先天性心脏病从儿童到成年过渡中的管理-美国心脏协会科学建议解读-遗传咨询先心病的发生常由多因素决定,仅约10%一15%的先心病患者存在潜在的遗传基础。但有遗传基础的患者其后代的发病率可能高达50%,故建议要求:(1)所有患者应了解3代内的相关家族史,包括先心病、其他畸形、流产及发育迟缓的发生情况(I,C)。(2)如果存在上述情况,必要时进行细胞遗传及分子测定以进行遗传评估(I,c)。(3)怀孕的先心病患者应进行先心病再发危险及生育风险咨询、胎儿出生前筛查、诊断(I,c)。(4)在进行以上处理时,应考虑到青少年患者的情感成熟度及上述咨询可能带来的潜在影响(I,C)。(转自医脉通指南频道-中华健康管理学杂志2012年6月第6卷第3期-宋治远 姚青)
主动脉夹层的自然史:1972年的发表的文献表明急性A型主动脉夹层患者发病48小时内的死亡率是50%,或者可以较方便的表述为急性A型夹层带来“每小时1%”的死亡率。较新的文献资料的描述有所不同,2000年发表的一项研究表明有28%的A型夹层患者接受了药物保守治疗,住院期间死亡率为58%。因为尸检资料的限制,急性B型夹层的自然史难以明确,多数研究估计急性B型夹层不接受治疗的患者死亡率大约50%。因为医学的进步,较新的一项研究表明急性B型夹层首次住院期间死亡率9%,存活患者中66%未出现需要手术的并发症。总之,B型夹层相对A型夹层来说危险较小。DeBakey和Cooley成功地运用外科手术来治疗主动脉夹层,从而改变了主动脉夹层的自然史。在1965年DeBakey的报道中,手术死亡率40%。随着医学的进步,多数心脏中心的手术死亡率已下降至10-20%。出现低血压休克者死亡率高,主要死亡原因包括脑卒中、心肌缺血、心衰、脏器缺血。 ----------非原创,翻译试笔练习,不得用于商业用途,内容来自 CARDIAC SURGERY IN THE ADULT THIRD EDITION
美国ACC/AHA成人先心病管理指南对室间隔缺损大小的分类如下: 1.小型室间隔缺损的直径小于等于主动脉瓣直径的25%,小型室缺左向右分流量小,没有左室容量超负荷,没有肺动脉高压,有收缩期杂音。2.中型室间隔缺损的直径大于主动脉瓣直径的25%而小于主动脉瓣直径的75%,有小-中量的左向右分流,轻-中度的左室容量超负荷,没有肺动脉高压或有轻度的肺动脉高压。患者可以没有症状,也可能有轻度的心衰症状。药物治疗,自发的绝对的室缺缩小或由于身体增长导致的相对的室缺缩小均可能缓解症状。3.大型室间隔缺损的直径大于等于主动脉瓣直径的75%,通常有中-大量的左向右分流,中-重度的左室容量超负荷,中-重度的肺动脉高压。多数大型室缺患者曾在婴儿期有过充血性心衰的临床表现。极少数的大型室缺患者甚至缺乏出生后的肺动脉压力下降,不发展出大量左向右分流,早期(儿童期、青春期或成年早期)就表现为右向左分流和艾森曼格综合征。 (翻译试笔之作,具体可参看原文:ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease)
人工机械瓣膜与人工生物瓣膜各种的优劣特点:机械瓣长期耐久性好、手术植入技术相对简单,但患者需要终生抗凝治疗,由此而产生的相关不良事件风险要高于生物瓣;生物瓣术后无需长期抗凝治疗,由此产生的相关不良事件要低,但是其与年龄相关的耐久性问题,以及导致二次手术的风险和费用是患者必须面对的现实。根据近年来欧美国家人工瓣膜选择的治疗指南,笔者归纳如下:1. 机械瓣的选择标准:1) 患者的要求,且不存在长期抗凝禁忌;2) 患者有加速生物瓣膜损毁的风险(年青、甲亢、较严重代谢疾病等);3) 患者已经因其他的异体植入物开始抗凝治疗;4) 患者属血栓栓塞的高危患者(严重的左室功能不全,心房颤动,血栓栓塞史,高凝状态等);5) 年龄<65~70岁和长期的预期生存时间(预期生存年限、年龄、性别、不同国家的平均预期寿命等);< span="">6) 患者二次手术风险较高(左室功能不全,CABG史,多个瓣膜置换等)2. 