天津市肿瘤医院肺部肿瘤科科普号

CT片在确实是诊断肺癌重要的依据，影像学的资料总是会有一定局限性。但是片子看不到肿块的性质，要想确诊，需进一步做支气管镜、胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法取病理，目前，病理是肺癌诊断的金标准。疾病是一个复杂的过程，很多时候肺癌并不是一个容易诊断的疾病。在病理不明确的情况下，仅仅凭借影像学的检查只能看到病灶的位置、大小、形状等，可以对疾病有一个大致的判断，而不能明确其性质，所以医生无法给出确切的诊断，需要进一步做病理等相关检查才能明确诊断。尤其是一些早期的病变，良性与恶性之间的表现并无太大差异，医生往往会比较谨慎，不敢轻易放弃恶性肿瘤的诊断，因此往往会用“可能”“考虑”等来表示自己的推断，这一点也需要互相之间理解和信任。做穿刺目的是为了获取病变的组织，借助显微镜明确病变性质，区分类型，指导进一步的治疗。穿刺是一种相对安全的检查方法且诊断率较高，创伤小、痛苦小，因此肿瘤患者要正确面对穿刺，不要怀有恐惧心理。尤其是对于一些不除外恶性的病变，穿刺活检是明确疾病性质的重要方法。对于明确恶性的病变，穿刺可明确病变类型，指导治疗。患者如果想要确诊并指导进一步的治疗必须进行病理诊断，病理诊断的方法有支气管镜、胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等，医生会根据病人的具体情况建议用什么方法取病理，所以在患者没有浅表淋巴结肿大、胸腔积液等情况下，通过胸腔镜、纵隔镜等微创手术取病理可能就成为最佳或唯一的确诊方法。病理诊断是指用钳取、切除或穿刺等方法取得肿瘤组织，固定染色后，制作成切片，在显微镜下进行通过观察细胞的形态来确定疾病的方法。尽管各种影像学技术飞速发展，但是病理诊断仍然是肿瘤诊断的金标准。病理诊断是肺癌以及其他肿瘤的金标准，这也是医生口中的“确诊”，在没有病理之前，医生往往会用“考虑”“怀疑”等来表示恶性的诊断，但是如果病理确诊了肺癌，那么这些词都可以去掉了。除此以外的其他检查都是有助于医生发现、判断病情，或是治疗中跟踪疗效，确诊还要依靠病理。

气管镜是诊断肺癌的利器，但是并不是所有肺癌都能够通过气管镜来明确诊断，这也是疾病复杂的原因之一。首先气管镜的管径是固定的，但气道逐级变窄，位于气道远端的病变，气管镜未必能达到，有时难以取得病理；即使支气管镜刷检及活检后，也不一定都能得到细胞或病理学结果，因为肿瘤组织会水肿、坏死，若取到这部分组织，可能难以发现肿瘤细胞，不能确诊。所以，当已行支气管镜检查还未能确诊时，患者于家属要充分理解，并根据具体情况，行胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法确诊。随着现代医学工程学技术的进展，气管镜检查技术发展很快，早已从过去的纤维支气管镜发展为电子支气管镜、超细支气管镜、超声支气管镜，而且还有能够做各种治疗的支气管镜等先进设备和技术，在麻醉和检查技术上也有很大进步，一般人均可以耐受。气管镜检查早已成为临床诊断治疗疾病不可缺少的重要手段。气管镜不仅可以诊断肺部疾病还可以在气管内进行各种治疗。其中诊断的作用最为大众所熟知，随着技术的发展，气管镜的直径更加细小，能够检查到更下级的支气管，检查的范围也扩大，甚至能达到肺部的边缘取活检，它不仅很直观，而且还通过支管镜做作细胞刷片和肺泡灌洗等相关病理检查，比如:对有肺部阴影，怀疑肺癌的病人可以早期发现气管内的肿瘤，并通过支气管刷片、取活检、灌洗液，找到癌细胞，早期确诊；咳血的病人可以准确找到出血部位；肺不张的病人，可以直接看到支气管阻塞的原因；严重感染的患者，也可以通过支气管刷片细菌培养准确的找到病原菌；对一些长期不明原因的慢性咳嗽，可以做支气管内分泌物的细胞学分析，对诊断很有意义。总之通过支气管镜刷片、活检病理学检查可以诊断许多疾病。还可以通过一些先进设备观察到早期的气管内膜病变和病变范围，如支气管镜超声、荧光支气管镜，这些都是普通CT所鞭长莫及的。也因此，它的适应症越来越广泛，使得很多肺部疾病能尽快明确病因，继而得到早期治疗。常见的需要做支气管镜检查的疾病有：1.支气管和肺部的良恶性肿瘤；2.支气管内膜和肺结核、3.原因不明咳血或痰中带血者；4.CT发现肺部局限性阴影性质待定时更应该积极做这项检查；5.弥漫性阴影的诊断以及对肺不张、阻塞性肺炎的原因的诊断都很有意义。6.肺部感染性疾病的诊断；7.原因不明的顽固性咳嗽或慢性咳嗽近期性质频率发生改变者；8.不明原因的声音嘶哑。总之,我们发现，在临床工作中，很多疾病早期都是通过CT及支气管镜发现的。气管镜的治疗作用，一般患者都不很了解了，实际上，其在治疗方面的作用一点都不比在诊断中来的少。