天津市肿瘤医院肺部肿瘤科科普号

CT片在确实是诊断肺癌重要的依据，影像学的资料总是会有一定局限性。但是片子看不到肿块的性质，要想确诊，需进一步做支气管镜、胸腔穿刺、痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、淋巴结活检等方法取病理，目前，

气管镜是诊断肺癌的利器，但是并不是所有肺癌都能够通过气管镜来明确诊断，这也是疾病复杂的原因之一。首先气管镜的管径是固定的，但气道逐级变窄，位于气道远端的病变，气管镜未必能达到，有时难以取得病理；即使支

疾病是一个复杂的过程，人类对疾病的认知有限，尤其是像肺癌这样复杂的疾病。不同人病情不同，不同肿瘤表现也不同，因此的确很多时候诊断起来会比较困难。这是因为医生不仅要明确原发灶的诊断，还要明确身体其他部位比如脑、骨、腹腔脏器等有无转移及转移的具体情况，这直接决定下一步的治疗为手术、放疗还是（和）化疗，所以，相关检查是必不可少的，病情明确后才能达到最好的治疗效果。做到早期诊断肺癌就要了解肺癌的临床表现及高危因素，早期就诊、早期筛查。5%-10%的患者早期无症状，部分患者可出现咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣等症状，尤其是无明显诱因出现的咳嗽、痰中带血，应引起重视，早期就诊。肺癌高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者；经常接触煤烟或油烟者；体内外接受过量放射线照射者；职业上接触石棉、铬、镍、氡、砷等物质者；慢性肺部疾病患者。以上人群应定期筛查，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等。肺癌可分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，这是根据肺癌的病理特点的分类。根据肿瘤大小、有没有淋巴结转移、有没有肺外转移，分为Ⅰ-Ⅳ期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，肿瘤较小、有或无区域淋巴结转移、无肺外转移，早期肺癌多通过手术等局部治疗的方法治疗。首先对于肿瘤来说，术后生存超过5年，可以叫临床治愈。根据目前的分期原则，肺癌可分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一个又细分为A、B两期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前资料显示，经病理证实的ⅠA期患者，临床治愈率可达70%以上，ⅠB期以后逐渐降低，Ⅱ期患者临床治愈在40%左右，肺癌预后与分期直接相关，也提示早期发现、早期诊断的重要性。部分早期肺癌患者有治愈机会。

PET-CT将PET于CT完美融于一体，有PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，不但可以判断原发病变的良恶性、纵隔、肺门淋巴结有无转移，还可全方位观察分析远处各器官的转移灶，PET－CT的主要意义在于检查有无其他脏器受累，这方面意义可能更大些。PET－CT不能用于诊断肺癌，肺癌诊断的金标准为病理。疾病是一个复杂的过程，人类对疾病的认知有限，尤其是像肺癌这样复杂的疾病。不同人病情不同，不同肿瘤表现也不同，因此的确很多时候诊断起来会比较困难。这是因为医生不仅要明确原发灶的诊断，还要明确身体其他部位比如脑、骨、腹腔脏器等有无转移及转移的具体情况，这直接决定下一步的治疗为手术、放疗还是（和）化疗，所以，相关检查是必不可少的，病情明确后才能达到最好的治疗效果。做到早期诊断肺癌就要了解肺癌的临床表现及高危因素，早期就诊、早期筛查。5%-10%的患者早期无症状，部分患者可出现咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣等症状，尤其是无明显诱因出现的咳嗽、痰中带血，应引起重视，早期就诊。肺癌高危人群包括：40岁以上的长期吸烟者；经常接触煤烟或油烟者；体内外接受过量放射线照射者；职业上接触石棉、铬、镍、氡、砷等物质者；慢性肺部疾病患者。以上人群应定期筛查，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等。肺癌可分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，这是根据肺癌的病理特点的分类。根据肿瘤大小、有没有淋巴结转移、有没有肺外转移，分为Ⅰ-Ⅳ期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌，肿瘤较小、有或无区域淋巴结转移、无肺外转移，早期肺癌多通过手术等局部治疗的方法治疗。首先对于肿瘤来说，术后生存超过5年，可以叫临床治愈。根据目前的分期原则，肺癌可分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅲ期，每一个又细分为A、B两期，通常说的早期肺癌指Ⅰ、Ⅱ期肺癌。目前资料显示，经病理证实的ⅠA期患者，临床治愈率可达70%以上，ⅠB期以后逐渐降低，Ⅱ期患者临床治愈在40%左右，肺癌预后与分期直接相关，也提示早期发现、早期诊断的重要性。部分早期肺癌患者有治愈机会。