生物瓣的选择标准:1) 患者的要求;2) 不能保证抗凝治疗质量(抗凝禁忌症、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等);3) 因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术,被证实抗凝治疗效果差的患者;4) 患者二次手术风险低;5) 有限的预期生存时间(根据患者年龄、性别、合并疾病、不同国家的平均预期寿命等),或年龄>65~70岁;6) 有怀孕要求的年轻女性;以上治疗指南,笔者体会主要反映几个特点:全部的证据级别主要依从于小型研究或专家的共识,而相关循征医学的证据仍较缺乏;患者年龄>65岁是选择生物瓣的主要因素;主动脉瓣位选择生物瓣应用条件要适当宽于二尖瓣位;在55岁<患者年龄<65岁群体中,不合并房颤、血栓栓塞危险chads2分级较低时,在告知并理解二次手术风险后,可以趋向选择生物瓣;在充分讨论抗凝风险与二次手术得失相关问题、从生活方式角度考虑,生物瓣应用更强调患者的要求、而非受年龄刻板约束;孕龄妇女、患者预期寿命是生物瓣应用的特殊群体。生物瓣的临床应用对于患者年龄高于65岁以上的群体,似乎已被治疗指南界定为最适宜指征而成为共识,主要是基于生物瓣在此群体中耐久性已被大量临床资料证实,尤其是新一代生物瓣在材料选择、抗钙化及抗衰败技术的发展、制作工艺的不断改进使得老年患者生物瓣应用20年的衰败率仅在20%左右,加之生物瓣植入后由于无需长期抗凝治疗,其不良事件发生率低于机械瓣,因此只要患者不合并房颤或房颤处于较好消融条件而可能治愈时,患者无明显血栓栓塞病史和血栓高危状态时,生物瓣应该是人工瓣膜置换时的第一选择。那么对于55~65岁年龄组患者应该如何界定生物瓣应用,是目前临床主要面临的问题。治疗指南无明确的说明,使目前临床上对于机械瓣与生物瓣的选择应用方面,存在理念上的多元性和无序性。尽管在选择人工瓣膜种类方面会存在个体化的多因素影响,笔者仍认为患者医学专业知识是有限的,医务人员依据在生物瓣应用选择方面几个把握尺度的正确认识,合理客观地为患者提供有益的信息是我们必须承担的责任。选择应用生物瓣或机械瓣需要考虑的因素,可从患者与医师两方面角度归纳如下:患者角度—(1)年龄、生活要求(如妊娠); (2)代谢性疾病、肾功能等对生物瓣耐久性的影响; (3)是否存在房颤等需要重要长期应用华法林等药物的疾病 (4) 是否是脑卒中和血栓栓塞危险分级的高危人群 (5) 自我抗凝监测调整的能力医师角度-(1)需要人工瓣膜置换的部位(主动脉瓣位或二尖瓣位) (2)自身对瓣膜修复技术的掌握与经验 (3)对不同种类人工瓣膜相关知识与植入技术的熟知程度 (4)对世界先进技术(如支架主动脉瓣植入的TAVI技术)发展的了解与国情的相合在上述因素中年龄、房颤治疗、血栓栓塞风险的量化评价应该是生物瓣选择应用的优先考虑因素。综上所述,目前我国心脏外科生物瓣应用率仅处于10%-20%左右水平,可以说明我们的临床应用理念可能存在不足,我们应该正确的认识和理智地扩大生物瓣应用范围,但同时也要强调盲目地使用生物瓣或追求欧美国家生物瓣的高应用比率,以我国目前瓣膜病外科患者人群的一些特点和国情来看显然是不对的。因此,依照上述的一些重要原则,并依照患者个体的具体情况,正确选择应用生物瓣或机械瓣才能使患者达到最大程度的受益。(转自丁香园医学论坛-孟旭教授:中国成人瓣膜外科生物瓣应用的思考)
先天性心脏病从儿童到成年过渡中的管理-美国心脏协会科学建议解读-非心脏手术先心病患者行非心脏外科手术时,由于先心病的存在而导致手术风险增高,故在术前必须进行评估。建议明确提出了先天性心脏损害与非心脏手术时的风险等级。(1)原发或继发性肺动脉高压、紫绀型先心病、心功能Ⅲ·Ⅳ级、严重心室收缩功能障碍(射血分数<35%)及严重的左心梗阻性损害为高危;(2)人工瓣膜或管道植入、心内分流、中度的左心梗阻及中度心室收缩功能障碍属中危。因此,建议要求t(i)复杂先心病患者的中高危手术必须在有先心病诊治经验的医疗中心进行,并依据患者相应情况灵活选择由儿科或成人科进行治疗(1,c)。(2)择期的非心脏手术术前计划拟定应包括成人先心病、麻醉和外科专家。参与术前计划拟定的专家应复习、分析原始的手术和导管检查报告(i,c)。(3)术中管理应由一名熟悉先心病患者生理的麻醉专家负责手术麻醉(i,c)。< span="">(转自医脉通指南频道-中华健康管理学杂志2012年6月第6卷第3期-宋治远 姚青)
