东直门医院神经内科科普号

脑梗塞是现在许多人非常担心的一种疾病，这其中很重要的因素，就是因为脑梗塞的发病速度很急，而且死亡率很高。当然脑梗塞发病最明显的症状之一就是半身不遂，但最可怕的就是猝死。所以脑梗塞对许多患者和家庭来说都会造成非常大的伤害，也很让人害怕。1“为什么会出现脑梗塞呢”这是因为脑部缺血，脑部血液供应出现了障碍，导致缺血、缺氧现象，从而出现大脑组织的缺血性坏死。实际上脑梗塞也称为脑梗死，称为缺血性脑卒中。当然还有脑梗塞还与其他一些疾病关系非常密切，也常常发生脑梗死的现象，例如糖尿病，肥胖，高血压，风湿性心脏病，心律失常，各种原因的脱水，休克，血压下降过快过大等等。其实脑梗塞是一个累积的过程，当我们身体生病了，会出现一些症状，这其实是身体发出的求救信号。如果我们能够及时发现这些症状并及时就医诊治、调理，就能够很积极的预防脑梗的发生了。2“那么脑梗在发作之前都有哪一些特异性的表现呢”其实只要仔细观察就能够很容易的察觉到脑梗发作前身体发出的求救信号了。【1】出现视力模糊有许多人的耐受能力比较强，所以，只要不是出现很强烈的疼痛，那么他们就不会很在乎这些现象，不会深究到底是身体出了什么问题？例如，当出现视力模糊的时候，就有许多人不会很在乎，其实这是脑梗的前期症状。因为在脑梗前期，也会出现视力障碍，或者是视线盲点的情况，甚至严重的会出现黑蒙的现象，这些症状其实都非常常见，而且持续时间也很短，一般会持续几分钟之后，稍加休息，视力会慢慢开始恢复。为什么会出现这样的现象呢？其实就是因为脑部血流量受到阻碍，导致同侧动脉和同侧眼动脉，出现供血不足的情况，所以导致视网膜中心的动脉闭塞。因此，许多人才会出现视力障碍或者视线盲点，甚至是黑蒙的现象。当出现这些现象的时候就需要警惕了，不要没有出现疼痛就不在乎。很多时候就是因为没有及时治疗，被自己拖延时间，拖成了最后的更为严重的病情的。【2】头晕头疼、呕吐感很多人在出现头晕的情况下，都会下意识的认为是自己贫血。但其实当一个人经常出现头晕的感觉，尤其是在晚上出现，而且这种疼痛感还会伴随刺痛感，导致整晚的失眠的情况出现，有这样的症状那么就需要警惕了，这些症状都是脑梗塞前期症状的主要表现。因为在脑梗的前期症状，往往都会出现头晕，而且是患者突然感到头晕，出现眼前的东西在旋转，还有一些人甚至会不明原因的跌倒，这都是因为椎基底的动脉供血不足，从而影响到小脑的平衡组织。所以如果当你感觉到这种眩晕感频繁的出现，甚至还会伴随一些恶心呕吐等症状，那么都很可能是病情加重的表现。需要格外注意身体，及时就医查看自己病情非常重要。

动脉粥样硬化是诱发心脑血管疾病最主要的因素，他汀类药物是抗动脉粥样硬化，防治心脑血管疾病的“基石”。那么，他汀类药物到底要吃多久，什么时候可以停药？ 对于绝大多数人来说，他汀类药物服用时间越久，获益就越大。只要没有出现严重的不良反应，就不建议停药，应当保持规律服用。 他汀类药物有什么作用？从药理作用来看，他汀类药物可以竞争性抑制人体内的羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，作为人体合成胆固醇途径中的关键酶，被他汀类药物抑制之后，就可以使胆固醇水平大幅降低。 动脉粥样硬化的形成，是血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进入动脉内膜中形成。他汀类药物可以直接降低LDL-C水平，从而可以延缓粥样硬化斑块的进展。有过相关的试验，在LDL-C水平降至2.6mmol/L以下时，就会产生较明显的抗动脉粥样硬化作用。 在LDL-C水平降至1.8mmol/L以下时，已经进入动脉内膜中的游离状态的LDL-C还会逆转回血液，被运回肝脏分解。 他汀类药物除了降低血脂，还有很好的抗炎作用，抑制动脉内膜的炎症反应，改善内膜功能，可以使斑块内的脂质核心密度增加，体积缩小，产生稳定斑块甚至逆转斑块的作用。 所以他汀类药物的作用并不是只能单纯的降血脂，还可以防止硬化斑块破溃，避免引起血小板聚集形成血栓，预防脑梗塞、心肌梗死的发生。 他汀类药物需要一直服吗？他汀类药物要服用多久？如果没出现严重不良反应，就建议一直服用。因为人体中的胆固醇，30%与饮食相关，70%为自身合成。大多数血脂升高的人，仅依靠饮食控制并不足以控制胆固醇水平，需要规律用药才可以。 服药后胆固醇水平下降，如果停药了，胆固醇水平还会重新升高，患病风险就会增加。所以为了持续预防心脑血管疾病，他汀类药物需要长期服用。 在他汀类药物的临床试验中也观察到，在LDL-C水平降至2.6mmol/L以下，持续用药6个月以上时，有人的粥样硬化斑块出现缩小的趋势。但大多数人需要把LDL-C水平降至1.8mmol/L以下，持续用药2~4年以上，硬化斑块才会逆转。 最新的专家共识中，对于病情较危重的人，可以把LDL-C降至1.4mmol/L以下，甚至可以更低。所以现在有一句话，“如果你的粥样硬化斑块没有逆转，就说明你的LDL-C水平降得不够低。” 什么时候需要停药？1.肝功能下降 人体的胆固醇80%在肝脏内合成，所以肝细胞是他汀类药物“工作”的主要地点，在用药过程中可能对肝功能造成影响，使谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高。但这种影响并不意味着造成了肝损伤，在停药之后转氨酶就会恢复正常。所以在转氨酶没超过正常值3倍（120U/L）时，可以继续服药，超过时需停药。 2.横纹肌溶解症 他汀类药物有可能造成肌肉损伤，引起肌肉酸痛、乏力，但绝大多数人症状较轻，可以耐受。有极少数人会发生横纹肌溶解症，表现为严重的肌肉疼痛、乏力，尿液呈现酱酒色，检查肌酸激酶（CK）超过正常上限5倍（1000U/L）时，需要停药。 总结一下他汀类药物，需要坚持长期用药才能发挥较好效果，不能随意停药。在服药期间要听从医嘱，定期复查，发现肝功异常或是出现横纹肌溶解症时，需要停药。 本文引用于“药师华子”微信公众号。

