《前列腺炎诊断治疗指南》分编主编张 凯分编副主编白文俊分编编委(排名不分先后)白文俊 北京大学人民医院邓春华 中山大学附属第一医院李 铮 上海交通大学医学院附属仁济医院刘继红 华中科技大学同济医学院附属同济医院商学军 南京军区南京总医院王怀鹏 广东省人民医院肖云翔 北京大学泌尿外科研究所(兼秘书)张 凯 北京大学泌尿外科研究所 前 言 前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。同时,其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚,许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今,对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面,在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家,以国内外循证医学资料为依据,参考《Campbells Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南,结合国内临床实际情况,进行反复研讨,完成了我国《前列腺炎临床诊治指南(试行版)》,以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。目录第一章 概述第二章 病因和发病机制第三章 诊断第四章 治疗第五章 患者健康教育附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)附录二 慢性前列腺炎诊断治疗流程附录三 病原体定位试验操作方法附录四 中英文词汇对照表 第一章 概 述 一、概念与分类 前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病,有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为,慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 [1-4]。(一)传统的分类方法 利用Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[1],通过比较初始尿液(voided bladder one, VB1)、中段尿液(voided bladder two, VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion , EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为:急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)、前列腺痛(prostatodynia, PD)。该方法操作繁琐、费用较高,对临床的指导意义有限 [2-5]。(二)新的分类方法 1995年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法[2, 3]: I型:相当于传统分类方法中的ABP。起病急,可表现为突发的发热性疾病,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液或/和尿液中的细菌培养阳性。 II型:相当于传统分类方法中的CBP,约占慢性前列腺炎的5-8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状,持续时间超过3个月,EPS/精液/VB3中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。 III型:慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS),相当于传统分类方法中的CNP和PD,是前列腺炎中最常见的类型,约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍,严重影响患者的生活质量;EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。 根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果,该型又可再分为IIIA(炎症性CPPS)和IIIB(非炎症性CPPS)两种亚型:IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右[6,7]。 IV型:无症状性前列腺炎(asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP)。无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症证据[8,9]。 国际前列腺炎合作网络(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)对该分类方法进行了3年的临床应用后,认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步,在临床应用中有一定的指导意义,但仍存在不足,有待进一步完善[3]。二、流行病学 前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12],并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 [13]。(一)发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%~25%[10,14,15]。 一般人群中的患病率 由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同,造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲,20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16%[16-20],在欧洲,20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17],在亚洲不同国家和地区,20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%[22-25]。 尸检中的患病率 根据尸检报告,前列腺炎的患病率为24.3%~44%[26,27]。(二)前列腺炎发病的影响因素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,28]。此外,前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,29,30]。 第二章病因与发病机制 一、Ⅰ型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染和经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌,其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染[3-5]。 二、Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染,但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱,以逆行感染为主,病原体主要为葡萄球菌属,其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [6-9]。前列腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。 三、Ⅲ型前列腺炎 发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议:可能是多种病因同时起作用,其中一种或几种起关键作用[10-13];或者是许多不同疾病,但具有相同或相似的临床表现[14,15];甚至这些疾病已经治愈,而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用[7]。 (一)病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染有关,有研究表明其局部原核生物DNA检出率可高达77%[16]。临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎,可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关[17-19]。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素,但缺乏可靠证据,至今尚无统一意见[13, 21, 22]。 (二)排尿功能失调 某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液返流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌性“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[22,23]。 许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调等。尿道括约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因,若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等,也是前列腺炎常见的临床症状 [24-26]。这些功能异常也许只是一种重要现象,其本质可能与其他各种致病因素有关。 (三)精神心理因素 研究表明,经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变,如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向[27-29]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调,导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[10,30]。