简单些的，它能够吸出气管中的痰和异物等阻塞物、清除分泌物，能对肺局部进行反复吸引、冲洗、灌洗，能局部灌注药物，能引导气管插管、观察插管后的黏膜变化等。复杂些的，它可以局部电刀、氩气刀切除支气管内的肿瘤，也可直接用于止血、给各种病因引起狭窄的气管放置支架、进行局部放疗等。总之支气管镜治疗技术应用越来越广泛，是其他手段不能代替的。目前气管镜检查的术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscioussedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitoredanesthesiacare)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静不需要麻醉医师来调控。1.普通气管镜（采用局部麻醉）早期的气管镜检查采用硬质气管镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜的应用，使得绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。目前，利多卡因因其安全性较好，普遍用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉。成人利多卡因的总用量应≤8.2mg/kg，如体重60kg的患者，2%利多卡因用量不超过25ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，目前常规气管镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS-TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了。2.无痛气管镜（采用局部麻醉联合静脉镇静、镇痛）局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多以及盐酸二氢埃托啡等，很不规范，因此达到的效果有很大差别，不良反应的发生也比较常见。清醒镇静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静、注意力降低、遗忘，但具有语言交流和合作能力。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊疗操作得以能顺利进行。需要提出的是，镇静与镇痛药物合用才能起到较好的作用，这里的镇痛药物主要起到增加患者对内镜插入及操作所引起的刺激反应的阈值，提高患者对内镜操作刺激的耐受力，而不是真正的镇痛。适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量。少量的镇静与镇痛药物可使患者维持在基本清醒状态，对呼吸的影响很小。需要指出的是，单独应用镇静或镇痛药物常需要较大剂量才能达到二者合用的效果，这时由于药物剂量过大可能导致呼吸抑制，因此宜镇静、镇痛药物二者合用。不管是普通的气管镜检查，还是无痛气管镜检查，都需要医生与患者术前充分沟通，在充分考虑患者的身体状况、患者的病情及评估患者的应激、耐受情况下做出最适合患者的个体化气管镜检查方案。同时，气管镜检查前有以下注意事项：1.首先患者需要带齐既往检查资料（包括既往相关检查结果，如胸部CT、气管镜检查报告、心电图、肺功能以及其他化验检查结果等）由气管镜医生确定是否有适应症，了解有无禁忌症；患者需要家属陪同。2.鉴于做气管镜检查存在着一定风险，所以在进行支气管镜检查前应让医生详尽了解病史，并做好必要的体格检查。常规气管镜检查前需要做心电图和肺功能检查，以及胸部CT检查，如有呼吸功能不全者，应做血气分析等；如有心电图异常，必要时应做动态心电图等。必要时还包括血常规、凝血功能、乙肝五项、抗HIV等化验检查。这些化验结果可帮助医生分析病情，有目的地进行检查，同时降低检查时发生意外及并发症的可能性。3.检查前向患者或家属讲清检查的意义、方法、注意事项及可能发生的副作用等，以取得配合，同时应签署《气管镜检查知情同意书》。4.气管镜检查前需要6～8小时禁食、水，以免在检查时造成误吸。如果是高血压患者清晨空腹时，需用少许水服用降压药物。但是服用抗凝剂、抗血小板药物的患者，一般需要停用药物一周，具体需要听从医生的医嘱。5.患者牙齿活动时应提前告知医生，有假牙者应将假牙取下妥善保管。6.气管镜不要与核医学检查安排在同一天。以及，气管镜检查时的注意事项有：1.