麻药的半衰期，且每次阻滞后，疗效维持时间均在延长，说明此方法有效。 ②硬膜外连续镇痛：适用于第一种阻滞办法，疗效维持不理想的患者，可采用相应节段，硬膜外置管连续泵注吗啡和局部麻醉药的方法治疗，但一次性硬膜外导管留置时间不超过一周。 ③蛛网膜下腔输注通道植入并连续镇痛：以上疗法有效，但导管需要不断更换时，建议采用此法。可以连续鞘内，泵注吗啡，药物用量为口服剂量的1/300，副作用减少可以高位植入颈段，必要时可作为全脊髓麻醉的注射通道。可以放置3个月的时间。 ④全脊髓麻醉：适用于头面部和难治性发作性带状疱疹神经痛患者总的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根再到中枢。3.神经毁损射频温控热凝术行神经毁损，可用于肋间神经和三叉神经区域的带状疱疹神经痛。神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或X刀），手术硬脊膜下腔脊髓背根毁损治疗、垂体毁损、交感干神经节毁损等。4.脊髓电刺激疗法：适用于顽固性带状疱疹疼痛，且没有经过化学毁损者，但费用较为昂贵。

三叉神经痛（TN）的临床治疗进展三叉神经痛是一种常见的面部疼痛性疾病,目前对其病因的认识并不明确。虽然TN病因比较复杂，但目前最普遍认同的是血管压迫学说，临床结果证实80%-90%三叉神经痛是由此原因造成，血管减压术的成功利用也证实了该学说的正确性。三叉神经痛的治疗方法较多，首选药物治疗，包括全身用药和局部用药，压迫性TN的全身用药首选抗癫痫药卡马西平，大部分患者单独使用该药疼痛控制效果明显，仅有少量患者需加用或更换用药。但卡马西平需长期服药，停药后症状反复，且副作用很大，还可能与其他药物发生相互作用。奥卡西平是卡马西平的衍生物，具有相同的治疗效果，但耐受性好，不会引起肝毒性，用于不耐受卡马西平的患者。此外，加巴喷丁作为新型抗癫痫药，也能够有效控制三叉神经痛。药物治疗初期效果明显，但很难治愈三叉神经痛，而且需要长期服药，副作用较大，当药物治疗无效或者患者难以耐受其副作用时，需采取微创治疗或外科治疗。外科治疗主要包括微血管减压术、球囊压迫术。1、微血管减压术(microvasculardecompression，MVD)是从病因角度治疗TN，它通过使用隔离材料将责任血管推离三叉神经根部，解除对神经根的压迫，保持神经完整性，符合功能神经外科的要求。其长期治愈率最高，复发率低。但MVD仍存在一定的外科手术风险，术后可能会出现一些相关的并发症，比如颅神经功能影响、脑脊液漏、脑膜炎、血肿等，甚至因术中岩静脉处理不当导致死亡，并且血管压力并非三叉神经痛确切的病因，所以对何时采取此手术及对预后的影响有待进一步讨论。2、球囊压迫术是通过球囊机械压迫损伤三叉神经节，达到缓解疼痛的目的，是近年来治疗TN的新手段。该术角膜损伤概率较小，适用于高龄或有严重系统疾病不能耐受较大手术的患者（包括三叉神经第1支痛）。临床研究报道对于患有多发性硬化症的耐药性TN患者首选球囊压迫术，安全可靠，并发症少，可重复性高，患者容易接受，但可能会造成患者咀嚼障碍，且临床应用时间较短，所以其近远期有效率及并发症有待进一步研究。3、立体定向放射治疗是利用γ-刀或射波刀对特定部位进行聚集照射治疗，周围组织很少受伤害，符合现代外科微创理念，避免了经皮手术所致的眼神经麻木或角膜炎的情况，所以可用来治疗三叉神经第一支痛的患者。γ-刀治疗的主要缺点是疼痛控制延迟，而且复发率较高,常会发生面部麻木、感觉减退、三又神经运动障碍，甚至导致神经萎缩或移位。4、经皮穿刺半月神经节射频热凝术是目前较多采用的微创技术。是通过温控加热选择性破坏三叉神经节处的痛觉纤维，保留触觉的纤维，从而使疼痛缓解，并保留颜面触觉。属于真正的微创手术，无切口，经皮穿刺，操作相对简单，CT引导穿刺，术中电生理测试，安全性高，准确控制靶神经分支，治疗后疼痛立即得到缓解。射频热凝术治疗适应症相对较广，老年患者及外科手术或伽马刀手术失败的患者也可以选择此手术。射频治疗成功的关键在于准确定位，传统的穿刺定位方法主要有X线平片、术中CT定位、简易立体定向仪，但对于卵圆孔变异的患者，定位难以精确，造成穿刺困难，影响手术疗效。我科采用先进的技术，研制出术中经皮穿刺导航系统辅助穿刺，大大缩短手术时间、减少患者痛苦，提高治疗效果，增加了手术安全性。