先天性心脏病从儿童到成年过渡中的管理-美国心脏协会科学建议解读-运动处方及康复治疗运动是提升生活质量和保持身体健康的重要手段。尽管缺乏大规模、多中心研究,但一些小样本研究结果已表明,适当强度的运动对先心病患者是安全的。许多先心病患儿由于父母、学校及个人对于疾病的担忧而不愿进行运动,直至成年仍然如此。这种静止的生活方式最终可能会导致肥胖、冠心病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常及骨质疏松的发生。因此,建议强调:(1)运动对全面的健康及预防肥胖是有益的,至少某些常规运动对大多数先心病患者是有益的(I,c)。(2)在为先心病患者做出运动处方前。应进行客观的体能测试以了解其基线水平,并且当患者出现新的症状时,应重新进行评估(I,C)。(3)心脏病专家应尽早与患者及父母讨论运动锻炼的问题并鼓励患者尽早养成运动的习惯,并根据其临床表现及重复测试结果随时进行调整(I,C)。(4)运动处方应包含运动的种类、目标、心率范围、时间、频率及进阶的引导,同时还应包括应避免的运动。具体的运动处方应遵循先前出版的指南及共识(I,c)。(5)对于活动受限、运动后出现负性血流动力学改变及近期外科术后患者,医学康复计划是有益的(Ⅱb,C)。(转自医脉通指南频道-中华健康管理学杂志2012年6月第6卷第3期-宋治远 姚青)附:2013年美国心脏学会关于先天性心脏病患者体力活动科学声明-活动相关的临床考虑因素:对于先天性心脏病患者,尽管体力活动发生猝死的危险性较低,每种疾病如心室功能不全、主动脉扩张、晕厥、缺氧、抗凝治疗和装置植入等,其最佳活动类型和强度不同。具体的运动推荐如下:(1)心室功能不全:提倡参加多种娱乐运动和体力活动,如散步、保龄球、板球、冰球、高尔夫等,限制竞技运动。(2)主动脉扩张而无系统性结缔组织病:应考虑合并主动脉夹层风险,建议限制活动强度,中等强度为宜,无需限制活动类型。(3)晕厥:无论发病是否与劳累相关,均应强调活动过程不导致危及自身安全,推荐散步、棒球、乒乓球、跳舞、太极、瑜伽、保龄球等。(4)缺氧:允许患者自行控制活动强度,鼓励其在允许的体力范围内积极活动。(5)抗凝治疗:避免身体碰撞性运动,如橄榄球、武术、拳击、曲棍球等。(6)装置植入:鼓励其参加体力活动,并考虑要保护植入装置及其导线,避免直击胸部的运动,如橄榄球、拳击、曲棍球等。(转自医脉通指南频道-心血管病血进展2014年9月第35卷第5期-曹佳莉 卢新政)
互助献血,三方可以苦尽甘来收获共赢互助献血可能让更多人走近无偿献血2011年10月05日看到此文(《互助献血,三方都有一肚子苦》http://sjb.qlwb.com.cn/html/2011-09/05/content_188948.htm?div=-1《齐鲁晚报》2011年10月05日)第一部分内容,记者是否想说:“强制”(变味了的)互助献血不近人情吧?可按照题目的文字,似乎要否定的是互助献血!“面对躺在病床上脸色发白的父亲,肖悌曾经心里充满了愤怒,他从来没想到父亲生病后,最大的问题不是手术的成功与否,而竟然是术后的输血难题。”肖悌,请先让你心里充满的愤怒变成一系列问题,好吗?记者说你从来没想到过,输血会是一个难题。那我问你:在你这次为自己做手术的父亲输血之前,你就从未听说过无偿献血这件事吗?如果听说过,是不是你一直以为无偿献血与你无关呢?要是大家平时自己没事的时候都这样,结果是什么还用我说吗?难道你以为:医院为患者及伤者所输的血液像大自然的水那样取之不尽用之不竭吗?其实,现在连水资源都发生了危机,何况没有替代品的血液了!尽管各国做出了种种努力,但要做到用人造血液替代品广泛取代人们捐献的血液,也许还需要很久的时间。也就是说,现在我们这些无偿献血者捐献出来的血液,还属于非常稀缺的宝贵资源!说句不太好听的话,你就是再有钱,恐怕也不一定想怎么用就怎么用,想用多少就能用多少!这有点像人们经常讲的那个分蛋糕的例子——只有把蛋糕做大,也就是自愿参加无偿献血的人越来越多,才能够保障临床用血的需要,避免你遇到的这种难题。舍此别无他法!“与肖悌相似经历的还有不少病人家属,他们有时不得不上网求助,以支付营养费的形式,请求其他网友的帮忙。”