患者取坐位于检查椅或取仰卧位于检查床（仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。这种体位，病人肌肉放松，比较舒适，并可预防晕厥，更宜于老年、体弱、精神紧张者检查），放松，自然呼吸，并听从医生安排。2.患者进行环甲膜穿刺麻醉时，深吸气后屏住气，不要咳嗽，以免针尖损伤气管，并按医生的要求配合检查。常规气管镜检查可经口或经鼻进行，通常术前先用2％利多卡因做鼻粘膜表面麻醉，术中再给予气道内麻醉。3.患者术中避免咳嗽，气管镜在进入声门时，病人要深吸气，不要紧张，要主动跟医生配合。如有不舒服或是胸痛，可以举手向医生示意。4.年龄较大且患有心脏疾患的病人做气管镜检查时，应在心电监护下进行，同时做好必要的急救准备。医生操作过程中应从鼻腔额外给患者提供氧气，以确保氧气的充足。5.气管镜检查时，除了要进行仔细的观察外，一般还需要进行活组织取材、刷检等检查等，一般需要10-20分钟即可完成。如果要进行某些特殊检查或治疗，时间可能延长。6.过于紧张或过于敏感的病人，还可经静脉给予镇静、镇痛药物，进行无痛气管镜检查。最后，气管镜检查后的注意事项有：1.做支气管镜检查术后半小时宜静卧或静坐，避免用力咳嗽，2小时后病人方可开始进流食、水，确定无呛咳或无明显不适后再正常饮食。2.如果经气管镜做了活检、刷检、灌洗等检查，应注意观察血压、心率的变化，有无气胸或活动性出血的发生，一旦恶化趋向应随时就诊、及时处理。3.检查后如有少量咯血不必紧张，是由于环甲膜穿刺或取材导致少量咯血，若出现大量咯血不止，请及时就近就医。4.如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可酌情用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。5.门诊检查患者的内镜检查报告可在检查半小时后在内镜预约登记室领取；住院患者的检查报告于当日下午转入病房。6.门诊病人如进行气管镜下活检、细胞学刷片等，请留一名家属按医生要求将标本送至病理科，病理结果请依据病理结果通知书时间拿取。住院患者如医生无特殊要求，返回病房即可。那么，哪些情况下需要慎重做气管镜呢？1.全身情况极度衰竭者。2.肺功能严重损害，呼吸明显困难者。3.严重的心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者。4.严重的高血压者。5.主动脉瘤，有破裂危险。6.活动性大咯血，哮喘急性发作，则需暂缓进行。7.出、凝血机制异常。气管镜检查中、检查后可能出现的并发症有：气管镜检查是一种比较成熟的诊断方法，一般情况下是比较安全的，严重并发症很少见，比如麻药过敏；喉头水肿；喉、支气管痉挛；心跳停止；脑血管意外、严重出血等。

疾病是一个复杂的过程，人类对疾病的认知有限，尤其是像肺癌这样复杂的疾病。不同人病情不同，不同肿瘤表现也不同，因此的确很多时候诊断起来会比较困难。这是因为医生不仅要明确原发灶的诊断，还要明确身体其他部位比如脑、骨、腹腔脏器等有无转移及转移的具体情况，这直接决定下一步的治疗为手术、放疗还是（和）化疗，所以，相关检查是必不可少的，病情明确后才能达到最好的治疗效果。做到早期诊断肺癌就要了解肺癌的临床表现及高危因素，早期就诊、早期筛查。5%-10%的患者早期无症状，部分患者可出现咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣等症状，尤其是无明显诱因出现的咳嗽、痰中带血，应引起重视，早期就诊。肺癌高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者；经常接触煤烟或油烟者；体内外接受过量放射线照射者；职业上接触石棉、铬、镍、氡、砷等物质者；慢性肺部疾病患者。以上人群应定期筛查，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等。肺癌可分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，这是根据肺癌的病理特点的分类。根据肿瘤大小、有没有淋巴结转移、有没有肺外转移，分为Ⅰ-Ⅳ期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，肿瘤较小、有或无区域淋巴结转移、无肺外转移，早期肺癌多通过手术等局部治疗的方法治疗。首先对于肿瘤来说，术后生存超过5年，可以叫临床治愈。根据目前的分期原则，肺癌可分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一个又细分为A、B两期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前资料显示，经病理证实的ⅠA期患者，临床治愈率可达70%以上，ⅠB期以后逐渐降低，Ⅱ期患者临床治愈在40%左右，肺癌预后与分期直接相关，也提示早期发现、早期诊断的重要性。部分早期肺癌患者有治愈机会。