交感型颈椎病的治疗1、交感型颈椎病的发展现状：交感型颈椎病是颈椎病中的一种类型，但目前国外文献中尚无此种分型的详细报道。作为颈椎病的一种常见类型，近年发病人数有逐年上升的趋势，这可能与电脑的普及以及社会节奏的加快，人们低头伏案时间较长有关。该病的特点是患者主诉多但客观体征少，症状复杂，主要包括两大类：第Ⅰ类是交感神经兴奋症状，比较多见，主要包括：（1）头部症状：表现为头疼和偏头痛，疼的部位主要位于枕部和前额，性质为钝痛，常伴有头晕、头脑不清、昏昏沉沉、记忆力减退，有些患者还伴有恶心，少有呕吐；（2）眼部症状：视物模糊、眼裂增大，瞳孔散大，眼底胀痛、眼干；（3）心血管症状：一过性心动过速和血压升高；（4）耳部症状：耳鸣，听力下降；（5）其他：肢体发凉怕冷，一侧肢体少汗，头部和颜面或肢体麻木等。第Ⅱ类是交感抑制症状，表现少见，如眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降等。2、 交感型颈椎病的定义Barre-Lieou提出 “颈后交感神经综合征、Barre-Lieou综合征”：由于颈部交感神经受到刺激，导致椎动脉痉挛出现椎—基底动脉缺血改变的一系列症状。Barre描述了颈后交感神经综合征和它的病因：慢性颈椎骨关节病。该综合征包括：枕部疼痛，头部运动时眼震，耳鸣，视物不清，角膜感觉过敏。其他症状有：焦虑、抑郁、记忆认知紊乱，是由C3、4及椎间盘外伤、退变引起的颈交感神经失调。Barre-Lieou综合征，其实就是交感型颈椎病，二者无实质性区别。 3 发病机制交感型颈椎病发病机制仍不很明确。魏见伟等认为颈交感神经刺激学说可以解释，且近年来有学者研究认为，颈椎失稳是导致交感型颈椎病最重要的原因。除椎间盘退变外，非退变性因素如外伤使肌张力失衡所导致的颈椎不稳定，引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激引发颈交感神经症状。交感神经受激惹时，发生椎动脉分布缺血性改变。许多临床证据表明，机械压迫可能不是造成椎基底动脉缺血的根本原因，而交感神经受到激惹才是主要原因。 4 治疗方法 4.1 功能锻炼 颈椎病患者的发病机制主要是颈椎失稳，有学者提出交感型颈椎病影像显示，颈椎失稳以C3、4，C4、5为较常见，也有的可无任何表现。加强颈部肌肉的力量可减轻颈椎间盘，颈椎小关节所受到的应力，也就减轻了机械性和炎症刺激，对维持颈椎的稳定性是非常必要的。方法是双手抱枕部，使双手和颈后肌对抗，每对抗15～20 s，放松2～5 s，反复进行上述动作，每次锻炼15～20 min，每日进行2～4次。 4.2 牵引治疗颈部牵引不仅可以减轻椎间盘压力，使椎间隙和钩椎关节得到扩大，同时还能稳定颈椎，使颈椎内平衡得到恢复。更重要的作用是使椎间盘、钩椎关节内的交感神经纤维减轻压迫和刺激，从而有利于功能的康复。牵引可采用坐位或仰卧位枕颌套牵引，一般在5～6 kg，不宜过重。牵引时间一般在15～25 min，每日2次，20～30次为一个疗程。有学者按颈椎力学特点模拟颈椎模型结合临床测得，牵引角度不同最大应力的位置不同。牵引角度小最大应力在颈椎上段，牵引角度大最大应力在颈椎下段。牵引角度应该随颈椎生理曲度的改变而改变。因角度不适合可加重临床症状。在为了节省时间，在专家指导下，也可选择合适的牵引器自行牵引。4.3选择健康的枕头中间低、两端高的元宝形保健枕头对颈椎有很好的支撑作用，能让颈椎得到较好的休息。同时，枕头的宽度应达到肩部。对于颈椎不好的人来说，木板床、棕棕绷床是首选。

