周磊医生的科普号

退变性肩袖撕裂是引起中老年人肩关节疼痛和功能障碍的主要原因，比例可达到60-70％。60岁以上人群中，肩袖全层撕裂可以达到28-40%。那么，首先，啥是肩袖？肩袖是肩关节深部包绕肱骨头的一组肌腱复合体，由冈上肌（S）、冈下肌（I）、小圆肌（T）和肩胛下肌（SS）4根肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合包绕肱骨头，形似“袖套”。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作为一个整体，将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持盂肱关节的动态稳定性。如果没有肩袖肌群精确的控制，肱骨头就会和周围的组织发生碰撞，产生伤痛。冈上肌位于肱骨大结节最上部，经常受到肩峰和喙肩弓韧带磨损，从解剖和承受的机械应力来看，该部位是肩袖最容易受损的薄弱点，可单发或伴随其他肌腱损伤。当肩关节在外展位做急骤内收动作时，容易发生破裂，因肢体的重力和牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤部位与发病机制有关，创伤性撕裂多位于冈上肌腱与肱骨大结节腱-骨结合部，而退变性撕裂多位于偏后方的冈上肌腱与冈下肌腱汇合处。肩袖为什么如此重要？肩袖可以维持稳定并控制肩关节运动。肩关节外展时，肱骨头向上滚动，这时需要一个合适的向下的力量将肱骨头拉下来，否则肱骨头就会撞到肩峰下软组织，引起疼痛。这个向下力量的来源就是肩袖。没有肩袖肌群向下的压力，肱骨头向上滚动22度就会撞到肩峰。肩袖一旦受损，意味着肩部核心力量丢失，无论三角肌和肱二头肌多么强大，肩关节都无法发力，发挥不出最大功能。很多门诊的肩痛病人都会说：“大夫，我也没摔着，也没扭着，怎么就撕裂了呢？”这是因为肩袖撕裂其实是人体正常衰老过程的一部分，肩袖撕裂发病率与年龄呈正相关，随年龄增长而成比例增加。那么，既然是自然衰老的过程，那么我们需要去干预它么？什么时候去干预？如果想知道何时需要干预，那么我们必须要知道退变性肩袖撕裂的一些特点。首先，退变性肩袖撕裂一旦发生，由于局部已经处在缺乏血供的状态，所以一般很难自然愈合；其次， 30-40%无症状撕裂在2-5年内会出现疼痛，并伴随撕裂部位的增大和肌腱的进一步变性；第三，从肩袖肌腱炎开始，很多部分撕裂会发展为全层撕裂，肌腱回缩和脂肪变性，逐渐发展成不可修复的巨大肩袖撕裂和肩袖关节病，严重影响预后。所以，我们根据肩袖撕裂的自然转归病史就能够得出这样的结论：如果仅为部分撕裂，并且没有肌腱的变性或肌肉的脂肪变性，那么可以先尝试保守治疗；而如果已经全层撕裂，或者已经出现肌腱或肌肉的变性，那么就需要手术治疗了。但是，如果在出现肩痛后忽视了对于肩袖损伤的重视，可能就会造成肩痛的迁延不愈，最终造成肩袖损伤过于严重，无法修补。保守治疗是肩袖部分撕裂的首选治疗方案。在疾病的急性期主要是控制疼痛，消除炎症。避免过度肩上运动，通过理疗热敷、针灸和按摩促进周围血液循环，促进积液吸收。口服非甾体类消炎止痛药缓解疼痛。关节腔及肩峰下间隙注射激素类药物，具有良好的止痛效果，可以改善夜间痛，改善睡眠质量，提高物理治疗效果。但需要注意的是，这种注射并不建议反复进行。手术治疗方面，肩关节镜（微创）技术是目前肩袖修补术的金标准。随着新技术的发展和新工具的出现，大部分肩袖撕裂都可以在肩关节镜下完成，包括高风险部分撕裂、全层撕裂甚至断裂回缩。