认证: 李永奇 主任医师 中山三院 耳科
“眩晕也能做手术?” 这是3个月前门诊接诊的一个梅尼埃病患者的疑问。 她十多年前就确诊患有梅尼埃病,刚开始发作次数不多,大约每年2-3次,每次眩晕持续时间在半小时到1小时,感觉左耳听力轻度下降,每次在当地医院药物对症治疗后眩晕很快就停止了。患者和家属以为治好了没有引起重视,也没有进一步检查和治疗。2年前开始眩晕发作次数逐渐增多,去年一年发作性眩晕有6次,每次眩晕持续时间多在1小时以上,并逐渐感觉到左耳听力明显下降。到当地医院就诊后,开始按医嘱服用治疗眩晕的常见几种药物。但连续服用近1年药物,眩晕仍控制不佳,近半年眩晕总次数就达到7次,尤其是就诊前一个半月内接连3次眩晕发作,每次症状严重,有一次发作时摔倒在地,幸亏旁边家人及时扶助,才避免的摔伤。对于眩晕,患者和家属已经到了恐惧、担心的地步,每天焦虑情绪严重。 很快患者的听力检查和前庭功能检查出来了,左耳耳蜗电图比值显著增高,左耳半规管功能低下,左侧重度感音神经性聋。右耳前庭功能未见明显异常。诊断左耳梅尼埃病四期,左耳为眩晕发作的责任耳。根据以上检查依据,我才确切的告诉患者“你的眩晕较顽固,如果继续接受药物治疗,其效果很可能依然不好,这种情况最好手术治疗,该手术总有效率能达到90%以上”。 在得到我肯定的答复:“是的,你的眩晕疾病适合手术治疗“”后,患者就在家属的陪同下办理了住院手术。 入院后,我们医护团队再次对患者的病情进行了详细的分析和讨论,一致同意患者适合行左耳半规管阻塞手术。术前我们和患者及家属详细讲解了手术的必要性和可能风险,消除了其对于手术的担心和焦虑,患者和家属同意手术治疗。 入院后第三天中午,由我主刀用了一个小时多时间就完成了显微镜下左侧三个半规管阻塞术,术程很顺利。 术后当晚和我们预计的情况一样,患者因内耳手术后剧烈的前庭反应而出现眩晕和呕吐,术后第1天眩晕次数和程度减轻,术后第2天眩晕就只在转头时短暂发作了,在医护人员和家属的鼓励下,患者坚持按医嘱要求逐级进行静态和动态平衡康复训练,术后第3天在家人的保护下能主动下床活动,术后第4天可独立行走,随之开始前庭康复训练,到术后第6天时已经可以轻松地在病房走廊边走边练习各种平衡动作。术后7天,患者患者迈着轻松和欢快的步伐出院了。 术后1月、术后3月,患者均按时从外地赶来复诊,其精神状态显著改善,生活完全自理,并能完成一些基本的家庭工作,就诊后她自己完成缴费和复查平衡功能等,术后影像学和前庭功能检查结果均显示手术左耳三个半规管腔内已无淋巴液流动,手术治疗效果得到了功能检查结果的确切支持。 耳源性眩晕临床常见,反复发作性眩晕严重影响患者的日常起居,对于规范药物治疗半年后,眩晕仍反复发作,而患耳听力重度下降的顽固性眩晕,尤其是梅尼埃病、迟发性膜迷路积水患者,半规管阻塞手术是目前国内外最新并且最有效的治疗方式,能做到刀到晕除的效果。我们的临床经验表明95%以上的顽固性眩晕患者手术后几年了眩晕未再发作,患者的生活起居和日常运动均恢复正常。 显微镜下三个半规管阻塞术
大家好,我是中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科的李永奇医生,今天是3月3号,是第12个国际听力日和第25个全国爱耳日。世界卫生组织制定的这次国际听力日的主题是“改变思维,让所有人的耳和听力保健成为现实”,主旨是让整个社会能改变对耳和听力问题的误解,努力实现人人享有耳和听力保健。全国爱耳日今年的主题是“科技助听,共享美好生活”。我国是最早提出建立爱耳日的国家。今年的主旨是通过科技手段,帮助广大听力下降人群,尤其是高发的儿童和老年人,早期诊断和早期治疗耳部听力问题,以更好的生活和工作,耳聪一生,享受美好生活。爱耳日里说爱耳,耳和听力健康需要从日常做起,耳的保健和眼睛的保健一样,需要从小做起,并坚持不懈。炎症、噪声和外伤是影响听力的三大常见外因,因此耳的保健需要及时和定期进行。保护我们的耳和听力,就能帮助我们更好地享受美好生活。