丛集性头痛是最严重的头痛之一。头痛的发作具有丛集性是其显著特征，也是它名字的由来。南京鼓楼医院疼痛科采用特定的三叉神经脉冲射频调制技术显示，其可以3-10年的不再发作效果。 丛集性头痛在头痛的发作期头痛频繁发作，可持续数周或数个月之久，然后进入完全不痛的缓解期。这两个期是间隔的。不同的丛集性头痛患者可能有不同的头痛发作类型，但大部分患者在一年中有一次丛集期。进入缓解期后，有人往往几个月甚至几年都不会发作一次。丛集性头痛在发作时疼痛非常剧烈，呈密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。甚至让人觉得要挺不过去了。与偏头痛不同，头痛部位多局限并固定于一侧眶部、球后和额颞部。发病时间常在夜间，并使患者痛醒。发病时间固定，起病突然而无先兆，可为一侧鼻部烧灼感或球后压迫感，继之出现特定部位的疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞。诱因可为发作群集期饮酒、兴奋或服用扩血管药引起。发病年龄是 20~40 岁之间。男女之比约4∶1。罕见家族史。 丛集性头痛的病因 很多门诊来看头痛的患者首先担心其头痛是由于潜在疾病甚至是危险疾病引起的。然而实际上大部分患者的头痛，甚至是剧烈的头痛 都是原发性的头痛，即没有特定的病因。但是新出现的头痛、原有的头痛突然改变时，头痛也可能是由于某种严重的潜在疾病 (如脑血管异常、脑肿瘤、脑疝等) 引起的症状。这时应该在看医生时明确提出。国际头痛协会（The International Headache Society）根据丛集性头痛发作期和缓解期的长短，将它分为阵发性和慢性两大类。阵发性丛集性头痛其整个发作期长达一周到一年不等，在发作期，每天都会有头痛发作，而在发作期之间，至少有长达一个月以上的缓解期。慢性丛集性头痛其整个发作期超过一年，而缓解期则不会超过一个月。在发作期每天也都会有头痛发作。在所有患有丛集性头痛的人中，属于慢性丛集性头痛的比例大约是 10~15%。有些慢性头痛是从阵发性头痛慢慢发展而来的，另一些慢性头痛患者则是在没有任何头痛历史的情况下突然出现的。另外，一些患者可能会交替出现阵发性和慢性头痛。对于这类患者可以给予头痛两个诊断。目前医学专家认为丛集性头痛可能是下面几个因素共同作用的结果：1、 触发：不少患者是有酒瘾烟瘾的人，在头痛发作期，喝酒有可能在短短数分钟内引发剧烈的头痛。其他可能触发因素包括服用硝酸甘油以及正常的作息时间被打乱。有些还可能与睡眠呼吸暂停的病况有关。2、 神经传导途径的敏感性增加： 丛集性头痛发生的部位集中在眼睛后方及其周边区域，这个部位是受三叉神经控制的。三叉神经在受到刺激后，它会导致供应大脑血液的动脉发生异常反应，使得这些血管扩张，从而产生疼痛。3、 下丘脑功能异常： 丛集性头痛每天发作的时间点往往很有规律，发作周期也和季节有关，这些都显示丛集性头痛的发作与人体内的生物钟也即是下丘脑有关。下丘脑功能之一就是控制睡眠-觉醒周期和人体的其他内在节律。下丘脑功能的异常可以很好地解释丛集性头痛发作的周期性和规律性。科学家已经检测到在丛集性头痛发作期，下丘脑的活动性明显增高，而且这种活动性在等其他形式的头痛中是没有的。 丛集性头痛的症状 丛集性头痛发作很快，往往没有什么先兆。在发作后几分钟之内，疼痛就可能会变得非常剧烈。大部分患者同一个丛集期的疼痛发作一般只发生在头的同一侧，而且往往是一辈子都不换位置。丛集性头痛发作时会让人感到尖锐的、针刺样或烧灼样的疼痛，疼痛得就像是一个滚烫的火钳卡在眼睛里，或是眼睛像要被挤出眼眶似的。不同于偏头痛，丛集性头痛患者往往发作时不愿意躺下，因为这会加重疼痛。