北京空总医院骨科科普号

腰椎间盘突出-脊柱内镜术后-康复范恒华 空军总医院骨科微创经皮脊柱内镜（椎间孔镜）下，摘除腰椎间盘突出技术，是在局麻下进行的切除突出椎间盘髓核，有效而且创伤最小的有创治疗方法，是一种精准治疗。由于该术式为微创、镜下放大直视神经、创伤小、恢复快，术后即可佩戴支具或腰围下地、24小时即可出院。术后康复的好，就会减少复发，降低再手术率，提高腰椎功能，故术后家中自行康复就显得尤为重要。应许多术后患者朋友的咨询和要求，这里简单就微创脊柱内镜术后的康复问题做一简述，由于人体情况差异，仅供参考，具体情况最好与主管大夫联系，愿能有所帮助。一、术后24小时（H）：1、防止肌肉间隙或皮下血肿：术中常规镜下都会彻底止血，但可能有小的肌肉等组织渗血，故术后回到病房后即可仰卧2-3小时，压迫止血，减少可能出现的肌肉或皮下出血。2、防止硬膜外血肿：术后24H内注意观察双下肢运动、感觉变化，若有引流管，注意伤口引流通畅，防止出现硬膜外血肿。若出现双下肢逐渐加重的麻木、疼痛或肌力下降，甚至活动不能，应立刻报告值班或主管医生，及时判断和解除硬膜外血肿，恢复正常。3、防止感染：防止大小便等污染、弄湿伤口敷料。4、上下床：佩戴腰围或支具，俯卧位或侧位上下床，腰部不用力。在床上翻身，不做扭腰、旋转腰等动作，做轴样翻身（滚木头样动作）。二、术后早中期，术后48H~3周1、麻痛反弹：由于术中对神经的侵扰，术后3-7天开始出现神经根的水肿等，会出现原有症状的重复出现，原有麻痛等症状会反弹，若感觉明显加重了，应及时复诊主管医生，若不是太重，可能为正常反应，慢慢恢复正常。2、何时拆除伤口缝线：术后7-10天可以到附近医院或门诊拆除缝合缝线。3、防止感染：正常感染率非常低（<0.5%）,若出现腰疼减轻后重新加重，局部触碰后即感疼痛明显，或伴向下肢串麻痛，甚至出现伤口裂开等，应该及时复诊，复查血常规、血沉、CRP等。对于有糖尿病或服用激素、体质弱的患者，感染几率会增加，控制好血糖，暂停服用激素。4、3周以内应该以多躺硬板床为主，以利于椎间盘纤维环疤痕愈合，减少椎间盘突出复发和腰疼的发生。每天佩戴腰围、支具下地，适当下地短时间站立、行走活动。5、保护腰部，不做扭腰、旋转腰等动作，轴样翻身（滚木头）。6、术后48小时后可做腰部局部热敷、理疗等治疗，促进创伤炎症消退、和伤口愈合。7、2-3周左右，至少与主管（刀）大夫复诊或沟通一次。三、术后中远期，术后3周~2-3月1、脊柱前后肌肉锻炼，避免肌肉萎缩：（1）适当开始腰背肌肉练习，缓慢做“小燕飞”等，如图1、图2；（2）腹肌练习，仰卧床上,直腿抬高练习，如图3。2、2~3月内，避免蹦跳、弯腰等加重椎间盘压力的动作，避免驾驶等久坐。3、2-3周后可逐渐去除腰围、支具等。4、避免弯腰、久坐、禁忌搬重物；防止椎间盘突出复发、或腰椎相邻阶段退变。6、可以继续理疗、康复。7、3月后可以复查腰椎MRI等。绝大多数3月后基本可以恢复正常非重体力工作。理论上，腰椎术后腰部的康复、锻炼、保养要贯穿后半生。这期间，若腰部有酸胀等不适，可以到当地理疗、对症治疗；有特殊加重或异常不适情况，请与主管大夫或当地医院脊柱大夫联系，防止意外。愿大家早日恢复健康！（张西峰脊柱微创中心） 图1. “小燕飞”，锻炼腰背部肌肉图2. “5点支撑”，锻炼腰背部肌肉 图3. 双直腿上抬，锻炼腹肌等

前交叉韧带是常见的运动损伤，常合并有半月板损伤，如您手术中同时进行了半月板缝合，请参照此康复计划进行术后训练。手术的顺利完成只是您为恢复运动所迈出的第一步，接下来的康复训练对您来说极为重要，所以务必仔细阅读，并遵照执行，并根据医嘱进行适当的调整，如有问题可及时咨询手术医生及康复医生。第一阶段：术后0天～4周此阶段的康复目标是控制水肿、减轻疼痛、保护移植物、在一定水平上恢复正常步态，膝关节能够完全被动伸直，由于给您进行了半月板缝合，为了保护缝合好的半月板，在术后前3周不能弯曲膝关节，从术后第4周开始，再练习弯腿，要求1周内屈膝尽量达到90°，并进行股四头肌练习。此阶段除每日练习一次弯腿时去除支具，其他时间应全天佩戴支具，行走时不可以丢拐。1.1手术当天麻醉消退后～术后第2天引流管拔除前：1.1.1肌力练习（对于促进循环，消退肿胀，防止深静脉血栓具有重要意义）：（1）踝泵练习：用力，缓慢，全方位屈伸踝关节，要求消退收紧至极限处保持两秒，然后反向活动至极限处保持2秒。（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟。（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习：收缩大腿后侧肌肉，维持５秒钟，休息２秒钟。以上三种肌力练习，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做，在清醒时达到每小时活动15～30分钟。1.1.2伸直训练伸直训练对膝关节功能的恢复比屈曲更加重要。应尽量维持患腿伸直，在足下跟垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。1.1.3行走：术后2天内暂不下地活动。1.2术后第2天引流管拔除后～术后2周：此时我们已将厚敷料更换为较为轻薄的敷料，在继续进行肌力练习及伸直训练的基础上，在医生指导下佩戴膝关节支具后可尝试开始下列活动练习。注意：此期间除每日练习弯腿时，其余时间应24小时佩戴卡盘支具，并维持伸直位固定。1.2.