2023年元旦,是新年的开始,也是人类面对新型冠状病毒的第四年,新年的新气象是越来越多的新冠感染患者终于走出了感染初期的发热、乏力、头痛等痛苦时期,逐步转入稳定康复阶段。作为上呼吸道的必经之路,耳鼻咽喉诸器官在经历过和病毒的战役之后,或多或少都会留下一些战斗的后遗不适,如鼻塞、流涕、咽干、咽痛、咽痒、咳嗽、多痰等都比较多见,而耳朵作为我们心灵的窗户,在默默抗击病毒的攻击后,也会难免受一些伤痛。2023年的第一周医院的耳科门诊,挂号就诊的基本上都是新冠感染后各种耳部不适的患者,其中最多见的主诉就是:医生,我前段时间阳了,现在好了,但耳鸣一直在,很烦人? 的确,新冠病毒感染后引起的耳鸣比较常见,虽然目前还缺乏精确的发生率,但从就诊的感染者,网上诊室的的咨询,朋友圈的吐槽耳朵内有发动机声等,耳鸣等耳部症状正被越来越多的患者所关注。最近连身边的多个医护人员感染后都是被恼人的耳鸣所困惑,不得不求助于我们耳科医生。新冠感染后出现的耳鸣的病因常见有两种,一种是炎症性,另一种是感音神经性,两者的表现和治疗方法不同,一定要及时鉴别诊断和采用正确的治疗方法。 第一种炎症性耳鸣表现为单耳(多见)或双耳低频性持续性耳鸣,嗡嗡声或咚咚声,安静时或晚上睡觉时为主,白天或嘈杂环境者听不到,多伴有耳闷,耳胀,或耳痛,耳内有水感,听声音较远等,在耳部症状出现前鼻塞、咳嗽或多痰较明显,多数患者是在用力擤鼻涕或阵咳之后出现。这种耳鸣是中耳炎症引起的症状,与咽鼓管功能障碍有关,严重者鼓室内有积液,听力可明显下降。这时候如进行耳内镜检查可见鼓膜充血,典型者有鼓室积液征。治疗方法是减充血剂或类固醇激素喷鼻,抗组胺药物,化痰药,如耳痛较重有脓涕还需要加抗菌素。第二种耳鸣就是感音神经性损伤后的耳鸣,表现为发热后伴随的单耳或双耳(多见)持续性耳鸣,呈高音调性质,如丝丝样电流声、唧唧声、或蝉鸣音等,常常伴有耳内回音、耳闷、听力下降,有时可有头晕、恶心等前庭功能障碍症状。发生原因目前尚不清楚,通过询问病史,这些患者在开始耳鸣前多数有睡眠不好、熬夜、失眠、睡眠易醒,焦虑,紧张等诱因,这些诱因也常见于临床上特发性突聋,血管因素、病毒感染或外伤是可能病因。对于新冠感染后突聋,目前认为病毒感染因素是主要。推测的可能机制是病毒侵犯耳部血管或神经,引起内耳毛细胞或螺旋神经细胞缺血缺氧性损伤,这种耳鸣的病因是感音神经性损伤,由于出现听力下降的几率很高,需要尽快就诊检查和治疗。体格检查鼓膜多无异常改变,纯音听力测试结果多显示轻度到极重度不同程度的感音神经性听力下降。轻度听力下降者可口服药物治疗,中度以上听力下降则需要住院输液治疗,激素、抗凝药、改善内耳微循环的药物要尽快用。早期和及时治疗60%-80%的听力损伤可得到改善,耳鸣也会逐渐减轻。但如不及时用药,听力下降和耳鸣将持续存在。图1是最近三位新冠听力下降患者治疗前后的纯音听阈结果,A是一位重度感音神经性耳聋患者,起病1天就诊,住院输液治疗后听力基本恢复正常。B是在新冠感染后1周多才就诊,治疗后其听力部分好转。C是新冠感染后20多天就诊,住院治疗8天,其高频区的听力损伤没有改善。综上所述,新冠感染后出现的耳鸣、听力下降、耳痛、耳闷症状比较常见,如果出现,首先不要焦虑和紧张,需尽快就诊检查,明确诊断后及时的药物治疗,大部分患者的耳部不适能得到明显改善。