身体状况差或严重的肌肉脂肪浸润并不适合这种手术方式。而对于无法修补的巨大肩袖撕裂，并且已经合并肩关节骨关节炎的高龄人群，其最佳手术方案是反式肩关节置换术。完全用机械的方式替代肩袖（主要是冈上及冈下肌的作用），使肱盂关节的接触点向下、向外移位，从而恢复抬肩运动。虽然这个手术效果显著，但是由于有一定的使用寿命，并且如果再出现问题会大大增加后续治疗的难度，所以通常作为退变性肩袖损伤的“终极秘密武器”。总的来说，退变性肩袖损伤是一种中老年中非常常见的肩关节损伤，往往没有外伤诱因。退变性的肩袖损伤无法自行修复，通常都需要保守或手术治疗来进行干预。所以，早发现、早治疗是退变性肩袖损伤能够获得良好疗效的大前提。

20多天前，妈妈在老家摔倒了，腿一直很疼，不见好转，今天妈妈在老家医院做了检查去看了医生，医生没有给出治疗方案，只是告诉回家静养，检查报告已经明确写着胫骨平台塌陷，是骨折，医生却不予处理，问多了还很不耐烦，妈妈现在腿还很痛，肿着，也不考虑病人感受，不知道为什么现在的医生会这样，很失望，还好在好大夫遇到了北京朝阳医院的周磊医生，他很负责很专业，也很关心妈妈的病情，建议早点做一个三维的详细检查，了解坍塌面的具体情况，如果现在疼痛的厉害可以抽出一些积液来缓解，这些吉林大学白求恩第一医院（简称吉大医院）的医生什么都没有说，就说没事回家静养吧，这个看病的过程体验很不好，已经决定让妈妈来北京找周大夫看了，后续一直跟进

尊敬的各位听众，今天我想和大家分享的话题是维生素D缺乏与骨质疏松。骨质疏松是一种常见的疾病，它会导致骨骼变脆弱，易于骨折。而维生素D缺乏是导致骨质疏松的主要原因之一。让我们先来了解一下维生素D的作用。维生素D是一种脂溶性维生素，它可以帮助人体吸收钙和磷，促进骨骼的健康发育和维持。除此之外，维生素D还可以调节免疫系统的功能，预防多种疾病的发生。然而，由于现代人的生活方式改变，我们很容易出现维生素D缺乏的情况。例如，长时间待在室内、过度使用防晒霜、饮食不均衡等都会导致维生素D的不足。这种情况下，人体无法充分吸收钙和磷，骨骼容易变得脆弱。那么，如何预防维生素D缺乏和骨质疏松呢？首先，我们应该多到户外活动，让皮肤暴露在阳光下，这样可以帮助人体合成维生素D。其次，饮食方面应该多摄入富含维生素D的食物，如鱼肝油、蛋黄、奶制品等。最后，如果我们已经出现了维生素D缺乏的症状，应该及时到医院进行检查和治疗。在此，我希望大家能够重视维生素D的摄入和骨质疏松的预防，保持健康的身体和骨骼。谢谢大家！

肩袖是肩关节深部肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4根肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合，包绕肱骨头，形似“袖套”。冈上肌位于肱骨大结节最上部，经常受到肩峰喙肩弓韧带磨损，从解剖和承受的机械应力来看，该部位是肩袖最容易受损的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤内收动作时，容易发生破裂，因肢体的重力和牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖是肩关节的核心肌肉和重要力耦。冈上肌：协助三角肌外展上举；冈下肌和小圆肌：外旋；肩胛下肌：内旋。动态稳定机制主要包括肩袖、肱二头肌和三角肌。