这里引出一个值得关注的问题,就是互助献血如果操作不当的话,极易出现一个我们都不愿意看到的后果——有偿献血(支付营养费)。而这是互助献血作为一种制度设计留下的先天不足。此话题恕不在此详论,以后我会有专文论述之。而从那些朋友的做法来看,大家有需求时,宁可选择出钱这种违背互助献血制度设计初衷的做法,也不选择事先参加无偿献血——把你们对父母大人的孝心及对家人的关爱,提前用红色存折储备好!“他们不是不献,他们也不是没找人”。这是典型的“现上轿现扎耳朵眼”!其实,有些事情必须提前做好——书到用时方恨少,血到输时方恨无!说到找人,我还是与此前我两文中的观点一样——他们没找对人!“当实在找不到人帮忙时,那么病人家属还有没有其他道路可走?”“对于血站来说,他们也是无奈”;“在做了能做的所有工作后,互助献血成了他们现在唯一能想到的有效办法”。上面血站的无奈,还有“唯一能想到的有效办法”,似乎表明没有“其他道路可走”了!不过,我告诉大家,肯定还有别的路,后面你们会看到的!“对于这个通知,一些医生向记者表达了不解,‘任何手术中都可能伴有大出血,从血库提血做为手术中的应急准备,这是常识,可是现在需要家人献血才能用血,如果手术中出现问题怎么办?’”医生表达的“不解”,应该不是“不了解”而是“不理解”吧?但究竟是对“强制”互助献血不理解?还是对互助献血不理解?如果指前者,那纯属误解或是误会,因为血站是不应该“强制”;但若是后者,即使作为医生,也应该理解。具体分析上面提到的问题:医生所说的常识(备血),我不清楚医院做手术的相关规定与要求。但后面的问题我好像可以回答,“手术中出现问题”如果严重的话,那不就变成了“急诊”!而“急诊”是不适用互助献血的,血站必须保证!“面对术后急需输血的病人,医生有时甚至急得要跟血站吵架。”这句话表达的意思模糊不清!即使联系上下文,也搞不清楚记者(包括医生)究竟想表达什么意思?这是普遍现象?还是仅指本案?难道说,现在“术后急需输血的病人”术前都没有血液保障?只能靠医德高尚的医生们跟血站吵架才能解决血液来源?“急救病人固然面临生命危险,但是择期病人也有潜在的危险,如何在互助献血开展的同时,保证这两种病人的生命安全呢?”这句逻辑混乱!“急救病人”在实施互助献血政策中是有明确保障的,不存在后面的问题!所谓“保证这两种病人的生命安全”,应该仅指“也有潜在的危险”的“择期病人”这一种。而“择期病人”一旦出现事关“生命安全”的情况,必然成为互助献血制度的保障对象。我再跳出具体层面,从研究问题的角度向记者和医生提一个问题。记者上面这一段里都在借医生之口提问题。医生是手术的实施者,应该是最有经验也是最有发言权的人了,但你们为什么就不能给血站或互助献血政策提出一些具体的建议呢?对一个政策或制度,只说NO很容易,但被你们说了NO的那个政策到底应该怎么做?能否说出一些有价值、可操作的改进措施来呢?如果把那些“要跟血站吵架”的医生调到血站去负责采血的工作,我想恐怕就不止有“一位医生认为,在血量库存不足的情况下,这是一种解决方法”了!因为,同为医生,面对同样一个问题,但站在不同的角度,得出的结论一定不同!“对于互助献血的开展,市民们的议论几乎一面倒,对血站的做法支持的很少,最关键是认为血站的做法不近人情。”我可以告诉大家为什么会这样。第一,“几乎一面倒”是可能的,但那并不能代表真实的民意!因为,参与议论的市民对无偿献血包括互助献血根本就不了解,说句不客气的话(我也不怕得罪一面倒的市民了),很多人是跟着瞎起哄。第二,“对血站的做法支持的很少”更不奇怪啦!因为,像我们这些自愿参与无偿献血的人,在总人口中所占的比例非常小(我这里就不分析这正是血源不足的直接原因了),而大多数人没有献过血,怎么可能支持血站呢?可是,近期我有好几位认识的献过血的朋友,由于家人手术而被告知要互助献血,都非常配合,而且顺利地进行了互助献血。第三,“认为血站的做法不近人情”。看来,记者清楚互助献血是于法有据的,现在说的是“不近人情”,而法与情永远不可能完全统一。不过,大家想过没有,血站为什么偏要做这种“不近人情”、“几乎一面倒”不被市民支持的事情呢?其实很简单,这是最无奈的选择!