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.2.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.2.3各方向抬腿练习：（1）直抬腿练习：大腿股四头肌绷紧保持膝关节绷直，伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持5～10秒或至力竭，缓慢放下。每组10次，每日1组。（2）侧抬腿练习：健侧卧位，患腿在上，侧方抬腿。每组10次，每日2组，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm。每组10次，每日2组，组间休息30秒。注意：练习时疼痛属于正常现象，应尽量耐受。1.2.4屈膝练习：为保护缝合的半月板，此阶段不进行屈膝练习，如长时间伸膝不适，可适当微屈膝不超过30度。1.2.5行走：术后2周内，避免患足着地，可在支具保护下患足不着地拄拐行走，不可以丢弃双拐。1.3术后3～4周：1.3.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.3.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.3.3继续各方向抬腿练习：增加维持抬起的时长。1.3.4屈膝练习：术后3周内避免屈膝，第4周开始进行屈膝练习。应在上午进行，要求屈曲角度尽量在1周内达到90度。方法：去除支具，坐于床边，膝关节以下悬于床边，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到角度后保持10分钟不动，必要时可于踝关节处加辅助力量。练习时去除夹板，练习完毕再戴好夹板！注意：活动度练习后即刻给予冰敷15～20分钟，如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属于正常现象，直到角度及肌力基本恢复正常（大约术后4～6周），肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。1.3.5继续肌力练习：达到一次抬腿时间达３分钟以上。1.3.6行走：术后3～4周，继续避免患足着地，在支具保护下患足不着地拄拐行走，不可以丢弃双拐。到第4周可尝试患足部分负重行走。第二阶段：术后5～12周此阶段的康复目标是保护移植体，保持膝关节完全伸直，逐渐进展至最大屈曲角度，增加髋部、股四头肌和小腿的力量，增加本体感觉，爬楼梯时保持正常步态。此阶段在休息时可去除支具，在活动时继续佩戴支具，特别是在易受到伤害的情况下必须佩戴支具（例如：人群拥挤、道路不平稳），防止重建的韧带受到旋转应力的损伤。2.1术后5～6周：2.1.1肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达６分钟，５次每组，每日１组。2.1.2屈膝练习：仍每日练习弯曲1次即可（不可自行增加次数），要求屈曲角度在术后6周内达到度120度。方法一：采用坐位顶墙屈曲练习坐位，上体正直坐于椅子上，面向墙壁等固定物体，患侧足尖顶墙或其它物体以固定不使脚移动，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，至感到疼痛处保持10分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。不得歪斜身体或抬起患侧臀部。（随着屈曲角度的增加，可在足尖前放置书本或其他物品已增加足尖与墙面的距离，来增加屈曲角度）方法二：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚踝缓慢接近臀部。2.1.3伸直训练：座位足垫高，于膝关节以上处加重物（约500g）。完全放松肌肉，保持５分钟，休息1分钟，重复３次，于屈膝练习相隔３小时后开始练习。2.1.4行走：在支具保护下（固定在伸直位）患肢可逐渐过渡到完全负重着地行走（在第6周结束时），不可以丢弃双拐。2.2术后７～１２周：2.2.1负重练习：术后10周开始负重及平衡训练——保持下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，每次５分钟，每日１次。2.2.2肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，在腿上加负荷，２０次每组，每天各一组。增加下蹲练习。下蹲练习：双腿分开与肩同宽，背靠墙壁，屈膝45～60度，同时保持膝关节不要超过足尖，维持至力竭（以达到维持30分钟为目标），每日1～2次。2.2.3屈膝练习：屈膝角度在术后6周的120度基础上，逐渐达到与正常膝关节相同，但不可太快，每周可逐渐增加15～20度。2.2.4行走：继续佩戴支具，术后7周开始用患侧单拐辅助行走，逐渐至术后第12周完全脱拐行走，拆掉护具，运动时可佩戴护膝。第三阶段：术后３～6个月此阶段的康复目标是使患膝达到全关节活动度，继续改善下肢的肌力、耐力、本体感觉，开始渐进性腘绳肌抗阻力训练，恢复正常跑步步态，同时避免移植物的过度负荷。可以借助弹力带、等速测试仪等工具帮助臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿进行抗阻力量练习。可进行慢跑——即慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑”，速度要慢。