运动神经元病的中医疗效如何？ 答：运动神经元病，属中医“痿证”范畴。 本病病位在脑髓，属于中医“奇恒之府”范畴。表现在脏腑，中医辨证属于肝脾肾亏虚，脏腑亏虚累及筋脉肌肉失于濡养，四肢羸弱不用而发为本病。风动、血瘀、痰浊等则是疾病不同阶段的病理表现。 治疗以补益为主，佐以祛湿化痰、熄风等，以补中益气汤、地黄饮子等方剂辨证加减。根据患者具体情况，还可酌情配合针灸与灸法。 中药在一定程度上可稳定病情，从而延缓疾病的进展速度。中药可以改善运动神经元病患者肌肉疼痛、肉跳、饮食不佳、眠差、大便秘结等症状，进而提高患者生活质量，延长生存期。对运动神经元病所引起的呼吸困难、吞咽困难、言语不清、肢体力弱有一定疗效但还有待提高。 运动神经元病起病隐匿，多数患者出现典型临床症状时，已处于疾病中晚期，治疗宜及时、及早。本病属于疑难病，故中药显效时间较长，需长期坚持服药。患者保持乐观心态，对疾病预后有一定的积极帮助。

运动神经元病（MND）患者在经过系统规范的诊断、治疗后，日常护理变得尤为重要。下面我们就从日常护理角度，向大家讲解关于运动神经元病患者的护理常识。 乐观、积极的心态很重要。面对愈来愈“僵硬”的身体，患者不免变得焦躁不安、悲观厌世，此时需要患者家属对其进行心理疏导，帮助患者摆脱惧怕、不安的心理状况，树立战胜疾病的信心。 MND患者宜增加高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物的摄入，不宜进食辛辣、油腻、生冷等食物，忌烟酒。 MND患者初期以肢体无力最为多见，很多简单的动作逐渐变得异常艰难，比如行走、穿衣、洗漱、夹菜等，在鼓励患者努力独自完成，保持适量活动量的前提下，给予必要的干预措施。如借助拐杖或助行器辅助行走，进食以勺子代替筷子，衣服以宽松简单为宜。患者的自主运动量不足时，则需予必要的被动运动及按摩，进而延缓患者关节功能减退及肌肉萎缩的速度。房间地面需防滑，谨防摔倒是关键。 疾病中晚期，MND患者逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难、言语不清、呼吸困难，喝水时可借助吸管，半固体饮食可以减少呛咳的次数。后期出现无法吞咽时，可以选择鼻饲流质饮食。针对言语不清、吞咽困难，可尝试语言功能、吞咽康复训练配合针灸进行改善。呼吸困难的患者，需及早借助无创呼吸机改善呼吸功能，必要时予以气管切开。多数MND患者存在咽喉部痰涎较多情况，正确的拍背方式、中药、雾化配合必要的吸痰，可在一定程度上改善症状。对于长期卧床的患者，要预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘等的发生。当患者出现便秘情况时，需辨别原因，是饮食习惯引起的大便干结还是疾病本身所致。若因大便干结导致大便困难，可采取改变饮食结构，如增加膳食纤维的摄入，适量进食新鲜蔬菜水果，按摩腹部以增强胃肠蠕动等方式。若因疾病本身导致的排便无力，通过开塞露、甘油灌肠等不能改善时，可选择人工将大便抠出，需做好肛周卫生护理。 多数MND患病有不耐寒冷症状，注意保暖的前提下，可根据患者实际情况，酌情配合艾灸治疗以改善症状，常用穴位如足三里、神阙、涌泉、腰阳关等。 MND患者的日常护理在整个治疗过程中，占据着重要地位。日常护理的好与坏，直接影响患者的生命质量。希望MND被越来越多的人所了解，同时也希望MND患者得到越来越多的关怀与帮助。

运动神经元病的病因病机，目前尚不明确，西医主要有遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等假说。 下面着重介绍目前中西医关于运动神经元病的主要治疗方法。 西医治疗： （一）病因治疗 （1）利鲁唑（力如太）：第一个获FDA批准用于治疗ALS药物，力如太虽不能根治ALS,也不能显著改善症状，但能明确延长病人的存活时间和推迟气管切开的时间。作用机制可能通过减少中枢神经系统内谷氨酸的释放，减低兴奋毒性作用，推迟发生呼吸功能障碍的时间及延长存活期。 （2）依达拉奉：是一种自由基清除抗氧化剂， 于距利鲁唑获批后的22年 (2017年5月) 成为第二种被美国FDA批准用于ALS的治疗药物。依达拉奉治疗ALS的获益和安全性尚存争议。 （3）丁苯酞与利鲁唑联用则能获得更好的延长生存期疗效，其作用机理可能是通过减缓脊髓前角运动神经元和腓肠肌运动单位的丢失，调节铁代谢来实现对ALS的神经保护作用。 （4）其他：如氨基酸、维生素等。 （二）对症治疗 （1）呼吸功能不全：a.无创正压通气可延长生存期并提高患者的生活质量，是减轻呼吸功能不全症状的首选疗法。通常夜间开始治疗，以减轻夜间肺换气不足的症状。b.有创机械通气可以延长运动神经元病患者生存期，但无法改善患者生活质量，且价格昂贵。 （2）吞咽困难及营养障碍：根据患者实际情况，可选择经皮内镜下胃造瘘术，经皮放射造瘘术及鼻胃管喂养等三个方法。a.经皮内镜下胃造瘘是标准的肠内营养法，临床常用且易操作。