PET-CT将PET于CT完美融于一体，有PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，不但可以判断原发病变的良恶性、纵隔、肺门淋巴结有无转移，还可全方位观察分析远处各器官的转移灶，PET－CT的主要意义在于检查有无其他脏器受累，这方面意义可能更大些。PET－CT不能用于诊断肺癌，肺癌诊断的金标准为病理。疾病是一个复杂的过程，人类对疾病的认知有限，尤其是像肺癌这样复杂的疾病。不同人病情不同，不同肿瘤表现也不同，因此的确很多时候诊断起来会比较困难。这是因为医生不仅要明确原发灶的诊断，还要明确身体其他部位比如脑、骨、腹腔脏器等有无转移及转移的具体情况，这直接决定下一步的治疗为手术、放疗还是（和）化疗，所以，相关检查是必不可少的，病情明确后才能达到最好的治疗效果。做到早期诊断肺癌就要了解肺癌的临床表现及高危因素，早期就诊、早期筛查。5%-10%的患者早期无症状，部分患者可出现咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣等症状，尤其是无明显诱因出现的咳嗽、痰中带血，应引起重视，早期就诊。肺癌高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者；经常接触煤烟或油烟者；体内外接受过量放射线照射者；职业上接触石棉、铬、镍、氡、砷等物质者；慢性肺部疾病患者。以上人群应定期筛查，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等。肺癌可分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，这是根据肺癌的病理特点的分类。根据肿瘤大小、有没有淋巴结转移、有没有肺外转移，分为Ⅰ-Ⅳ期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，肿瘤较小、有或无区域淋巴结转移、无肺外转移，早期肺癌多通过手术等局部治疗的方法治疗。首先对于肿瘤来说，术后生存超过5年，可以叫临床治愈。根据目前的分期原则，肺癌可分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一个又细分为A、B两期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前资料显示，经病理证实的ⅠA期患者，临床治愈率可达70%以上，ⅠB期以后逐渐降低，Ⅱ期患者临床治愈在40%左右，肺癌预后与分期直接相关，也提示早期发现、早期诊断的重要性。部分早期肺癌患者有治愈机会。

经过了百年多的发展，免疫治疗已成为肿瘤患者最重要的治疗方式之一，市面上也有十余款不同的免疫治疗药物“争奇斗艳”。在免疫治疗时代，我们应该更加了解免疫治疗，知己知彼方能百战不殆。一、什么是PD-1和PD-L1？我们人体具有一套完整的自我防护系统称为免疫系统，它可以帮助我们抵御外来病原体的入侵，也会在我们自身的细胞出现问题时及时发现并将其清理，对于癌细胞也同样如此。也就是说，我们机体是具备自我消杀肿瘤的能力的。那为什么肿瘤还会在体内肆意生长呢？是免疫系统的杀灭能力不足吗？显然不是，我们的免疫细胞T细胞是完全有实力消灭肿瘤细胞的，但肿瘤细胞实在是太狡猾了，它不仅会隐藏自己，让可以清除它的T细胞很难发现它，还会让T细胞停止脚步不要再追击它。因此，想要让我们自身的免疫系统来杀灭肿瘤细胞就有不同的思路可选，一是让T细胞重新找出肿瘤细胞（CAR-T疗法）；二是让T细胞不受阻碍全力追击肿瘤细胞（免疫检查点抑制剂）。免疫检查点是指在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子，可以认为是免疫细胞的刹车系统。当我们系统激活后，免疫细胞开始执行消杀任务，但为了让它们的活化水平保持在正常范围，让车不要开得太快造成不必要的伤亡，就需要不时踩一下刹车来控制一下。但肿瘤细胞恰好利用了免疫检查点，让免疫细胞彻底刹车，不再前行。为了让车（免疫细胞）重新出发，就要抑制免疫检查点的“刹车”行为。PD-1（抗程序性死亡蛋白1）和CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4）等就是我们目前已经发现的免疫检查点。