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因,还是继发表现[27,28]。 (四)神经内分泌因素 前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激,通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 腰、骶髓的星形胶质细胞活化[31],神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出[32],交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[33],引起膀胱尿道功能紊乱,并导致会阴、盆底肌肉异常收缩,在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛[10,11 ,34-36]。(五)免疫反应异常 有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[37-39];病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原,诱发前列腺的免疫反应,造成抗原抗体复合物沉积,导致一系列的临床表现[40]。 研究表明:某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子(IAP)明显减低,而免疫球蛋白水平明显增高[13,41],应用免疫抑制剂治疗明显有效[17,42,43],提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化,可能参与了发病过程。 (六)氧化应激学说 正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡,前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用的相对降低,使其抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加,可能为发病机制之一[44-48]。 (七)盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,或存在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血相关,可能是造成久治不愈的原因之一[14]。某些临床诊断为前列腺炎的患者,其表现可能是间质性膀胱炎所致 [15]。 四、IV型前列腺炎 因无临床症状,常因其他相关疾病检查时被发现,所以缺乏发病机制的相关研究资料,可能与III型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[49]。 五、前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括:酗酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血;受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质;盆底肌肉长期慢性挤压;导尿等医源性损伤等[12,50]。 第三章诊 断 第一节诊断原则 推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。 Ⅰ型:诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的,但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理,患者病情未改善时,建议进行经直肠B超等检查,全面评估下尿路病变,明确有无前列腺脓肿[1]。 慢性前列腺炎(II型和III型):须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2](NIH chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI,见附录一)进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验(见附录四)。患者以排尿症状为主时,推荐尿流率和残余尿测定。 为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等(见表3-1)。 Ⅳ型:无症状,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。 第二节诊断方法 前列腺炎诊断方法具体包括: 一、临床症状 诊断前列腺炎时,应详细询问病史,了解发病原因或诱因;询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状;了解治疗经过和复发情况;评价疾病对生活质量的影响;了解既往史、个人史和性生活情况。 Ⅰ型:常突然发病,表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状,伴有会阴部和耻骨上疼痛,尿路刺激症状和排尿困难,甚至急性尿潴留。 Ⅱ和III型:临床症状类似,多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。 Ⅳ型:无临床症状。 前列腺炎症状评分 由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议,因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容,有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1-4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5-6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7-9组成(0~12分)。目前已被翻译成多种语言,广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。 二、体格检查 诊断前列腺炎,应进行全面体格检查,重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要,且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病,同时通过前列腺按摩获得EPS。 Ⅰ型:体检时可发现耻骨上压痛、不适感,有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。 Ⅱ型和Ⅲ型:直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得EPS。直肠指检前,建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。 三、实验室检查 (一)EPS常规检查 EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检,后者具有更好的精确度[6,7]。正常的EPS中白细胞10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞,也是前列腺炎的特有表现 [8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时,可在EPS中检测出这些病原体。 此外,为了明确区分EPS中白细胞等成分,可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS,不宜多次重复按摩,可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。 (二)尿常规分析及尿沉渣检查 尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。 (三)细菌学检查 1.I型 应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验,以及血培养与药敏试验[8]。 2.慢性前列腺炎(II型和III型) 推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。 (1)“四杯法” 1968年,Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法(简称“四杯法”),区分男性尿道、膀胱和前列腺感染(表3-1)[12]。 表3-1“四杯法”(Meares-Stamey试验)诊断前列腺炎结果分析[13] (2)“两杯法” “四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7],在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液,进行显微镜检查和细菌培养(表3-2) [14]。 (四)其他病原体检查 1.沙眼衣原体检测 沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,Ct)检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction,LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct,且因费用、时间及技术水平等原因,不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18] 。 2.支原体检测 可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体(Ureaplasma urealyticum,Uu)和人型支原体(mycoplasma hominis,Mh)[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准,结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助;免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中,建议先取尿道拭子检测,在排除尿道感染后,再进行EPS检测,以进一步明确是否为前列腺感染。