何时进行主要基于患者症状、营养状况和呼吸功能。b.经皮放射造瘘术是替代经皮内镜下胃造瘘术的较新手段，主要优点是它不需要患者镇静就可插入。c.鼻胃管插入方法简单，可适用于所有患者，但存在如增加口咽分泌物、造成鼻咽不适或甚至溃疡等缺点。 （3）多数患者处于焦虑、抑郁状态，根据患者实际情况，可予抗焦虑、抑郁药物进行干预。 中医治疗：根据运动神经元病症状，可将运动神经元病归属于中医“痿证”范畴，多数医家认为本病总以肝脾肾亏虚为本，脏腑亏虚，筋脉肌肉失于濡养，四肢羸弱不用而发为本病，风动、血瘀、痰浊等则是疾病不同阶段的表现 。治疗以补益为原则，佐以祛湿化痰、熄风等，临床多以补中益气汤、地黄饮子加减。在改善运动神经元病患者症状方面，中医存在一定优势，但治疗仍面临极大挑战。 中医治疗虽然在稳定病情，延缓疾病加重有一定优势，但治疗难点在于如何能明显改善患者肢体无力，吞咽困难等核心症状。中医治疗的介入，要求越早效果越好，到了疾病晚期效果就不太理想。

原载于：心血管时间 一. 他汀类药物，该晚上吃还是早上吃 他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。 由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，因此建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。 阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片这两种临床上应用较为广泛的他汀类降脂药的说明书中并未说明特定用药时间，而是指出本品可在一天内任一时间服用，且不受进食影响。但由于胆固醇合成昼夜节律，临床上他汀类降脂药一般选择夜间或睡前服用。 二. 用他汀药物后出现副作用如何处理？ 1. 首先确定患者是否耐受他汀治疗 最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。 轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现， 但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。 临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。 2. 有些表现不一定是他汀药物的副作用 腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。 除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。 3. 遇到他汀不能耐受，通过以下几步解决 （1）全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物），药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因。用药种类越少，发生副作用的机会就越少。 （2）除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可以耐受。 （3）更换另一种药代动力学与代谢途径不同的他汀。不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受。 （4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀。 （5）不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者会能够耐受。 （6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率。 （7）确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等。 （8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布。 （9）进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食与增加运动、控制体重。 三. 患者经他汀治疗后，血脂得到满意控制，可否隔天吃一次他汀？ 一般不要这样做。如果没有不良反应，应该坚持每天一次吃他汀，减少用药次数或者用药量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。 少数情况下，有的人服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔天一次用药。 而若需要隔天一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。 四. 患者出现颈动脉斑块需要他汀治疗吗？ 近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。 这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。可以按照以下方法做出初步决定： 1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于动脉粥样硬化性心血管疾病），应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。 