而在肿瘤细胞中也存在一些蛋白可以与免疫检查点蛋白结合，而两者结合的结果就是导致T细胞刹车（失去攻击癌细胞的能力），而在癌细胞上与T细胞上的PD-1结合的正是PD-L1（程序性死亡受体-配体1）。因此，想要阻止PD-1与PD-L1结合就有了两种方法，一是阻止PD-1，二是阻止PD-L1，这就是我们目前在肿瘤免疫治疗中使用最广的PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。二、PD-1/PD-L1抑制剂的疗效如何?以肺癌治疗为例，在“后化疗时代”我国患者共经历了两次治疗的分水岭，第一次是2005年国内上市了首款靶向肿瘤治疗药物易瑞沙，使肿瘤的治疗出现巨变；第二次自然就是2018年起免疫抑制剂在国内的获批，而这次改变直接让肺癌的5年生存率提升了6倍（化疗时期的历史数据：5年生存率大约为5%；免疫治疗单药的一线数据：根据目前研究5年生存率约为30%）。以研究帕博丽珠单抗单抗的KEYNOTE-024研究为例，305位PD-L1高表达（TPS≥50%）且EGFR/ALK基因突变阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者按1:1分为帕博利珠单抗单药治疗组（200mgQ3W）及化疗组。结果显示，帕博利珠单抗组5年OS率较化疗组提升近一倍（31.9%对16.3%），中位OS分别为26.3（28.3-40.4）个月对13.4（9.4-18.3）个月，HR0.62（95%CI，0.48-0.81）。可以看到，即使是在化疗技术明显提升的今天，免疫治疗相比于化疗的5年生存率依旧是翻倍提升的，可见免疫治疗惊人的治疗效果。此外，例如KEYNOTE系列、IMpower系列和CheckMate系列等的多项研究都分别证实了免疫治疗与化疗联合、双免疫联合、免疫联合抗血管等不同的联合治疗方式也都能取得良好的治疗效果，并且可以用于一线、二线、辅助治疗、新辅助治疗等不同时期。三、PD-1/PD-L1的适应证根据PD-1/PD-L1抗肿瘤作用原理，抗肿瘤疗效具有广谱性，因此适应证是比较广泛的，临床上也可以看到很多种肿瘤可以从中获益。除了上文中提到的非小细胞肺癌和恶性黑色素瘤的患者，还有非常多的患者有机会接受免疫治疗。目前PD-1/PD-L1抑制剂已批准用于：恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、肾癌、膀胱癌、头颈部肿瘤、霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、食管癌、三阴性乳腺癌、宫颈癌、Merkel细胞癌以及所有微卫星高度不稳定（MSI-H）的实体瘤。此外，在结直肠癌、鼻咽癌、卵巢癌、前列腺癌、子宫内膜癌、胶质瘤、神经内分泌肿瘤、恶性间皮瘤、非霍奇金淋巴瘤等其他多种实体瘤中，临床研究也显示出了鼓舞人心的疗效。因此，目前很多的临床研究都在不断扩充其适应证。当然，即使是适应证相符也并非全部都适用于免疫治疗，在进行免疫治疗前还需考虑PD-L1表达等可影响免疫预后的生物标志物，再进行一个综合的评判后才能决定是否可以使用免疫治疗。四、PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂的临床区别由于PD-1与PD-L1产品的作用原理基本相同，所以二者理论上在临床应用中的疗效与安全性也应该是相同的。在研究中由于缺乏头对头的比较研究，我们只能根据各研究数据汇总进行一个简单分析来评价两者的区别。从研究结果来看：PD-1单抗在总生存和无疾病进展方面要略优于PD-L1，两者在安全性方面没有明显区别。简单来说，PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂没有太大区别。

磨玻璃病变是近年来比较重视的一种病变，这是由于CT检查的普及，越来越多的磨玻璃病变被发现。肺磨玻璃样影在胸部CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃样影。1/3左右的肺磨玻璃样影是早期肺癌，其他良性病变肺泡蛋白沉积症、小支气管炎症导致的肺内局部积气、隐球菌感染、肺淋巴管平滑肌肌瘤病、肺外伤等也可出现磨玻璃样影。对于有肺癌高危因素的人群，磨玻璃病变应该受到重视。肺癌的影像学检查方法有：①正侧位X线胸片：方便、价廉、放射剂量低、整体感强，主要用于筛查，可显示肺肿瘤大体的大小及位置。缺点是微细病灶易漏诊，尤其是心影后方病灶，对病变的定位及定性均较难。②胸部CT：易于发现胸部病变及了解病变特征，可显示心影后及后肋膈角等处的隐匿病灶，减少漏诊，提高检出率；显示纵隔淋巴结优于X线片；CT能发现胸膜、肝等邻近器官的转移灶，对TNM分期及疗效评价有重要价值；应用增强扫描、动态扫描可显示变病的血供情况。