屈膝练习：屈曲角度术后12周后达到主动屈曲角度与好腿相同。座位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。座位伸膝练习：与弯腿练习相隔４小时后开始练习。足垫高，于膝关节以上处加重物（1kg）。完全放松肌肉，保持5分钟，15分钟为一次，每日1次。第四阶段：术后7～12个月术后第7个月起可以去健身房进行肌力训练，在此之前不建议到健身房进行该类活动。注意：在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可带护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。第五阶段：术后1～2年术后1年开始全面恢复运动。强化肌力，及跑跳过程中的关节的稳定性。薛静 医生

手术的顺利完成只是您为恢复运动所迈出的第一步，接下来的康复训练对您来说极为重要，所以务必仔细阅读，并遵照执行，并根据医嘱进行适当的调整，如有问题可及时咨询手术医生及康复医生。第一阶段：术后0天～4周此阶段的康复目标是控制水肿、减轻疼痛、在一定水平上恢复正常步态，膝关节能够完全被动伸直，由于给您进行了半月板缝合，为了保护缝合好的半月板，在术后前3周不能弯曲膝关节，从术后第4周开始，再练习弯腿，要求1周内屈膝尽量达到90°，并进行股四头肌练习。此阶段应全天佩戴支具，行走时不可以丢拐。1.1手术当天麻醉消退后～术后第2天更换敷料前：1.1.1肌力练习（对于促进循环，消退肿胀，防止深静脉血栓具有重要意义）：（1）踝泵练习：用力，缓慢，全方位屈伸踝关节，要求消退收紧至极限处保持两秒，然后反向活动至极限处保持2秒。（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟。（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习：收缩大腿后侧肌肉，维持５秒钟，休息２秒钟。以上三种肌力练习，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做，在清醒时达到每小时活动15～30分钟。1.1.2伸直训练伸直训练对膝关节功能的恢复比屈曲更加重要。应尽量维持患腿伸直，在足下跟垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。1.1.3行走：术后2天内暂不下地活动。1.2术后第2天更换敷料后～术后2周：此时我们已将厚敷料更换为较为轻薄的敷料，在继续进行肌力练习及伸直训练的基础上，在医生指导下佩戴膝关节支具后可尝试开始下列活动练习。注意：此期间除每日练习弯腿时，其余时间应24小时佩戴卡盘支具，并维持伸直位固定。1.2.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.2.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.2.3各方向抬腿练习：（1）直抬腿练习：大腿股四头肌绷紧保持膝关节绷直，伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持5～10秒或至力竭，缓慢放下。每组10次，每日1组。（2）侧抬腿练习：健侧卧位，患腿在上，侧方抬腿。每组10次，每日2组，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm。每组10次，每日2组，组间休息30秒。注意：练习时疼痛属于正常现象，应尽量耐受。1.2.4屈膝练习：为保护缝合的半月板，此阶段不进行屈膝练习，如长时间伸膝不适，可适当微屈膝不超过30度。1.2.5行走：术后2周内，避免患足着地，可在支具保护下患足不着地拄拐行走，不可以丢弃双拐。1.3术后3～4周：1.3.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.3.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.3.3继续各方向抬腿练习：增加维持抬起的时长。1.3.4屈膝练习：术后3周内避免屈膝，第4周开始进行屈膝练习。应在上午进行，要求屈曲角度尽量在1周内达到90度。方法：去除支具，坐于床边，膝关节以下悬于床边，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到角度后保持10分钟不动，必要时可于踝关节处加辅助力量。练习时去除夹板，练习完毕再戴好夹板！注意：活动度练习后即刻给予冰敷15～20分钟，如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属于正常现象，直到角度及肌力基本恢复正常（大约术后4～6周），肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。1.3.5继续肌力练习：达到一次抬腿时间达３分钟以上。1.3.6行走：术后3～4周，继续避免患足着地，在支具保护下患足不着地拄拐行走，不可以丢弃双拐。到第4周可尝试患足部分负重行走。第二阶段：术后5～12周此阶段的康复目标是保护缝合的半月板，保持膝关节完全伸直，逐渐进展至最大屈曲角度，增加髋部、股四头肌和小腿的力量，增加本体感觉，爬楼梯时保持正常步态。