此外,对于EPS中其他病原体,如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14];病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]。 (五)其他实验室检查 前列腺炎患者可能出现精液质量异常,如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。 四、器械检查 (一)B超 尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31],但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况,对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。 (二)尿动力学 1.尿流率 尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。 2.侵入性尿动力学检查 研究表明,前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍,或尿流率及残余尿有明显异常时,可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。 (三)膀胱尿道镜 膀胱尿道镜为有创性检查,不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下,如患者有血尿,尿液分析明显异常,其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。 (四)CT和MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。 第三节鉴别诊断 Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据,临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1],以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括:良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。 第四章 治 疗 第一节治疗原则 前列腺炎应采取综合治疗。 Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。 Ⅱ型:治疗以抗生素为主,选择敏感药物,治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。 ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。 ⅢB型:可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。 Ⅳ型:一般无需治疗。 慢性前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。 第二节治疗方法 一、Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后,应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素,如:广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后,改用口服药物(如氟喹诺酮),疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周[1]。 急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者避免经尿道导尿引流,应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。 二、Ⅱ型和Ⅲ型 (一)一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状[3]。 (二)药物治疗 最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。 1.抗生素 目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素[1,4-6],但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。药物穿透前列腺包膜的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物,如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等[5~6]。前列腺炎确诊后,抗生素治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价[1]。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法[7]。 ⅢA型:抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可以口服大环内酯类等抗生素治疗[8]。 ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。 2.α-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。 可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:阿夫唑嗪(alfuzosin)、多沙唑嗪(doxazosin)、萘哌地尔(naftopidil)、坦索罗辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[9-13]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。 α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[9,11,12,14]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上[15]。 3.非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效[16,17]。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[17]。 4.植物制剂 植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[18-22]。 常用的植物制剂有:普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小[18-22]。 最近完成的一项多中心对照研究结果显示,普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示,与安慰剂比较,普适泰长期(6个月)治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [22]。 5.M-受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗[23]。 6.抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者,根据病情,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状,还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定?和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等[24-28]。 7.别嘌呤醇 别嘌呤醇为可选择的治疗IIIA型前列腺炎药物。小规模的随机对照临床试验证实,别嘌呤醇对IIIA型前列腺炎有一定的疗效[29-30]。 8.中医中药 推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗,采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药,如翁沥通[31]、前列安栓[32,33]、泽桂癃爽胶囊[34]、龙金通淋胶囊[35]或针灸治疗[36]等。 (三)其他治疗 1.前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周,每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用[37-39]。 2.生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性,为可选择性治疗方法[40-42]。 3.热疗 主要利用多种物理手段所产生的热力作用,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料[43-54]。对于未婚及未生育者不推荐。 第五章 患者健康教育 前列腺是男性生殖系统的一部分,形状和体积如栗子,位于直肠前和膀胱下,并包绕尿道的起始段,前列腺分泌的前列腺液是精液的组成部分。 前列腺炎即前列腺发生的炎症。慢性前列腺炎是一种相当常见的、不威胁生命的疾病,部分患者可能自行缓解,并非所有患者都需要治疗[1]。 有临床症状的前列腺炎分为三种:急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎。前列腺炎的症状包括:骨盆区域如会阴、肛周、尿道、耻骨上、腹股沟、腰骶部的疼痛,尿频、尿急、排尿费力等排尿症状,但不一定在每一个患者都出现。各类前列腺炎的临床表现还有一些各自的特点。 急性细菌性前列腺炎:急性发作,伴有寒战、发热等全身症状及明显的排尿症状。 慢性细菌性前列腺炎:症状反复发作,实验室检查证明细菌来自前列腺。 