缺点是辐射剂量较X线胸片大，费用高。③磁共振显像：主要用于明确肺部病变对纵隔、心脏大血管的侵袭情况，在明确肿瘤与大血管的关系上有优越性，以及查有无颅脑的转移；无辐射。缺点是难以显示肺的微细结构，显示病灶的钙化不敏感、心跳和呼吸运动易引起伪影，影响图像的观察与分析。④超声：操作简便，效果快捷，无辐射，应用局限，主要用于胸壁良恶性肿瘤、胸膜病变及浅表的肺肿物。缺点是对气体及骨性结构界面有散射和反射，对肺成像效果差；超声伪像易致误诊。⑤PET-CT：一次检查可获得全身图像，不但可以判断原发病变的良恶性、纵隔、肺门淋巴结有无转移，还可全方位观察分析远处各器官的转移灶；对于有放疗指征者，PET可用于设计放疗计划。缺点是对直径小于5mm的病灶不敏感，易造成假阴性；对脑皮质、尿道和胃肠道的转移性肿瘤诊断存在困难；检查费用昂贵。其中，胸片因其方便、价廉、放射剂量低、整体感强的优势，目前为肺癌筛查的常用手段之一，胸片可显示肺肿瘤大体的大小及位置，但对微细病灶易漏诊，对病变的定位及定性均较难。但是近些年的研究结果显示胸片筛查不能够降低肺癌的死亡率，因为经胸片发现的肺癌，其中有相当一部分已经不属于早期病变了。目前，最有价值的筛查肺癌手段为低剂量CT。同时，胸部CT检查可帮助发现病灶及了解病灶特征，对已确诊或可疑病灶分期，CT诊断肺癌的准确性大约70％－80％，尤其是通过强化对比的CT，其实准确性已经是很高了，但不能用于肺癌的确诊，肺癌诊断的金标准为病理。目前临床常用胸CT辅助诊断肺癌。胸部CT：易于发现胸部病变及了解病变特征，可显示心影后及后肋膈角等处的隐匿病灶，减少漏诊，提高检出率；显示纵隔淋巴结优于X线片，尤其是位于气管旁、腔静脉后、主动脉弓旁、隆突下等区域的淋巴结；CT能发现胸膜、肝等邻近器官的转移灶，对TNM分期及疗效评价有重要价值；应用增强扫描、动态扫描可显示变病的血供情况。缺点是辐射剂量较X线胸片大，费用高。磁共振显像：主要用于明确肺部病变对纵隔、心脏大血管的侵袭情况，在明确肿瘤与大血管的关系上有优越性；无辐射。缺点是难以显示肺的微细结构，显示病灶的钙化不敏感、心跳和呼吸运动易引起伪影，影响图像的观察与分析。CT与磁共振检查各有利弊，但目前临床上对肺癌来说，CT的应用更为广泛。相比较平扫CT，强化CT在下面更有优势：1.发现病灶：尤其是小病，增加病灶与周围正常组织的密度差，可以更好的发现病灶，尤其是小病灶2.定性：通过不同的强化方式或程度来进行鉴别诊断3.分期：更好的显示肿瘤范围及与周围结构的关系4.鉴别血管源性病变而有些病灶，例如磨玻璃密度结节，强化意义不大，主要依靠高分辨力薄层CT的肺窗观察其形态特点及动态观察来定性。但总得来说强化CT可以提供更多信息，对于诊断意义重大。

仅凭验血或是影像学表现是不能诊断肺癌的，虽然新闻报道宣称“一滴血”检测癌症，但实事求是讲，目前诊断肺癌的金标准为病理检查。如前所述，病理的获取方法有痰脱落细胞学检查，支气管镜检查，针吸细胞学检查，胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、肝、骨髓活检等。验血检测往往是指查肿瘤标志物，是肿瘤在生长过程中会分泌或释放到血液中一些物质，目前常用的血液肺部肿瘤标志物的检测是可以作为参考来鉴别肺良性肿瘤和恶性肿瘤的。例如CEA（癌胚抗原）、SCC（鳞状细胞癌相关抗原）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）都可以在一定程度上提示存在肺癌。但目前应用的血液中肿瘤标志物的检测一般在进展期肿瘤中升高相对明显，在早期肺癌中较少检测到明显的升高。因此，目前的血液检测的技术手段不适宜作为肺癌筛查的手段来发现早期肺癌。目前已有研究使用更先进的技术例如高通量测序来检测血液中的微量游离肿瘤DNA，今后可能应用到临床作为早期肿瘤的筛查手段。肿瘤标志物升高不能够诊断肺癌，肿瘤标志物高不代表就患了癌症。目前所知的肿瘤标志物大多数不仅存在于恶性肿瘤中，某些良性肿瘤、胚胎组织、炎性组织甚至是正常组织中也存在。但是肿瘤标志物升高对肿瘤还是有很强的提示作用，因为多数中晚期肺癌的病人会有标志物的升高，部分患者升高程度与病情相关，所病情好转而降低。如果影像学上符合肺癌的诊断而肿瘤标志物又明显升高的话，即便没有病理诊断也要高度怀疑肺癌了。肿瘤标志物在肿瘤的早期诊断及疗效观察方面极为重要，与常规的影像学联合检查，可起到事半功倍的作用。下面就为大家简单介绍一下肺部肿瘤标志物。