此阶段在休息时可去除支具，在活动时继续佩戴支具，特别是在易受到伤害的情况下必须佩戴支具（例如：人群拥挤、道路不平稳），防止缝合后的半月板受到旋转应力的损伤。2.1术后5～6周：2.1.1肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达６分钟，５次每组，每日１组。2.1.2屈膝练习：仍每日练习弯曲1次即可（不可自行增加次数），要求屈曲角度在术后6周内达到度120度。方法一：采用坐位顶墙屈曲练习坐位，上体正直坐于椅子上，面向墙壁等固定物体，患侧足尖顶墙或其它物体以固定不使脚移动，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，至感到疼痛处保持10分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。不得歪斜身体或抬起患侧臀部。（随着屈曲角度的增加，可在足尖前放置书本或其他物品已增加足尖与墙面的距离，来增加屈曲角度）方法二：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚踝缓慢接近臀部。2.1.3伸直训练：座位足垫高，于膝关节以上处加重物（约500g）。完全放松肌肉，保持５分钟，休息1分钟，重复３次，于屈膝练习相隔３小时后开始练习。2.1.4行走：在支具保护下（固定在伸直位）患肢可逐渐过渡到完全负重着地行走（在第6周结束时），不可以丢弃双拐。2.2术后７～１２周：2.2.1负重练习：术后10周开始负重及平衡训练——保持下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，每次５分钟，每日１次。2.2.2肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，在腿上加负荷，２０次每组，每天各一组。增加下蹲练习。下蹲练习：双腿分开与肩同宽，背靠墙壁，屈膝45～60度，同时保持膝关节不要超过足尖，维持至力竭（以达到维持30分钟为目标），每日1～2次。2.2.3屈膝练习：屈膝角度在术后6周的120度基础上，逐渐达到与正常膝关节相同，但不可太快，每周可逐渐增加15～20度。2.2.4行走：继续佩戴支具，术后7周开始用患侧单拐辅助行走，逐渐至术后第12周完全脱拐行走，拆掉护具，运动时可佩戴护膝。第三阶段：术后３～6个月此阶段的康复目标是使患膝达到全关节活动度，继续改善下肢的肌力、耐力、本体感觉，开始渐进性腘绳肌抗阻力训练，恢复正常跑步步态，同时避免膝关节过度负荷。可以借助弹力带、等速测试仪等工具帮助臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿进行抗阻力量练习。可进行慢跑——即慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑”，速度要慢。屈膝练习：屈曲角度术后12周后达到主动屈曲角度与好腿相同。座位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。座位伸膝练习：与弯腿练习相隔４小时后开始练习。足垫高，于膝关节以上处加重物（1kg）。完全放松肌肉，保持5分钟，15分钟为一次，每日1次。第四阶段：术后7～12个月术后第7个月起可以去健身房进行肌力训练，在此之前不建议到健身房进行该类活动。注意：在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可带护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。第五阶段：术后1～2年术后1年开始全面恢复运动。强化肌力，及跑跳过程中的关节的稳定性。薛静 医生

前交叉韧带是常见的运动损伤，手术的顺利完成只是您为恢复运动所迈出的第一步，接下来的康复训练对您来说极为重要，所以务必仔细阅读，并遵照执行，并根据医嘱进行适当的调整，如有问题可及时咨询手术医生及康复医生。第一阶段：术后0天～4周此阶段的康复目标是控制水肿、减轻疼痛、保护移植物、在一定水平上恢复正常步态，膝关节能够完全被动伸直，屈膝达到90°，并进行股四头肌练习。此阶段除每日练习一次弯腿时去除支具，其他时间应全天佩戴支具，行走时不可以丢拐。1.1手术当天麻醉消退后～术后第2天引流管拔除前：1.1.1肌力练习（对于促进循环，消退肿胀，防止深静脉血栓具有重要意义）：（1）踝泵练习：用力，缓慢，全方位屈伸踝关节，要求消退收紧至极限处保持两秒，然后反向活动至极限处保持2秒。（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟。（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习：收缩大腿后侧肌肉，维持５秒钟，休息２秒钟。以上三种肌力练习，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做，在清醒时达到每小时活动15～30分钟。1.1.2伸直训练伸直训练对膝关节功能的恢复比屈曲更加重要。应尽量维持患腿伸直，在足下跟垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。1.1.3行走：术后2天内暂不下地活动。