再接着往下想,那些“几乎一面倒”的“认为血站的做法不近人情”的市民们,你们当中应该有很多人的身体条件是符合标准、可以参与献血的,但你们自己却不献血,那你们还有什么资格说别人“不近人情”?你们自己就“不近人情”嘛!“献血的人少,关键原因还是在血站本身”。我与血站非亲非故,我无意、更没有义务为血站辩护。但我觉得,说这种话的人实在无知!要说服务,凭良心说话,血站的服务做得是比较好的。尽管它们的工作也有这样或那样的缺点与不足,但它们是尽了力的,对此,我们这些固定献血者应该是有发言权的,特别是跟那些从来就没有到过血站的人相比较来说的。可能有人会问,那你说关键原因在哪儿?我的看法是,在社会,在政府。“现在很多人不愿意无偿献血是因为信息不够透明”,“血站没有公开自己的收支明细”。第一,我问你:你指的是什么信息?第二,即使笼而统之地说,我还可以问你:比血站权力更大、掌握资源更多、能管着血站的政府的信息透明吗?公开了多少?“无偿献出的血却是明码标价卖给了病人”。这是一个老生常谈的质疑,我自信也可以讲出一些道理来。但现在我只说两点:一是,“明码标价卖给了病人”的血液是血站自己决定价格吗?血站将血液有偿卖给医院,医院再卖给病人,那是政府的物价管理部门决定的,是按照法律规定执行的。血站依法行事,难道不对吗?二是,血站从医院收回来的“血费”都一分不少地上交给了政府财政,血站花钱要由政府财政根据预算拨付,这在财政理论上叫“收支两条线”,不明白的朋友可以自己去补补课!我再和大家开个玩笑:可能血站会有人想“靠无偿献血牟利”,可惜这些人做不到,因为政府中有那么多的部门在管着它!“献血人的血到底给谁用了也无法得知”。大家连这个也想知道!有必要吗?我们这些献血者都不想知道,你们没献血,知道这些干嘛?第一,有科学和技术的理由支持“无法得知”;第二,有医学伦理的理由支持“无法得知”;第三,有大爱无疆、付出不求回报的做人原则支持“无法得知”!“越来越多的人不愿意去献血,不想沦为血站牟利的工具”。对于这句话,我想说的是,第一,此话不符合实际情况。事实是,献血的人是“越来越多的”。有数字为证:咱烟台市的采血量(后面自然是献血人数)每年都在大幅度地增加。那为何还会缺血?一个直接的原因是,用血人数上升的比例超过了献血人数增加的比例,就这么简单!第二,此话成为某些人不献血的借口(我看就别在这里说破了吧)。看到这里,大家是否可以接受我题目中所给出的那个判断呢?(转自烟台论坛-关注烟台-芝罘.微公益-红色爱心之家-政治05老南)
2011年11月7日,美国心脏学会基金会(ACCF),美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组推出了2011新版冠状动脉旁路移植术(CABG)指南,上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授对新版CABG指南进行了解读——“PCI+CABG=心脏团队”,看CABG新指南作何改变?新版指南由制订PCI和CABG 两部指南的工作委员会首次合作发布,推荐使用“心脏团队”的概念对冠心病患者的治疗决策进行思考,尤其是对左主干或多支血管病变的治疗决策给出一致意见。多年来质疑什么是“real world”的外科医生们,应该能从这份指南中寻找到方向,对其学习和工作具有极其宝贵的借鉴意义。 指南将多学科决策(心脏团队)和标准化评分系统(STS评分和SYNTAX评分)放在了极其重要的地位,结合最新研究结果,虽然面对PCI技术不断更新的挑战, CABG仍在复杂左主干或3支血管病变的治疗中占据主导地位。 血运重建,内外科给出一致推荐意见 对于左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%)或3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%)的患者,血运重建的主要目的在于延长患者的生存和改善其症状。其中,延长生存的策略选择主要取决于冠脉的解剖特征及左室功能;而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗后是否仍有心肌缺血的症状(表1和表2)。