经过了百年多的发展，免疫治疗已成为肿瘤患者最重要的治疗方式之一，市面上也有十余款不同的免疫治疗药物“争奇斗艳”。在免疫治疗时代，我们应该更加了解免疫治疗，知己知彼方能百战不殆。一、什么是PD-1和PD

磨玻璃病变是近年来比较重视的一种病变，这是由于CT检查的普及，越来越多的磨玻璃病变被发现。肺磨玻璃样影在胸部CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃样影。1/3

仅凭验血或是影像学表现是不能诊断肺癌的，虽然新闻报道宣称“一滴血”检测癌症，但实事求是讲，目前诊断肺癌的金标准为病理检查。如前所述，病理的获取方法有痰脱落细胞学检查，支气管镜检查，针吸细胞学检查，胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、肝、骨髓活检等。验血检测往往是指查肿瘤标志物，是肿瘤在生长过程中会分泌或释放到血液中一些物质，目前常用的血液肺部肿瘤标志物的检测是可以作为参考来鉴别肺良性肿瘤和恶性肿瘤的。例如CEA（癌胚抗原）、SCC（鳞状细胞癌相关抗原）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）都可以在一定程度上提示存在肺癌。但目前应用的血液中肿瘤标志物的检测一般在进展期肿瘤中升高相对明显，在早期肺癌中较少检测到明显的升高。因此，目前的血液检测的技术手段不适宜作为肺癌筛查的手段来发现早期肺癌。目前已有研究使用更先进的技术例如高通量测序来检测血液中的微量游离肿瘤DNA，今后可能应用到临床作为早期肿瘤的筛查手段。肿瘤标志物升高不能够诊断肺癌，肿瘤标志物高不代表就患了癌症。目前所知的肿瘤标志物大多数不仅存在于恶性肿瘤中，某些良性肿瘤、胚胎组织、炎性组织甚至是正常组织中也存在。但是肿瘤标志物升高对肿瘤还是有很强的提示作用，因为多数中晚期肺癌的病人会有标志物的升高，部分患者升高程度与病情相关，所病情好转而降低。如果影像学上符合肺癌的诊断而肿瘤标志物又明显升高的话，即便没有病理诊断也要高度怀疑肺癌了。肿瘤标志物在肿瘤的早期诊断及疗效观察方面极为重要，与常规的影像学联合检查，可起到事半功倍的作用。下面就为大家简单介绍一下肺部肿瘤标志物。鳞状细胞癌相关抗原(SCC)：是肺鳞癌较特异的标志物，肺鳞癌患者血清阳性率为40%-55%，在其他类型的鳞癌中如宫颈癌、皮肤癌等也有较好的表达，而在其他类型的肺癌中阳性率极低，是特异性较好的鳞癌肿瘤标志物。其含量的增高主要取决于肿瘤细胞的内在特性，其次为肿瘤组织的大小。此外，肝肾功能不良时SCC也会升高。细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：为细胞结构蛋白，主要分布于单、复层上皮细胞内，对不同组织类型的癌细胞表达强度不同，鳞状细胞癌最强，腺癌其次，是非小细胞肺癌最灵敏的肿瘤标志物，对非小细胞肺癌的早期发现、疗效监测和预后观察均有重要价值。神经特异性烯醇化酶(NSE)：是最经典的诊断小细胞肺癌的肿瘤标志物，血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，除作为小细胞肺癌的常规标志物外，在神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌等疾病中均有不同程度的升高，由于其也存在与红细胞胞浆中，所以容易受溶血等因素的影响。胃泌素释放肽前体(ProGRP)：是一种在血清中可稳定存在的，极其高效的小细胞肺癌肿瘤标志物，在多种神经内分泌源性肿瘤中含量升高，其中包括小细胞肺癌、类癌、具有神经内分泌特征的未分化大细胞癌。肾功能不良时ProGRP也会升高，但其不受标本溶血影响，可与NSE优势互补，对于小细胞肺癌的诊断具有高度敏感性及特异性，良性疾病及其他恶性肿瘤患者ProGRP的释放量极少。ProGRP是监测治疗效果较好的指标，治疗过程及治疗后定期检测其浓度，有助于判断疗效及预测复发。糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原125(CA125)：二者是肺腺癌较为敏感的标志物，由于在血液循环中速度较快，敏感性高，更易于治疗过程中进行疗效的观察，由于二者具有一定的交叉性，联合检测CA19-9与CA125可起到互补作用，提高阳性检出率。组织多肽抗原(TPS-A)：TPS-A是一种广谱肿瘤标志物，没有组织特异性及器官特异性，在多种肿瘤增殖过程中增高，具有较高的敏感性。癌胚抗原(CEA)：CEA是最经典的广谱肿瘤标志物，在各类型肺癌中都可增高，其中肺腺癌增高最明显。肿瘤标志物在早期诊断、病理分型、疗效观察及预后评价中有不可估量的价值，但在实际临床工作中，没有任何一种标志物会与任何一种疾病“一一对应”。所以单一检测某种标志物容易造成漏诊及误诊，而采用联合检测多种肿瘤标志物，则能改变其局限性，增加检测准确率，可谓“团队作战力量大”。