慢性非细菌性前列腺炎:绝大部分前列腺炎属于此类,没有细菌感染的证据。前列腺按摩液的白细胞计数可以正常或不正常,白细胞计数与症状的严重程度不一定相关[2]。目前没有充分证据表明前列腺炎会癌变。部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状,但没有证据表明前列腺炎直接造成性功能障碍[3]。部分前列腺炎患者可有精液参数异常[4]。 对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状、提高生活质量。症状的缓解程度是评价慢性前列腺炎治疗效果的主要依据。虽然治疗方法或药物众多,但其中没有一个能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。 前列腺炎的治疗应遵从医嘱,按时复诊。慢性前列腺炎患者应注意戒酒,忌辛辣刺激食物,多饮水;避免憋尿、久坐和疲劳;注意保暖,加强体育锻炼。热水坐浴对慢性前列腺炎患者有益。治疗结束后,注意以上事项有助于预防症状复发。 急性和慢性细菌性前列腺炎患者需要抗生素治疗,部分慢性非细菌性前列腺炎患者可以试用抗生素治疗。α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂等药物对缓解慢性前列腺炎的症状有不同程度的疗效。附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)疼痛或不适1.在过去1周,下诉部位有过疼痛或不适吗?a.直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间即会阴部 是 ( ) 1 否 ( ) 0b.睾丸 是 ( ) 1 否 ( ) 0c.阴茎的头部(与排尿无相关性) 是 ( ) 1 否 ( ) 0d.腰部以下,膀胱或耻骨区 是 ( ) 1 否 ( ) 02.在过去1周,你是否经历过以下事件a. 排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是 ( ) 1 否 ( ) 0b. 在性高潮后(射精)或性交期间有疼痛或不适 是 ( ) 1 否 ( ) 03.在过去1周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适 ( ) 0 a. 从不 ( ) 1 b. 少数几次 ( ) 2 c. 有时 ( ) 3 d. 多数时候 ( ) 4 e. 几乎总是 ( ) 5 f. 总是4.下列那一个数字是可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”排尿5. 在过去1周, 排尿结束后, 是否经常有排尿不尽感 ( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间 ( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是6. 在过去1周,是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿 ( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次 ( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间 ( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是症状的影响7. 在过去的1周里, 你的症状是否总是影响你的日常工作 ( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不 ( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候8.在过去的1周里,你是否总是想到你的症状 ( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不 ( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候生活质量9.如果在你以后的日常生活中,过去1周出现的症状总是伴随着你,你的感觉怎么样 ( ) 0. a. 快乐 ( ) 1. b. 高兴 ( ) 2. c. 大多数时候满意 ( ) 3. d. 满意和不满意各占一半 ( ) 4. e. 大多数时候不满意 ( ) 5. f. 不高兴 ( ) 6. g. 难受积分评定:疼痛:1a+1b+1c+1d+2a+2b+3+4 =尿路症状:5+6 =对生活质量影响:7+8+9 =合计:附录三 病原体定位试验操作方法 1.“四杯法” 先洗净、消毒阴茎头和包皮,将无菌试管直接放在尿道口收集尿液。收集最初排出的10 ml尿流(VB1);继续排尿100~200 ml,用无菌试管收集中段尿10 ml(VB2);由医生进行前列腺按摩,收集自尿道口流出的前列腺按摩液(EPS);收集按摩以后首先排出的10 ml尿液(VB3)。将收集的4份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。 2.“两杯法” 暴露尿道外口,如有包皮过长,应将包皮上翻。仔细消毒尿道外口。嘱患者排尿约100-200ml,用无菌试管收集中段尿(按摩前尿液);由医生进行前列腺按摩;随后再嘱患者排尿,收集最初10ml尿液(按摩后尿液)。将收集的2份标本分别进行显微镜检查和细菌培养。附录四 中英文词汇对照表致 谢 为规范化《前列腺炎诊断治疗指南》的文字、术语和参考文献引用,特别邀请《中华男科学杂志》编辑沈碧老师等在百忙中审阅了本《指南》,在此表示衷心的感谢!
一、定义良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。二、流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后[2],到60岁时大于50%,80岁时高达83%[3]。与组织学表现相类似,随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状[4]。三、病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人,发现21人的前列腺已经完全不能触及,或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。四、病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分;而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生,并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分,这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配,其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体,尤其是αl受体[6-7],激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关,由于有该包膜的存在,增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后,增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”,两者有明显分界。增生部分经手术摘除后,遗留下受压腺体,故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚,逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变,如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重,结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。BPH的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断,需作以下临床评估。 一、初始评估 l、病史询问(推荐) (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史,可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(LPSS) I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2] 。 I-PSS评分患者分类如下:(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分 (7) 生活质量评分(QOL) QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受,其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受,因此又收困扰评分(bother of score)。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响,但是它们提供了医生与患者之间交流的平台,能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3] 。 2、体格检查(推荐) (1) 直肠指诊(digital rectal examination,DRE) 下尿路症状患者行直肠指诊非常重要,需在膀胱排空后进行。 可以了解是否存在前列腺癌: 国外学者临床研究证实,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34%[4] 。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确,目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[5]。 (2) 局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 3、尿常规(推荐) 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4、血清PSA(推荐) 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此,血清PSA不是前列腺癌特有的。