许多患者在发作时可能会大叫、用头撞墙、甚至是自己伤害自己。 丛集性头痛的发作具有季节性，比如只在春天或秋天发作，或者白天时间最长或最短的那一天即夏至或冬至后不久开始发病。 丛集性头痛的预防预防头痛包括帮助降低头痛发作的频率、严重程度和反复发作的风险。头痛的预防用药一般可分为短期预防用药和长期预防用药。短期药物起效快，但是可能有不良副作用。长期药物起效较慢，但是可以在整个头痛发作期安全使用。短期预防用药的主要用处是在长期预防用药起效之前发挥临时的预防作用。主要的短期预防药物有皮质类固醇和麦角胺。另外，神经阻滞剂作为短期预防用药也可能有效，特别是对那些无法耐受其他药物的患者。1、枕神经阻滞麻醉和眶上神经阻滞麻醉。2、麦角胺， 舌下含服的片剂和直肠栓剂。可以在睡前使用，以预防夜间头痛发作。麦角胺短期使用是安全和有效的，但是使用时间不要超过3周，以免引起严重的副作用。3、皮质类固醇，能快速起效的预防药物。主要用于新的头痛病人或者发作期很短而缓解期很长的病人。长期预防药物可在整个发作期安全使用。有些慢性丛集性头痛患者可能对某种慢性预防用药效果不佳，这种情况下，医生可能会建议同时服用两种或更多的长期预防药物。这些长期预防药物主要有两类：1、 钙通道阻滞剂 如维拉帕米， 常作为预防丛集性头痛的首选药物，尽管它的作用机制还不是很清楚。这种药物一般从发作期一开始就服用，一直持续服用到发作期结束后三到四周，有时可能需要使用更长的时间。然后，在医生的指导下逐渐减少剂量直至完全停用。这种药物常见的副作用是便秘，另外还可能出现眩晕、恶心、虚弱、踝关节水肿和低血压等不良反应。2、 锂剂一般用于治疗双相型精神障碍，但它对于预防慢性丛集性头痛也有一定的效果。其他有助于避免丛集性头痛的发作的措施有1、作息时间要有规律。2、避免午休。3、不要抽烟和饮酒，包括饮啤酒和葡萄酒。4、避免接触挥发性物质如溶剂、汽油等。5、避免去高海拔地区。6、避免耀眼的光线。 治疗 丛集性头痛目前还无法完全治愈，因此治疗的目标主要是帮助患者缓解疼痛的程度和缩短疼痛的时间。药物治疗 用来缓解急性的疼痛药物和方法有：1、舒马普坦： 使用舒马普坦时可以通过注射给药，也可以通过鼻腔喷雾的方式。患有脑缺血和高血压的头痛病人慎用。2、氢化麦角胺： 包括静脉输液、注射、和鼻腔吸入。3、奥曲肽 (善得定)：是人工合成的大脑生长抑素，以前被用来治疗严重的腹泻。后来发现奥曲肽注射剂也可以用来有效治疗丛集性头痛，而且它对同时患有高血压或脑缺血的头痛病人也是安全的。4、局部麻醉剂利多卡因可以作为滴鼻剂有效地对抗丛集性头痛。5、氧气： 通过面罩以每分钟 6 升的速度吸入 100% 的纯氧气可以让患者的疼痛症状明显减轻。手术和微创治疗 手术一般只有在药物治疗的效果不好或者患者无法耐受药物副作用时才考虑使用。另外它比较适用于那些头痛总发生在同一侧的患者。1、神经外科手术：即用手术刀切除部分三叉神经、或者使用小电刀烧毁部分三叉神经。这种手术可以使大部分慢性丛集性头痛的患者得到缓解。2、伽玛刀手术： 医生使用一束能精确定位的放射线来毁坏部分三叉神经。放射外科手术是一种无创的手术方式，因此副作用比常规手术要小，但是它的有效性和持久性还存在着疑问。3、脉冲射频三叉神经相关脑膜支调制：由于丛集性头痛是三叉自主性神经性头痛，参考外科手术和伽马刀切断部分三叉神经和毁损部分三叉神经的原理与疗效，采用脉冲射频作用于三叉神经半月节既不切除神经也不毁损神经，而是对神经节进行高电压脉冲射频调制。与前两种手术方式相比更加方便易行和安全有效。一般不会遗留下颌肌无力。头面部感觉减退也比较轻微。南京鼓楼医院疼痛科采用特定的三叉神经脉冲射频调制技术显示，其可以3-10年的不再发作效果。附件：IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD－Ⅱ）3 .丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 （Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）3.1 丛集性头痛（Cluster headache）3.1.1阵发性丛集性头痛3.1.2慢性丛集性头痛3.2 发作性半侧颅痛（ Paroxysmal hemicrania）3.2.1阵发性发作性半侧颅痛3.2.2慢性发作性半侧颅痛3.3 伴结膜充血和流泪的短暂单侧神经痛样头痛Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing ，SUNCT)3.4 可能的三叉自主神经性头痛（Probable trigeminal autonomic cephalalgia）3.4.1可能的丛集性头痛3.4.2可能的阵发性半侧颅痛3.4.3可能的伴结膜充血和流泪的短暂单侧神经痛样头痛

刘某，36岁，体力劳动者，背部疼痛有十多年了。十年前劳累后在水泥地上休息了一夜，以后就出现了一侧的背痛，感觉后背的肌肉酸酸胀胀的痛，还有僵硬感，早上起床前最重，不能赖床，需起床活动才能缓解。后来，疼痛发展到背部两侧都有酸胀感，干活的时候就有酸痛，干活时间越长疼痛越重，休息后可稍微缓解，即使是不干活时，也总是感觉后背酸胀僵硬，腰背部扭转时感觉有肌肉牵拉感，不能旋转到位。当持久弯腰或负重后疼痛增加晚间睡眠时可因疼痛而醒，受寒、潮湿及天气变化时疼痛加重。到医院一看，医生诊断是“肌筋膜疼痛综合征”，医生解释说，此病也称肌筋膜炎，是肌肉与筋膜之间的无菌炎症。多发于青壮年，因负重情况下突然扭转腰背部，发生牵拉应力而导致损伤，或长期习惯性不良姿势和长时间腰背肌负荷工作导致慢性损伤。此外，受寒、血管炎症等均可导致肌筋膜的炎症发生。体检发现，脊柱两侧和肩胛骨面全都是压痛点。早期的治疗以口服止痛药物，局部膏药外贴，理疗等，但如疾病早期没有及时治疗或早期治疗效果不好，迁延未愈发展到中晚期，有大面积的疼痛，需行经皮骨骼肌附着点松解术，即将特制的银质针刺到骨骼与肌肉筋膜的附着点，也就是疼痛发作的部位，应用特殊的机器使针尖加热，消除骨骼与肌肉筋膜附着点的无菌炎症，达到治疗的目的。经过医生胸椎旁肩胛骨骨骼肌附着点松解术后，小刘的背痛康复了，干活时的疼痛再也没出现过，但医生还是建议他要注意休息，不能过度劳累，尤其不能受凉。只要注意劳逸结合，不过度贪凉，肌筋膜疼痛综合征是可以治愈的。

神经病理性疼痛治疗进展1、疼痛简介：疼痛是人类一生中体验最早、最多的主观内在感受。从病理学特征疼痛可分为:伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（NP）；从疼痛持续时间和性质可以分为：急性疼痛和慢性疼痛。伤害感受性疼痛：完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应；神经病理性疼痛：神经纤维受损或神经系统异常改变，产生自发冲动。急性疼痛：短期存在（少于3月,有认为1月），发生于伤害性刺激后疼痛；慢性疼痛：无明显组织损伤，持续3月以上，常引起焦虑、抑郁、生活质量下降。慢性疼痛可分为：慢性非癌痛和癌痛：后者预期生存时间有限，药物依赖性和长期毒较少考虑，前者正相反。1、什么是神经病理性疼痛？ 1994年国际疼痛研究学会（IASP）的神经病理性疼痛的定义是“疼痛开始于或起源于外周或中枢神经系统的损伤或功能不良”。2001年该定义简化为“损伤或疾病侵袭到中枢神经系统或躯体感觉系统所导致的疼痛”。这里所说的损伤是指微观或宏观可以识别的与神经系统直接相关的损伤，有别于皮肤、肌肉、软组织和内脏损伤。疾病是指特定的侵犯神经系统的疾病，如自身免疫性疾病、炎症、第二信使系统或离子通道的病理状态。限定为躯体感觉系统损伤可以和神经系统其他类型的损伤相区别，如运动系统损伤引起的痉挛、僵直、肌痛。 