肺结节是指单发的、边界清楚、直径不大于3cm、周围被含气肺组织包绕的结节。肺结节的概念比较宽泛，部分肺结节属于良性病变，如错构瘤，炎性假瘤等，但是早期肺癌也可以表现为肺结节。较小的结节可以密切观察，如果较大或是影像学上有恶性表现时应高度重视，及时处理，避免延误恶性肿瘤的诊断。肺结节可分为恶性病变与良性病变两大类。目前一般认为，肺结节约有半数为恶性肿瘤，尤其室对于有肺癌高危因素的人群，恶性的比例会更高，因此，发现后应力求定性诊断，当诊断发生困难时，可通过定期随访观察病灶的演变，如复诊中有变化，应积极查找病因，针对病因治疗为宜，如不除外恶性，必要时可采取穿刺活检或是手术切除的方法以明确诊断。    肺部肿瘤恶性多见，约有90％肺部肿瘤为恶性。肺部良性肿瘤支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，是极少见的一组疾病，巨大多数无临床症状，常在X线检查时发现。    炎性假瘤不是癌，肺炎性假瘤是一种肺实质非特异性炎性增生性肿瘤样病变，是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块。肺炎性假瘤居肺部良性肿瘤的第一位或第二位。但是炎性假瘤很多时候的影像学表现与肺癌相似，而且仅从症状上不容易区分两者，所以很多时候这个诊断是做切除的时候才能够确定的诊断。一般而言如果肿瘤是良性的话较少出现恶变。某些良性肿瘤有恶变的可能，所以如果发现肺部良性肿瘤，建议定期复查，根据肿瘤的部位、是否生长、是否引发相关症状、以及是否对邻近器官造成压迫等情况，考虑手术、胸腔镜切除或是继续观察。有时候会因不排除恶性可能为明确诊断行手术治疗，手术不但能够切除病变，同时也明确了诊断，避免了耽误病情。一般说的肺癌即指肺部恶性肿瘤，肺癌是最常见的肺部恶性肿瘤。但肺的恶性肿瘤还包括恶性淋巴瘤、肺癌肉瘤、恶性纤维组织肿瘤等少见肿瘤。这样的区分主要是因为这些肿瘤与肺癌来源的组织不同，他们的疾病特点也与肺癌不同。