表1血运重建用于延长患者生存推荐意见选登表2血运重建用于改善患者症状 多年来,就“PCI和CABG孰优孰劣”的话题,学术界争议不断,新版指南基于新近发表的SYNTAX研究结果,对此进行了详细阐述,在合并严重左主干或多支病变的高危患者中(如SYNTAX评分高),与PCI相比,CABG在改善患者生存率方面具有明确优势,并可减少再次血运重建率。 另外,新版指南也对同时适于PCI和CABG治疗的临床低危血管病变患者,提出了明确的指导意见。 何种急性心梗可行急诊CABG? 急性心肌梗死患者如合并以下情况,可考虑实施急诊CABG治疗:①直接PCI失败或不能实施;②冠脉病变解剖适合进行CABG治疗;③患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍,非手术治疗无效;④须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等);⑤患者出现心源性休克;⑥严重左主干或3支血管病变,出现危及生命的室性心律失常,并考虑由心肌缺血所致。 CABG相关技术讨论 要点1:对于LAD病变患者,应尽可能使用左乳内动脉桥(LIMA);如条件不允许,可尝试右乳内动脉桥(RIMA)。双侧乳内动脉的使用可提高患者长期生存率并减少再次手术。 要点2:桡动脉的远期通畅率优于大隐静脉,但比乳内动脉差;并对靶血管的病变解剖有严格要求(左冠脉狭窄>70%,右冠脉狭窄≥90%)。 要点3:杂交(Hybrid)技术越来越多地应用于冠脉血运重建,其主要适应证为存在常规CABG手术限制条件(如升主动脉近端严重钙化、靶血管条件差不适于实施CABG但适于进行PCI)、缺乏合适的桥血管或LAD病变解剖不适于实施PCI。 要点4:对在体外循环下手术(on-pump)和在非体外循环下手术(off-pump)两种术式进行比较,相关数据很多但结论并不统一,尚存很大争议。对于升主动脉存在弥漫性病变的患者,off-pump手术可避免升主动脉钳夹和主动脉插管;而对于血流动力学不稳定的患者,则更适合接受on-pump手术。 要点5:在CABG术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估,并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估。 要点6:对决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压)进行优化,降低患者CABG围手术期发生心肌缺血和心肌梗死的风险。 规范围术期药物治疗 抗血小板治疗 新版指南指出,对于绝大部分接受CABG治疗的患者,术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率,同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗,则应在术后6小时起始并长期应用,减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。 指南对几个新型抗血小板药物的应用有详细阐述,对于接受择期CABG治疗的患者,氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天,普拉格雷至少停用7天,短效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如依昔巴肽和替罗非班)至少停用2~4小时,阿昔单抗至少停用12小时。对于接受急诊CABG治疗的患者,氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。 降脂治疗 对于冠心病患者,通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。如无禁忌,所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗,并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低至<100 mg/dl。 