鳞状细胞癌相关抗原(SCC)：是肺鳞癌较特异的标志物，肺鳞癌患者血清阳性率为40%-55%，在其他类型的鳞癌中如宫颈癌、皮肤癌等也有较好的表达，而在其他类型的肺癌中阳性率极低，是特异性较好的鳞癌肿瘤标志物。其含量的增高主要取决于肿瘤细胞的内在特性，其次为肿瘤组织的大小。此外，肝肾功能不良时SCC也会升高。细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：为细胞结构蛋白，主要分布于单、复层上皮细胞内，对不同组织类型的癌细胞表达强度不同，鳞状细胞癌最强，腺癌其次，是非小细胞肺癌最灵敏的肿瘤标志物，对非小细胞肺癌的早期发现、疗效监测和预后观察均有重要价值。神经特异性烯醇化酶(NSE)：是最经典的诊断小细胞肺癌的肿瘤标志物，血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，除作为小细胞肺癌的常规标志物外，在神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌等疾病中均有不同程度的升高，由于其也存在与红细胞胞浆中，所以容易受溶血等因素的影响。胃泌素释放肽前体(ProGRP)：是一种在血清中可稳定存在的，极其高效的小细胞肺癌肿瘤标志物，在多种神经内分泌源性肿瘤中含量升高，其中包括小细胞肺癌、类癌、具有神经内分泌特征的未分化大细胞癌。肾功能不良时ProGRP也会升高，但其不受标本溶血影响，可与NSE优势互补，对于小细胞肺癌的诊断具有高度敏感性及特异性，良性疾病及其他恶性肿瘤患者ProGRP的释放量极少。ProGRP是监测治疗效果较好的指标，治疗过程及治疗后定期检测其浓度，有助于判断疗效及预测复发。糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原125(CA125)：二者是肺腺癌较为敏感的标志物，由于在血液循环中速度较快，敏感性高，更易于治疗过程中进行疗效的观察，由于二者具有一定的交叉性，联合检测CA19-9与CA125可起到互补作用，提高阳性检出率。组织多肽抗原(TPS-A)：TPS-A是一种广谱肿瘤标志物，没有组织特异性及器官特异性，在多种肿瘤增殖过程中增高，具有较高的敏感性。癌胚抗原(CEA)：CEA是最经典的广谱肿瘤标志物，在各类型肺癌中都可增高，其中肺腺癌增高最明显。肿瘤标志物在早期诊断、病理分型、疗效观察及预后评价中有不可估量的价值，但在实际临床工作中，没有任何一种标志物会与任何一种疾病“一一对应”。所以单一检测某种标志物容易造成漏诊及误诊，而采用联合检测多种肿瘤标志物，则能改变其局限性，增加检测准确率，可谓“团队作战力量大”。

肺结节是指单发的、边界清楚、直径不大于3cm、周围被含气肺组织包绕的结节。肺结节的概念比较宽泛，部分肺结节属于良性病变，如错构瘤，炎性假瘤等，但是早期肺癌也可以表现为肺结节。较小的结节可以密切观察，如果较大或是影像学上有恶性表现时应高度重视，及时处理，避免延误恶性肿瘤的诊断。肺结节可分为恶性病变与良性病变两大类。目前一般认为，肺结节约有半数为恶性肿瘤，尤其室对于有肺癌高危因素的人群，恶性的比例会更高，因此，发现后应力求定性诊断，当诊断发生困难时，可通过定期随访观察病灶的演变，如复诊中有变化，应积极查找病因，针对病因治疗为宜，如不除外恶性，必要时可采取穿刺活检或是手术切除的方法以明确诊断。    肺部肿瘤恶性多见，约有90％肺部肿瘤为恶性。肺部良性肿瘤支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，是极少见的一组疾病，巨大多数无临床症状，常在X线检查时发现。    炎性假瘤不是癌，肺炎性假瘤是一种肺实质非特异性炎性增生性肿瘤样病变，是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块。肺炎性假瘤居肺部良性肿瘤的第一位或第二位。但是炎性假瘤很多时候的影像学表现与肺癌相似，而且仅从症状上不容易区分两者，所以很多时候这个诊断是做切除的时候才能够确定的诊断。一般而言如果肿瘤是良性的话较少出现恶变。某些良性肿瘤有恶变的可能，所以如果发现肺部良性肿瘤，建议定期复查，根据肿瘤的部位、是否生长、是否引发相关症状、以及是否对邻近器官造成压迫等情况，考虑手术、胸腔镜切除或是继续观察。有时候会因不排除恶性可能为明确诊断行手术治疗，手术不但能够切除病变，同时也明确了诊断，避免了耽误病情。一般说的肺癌即指肺部恶性肿瘤，肺癌是最常见的肺部恶性肿瘤。但肺的恶性肿瘤还包括恶性淋巴瘤、肺癌肉瘤、恶性纤维组织肿瘤等少见肿瘤。这样的区分主要是因为这些肿瘤与肺癌来源的组织不同，他们的疾病特点也与肺癌不同。