肺癌的确可以理解为肿块，但是由于肺脏位于骨性胸廓之中，肺脏从外部是无法触及的。这也是肺癌诊断比较困难的一个原因，通过身体检查不容易发些肺癌，需要辅助检查来明确肺部情况。当肺癌患者并发以下情况时，身体可能摸到包块：浅表淋巴结转移，最常见于锁骨上淋巴结，固定且坚硬，逐渐增多、增大，可以融合，多无痛感；胸部肿块，多是由于肺部肿瘤直接侵袭胸壁导致；腹腔转移，部分患者可于腹腔触及包块；皮下转移等。当出现浅表淋巴结炎性增生、皮下囊肿、脂肪瘤等时，也可触及包块，但这些情况与肺癌并无相关性。至于咳嗽等症状，答案是否定的，肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相关，5%-10%的肺癌患者早期可无任何症状。当然，多数肺癌患者会有咳嗽症状，尤其是疾病比较晚的时候。肺癌患者咳嗽也与很多因素有关，包括中心型肺癌、阻塞性肺炎、多发肺转移、淋巴结转移、胸腔积液等，而当患者无上述情况时，可不伴有咳嗽的症状。因此，不能因为没有咳嗽等症状而忽视了肺癌的筛查，错过了早期治疗的机会。要知道，当有症状再检查发现的肺癌中，有70－80％的患者已经处于进展期了。肺癌患者可有不同程度的咯血，咳血也是肺癌的一个常见症状，但咯血不一定都是肺癌引起的。某些呼吸系统疾病如肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等可引起咯血；其次是心血管疾病，如风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄等；另外，流行性出血热、钩端螺旋体病、肺吸虫病、白血病、血小板减少性紫癜等也可引起咯血；鼻咽癌肿瘤出血也可能导致咳血症状。可以检查胸片、CT、痰培养、痰找结核菌（如果以前有结核病史更应该重点排查）、喉镜、气管镜等明确。所有肿瘤类疾病的诊断都应该有病理，就是所说的活检，这是真的肺癌及其它肿瘤最可靠的指标。肺癌的诊断包括两方面，一方面是定性诊断，也就是说确定是肺癌，这个方面最可靠的是病理诊断，另外一方面是查有无其他脏器受累，明确病变范围，分期。a)病理，及取部分肿瘤组织，制作成切片，在显微镜下观察细胞形态来确定是否为肿瘤组织的诊断方法。而病理的获取根据患者的具体情况而定，有痰脱落细胞学检查，支气管镜检查，针吸细胞学检查，胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、肝、骨髓活检等方法。b)影像学诊断，如MRI、CT、B超、ECT，PET－CT等相关检查以明确其他部位是否存在转移，以便制定具体的治疗方案。其中头颅主要适合MRI检查，肺部最佳的检查方法就是CT，因为肺部含气对于X线有着很好的对比度。PET－CT的意义也是查有无其他脏器转移，这个检查可以查到全身绝大多数部位有无肿瘤。

了解完基础概念，我们再来说说肺癌的诊断。常用的TNM分期，是肿瘤学中对肿瘤的一种分期方式，在肺癌中用于非小细胞肺癌，T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示；N指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3表示；M指远处转移，没有远处转移用M0表示，有远处转移用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合划出特定的分期。不同分期所采用的治疗方案不同，医生在治疗前会对患者进行有效的分期。肺癌总共分为4期，多用罗马数字I，II，III，IV表示，I期最早，IV期最晚，是通常所说的晚期。I期和II期的患者适合手术治疗，III期的患者有一部分有手术机会，但需要与放化疗相结合。IV期患者应以全身治疗为主。肺癌的远期生存率与早期诊断密切相关，当出现以下情况时，应重点排查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大；原有结核病灶已稳定而形态或性质发生改变；胸腔积液，尤其呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT是目前筛查肺癌有价值的方法。在来聊聊体检，有关研究已经证实了普查对提高肺癌生存率的重要性，可用于筛查肺癌的项目有胸部X线、低剂量螺旋CT、痰细胞学检查、肿瘤标志物检查等，其中，最有前途的方法是胸部CT检查，有研究表明，筛查检出的肺癌经过治疗后5年生存率高达84%，而日常中诊断的肺癌5年生存率仅为14%。这些方法可以综合运用，如对可疑肺部肿瘤患者进行肿瘤标志物的检测，虽然不能够确诊肺癌，但是如果标志物高的话则高度怀疑肺癌，应尽量明确诊断，避免漏诊。