急性疼痛往往是其他疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病。目前，全世界约有30％的人患有慢性疼痛，我国至少有1亿以上疼痛患者，而神经病理性疼痛占到了各类慢性疼痛的30％以上。长期以来，由于发病机理不清楚，严重影响了临床治疗效果，神经病理性痛的研究已成为世界性难题。3、神经病理性疼痛的原因4、神经病理性疼痛的症状和体征 如果周围神经病变同时累及皮肤分支和中枢感觉神经通路，常常在一定区域出现感觉异常和疼痛共存，这是诊断NP的关键特征。疼痛特点为烧灼样、电击样、针刺样等，疼痛分布于神经支配区域或扩散区域。NeP常包括自发性疼痛（非刺激诱导的疼痛）和触诱发痛（非伤害刺激诱导性疼痛）、痛觉过敏、感觉异常等。触诱发痛指原本舒适的刺激如轻柔触摸或温水刺激也导致疼痛；痛觉过敏指轻度的伤害性刺激导致重度的疼痛，又称痛反应过度；感觉异常包括感觉过敏、感觉减退、感觉迟钝、异常感觉（蚁行感、麻木、瘙痒）等神经病理性疼痛临床主要表现： l ）患者疼痛特征不全相同，以灼烧或火烧样疼痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛较多见 2 )在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现自发性(突发性)疼痛 3 )疼痛部位可能因轻微碰触而疼痛加剧，如接触衣服或床单5、神经病理性疼痛的诊断 神经病理性疼痛还没有统一的诊断标准。综合起来，诊断要素不外乎：①有明确的神经损伤病史和病理学改变；②疼痛的性质表现为烧灼样痛、电击样痛、刺痛、放射痛等，并可能出现自发痛、疼痛高敏或感觉异常；③功能缺失表现为神经损伤后的感觉或运动缺失，所有的疼痛都发生在受损神经或传导通路的神经支配区域内，也可出现自主神经症状；④对常规镇痛治疗仅部分敏感，而抗惊厥和抗抑郁药物治疗则有较好疗效。病史神经损伤病史提示了神经病理性疼痛的可能性，应仔细分析病因。疼痛的性质也是重要的诊断线索。在原发损伤愈合后出现自发性疼痛，提示疼痛通常不是由于伤害感受器的冲动所致，而是由于神经系统的异常兴奋（中枢敏化）所引起。神经病理性疼痛是神经损伤后的矛盾现象，正常情况下切断神经应该导致麻木、感觉消失，但此时却出现正常压力负荷下或深度触诊时诱发的疼痛以及去神经部位的疼痛高敏。6、神经病理性疼痛的危害： 神经病理性疼痛患者常伴有睡眠障碍、情绪低落、抑郁，严重影响日常生活，有的患者因无法忍受疼痛而产生轻生的念头。7、神经病理性疼痛举例1：带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛是最常见的神经病理性疼痛之一，神经病理性疼痛病因多，症状复杂，流行病学统计，普通人群的发生率为6%-7.7%，估计中国约有1600万神经病理性疼痛患者，发生于带状疱疹病毒感染后，10%的患者疼痛时间超过一个月，如得不到及时治疗或治疗不当，疼痛可在疱疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超过数十年。与发病年龄有关，小于40岁患者很少发生，60岁以上患者发生率为50%，70岁以上患者发生率为75%，约有10%~25%的后遗神经痛患者疼痛可持续超过一年。可于皮疹出现前或伴随皮疹出现。神经病理性疼痛举例2：神经压迫，如：腰椎间盘突出症 如坐骨神经痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下起病。 神经病理性疼痛举例3：代谢或营养性疾病，如：酒精性神经病所致的疼痛 为长期饮酒引起的一种最常见的营养性并发症。其发生机制尚未阐明，推测主要由营养缺乏、特别是维生素B1缺乏所致。酒精造成周围神经损害可能与改变细胞膜脂质通透性和自由基氧化损伤有关。 