另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。 血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高,不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关,但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/m1[6] 。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/m1作为分界点[7] 。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展,从而指导治疗方法的选择[8] 。 5、超声检查(推荐) 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,以及残余尿量。经直肠超声(transrectal ultrasonography,TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外,经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张,结石或占位性病变[9] 。 6、尿流率检查(推荐) 尿流率有两项主要指标(参数):最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave),其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查,必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性,因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确[10] ,必要时可重复检查。 二、根据初始评估的结果,部分患者需要进一步检查 1、排尿日记(可选择) 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值,记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量[1-2] 。 2、血肌酐(可选择) 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害,血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐,因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化,如肾积水、输尿管扩张返流等,而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果[11] 。仅在已经发生上述病变,怀疑肾功能不全时建议选择此检查。 3、静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)检查(可选择) 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意,当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。 4、尿道造影(可选择) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。 5、尿动力学检查(urodynamics)(可选择) 此项检查是通过压力—流率函数曲线图和A-G图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查[12] ,结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。 6、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择) 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。 通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况:(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点;(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻;(3)膀胱小梁及憩室的形成;(4)膀胱结石;(5)残余尿量测定;(6)膀胱肿瘤;(7)尿道狭窄的部位和程度。 三、不推荐检查项目 计算机体层扫描(computed tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于检查费用高,一般情况下不建议该项检查。 四、BPH患者初始评估小结 1、推荐检查项目 ①病史及I-PSS、QOL评分 ②体格检查(直肠指诊) ③尿常规 ④血清PSA ⑤超声检查(包括残余尿量测定) ⑥尿流率 2、可选择性检查项目 ①排尿日记 ②尿动力学检查 ③静脉尿路造影 ④尿道造影 ⑤尿道膀胱镜检查 3.不推荐检查项目 ①计算机体层扫描 ②磁共振成像BPH的治疗 下尿路症状是BPH患者的切身感受,最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同,下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此,下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿,向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 一.观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程,其发展过程较难预测,经过长时间的随访,BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2] 。因此,对于大多数BPH患者来说,观察等待可以是一种合适的处理方式,特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 1.推荐意见 轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者,以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前,患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。 2.临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定,5年时65%无临床进展[3] 。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组,随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组,64%保持稳定[4] 。 3.观察等待的内容 ①患者教育 应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展,特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险,研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5] 。 ②生活方式的指导: 适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状,因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧,如重复排尿等。精神放松训练,把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练,鼓励患者适当憋尿,以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 合并用药的指导。BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物,应了解和评价患者这些合并用药的情况,必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。 4.随访 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访,以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况,是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征,并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。 二.药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。 1.α-受体阻滞剂 ①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性 α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性。受体阻滞剂(酚苄明,Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1 A>α1D, 萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A)。 ②推荐意见: α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性。受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。 ③临床疗效: α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6] 。