血糖控制 CABG术后高血糖发生率较高,尤其是在on-pump CABG术后,无论患者是否合并糖尿病,高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。新版指南推荐,CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素,将血糖降低至<180 mg/dl,将有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。 β受体阻滞剂 虽然在证据上存有争议,新版指南仍推荐所有CABG患者至少术前24小时起始并在术后尽早恢复β受体阻滞剂的使用,这样能降低术后心房颤动的发生率,如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。(转自医脉通资讯-最新进展)
患者朋友,您好。如果您是RH血型阴性,很遗憾地告知您血库的RH阴性血一般储备不足。如果您确实需要手术,术中术后都有可能需要输血。在缺乏同型RH阴性血的情况下,为了保障您的生命安全,我们可能在取得您的授权委托人同意后,为您输注RH阳性血,这符合国家的《临床输血技术规范》。如果您是首次输血的男患者或没有生育要求的女患者,体内未检测到抗-D,本次输RH阳性血无影响,但将来也许只能输Rh阴性血;如果您是有或将来有生育要求的妇女(包括女童),首先应输Rh(D)阴性血,在找不到阴性血,不立即输血会危及您的生命的情况下,应本着抢救生命第一的原则,先用Rh(D)阳性血抢救。可能会产生抗-D,导致将来只能输Rh阴性血,或怀孕期间可能发生新生儿溶血病。生命第一,切勿执着! 附:在美国工作的资深麻醉师陶为科教授(Texa)的精彩意见:Rh-AB 熊猫血: 几十年前,一部日本电视剧《血疑》,赚了中国人的大把眼泪,里面幸子小姐的 “Rh阴性AB型”血,也同另一步日本排球电影里“幻影游动”一样,深深扎进人民的心里。没想到,这种浪漫故事的术语和情节,成了我们很多人潜意识的“指南”:Rh-AB是稀有的“熊猫血“,输血非要找到另外几只稀有的“熊猫”才可。 如果病人需要慢性,多次输血,找到完全合适的供体,这是正确的。但是这个理念,在手术科室和创伤外科领域未必正确,坚决反对宁可让病人死,也不输 A-, B-, 或O-型血的理念。 根据维基百科(http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_type),欧洲国家,AB- 型血液人口约占 1%,美国约 0.06%,台湾约 0.02%,香港约 0.05% (大陆数据表中没有)。也就是说,欧美的“熊猫”,比亚洲人略多。“熊猫” 虽然总体稀少,但在欧美这类患者到了需要紧急输血时,如果没有AB-,或来不及交叉,首先是可以上 O-,在AB- 或 O- 不够时,可以上 A- 和B-。你也许会认为,不得了,O型,A型,B型,血浆里的抗A抗B,不会把病人的红细胞都溶解了嘛?这只是一个理论上的风险,特别是在急诊和创伤外科,由于血库的红细胞大多是从全血中分离出来,抗体的数目是有限的,况且,在外伤,失血性休克,病人已经生命垂危,同时正在接收大量液体也在稀释抗体,同时加上可以“抗休克”的激素,所见的溶血反应是少见的。相反,大出血等紧急情况下,如果不输血,病人必死无疑。 附国内对RH阴性血看法及规范:精华拾录: 1.凡初筛为Rh(D)阴性者,要进一步检查是否弱D或Del。 2.弱D患者要看作Rh(D)阴性尽量输Rh(D)阴性血(供者为弱D要当Rh(D)阳性血用);患者为Rh(D)阴性,又含有抗-D,必须输Rh(D)阴性血。 3.紧急情况下,患者为Rh(D)阴性,没有检测到抗-D,男患者或无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血(将来也许只能输Rh阴性血); 4.患者为Rh(D)阴性,体内虽未检测到抗-D,但患者是有生育能力的妇女(包括女童),应输Rh(D)阴性血。但当一时找不到阴性血,不立即输血会危及患者的生命,应本着抢救生命第一的原则(生命权优先于生育权,没有了生命谈何生育?更谈不上“将来输血”),先用Rh(D)阳性血抢救。