病人多隐匿起病，逐渐加重。典型症状是四肢末端，尤其是下肢的感觉和运动障碍。通常症状由下肢潜隐性开始，且逐渐由远端向近端对称性地进展。病人常先诉有足底灼痛或麻木、发热感和腓肠肌痉挛性疼痛等。病情进展时可出现下肢无力，手套和袜套样感觉减退。严重者可出现足下垂和腕下垂，步行困难、甚至四肢对称性软瘫。 其他，如：糖尿病外周神经痛 由于糖尿病患者增加，如今糖尿病引起的外周神经痛是非常常见的，并随糖尿病患病时间延长而升高，如十年以上的糖尿病患者周围神经病变的发病率约为15%，二十年以上的糖尿病患者约为50%。其发病机理尚未完全清楚，可能与血糖高引起神经营养及代谢障碍，加之某些维生素(如B１、B2、B6等)缺乏，特别是老年病人常伴血管病变，使得局部易发生缺血性改变，这样的多因素最终促成了烧灼性神经痛的发生。8、神经病理性疼痛的药物治疗和循证医学推荐 NeP的药物选择应该个体化，考虑潜在优点、副作用和是否能够迅速解除疼痛。国际疼痛学会IASP推荐的神经病理性疼痛治疗一、二、三线药物，分别阐述如下：一线药物：三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）、α2δ亚基钙通道抗惊厥药、局部利多卡因等三环类抗抑郁药（TCAs）：包括阿米替林，去甲替林和去甲丙咪嗪。TCA可有效治疗NeP，特别是疱疹后神经痛和痛性糖尿病神经痛。所有NeP患者，起始剂量应较小，且应使用最小有效剂量。40岁以上患者使用TCA前推荐常规检测心电图。钙通道α2δ亚基：加巴喷丁可显著减轻疱疹后神经痛、痛性糖尿病神经病、幻肢痛、多种周围性NeP、吉兰巴雷综合征、癌性NeP和急慢性脊髓损伤疼痛。一般需要数周达到有效剂量，通常在1800~3600mg/d。肾功能不全者应减少剂量。普瑞巴林对疱疹后神经痛、痛性糖尿病神经病迅速有效，同时能明显改善睡眠。研究显示普瑞巴林可显著减缓脊髓损伤后神经病理性疼痛。局部应用利多卡因：5%利多卡因贴片对于疱疹后神经痛和感觉倒错具有缓解作用，推荐用于局限性周围型NeP，而不能用于中枢性NeP。二线药物：阿片镇痛药和曲马多当一线药物单个或联合应用不能获得满意疗效时，阿片激动剂作为二线药物可单独或与一线药物联合应用。仅在特殊情况下，阿片类镇痛剂和曲马多可考虑作为一线药物。这些情况包括：一线药物达到有效剂量的滴定期，需要迅速缓解疼痛；剧烈疼痛发作性加剧；急性NeP；癌性NeP。三线药物包括某些抗癫痫药物（卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯和丙戊酸钠）、一些抗抑郁药物（西酞普兰、帕兰西汀）、美西律、NMDA。9、神经病理性疼痛治疗注意事项：神经病理性疼痛常常伴有患者生活质量的下降和各种功能的受损，患者要向恢复到最佳状态，慢性疼痛、睡眠障碍、焦虑或抑郁这三个因素必须得到良好的处理。神经病理性疼痛早期治疗可避免病情加重、减少并发症发生，改善患者整体情况。因此鉴于神经病理性疼痛的高发病率、严重后果，目前国际最新治疗理念强调早期诊断、早期治疗，减少诊断时间，节省时间及费用。10、神经病理性疼痛研究进展 由第四军医大学专家完成的一项创新性研究成果《神经病理性痛模型的创建及其在镇痛机制和治疗研究中的应用》近日荣获国家科学技术进步奖一等奖。这项成果进一步阐明和揭示了神经病理性痛的发生机制，对于开发新的镇痛药物和合理治疗疼痛具有重要的现实意义，标志着我国在神经病理性痛的研究方面取得了重大进展。 在国际上首次创建了两种能够分别模拟神经病理性痛不同临床表现的动物模型，为研究神经病理性痛和制定治疗策略奠定了基础；在国际上首次阐明了蜜蜂毒致痛的主要成分及其致痛的神经机理，开辟了生物毒素致痛的新研究领域；在国际上首次发现交感神经对炎症状态下的痛感受器具有兴奋作用并初步阐明了作用机制，在此基础上提出了“交感神经阻断治疗顽固性疼痛专项技术”。