在门诊,常常会遇到很多中耳炎的患者,他们一进诊室就说“医生,我得中耳炎很多年了,每次一感冒、耳朵一进水就耳痛、流脓,这次也是一样,已经快2周了,买了滴耳液用了也没见好,你赶快给我看看”。通过详细的专科检查和耳内镜检查,诊断为慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔。于是,在经过局部清理、滴药和口服抗菌素等治疗一周时间,患耳不流脓了。复诊时患者很开心,接连说“谢谢医生把我的中耳炎又治好了”。 那他的中耳炎是不是就真的就治好了吗? 答案是:不是。他的诊断是慢性化脓性中耳炎急性发作,经过局部清理和抗感染等药物治疗后,虽然耳痛消失,流脓停止,但他的中耳炎只是控制好了急性感染。体查仍见鼓膜穿孔,听力检查结果患耳有明显的传导性听力下降。于是,我接着告诉患者:“你这次是慢性中耳炎急性感染,目前治疗效果良好,已经没有流脓了。但中耳炎引起的鼓膜穿孔和鼓室内慢性炎症感染还继续存在。建议你过段时间再来住院手术治疗,修补好鼓膜,以防止中耳炎再次发作”。 但患者却不以为然,说我的耳朵不流脓就算好了,接着就拿药回家了。 几个月后,果不其然,患者的耳痛、流脓再发,不得不再次就诊,又是继续治疗了2周,耳流脓停止了,再次告知中耳炎长期反复流脓可能引起很多并发症,听力会逐渐下降,再次建议其做手术,但患者还是说要再等等看看,就回去了。 这样的中耳炎患者几乎每天门诊都能遇到,而患者老刘就是其中的一位。他从十20年前一次左耳痛、流脓开始,之后几乎每半年就发作一次,一直在门诊找我诊治,每次药物治疗的效果也不错,治疗1周后流脓就停止了。每次问他左耳听力有没有下降,他都说没有。5年前才听了我的建议做了第一次纯音听阈检测,结果显示左耳为轻度传导性听力下降,于是建议他做左耳中耳手术,但他说自己听得清,只是耳朵流脓很麻烦,而每次只要找你看了用了药就很快好了,所以不想做手术。此后的几次复诊时也建议手术治疗,但他总是说再等等看。3年前,老刘又因耳流脓到门诊找我看,此时我才发现他的患耳听力下降了很多,陪同他的家人说经常叫他时反应很慢,特别是在左侧或身后叫他时,多数时候都没有听到。于是,给他再次做了详细的听力测试,结果显示患耳的听力下降已经到了较重的混合性聋,骨导听阈升高到了45分贝,气导更高,到了70分贝。患者自己也说近1年来开始感到听力变差,常听不清别人讲话,打电话也是要很大声,问我有没有什么办法提高听力?我只能有些遗憾的告诉患者和家属,目前你的中耳炎已经引起内耳感音神经性损伤,并且时间有1年多,药物治疗效果很有限,而手术治疗主要针对鼓膜穿孔和听骨链破坏引起的传导性听力下降,对内耳损伤导致的感音神经性听力下降改善作用不大。但我还是建议你要做手术。你此次手术治疗的主要目的是清除病变,修复穿孔鼓膜,使中耳鼓膜的屏障作用恢复,以后就没有那么容易出现反复感染流脓了。术中同时需要松解听骨链或重建听骨链,使声音能从外耳道经过鼓膜-听骨链,一直传到内耳。手术后等鼓膜愈合后,你的左耳还可借助助听器来听到和听清晰声音信号,从而改善听力。这次患者听了我的建议,住院完成中耳手术,术后1月鼓膜愈合完整,1月后验配助听器,现在经过2年多的随访,他没有再发耳痛、流脓,经过坚持佩戴助听器后言语交流能力大大改善,又可以和以前一样参加各种社交活动了。 为什么中耳炎会引起耳聋?