1.2术后第2天引流管拔除后～术后2周：此时我们已将厚敷料更换为较为轻薄的敷料，在继续进行肌力练习及伸直训练的基础上，在医生指导下佩戴膝关节支具后可尝试开始下列活动练习。注意：此期间除每日练习弯腿时，其余时间应24小时佩戴卡盘支具，并维持伸直位固定。1.2.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.2.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.2.3各方向抬腿练习：（1）直抬腿练习：大腿股四头肌绷紧保持膝关节绷直，伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持5～10秒或至力竭，缓慢放下。每组10次，每日1组。（2）侧抬腿练习：健侧卧位，患腿在上，侧方抬腿。每组10次，每日2组，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm。每组10次，每日2组，组间休息30秒。注意：练习时疼痛属于正常现象，应尽量耐受。1.2.4屈膝练习：应在上午进行，要求屈曲角度在术后7～14天内达到90度。方法：去除支具，坐于床边，膝关节以下悬于床边，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到角度后保持10分钟不动，必要时可于踝关节处加辅助力量。练习时去除夹板，练习完毕再戴好夹板！注意：活动度练习后即刻给予冰敷15～20分钟，如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属于正常现象，直到角度及肌力基本恢复正常（大约术后4～6周），肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。1.2.5行走：术后1周内，可患足不着地拄拐行走，术后第2周开始在支具保护下（固定在伸直位）患肢开始部分负重着地行走，不可以丢弃双拐。1.3术后3～4周：1.3.1继续肌力练习：在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。1.3.2继续伸直训练：在不训练时仍应注意患腿的摆放，尽量维持伸直体位，每天维持伸直腿的总时间要大于8小时。1.3.3继续各方向抬腿练习：增加维持抬起的时长。1.3.4屈膝练习：仍每日练习弯曲1次即可（不可自行增加次数），要求屈曲角度在术后4周内达到度110度。方法一：采用坐位顶墙屈曲练习坐位，上体正直坐于椅子上，面向墙壁等固定物体，患侧足尖顶墙或其它物体以固定不使脚移动，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，至感到疼痛处保持10分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。不得歪斜身体或抬起患侧臀部。（随着屈曲角度的增加，可在足尖前放置书本或其他物品已增加足尖与墙面的距离，来增加屈曲角度）方法二：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚踝缓慢接近臀部。1.3.5继续肌力练习：达到一次抬腿时间达３分钟以上。1.3.6行走：继续在支具保护下（固定在伸直位）患肢部分负重着地行走，不可以丢弃双拐。第二阶段：术后5～12周此阶段的康复目标是保护移植体，保持膝关节完全伸直，逐渐进展至最大屈曲角度，增加髋部、股四头肌和小腿的力量，增加本体感觉，爬楼梯时保持正常步态。此阶段在休息时可去除支具，在活动时继续佩戴支具，特别是在易受到伤害的情况下必须佩戴支具（例如：人群拥挤、道路不平稳），防止重建的韧带受到旋转应力的损伤。2.1术后5～6周：2.1.1肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达６分钟，５次每组，每日１组。2.1.2屈膝练习：要求屈曲角度术后６周到１２０度。2.1.3伸直训练：座位足垫高，于膝关节以上处加重物（约500g）。完全放松肌肉，保持５分钟，休息1分钟，重复３次，于屈膝练习相隔３小时后开始练习。2.1.4行走：在支具保护下（固定在伸直位）患肢可逐渐过渡到完全负重着地行走，不可以丢弃双拐。2.2术后７～１２周：2.2.1负重练习：术后10周开始负重及平衡训练——保持下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，每次５分钟，每日１次。2.2.2肌力练习：直抬腿，侧抬腿，后抬腿，在腿上加负荷，２０次每组，每天各一组。增加下蹲练习。下蹲练习：双腿分开与肩同宽，背靠墙壁，屈膝45～60度，同时保持膝关节不要超过足尖，维持至力竭（以达到维持30分钟为目标），每日1～2次。2.2.3屈膝练习：屈膝角度在术后6周的120度基础上，逐渐达到与正常膝关节相同，但不可太快，每周可逐渐增加15～20度。2.2.4行走：继续佩戴支具，术后7周开始用患侧单拐辅助行走，逐渐至术后第12周完全脱拐行走，拆掉护具，运动时可佩戴护膝。第三阶段：术后３～6个月此阶段的康复目标是使患膝达到全关节活动度，继续改善下肢的肌力、耐力、本体感觉，开始渐进性腘绳肌抗阻力训练，恢复正常跑步步态，同时避免移植物的过度负荷。可以借助弹力带、等速测试仪等工具帮助臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿进行抗阻力量练习。