肺癌的确可以理解为肿块，但是由于肺脏位于骨性胸廓之中，肺脏从外部是无法触及的。这也是肺癌诊断比较困难的一个原因，通过身体检查不容易发些肺癌，需要辅助检查来明确肺部情况。当肺癌患者并发以下情况时，身体可能摸到包块：浅表淋巴结转移，最常见于锁骨上淋巴结，固定且坚硬，逐渐增多、增大，可以融合，多无痛感；胸部肿块，多是由于肺部肿瘤直接侵袭胸壁导致；腹腔转移，部分患者可于腹腔触及包块；皮下转移等。当出现浅表淋巴结炎性增生、皮下囊肿、脂肪瘤等时，也可触及包块，但这些情况与肺癌并无相关性。至于咳嗽等症状，答案是否定的，肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相关，5%-10%的肺癌患者早期可无任何症状。当然，多数肺癌患者会有咳嗽症状，尤其是疾病比较晚的时候。肺癌患者咳嗽也与很多因素有关，包括中心型肺癌、阻塞性肺炎、多发肺转移、淋巴结转移、胸腔积液等，而当患者无上述情况时，可不伴有咳嗽的症状。因此，不能因为没有咳嗽等症状而忽视了肺癌的筛查，错过了早期治疗的机会。要知道，当有症状再检查发现的肺癌中，有70－80％的患者已经处于进展期了。肺癌患者可有不同程度的咯血，咳血也是肺癌的一个常见症状，但咯血不一定都是肺癌引起的。某些呼吸系统疾病如肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等可引起咯血；其次是心血管疾病，如风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄等；另外，流行性出血热、钩端螺旋体病、肺吸虫病、白血病、血小板减少性紫癜等也可引起咯血；鼻咽癌肿瘤出血也可能导致咳血症状。可以检查胸片、CT、痰培养、痰找结核菌（如果以前有结核病史更应该重点排查）、喉镜、气管镜等明确。所有肿瘤类疾病的诊断都应该有病理，就是所说的活检，这是真的肺癌及其它肿瘤最可靠的指标。肺癌的诊断包括两方面，一方面是定性诊断，也就是说确定是肺癌，这个方面最可靠的是病理诊断，另外一方面是查有无其他脏器受累，明确病变范围，分期。a)病理，及取部分肿瘤组织，制作成切片，在显微镜下观察细胞形态来确定是否为肿瘤组织的诊断方法。而病理的获取根据患者的具体情况而定，有痰脱落细胞学检查，支气管镜检查，针吸细胞学检查，胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、肝、骨髓活检等方法。b)影像学诊断，如MRI、CT、B超、ECT，PET－CT等相关检查以明确其他部位是否存在转移，以便制定具体的治疗方案。其中头颅主要适合MRI检查，肺部最佳的检查方法就是CT，因为肺部含气对于X线有着很好的对比度。PET－CT的意义也是查有无其他脏器转移，这个检查可以查到全身绝大多数部位有无肿瘤。

了解完基础概念，我们再来说说肺癌的诊断。常用的TNM分期，是肿瘤学中对肿瘤的一种分期方式，在肺癌中用于非小细胞肺癌，T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示；N指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3表示；M指远处转移，没有远处转移用M0表示，有远处转移用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合划出特定的分期。不同分期所采用的治疗方案不同，医生在治疗前会对患者进行有效的分期。肺癌总共分为4期，多用罗马数字I，II，III，IV表示，I期最早，IV期最晚，是通常所说的晚期。I期和II期的患者适合手术治疗，III期的患者有一部分有手术机会，但需要与放化疗相结合。IV期患者应以全身治疗为主。肺癌的远期生存率与早期诊断密切相关，当出现以下情况时，应重点排查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大；原有结核病灶已稳定而形态或性质发生改变；胸腔积液，尤其呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT是目前筛查肺癌有价值的方法。在来聊聊体检，有关研究已经证实了普查对提高肺癌生存率的重要性，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等，其中，最有前途的方法是胸部CT检查，有研究表明，筛查检出的肺癌经过治疗后5年生存率高达84%，而日常中诊断的肺癌5年生存率仅为14%。这些方法可以综合运用，如对可疑肺部肿瘤患者进行肿瘤标志物的检测，虽然不能够确诊肺癌，但是如果标志物高的话则高度怀疑肺癌，应尽量明确诊断，避免漏诊。