简单说,化脓性中耳炎引起的耳聋可分为两种情况,一种是由于鼓膜穿孔或听骨链破坏引起的传导性聋,多见于中耳炎早期,可以通过中耳手术治疗,修补鼓膜穿孔,重建听骨链,术后大部分患者听力提高效果良好;另一种情况是由于鼓膜穿孔后中耳就少了鼓膜这一屏障,体外的病原体进入外耳道,再通过穿孔的鼓膜引起鼓室内反复感染,这些病原体产生的毒素可通过圆窗膜或卵圆窗膜进入内耳,从而导致内耳听觉细胞如毛细胞和螺旋神经节细胞等受损,出现感音神经性或混合性听力下降。所以,对于化脓性中耳炎患者,如早期发现并及时用药和手术治疗,不仅能很好的控制炎症,也能防止听力进一步下降。但如忽视中耳反复流脓的危害,不及时治疗,多数患者的听力呈渐进性下降,因这种听力下降的速度很慢,大约每年2-5分贝左右,所以多数患者早期自己并不容易觉察,而等到他自己或家人发现其听力变差时,其听力损伤已经到了中重度以上。 综上所述,对于慢性化脓性中耳炎患者,就诊后药物治疗后耳朵不流脓并不是代表中耳炎已经治疗好了。长期鼓膜穿孔可引起反复感染、鼓室硬化和听力逐渐下降等慢性病变。因此,对于这些患者,应在积极治疗感染的基础上,及时清除病灶,通畅引流,并修补鼓膜穿孔,同时重建中耳传音结构,这样才能使患者获得一个较长期的满意的治疗效果。
直播时间:2021年03月03日08:55主讲人:李永奇主任医师中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科
近期在门诊,连续接诊了几个耳部不适的患者,他们都是一进诊室,就说医生,请你帮帮我吧,我耳朵这段时间特别难受,耳朵内听到有呼吸声,自己说话很大声,又听不清别人说话,因此不敢出门,不能上班,不敢大声说话,只能整天躺着才舒服些,而一坐起来或者走路就有呼吸声传到耳朵里,很吵。我这是怎么了,能不能治好? 从他们的这些特别的主诉,我的第一印象就是咽鼓管异常开放症。经过仔细的耳部专科体查和纯音听阈、声导抗鼓室图、咽鼓管压力测定、鼻内镜、耳内镜等检查之后,确诊是咽鼓管异常开放症。 那么什么是咽鼓管?什么又是咽鼓管异常开放症?为什么咽鼓管异常开放会出现上述令人难以忍受的症状? 咽鼓管又称耳咽管,是我们身体耳部和鼻部之间的一条特殊的细长管道,左右各一,它深藏于我们的鼻腔后部和面颊深部,连通鼻咽腔和中耳腔,具有通气、调节中耳压力、引流和保护等作用。大多数情况下咽鼓管的软骨段管腔呈闭合状态,因此当我们呼吸、讲话时,自己的声音是不会传到耳部,我们因此就能正常地呼吸和交谈,而只是在吞咽、打哈欠、咀嚼、咳嗽和啼哭时,咽鼓管才因管周肌肉的收缩运动而开张,从而快速平衡中耳气压和促进中耳的引流。 然而,在某些病理因素下(具体原因仍不明确),原本管理咽鼓管收缩的肌肉力量出现下降,咽鼓管软骨段的闭合功能降低,使咽鼓管咽口呈持续性开放状态,此时,当患者呼吸或讲话时,呼吸的气流就会通过开放的咽鼓管直接传到中耳内,引起耳内呼呼声和共鸣。症状轻微者只影响患者语言交流,严重者则还会引起情绪不稳、烦躁不安等。 一般来说,短暂的咽鼓管异常开放引起的不适症状,多数情况下会在病因去除后很快消失。但持续较久的异常开放会引起各种不适。有些患者会采用吸鼻的动作来缓解中耳内的正压,但这种不自觉的吸鼻动作也只是暂时性,很快中耳正压又加大了。患者又会不自觉的吸鼻,长此而往,吸鼻对症状的改善效果和持续时间变得越来越弱。 这时候正确及时的诊断和治疗就变得十分必要。 由于引起咽鼓管异常开放症的具体病因目前尚不明确,目前治疗方法多数是采用对症为主,一般治疗首先是缓解紧张情绪,改善睡眠,增加营养,改变不良的吸鼻习惯。