可进行慢跑——即慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑”，速度要慢。屈膝练习：屈曲角度术后12周后达到主动屈曲角度与好腿相同。座位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。座位伸膝练习：与弯腿练习相隔４小时后开始练习。足垫高，于膝关节以上处加重物（1kg）。完全放松肌肉，保持5分钟，15分钟为一次，每日1次。第四阶段：术后7～12个月术后第7个月起可以去健身房进行肌力训练，在此之前不建议到健身房进行该类活动。注意：在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可带护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。第五阶段：术后1～2年术后1年开始全面恢复运动。强化肌力，及跑跳过程中的关节的稳定性。薛静 医生

经常在门诊看到一些患者经常发生头晕，由于颈椎同时不舒服，一直认为是颈椎病导致的头晕，今天我们引用了骨今中外网站上的一篇文章和同行以及患者共享。 颈性眩晕是由颈源性因素引发的以眩晕及平衡失调为主的临床综合征，又称“椎动脉压迫综合征”、“椎动脉缺血综合征”、“颈后交感神经综合征”等。本病与椎动脉本身的因素有关，并与相邻组织有较为密切的关系。 主要研究表明，由于骨质增生、颈椎退行性病变、颈椎失稳等因素导致椎动脉受压或使其周围的交感神经网受到刺激，引起椎-基底动脉有效血容量减少，致使脑组织缺血缺氧是其主要病因。部分患者会出现颈部疼痛，这是由于颈部异常传入神经活动而产生的异常空间定位和共济失调的非特异性感觉障碍。 目前，眩晕的临床症状十分多见，颈源性眩晕在诊断与治疗时易与美尼尔综合征、短暂性脑缺血发作等混淆，导致治疗效果不理想。因此深化对本病的病因认识，提高诊疗的准确性，在临床上有十分重要的意义。 1 椎动脉的结构自锁骨下动脉发出，椎动脉分为4段：第一段为近段或称椎前段，为起始于锁骨下动脉至第6颈椎横突孔的部分，第7颈椎横突，第7、8颈椎脊神经的前支，颈下交感神经干和交感神经节在其后方；第二段为横突段，为第6颈椎横突孔上升至第2颈椎横突孔的部分，钩椎关节紧邻该段动脉内侧，关节突关节在其后外侧，椎动脉周围有交感神经伴行；第三段为寰椎部分的椎动脉，于第2颈椎横突孔下口至枕骨大孔处，该段动脉走行较为迂曲，动脉壁上分布的 pach 小体可以通过感应椎动脉血压反射性调节血管管径，以保证颈部血管内的血流量；第四段即颅内段，从硬脑膜孔穿出至基底动脉起始端，两侧椎动脉合并为基底动脉。 椎动脉自锁骨下动脉第一段发出，然后上升并经除第七颈椎外的横突孔，自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方穿寰枕后膜和硬脑膜经枕骨大孔进入颅腔，在脑桥下缘两侧椎动脉汇合成基底动脉，其分支供应脊髓上段，入脑的枕叶、小脑、脑干、丘脑及内耳等部位。根据椎动脉循经部位和行程，通常可将其分为四段。 第一段（颈段） 自锁骨下动脉发出后，在肺尖前，前斜角肌和颈长肌之间向后向上，至进入C6颈椎横突孔之前的部分。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉，左侧前方还有胸导管；后方为C7横突、C7和C8脊神经的前支及交感神经干和颈下交感神经节。 第二段（椎骨段） 为穿经颈椎（C6-C1）横突孔的部分，走行于上6个颈椎横突孔中，该段椎动脉发出前根动脉和后根动脉，穿行颈椎横突孔内侧至钩椎关节。 第三段（枕段） 自寰椎横突孔穿出部至进入颅内的部分（枕下三角部分）。当该段血管绕经寰椎侧块至椎动脉沟即向前，于寰枕后膜外缘进入椎管，上升经枕大孔入颅。 第四段（颅段） 是椎动脉进入颅腔的部分，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右汇合形成基底动脉，和颈内动脉形成动脉环，供应脑后部及脊髓血运。椎动脉为左右两支，左侧常比右侧稍粗。 椎动脉和基底动脉分支 （1）脊髓前、后动脉：发自椎动脉，分布于脊髓。 （2）小脑下后动脉：发自椎动脉，分布于小脑后下部及延髓背外侧部。 （3）小脑下前动脉：发自基底动脉，分布于小脑下前部。 （4）小脑上动脉：发自基底动脉，分布于小脑上部。 （5）脑桥动脉：发自基底动脉，分布于脑桥。 （6）迷路动脉：发自基底动脉或小脑下前动脉，入内耳门，分布于内耳。 （7）大脑后动脉：绕大脑脚向背侧，其皮质支主要分布于颞叶下面和枕叶内侧面，以及两叶上外侧面的边缘部。中央支亦起自根部，供应背侧丘脑、内、外侧膝状体及下丘脑等。 2 发病机制椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因，相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关，而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内，并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维，其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉，因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。 