2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况： （1）已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； （2）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； （2）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； （3）年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； （4）慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； （5）存在高血压或其他危险因素、且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。 五. 服用他汀后，多久进行复查？ 刚刚开始吃他汀的人，应在用药 6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。 如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次； 如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至回复正常。 如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。 如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用其他降脂药物进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。 六. 体检患者，发现低密度脂蛋白升高，需不需要服药？ 低密度脂蛋白升高很值得关注，因为这是与动脉粥样硬化病变（例如冠心病、心梗、脑梗等）关系最为密切的一种脂蛋白。 低密度脂蛋白升高的治疗方法主要有两种：一是生活方式干预，二是药物治疗。 生活方式干预：合理饮食，尽量少吃胆固醇含量高的食物（如动物内脏、蛋类、蟹黄等），多吃蔬菜，并且还要增加运动，这是降低胆固醇的重要、且安全有效的措施。 然而，很多人即便进行了严格的生活方式干预，胆固醇仍然不能降低到理想水平，这时就应该应用药物治疗。 七. 哪种他汀类药降胆固醇效果更好？ 目前临床常用的他汀有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。 其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强，这两种药用到较大剂量时（如每天 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每天 40～80 mg 阿托伐他汀）可以使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时容易发生副作用，所以不作为常规手段，必须应用大剂量时需要加强监测）。 多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg、血脂康 1.2 g），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。 八. 高龄人服用他汀时，应注意哪些问题 年龄 ≥ 80 岁时，服用他汀时需要注意以下问题： 1. 考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。 由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。 例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。 与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。 2. 大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。 3. 高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。 4. 高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。 5. 他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病等相鉴别。 6. 他汀治疗过程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下，可考虑减小他汀剂量，但不建议停药。 由于现有的大规模临床试验中较少包括 80 岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测，对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。 临床医生只有对这些琐碎的事情了如指掌，才能更好的管理好他汀患者～