如仍无改善,可考虑手术治疗,常用的手术包括鼓膜中耳的手术和咽鼓管本身和鼻咽部手术等。 (1)鼓膜切开置管术:主要适用于鼓膜完整但局部内陷,前下象限变薄,可见鼓膜随着用力呼吸时有煽动改变,治疗效果明显。置管可与其他手术同时实施,也可反复多次实施。 (2)咽鼓管鼓室口半阻塞或缩窄术(自体软骨、骨粉、骨蜡等):手术在耳内镜或显微镜下从耳部实施,术后有一定效果。 (3)经鼻内镜咽鼓管咽口置管术:特殊的小硅胶管放在峡部,起到缩小管腔的作用,能部分缓解症状,长期疗效影响因素多,不确定。 (4)咽鼓管激光成形术:有一定效果,但有缩窄和闭锁的风险。 (5)经鼻内镜咽鼓管咽口自体脂肪注射缩窄术手术时视野清晰,安全性高,风险小,近期和远期治疗效果显著,自体脂肪注射,没有排异性,治疗有效率大于80%,必要时可多次注射。是目前的主流新手术之一。 经过和上述几个患者沟通交流诊疗方案,几个患者均同意耳内镜下鼓膜切开置管+鼻内镜下咽鼓管咽口周围自体脂肪注射术,术程顺利,术后第二天耳内呼吸音减轻,按期出院,术后2周时复诊,诉耳内呼吸音完全消失,听力也明显改善。患者的生活起居均恢复正常。
新生儿耳廓形态畸形的早期无创矫正治疗 效果显著中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科 李永奇新生儿的耳廓畸形比较常见,国内报道的发生率约43.36%,根据是否有皮肤和软骨可分为结构畸形和形态畸形。耳廓形态畸形是指无皮肤与软骨缺损的耳廓变形,主要包括招风耳、环缩耳、隐耳、垂耳、Stahl's 耳等畸形(详见下图)。 根据长期的初步临床观察,在耳廓形态畸形新生儿中,约有30%左右的患儿有自行改善,而其它大部分则或者维持原状,或者进一步加重,畸形越来越严重,幼儿的耳廓形态畸形会影响到其外貌,因此必然会对患儿的心理发育及社会活动将产生一些不良影响。 鉴于耳廓形态畸形的自愈的比例低,且尚不能预测和判断哪些耳廓形态畸形会出现自行矫正的情况,早在20世纪80年代,日本有整形专家开展了新生儿耳廓畸形的非手术矫正治疗,之后欧美等国陆续开展,我国是在2015年引入了耳廓畸形无创矫正器,之后接受矫正治疗患儿越来越多,总体有效率超过90%,并且并发症很低,主要为轻微皮肤损伤,经过治疗和局部休养等都能恢复。 耳廓形态畸形无创矫正的最佳治疗时间是从出生后7天到1个月。矫形原理是新生儿的耳软骨弹性小、可塑性强,其软骨的延展性主要取决于细胞外基质,特别是透明质酸的量,雌激素能上调透明质酸的水平,而新生儿在出生后一段时间,体内来自母体的雌激素水平较高,之后才快速下降,至6周时降到低值,此时耳廓硬度明显增加。耳廓形态畸形无创性矫正就是抓住这段新生儿体内雌激素较高的时间段利用特殊器具将变形的耳廓复合组织进行持续牵引、固定,以促进软骨形态向好的方向再塑,达到恢复耳廓正常形态的目的。 综上所述,新生儿的耳廓形态畸形早期行非手术的耳廓畸形矫正术是目前国内外广泛使用的一种安全、有效的矫正手段。 当父母发现新生儿有耳廓形态畸形后,首先不要过多紧张,一般可先观察至出生后7天,如形态畸形还没有改善,就要尽快到医院就诊,由专科医师进行耳廓形态畸形的无创性矫正治疗。矫正器的佩戴治疗时间一般为2周左右,根据患耳形态畸形的种类和程度不同,有时需要适当延长时间,佩戴矫正器期间需要家长按时护理清洁周围皮肤,密切观察周围皮肤色泽变化,及时复诊。 本文系李永奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。