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示:与安慰剂相比,各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状,使症状评分平均改善30-40%、最大尿流率提高16-25%[7] 。最初采用的酚苄明具有明显的副作用,因而难以被患者接受。 α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善,但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8] 。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9] 。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10] 。 BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效,同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示,各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近,副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低,但是逆行射精的发生率较高[11] 。 ④α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。 ⑤副作用 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等,体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。 2.5-α还原酶抑制剂 ①作用机制 5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。 ②推荐意见 非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPHI临床进展高危性的患者,非那雄胺可用于防止BPH的临床进展,如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPHI临床进展的危险,同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。 ③临床疗效: 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果,缩小前列腺体积达20%-30%,改善患者的症状评分约15%,提高尿流率约1.3-1.6ml/s,并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右[12-13] 。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[14] 。非那雄胺的长期疗效已得到证实,随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定[15] 。 多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg/日,4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[16-17] 。 ④副作用: 非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等[18] 。 ⑤非那雄胺影响血清PSA水平: 非那雄胺能降低血清PSA的水平,服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用非那雄胺的患者,将其血清PSA水平加倍后,不影响其对前列腺癌的检测效能[19] 。 ⑥依立雄胺 依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂,国内一项为期4月、含2006例的多中心开放临床试验显示,依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量[20] 。目前尚无来源于随机临床试验的证据。 3.联合治疗 联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。 ①推荐意见 联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。 ②临床疗效 目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比,多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险;而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险[10] 。由于MTOPS研究涉及患者的平均前列腺体积为3lml,其中前列腺体积小于40ml的患者占69%,因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择。 4. 中药和植物制剂 中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。植物制剂,如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效,在国内外取得了较广泛的临床应用。 由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明,积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时,以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。二. BPH的外科治疗 1.外科治疗的目的:BPH是一种进展性疾病,部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。 2.外科治疗的适应症 中/重度BPH患者,下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗[1,2] ,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者,可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时,建议采用外科治疗: 1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2.反复血尿,5α还原酶抑制剂治疗无效 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室,腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑外科治疗。 残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值,但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素,目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。 3.外科治疗 BPH的外科治疗包括常规手术治疗,激光治疗以及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果,并发症以及社会经济条件等综合因素。 (1)常规手术 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate,TURP)、经尿道前列腺切开术(Transurethral Incision of the Prostate,TURP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” [1,2] 。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似,但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段,经尿道前列腺电汽化术(Transurethral Electrovaporization of the Prostate,TUVP)和经尿道前列腺双极电切术(bipolar electrocautery,PKRP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。①TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征,TUR-Syndrome,TURS)发生率约2%,危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2] 。TURP手术时间延长,经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5%。术后各种并发症的发生率[1,2-6] :尿失禁约1-2.2%,逆行射精约65-70%,膀胱颈挛缩约4%。尿道狭窄约3.8%。②TUIP适用于前列腺体积小于30g,且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6] 。与TURP相比,并发症更少,出血及需要输血危险性降低,逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3] 。③开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者,特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5] 。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5] : 尿失禁约1%,逆行射精约80%,膀胱颈挛缩约1.8%,尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。④TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择,与TURP比较止血效果更好[6] 。远期并发症与TURP相似。