肩袖的作用是在肩关节周围形成力耦，从而维持肩关节稳定性。主要分为冠状位力耦和水平位力耦。上图是冠状位力耦，在肩关节外展运动过程中三角肌收缩提供的外旋与上移肱骨头的力，而肩袖肌群则提供下压肱骨头的力从而使肱骨头在外展过程中维持在肩盂窝内。下图为水平位力耦，在肩关节运动中，肩胛下肌与岗下肌和小圆肌组成的力耦可以维持上肢的旋转稳定性。肩袖受损，也就失去了肩部核心力量，无论三角肌肱二头肌多么强大，肩关节都无法发力，发挥不出最大功能。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作为一个整体，将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持盂肱关节的动态稳定性。如果没有肩袖肌群精确的控制，肱骨头就会和周围的组织发生碰撞，产生伤痛。肩关节外展时，肱骨头向上滚动，这时需要一个合适的向下的力量将肱骨头拉下来，否则肱骨头就会撞到肩峰下软组织，引起疼痛。这个向下的力量来源就是肩袖。没有肩袖肌群向下的拉力，肱骨头向上滚动22度就会撞到肩峰。肩袖撕裂的自然转归一旦损伤，很难自然愈合。30~40%无症状撕裂在2~5年内出现疼痛；由部分撕裂变成全层撕裂，甚至是不可修复的巨大撕裂，最终就是肩袖缺如性关节病。巨大肩袖撕裂（MRCT）定义：前后或内外向撕裂≥5cm或累及两根及以上肌腱；发病率高达20-40%约占肩袖修补术后再撕裂的80%临床表现差异较大，部分功能正常，疼痛程度有限；部分严重虚弱，出现肩部假性瘫痪不可修复肩袖撕裂（IrreparableRotatorCuffTear，IRCT）巨大肩袖撕裂伴明显残端回缩（Patte≥2级），软组织质量差，肌肉萎缩、脂肪浸润明显（GoutallierⅢ/Ⅳ期）无法进行肌腱的直接缝合修复，即使修复也无法愈合肩袖关节病（CuffTearArthropathy，CTA）IRCT治疗方案多样，标准不统一，缺乏共识非手术治疗：理疗，锻炼，非甾体抗炎药，封闭关节镜清理、二头肌长头腱切断/固定肩袖部分修复上关节囊重建（SCR）背阔肌/斜方肌腱转位肩峰下生物可降解球囊spacer植入反肩置换（RTSA）：通过内移和下移盂肱关节中心，增加三角肌力臂，优化三角肌效率，改善肩关节功能适应症：HamadaIII型或以上（中-晚期）肩袖骨关节病伴有前上不稳或假性麻痹，或年龄大于65岁相对禁忌：65岁以下，术前肩关节功能较好反肩置换术是治疗巨大不可修复肩袖损伤及CTA的主要手段，疗效较好，但患者如果年龄较轻可能不是很好的选择。上关节囊重建术SCR是一个新兴的手术，大约有8年左右历史，根据目前研究效果较好。2007年，日本学者Mihata首创并进行研究使用自体阔筋膜或异体真皮作为移植物移植物两端固定于大结节和肩盂上方，同时与后方冈下肌进行边边缝合，恢复上方稳定性巨大肩袖撕裂可以导致盂肱关节上方稳定性缺失，引起肩峰下撞击性疼痛，力弱和上举受限通过下压上移的肱骨头，使其回到正常旋转中心，使垂直和水平力耦重新平衡，利用三角肌抬举上臂本质上不是解剖学重建，可能跟移植物张力及厚度有关.SCR手术适应症不可修复的冈上肌和/或冈下肌腱撕裂肩胛下肌腱完整或可以修复肩峰撞击疼痛无法耐受，肩关节外展上举受限非手术治疗或单纯关节镜清理术无效无法接受关节置换SCR中短期临床效果确切明显缓解疼痛改善肩关节活动度（前屈/外旋/外展，主动/被动）降低VAS评分，改善肩关节评分（ASES，Constant，JOA等）改善肩峰肱骨头距离AHD