由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面，当压迫、炎症等刺激出现时，交感神经便极为敏感，极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激，促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变（如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等）时，其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激，引发颈交感神经兴奋，促使儿茶酚胺释放增多，造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛，引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生，与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。 3 检查 诊断症状 ①眩晕：为最突出的症状，可为旋转感、摇摆感、不稳感、浮动感、失定位感、昏沉感等，多于回头转颈、起床卧床、伸屈颈部等头颈体位改变时发生，有瞬现瞬逝、持续数秒，也有长达整天甚至数天，但多数持续时间较短，发作频率可1天数次至1年数次不等，轻重程度悬殊。 ②头颈部症状：头痛、颈痛，以偏头痛、后头痛或项枕部痛、颈后痛为主，头面颈部感觉异常、颈硬感。 ③交感神经亢进症状：恶心、呕吐、胸闷、心慌、出汗异常、失眠、多梦等。 ④五官症状：如耳鸣、听力下降、鼻塞、咽痛、咽喉异物感、声音改变、视物模糊。 ⑤脑缺血症状：记忆减退、共济失调、晕厥、猝倒。 体征 颈活动受限、颈肌紧张；压痛，多在棘突或风池穴附近；棘突偏歪征；旋（转）颈试验阳性、Romberg氏征阳性。 影像学及实验室检查 ①X线正侧位、张口位及动力位摄片：常可发现颈部的阳性影像征象，如椎间盘变性、骨质增生、生理弯曲度改变、椎体不稳、寰枢关节结构紊乱等。 ②CT、MRI及MRA：可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常，MRI可观察脊髓、神经根、椎间盘病变，MRA可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等。 ③经颅多普勒超声（TCD）：可判断椎动脉供血情况。④颈部B超：可显示双侧椎动脉情况。 ⑤前庭功能检查及听力检查。 ⑥平衡功能检查。 4 治疗方法非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法，主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度，减少外界对颈椎的刺激因素，以起到缓解眩晕症状的目的，治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。 刘颖采用随机对照方法，在治疗组应用丹参的同时，加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。王萍选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例，随机分为治疗组46例，给予纳洛酮静脉滴注，对照组46例用654-2（山茛菪碱）10mg/d静脉滴注，结果治疗组疗效明显高于对照组（P＜0.01），复发率低于对照组（P＜0.01），且未见明显副作用。 甄建壮将对照组使用倍他西汀（西其汀），观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250mL静脉输注，结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原，改善动脉供血，提高疗效。 应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压，减少周围神经的刺激，保持颈椎稳定，这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查，证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常，根据术前颈椎MRI选取突出较重的1～2个间盘行颈椎间盘PLDD术（经皮激光椎间盘汽化减压术）；术后总体优良率达到87.88%，术后6月总体优良率为86.36%；同时患者行PLDD术后数分钟，眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。 王麓山对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术，随访6～36个月（平均20个月），根据Nagashima疗效评定，优7例，良5，差1例，得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。 运动治疗 ①颈椎活动度练习：端坐位。头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次。 ②颈肩肌强化练习：a.端坐位，双手用掌面分别置枕后、额前，分别抵抗颈后伸、前屈，持续对抗4～5秒，重复8～10次。b.