Rh(D)抗体的产生至少2周以后,此时病人已渡过危险期,有了充足时间寻找Rh阴性血,但要在《输血治疗同意书》中注明并征得家属同意(可能产生抗-D,将来只能输Rh阴性血,或发生新生儿溶血病)。 5.《临床输血技术规范》明确指出,对于Rh(D)阴性患者进行自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的,紧急情况下可以不考虑患者Rh血型问题。 6.患者为Rh阴性,到底有没有抗-D?这点至关重要。如果患者有抗-D,等待Rh阴性血是必要的;如果没有抗-D,让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。 7.不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型”的Rh阴性血,甚至跨省找“熊猫血”,实属劳民伤财!(部分内容转自丁香园医学论坛)
本次ECS大会对糖尿病患者的血运重建治疗策略专门进行了论述。基于大量随机试验数据,2014版ESC血运重建指南对糖尿病患者血运重建方式的选择、抗栓药物及降糖药物等方面进行了详细的描述。糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐相对于非糖尿病患者,糖尿病患者ST段抬高心肌梗死(STEMI)症状出现较晚,且多伴有血液动力学障碍或终末器官损害,故而接受血运重建会延迟。对于STEMI糖尿病患者,在规定时间内行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)优于溶栓治疗(ⅠA);糖尿病为非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)高危进行早期介入治疗的次级标准,患者早期侵入性治疗优于非侵入性治疗(ⅠA):对于稳定的多支病变患者和或有缺血证据,血运重建治疗能够降低心脏不良事件(ⅠB);稳定的多支病变患者,能够承受手术风险,冠状动脉旁路移植术(CABG)优于PCI(ⅠA);对于稳定的多支病变患者,SYNTAX积分≤22分,可以考虑PCI治疗(Ⅱa,B类证据);新一代药物洗脱支架(DES)优于裸金属支架(BMS)(ⅠA);推荐双侧乳内动脉移植(Ⅱa,B类证据);服用二甲双胍的患者,冠状动脉造影或PCI后应该监测肾功能2~3天(ⅠC)。关注肾损害接受血运重建治疗的糖尿病患者,无论是进行CABG还是PCI,均比非糖尿病患者有更高的肾损害的风险。CABG还是PCI是否存在糖尿病是冠状动脉多支病变选择的重要因素。荟萃分析显示,与应用第一代DES的PCI相比,CABG能够提高生存率,降低高SYNTAX积分患者主要不良心脏事件(MACE)的发生,而在低SYNTAX积分患者中与PCI相比无显著差异。CABG增加卒中风险。PCI有更高的再次血运重建发生率。使用双侧乳内动脉移植能够提高长期生存率,但需要关注胸骨感染问题,肥胖者(胸骨感染高危)可考虑以桡动脉为桥血管,动脉桥较静脉桥有更高的远期通畅率。BMS还是DES和应用BMS相比,DES有更低的靶病变血运重建率,但在死亡、心肌梗死、支架内血栓形成方面没有差异。目前没有数据支持哪种DES更有优势。药物应用抗栓药物方面仍然推荐口服P2Y12抑制剂,而应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂没有带来额外益处。一般建议造影或PCI术前停用二甲双胍,48小时后可以重新开始应用,但缺乏令人信服的证据,对于肾功能不全患者,建议术前停用二甲双胍。目前无试验显示胰岛素以及极化液应用能改善糖尿病患者STEMI PCI的预后;有关CABG的观察性研究显示,血糖控制在6.6~9.9 mmol/L时,并发症及病死率较低。点评相对以往指南,2014版对糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐更加具体、明确,强调SYNTAX积分在血运重建策略中的作用,更加关注糖尿病患者血运重建后的肾功能问题。对抗栓药物及降糖药物的使用进行了分析及推荐,显示了对糖尿病患者特殊人群的重视。但是缺乏新一代药物支架和CABG在糖尿病患者中的疗效对比观察。(转自医脉通临床指南网站)