端坐位，双手掌合置于头两侧颞部，抵抗颈两侧旋转、倾斜，持续对抗4～5秒，重复8～10次。c.端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。 物理因子治疗 ①直流电离子导入：用直流感应电疗机，配20%钩藤离子导入液。辅助极（负极）放置枕部，钩藤眼垫2个放置眼部（正极），电流量：2～3mA，治疗时间每次20分钟，1次/日，2周为1疗程。 ②超声波疗法：采用超声波在颈背移动法治疗，常用强度为0.8～1.2W/cm2，时间8～10分钟，1次/日，2周为1疗程。③超短波疗法：使用大功率超短波，两块电极于颈部前后对置，急性期常用无热量或微热量，时间10～12分钟，1次/日，慢性期可改为温热量，时间15分钟，1次/日，2周为1疗程。 牵引治疗适用于有颈椎间盘突出症患者，一般多采用坐式，也可用卧式。如主要作用于下颈段，牵引角度可前倾15°～30°，如主要作用于上颈段，则前倾角度应更小或垂直牵引。间歇牵引的重量可用其自身体重的10%～20%。持续牵引则应适当减轻。牵引时间：连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，1次/日，2周为1疗程。 心理行为治疗 生活方式的调整和改变急性发作时宜卧床休息，24小时后应尽量起床活动。纠正日常生活中的不正确姿势或不良习惯，如长时间低头伏案，读书、写字姿势不端正，枕头高度及放置位置不合适，大幅度甩头。避免外伤，防止跌倒，尤其头颈部挥鞭样损伤。 由于颈性眩晕的患者平衡功能和姿势调适往往有缺陷，在暗处或凹凸不平，有障碍物的地方行走容易跌倒，应注意避免（详细可参考2009年第19期“老年人摔倒的康复指导”一文）。坚持颈椎体操的锻炼，锻炼具体方法和注意事项要征求医师或治疗师意见。控制会影响颈椎病或椎-基底动脉供血不足的基础疾病，如高脂血症、高血压病、糖尿病。 心理疏导据统计，在所有眩晕患者中，约40%有心理障碍，尤其焦虑心态，或有恐惧和惊慌，应向患者解释眩晕的原因，并提示经过适当治疗，症状可以减轻，同时教会日常避免或减轻眩晕发作的方法。 药物治疗 急性发作期或症状较严重者，可选用前庭抑制剂、镇静剂及改善脑供血、调节脑细胞代谢、抗凝、降血黏度、调节自主神经等药物，非甾体类抗炎药也常选用。 抗眩晕：①西比灵5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩晕停25～50mg，3次/日。④安定（10

中青年胸-腰椎椎体骨折微创治疗-经皮固定技术（闭合复位+经皮螺钉固定术）X线透视下经皮钻入骨折椎体上下椎体椎弓根螺钉，复位骨折后，经皮连接棒固定，达到骨折复位固定的目的。较常规开放手术创伤显著减小，不损伤腰背部肌肉，不用显露椎体骨，恢复快，术后2-3天即可佩戴支具下地、出院（见下图）。适用于：(1)年青或中年患者脊柱骨折，无脊髓神经损伤，无骨质疏松；(2)单纯腰椎骨关节炎-顽固性腰痛；（3）I-II°的椎体滑脱、脊柱侧弯等。 禁忌症：重度骨质疏松

中老年脊柱骨折-微创经皮技术（PKP/PVP）（经皮穿刺球囊扩张，骨折椎体后凸成形术/椎体成型+骨水泥注入术）局部麻醉，X线透视下将直径约2-3mm的针样管道经皮避开神经血管，钻入骨折的椎体内，再用球囊扩张进一步复位椎体，再将骨折填充材料聚甲基丙烯酸甲酯（俗称骨水泥）注入椎体内，复位、固定、充填骨折，达到止痛、防止骨折压缩和骨折活动移位、即可恢复脊柱的支撑和活动，从而达到治疗的目的。较常规开放手术创伤显著减小，局麻，不用开刀手术，恢复快，对人体影响小，术后2-4小时即可佩戴支具下地、出院（见图，最高93岁）。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic， PMMA，俗称骨水泥)。1951年，瑞典Klaer用PMMA作为髋关节假体固定材料用于临床，我国1978年研制成功并应用于临床。适用于：(1)中老年胸、腰椎骨质疏松性骨折患者，无脊髓神经损伤，(2)骨质疏松性腰背痛，(3)脊柱肿瘤及活检患者。祝大家早日康复！ （张西峰脊柱微创中心）

微创经皮椎间孔镜治疗-腰椎间盘突出技术（精准医疗）腰椎间盘突出目前随着电脑的普及和伏案工作人员的增加，腰椎间盘突出患者越来越多，很多患者朋友咨询，得了腰椎间盘突出该如何治疗呢？ 约70-80%的急性发作和轻度的患者，经过正规保守治疗，如卧硬板床、热敷、理疗、正骨等，都可以免于介入或手术治疗。但余下的较重的，经过系统保守治疗三个月以上，不见好转，或明显影响工作、生活，甚至出现下肢肌力下降或大小便异常的，就应该尽快介入微创等手术治疗了，否则不好恢复。目前国际上治疗腰椎间盘突出真正有效、创伤最小的方法是微创钥匙孔手术，即微创经皮椎间孔镜技术。具体做法如此下：患者取俯卧位，局麻，X线透视下定位突出的椎间盘及髓核，采用逐级扩张法，将工作套筒（直径0.8cm，和钥匙孔大小）精准放置到椎间盘突出位置，之后置入椎间孔镜，在镜下直视摘除压迫神经的突出或脱出的椎间盘及髓核组织，解除其对神经或脊髓的压迫，直视神经，术中视野可放大约20倍，从而达到神经松解、去除疼痛，达到治疗的目的。较常规开放手术创伤显著减小，局部麻醉，术中完全清醒、医患可以互相沟通，双下肢自由活动，有效降低了术中误伤神经的几率，恢复快，术后即可佩戴支具下地、24小时出院（见下图）。适用于：腰椎间盘突出、脱出或伴椎管狭窄，轻度滑脱。禁忌：术中不能有效沟通配合、凝血功能障碍愿大家早日恢复健康！ （张西峰脊柱微创中心）