⑤PKRP是使用双极电切系统,并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[7,6] 。(2)激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。① 经尿道钬激光前列腺剜除术(Transurethral Holmium Laser Resection/Enucleation,HOLRP):Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除[9] 。HOLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症,发生率约为10%[9] 。75-80%的患者出现逆行射精,没有术后勃起功能障碍的报道[9] 。② 经尿道激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization) 与前列腺电汽化术相似,用激光能量汽化前列腺组织,以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当[10] 。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP[10] 。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。③ 经尿道激光凝固术(Transurethral Laser coagulation) 是治疗BPH的有效手术方法[11,12] 。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离,能量密度足够凝固组织,但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死,脱落,从而减轻梗阻。优点在于其操作简单,出血风险以及水吸收率低。采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21%和66%,明显高于TURP的5%和15%。 (3)微创治疗① 经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy,TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者,以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高温疗法。低温治疗效果差,不推荐使用。其5年的再治疗率高达84.4%;其中药物再治疗率达46.7%,手术再治疗率为37.7%[13] 。② 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全的治疗方法。 适用于不能接受外科手术的高危患者,对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60%,最大尿流率平均增加约40-70%,3年需要接受TURP约20%[14] 。远期疗效有待进一步观察。③ 前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置[15] 。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者,作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化,支架闭塞、感染、慢性疼痛等[15] 。目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法。
患者:手术后19天,拨出膀胱的管后开始腹痛有胀气感和下坠感觉,肚子痛的同时开始便秘 化验、2008年10月2号,肌酐118.尿素氮8.4,尿酸是355,胆红素是23.7. 吃过马丁令,一开始效果很好,肚子不疼了,大便也正常了,吃了2个礼拜后,开始不管用了,喝了乳果糖,但是2周后还是不管用了。 想问问您怎么办?邢台医专附属医院泌尿外科乔玉华:肾移植术后便秘 便秘的原因我考虑为两点:手术后肠胃功能未完全恢复,和移植肾脏的压迫有关。建议:1、建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,同时应增加活动。2、应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时,应注意其内的成分及其副作用。停用西药,少量、间断服用中药,加强功能锻炼和饮食。
欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南前 言 男性不育是一门有着自身特点的多学科交叉的学科,它主要研究夫妇中因男方因素为主导致的不育不孕。 1、不育定义(WHO):不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。 2、流行病学和病因学 大约25%的夫妇结婚后1年不能怀孕,这其中有15%会寻求治疗,有不到5%的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。不育会影响到男女双方,在不育原因中男方因素约占50%。如果只有单一的因素,生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方,但是在大多数情况下,夫妇双方都有问题。如果夫妇双方都存在生育力下降,通常就会导致不能生育。 引起男性生育力下降的原因有:先天性和获得性泌尿生殖道畸形,生殖道感染,阴囊温度升高(精索静脉曲张),内分泌紊乱,基因缺陷和免疫因素等。但是高达60-75%的患者找不到原因(特发性男性不育),这些患者无相关病史,体检及内分泌检查均正常,精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。通常,这些异常会同时出现,被称为少弱畸形精子症(OAT)。表1总结了男性不育的主要病因。 表1 7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7% 泌尿生殖道感染 6.6% 先天性畸形 2.1% 获得性疾病 2.6% 精索静脉曲张 12.3% 内分泌紊乱 0.6% 免疫性因素 3.1% 其他异常 3.0% 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因 75.1% 不明原因的男性不育可能由多种因素造成,如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷。 3、预后因素 影响不育的主要预后因素有:不育的持续时间;是原发还是继发不育;精液分析的结果;女方的年龄和生育能力。 当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年,则每月的怀孕率仅约1.5%。当前,许多西方国家的妇女都是直到完成她们的学业开始工作后才考虑生育,可是,女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50%,在38岁时下降到25%,而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。在辅助生殖中,女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。 4、推荐方案 在对不育分类时,夫妇双方应同时检查; 了解不育的持续时间、以往的生育史和女方的年龄对准确评估不育夫妇是很重要的; 在对男性不育诊治时,必须考虑到女方的生育力,因为它可能会决定最终的结果; 泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查,明确引起精液质量下降的原因,在开始恰当的治疗前(药物、手术或辅助生殖技术)必须先做出诊断。检 查 1、精液分析 当精液分析提示有异常时(表2),详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提,尤其是需要完整的标准化的实验室检查。为此,世界卫生组织(WHO)出版了人类精液和精子-宫颈粘液相互作用实验手册(第四版)。 表2 正常精液标准(WHO 1999年制定) 体积 ≥2.0ml PH 7.0-8.0 精子密度 ≥20×106/ml 精子总数 ≥40×106/一次射精 活力 射精60分钟后,A级(快速前向运动精子)≥25%A+B(前向运动精子)≥50% 精子形态 严格标准下正常形态的精子≥14%# 精子活率 ≥50%的精子存活 白细胞 骨质疏松有关。 高促性腺激素性腺功能低下的实验室诊断基于血清睾酮的下降和LH水平的增加。另外也建议做血泌乳素检测。 补充睾酮只适用于睾酮水平一直低于正常水平(〈12nmol/L=300ug/dl〉的患者。临床上可注射、口服或经皮肤给睾酮制剂。最佳的方法是一次给药后血清睾酮的浓度能尽可能维持在生理浓度范围内。 4、结论 一般建议原发性或继发性性腺功能低下患者接受睾酮替代疗法。 5、推荐方案 低促性腺激素性腺功能低下的患者接受有效的药物治疗有达到怀孕的可能。 隐 睾 1、前言 隐睾在男性生殖器先天性异常中发病率最高,占出生婴儿的2-5%,在3个月后自发减少到1-2%。将近20%的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内。 隐睾的病因是多因素的,内分泌调节异常或和多基因缺失可能是主要原因。一个睾丸的正常下降需要正常的下丘脑-垂体-性腺轴。尽管大多数患睾丸下降不良的男孩在出生后没有表现出内分泌异常,但在怀孕早期内分泌的失调可能影响性腺发育和正常睾丸下降。假如隐睾是睾丸发育不良产生的结果,可能在怀孕早期因环境或基因的影响导致性腺发育的紊乱。睾丸发育不良综合症还能导致睾丸下降不良、生育力降低和恶性肿瘤风险增加。 2、隐睾发病率 高加索人种隐睾的发病率比非洲人、美国人高3倍,早产儿隐睾的发病率明显高于足月产儿。英国伦敦一个研究显示:在3000例新生儿中,体重大于2500克的男孩隐睾发生率为2.7%,而在体重小于2500克的早产男孩中隐睾的发生率为21%。3个月后,大部分患儿发生自发性睾丸下降,发病率分别减至0.9%和1.7%。 3、睾丸的下降和下降不良 在经“腹腔下降”发育过程中,引带和生殖腹股沟韧带的发育起了重要作用。另外抗米勒氏激素也调节睾丸的经腹腔下降。在老鼠中引带的诱导依靠基因insl3,这个基因表达在雷氏细胞上,它的靶删除导致双侧隐睾伴有游走性睾丸和生殖管道。另外还有一些基因家族如HOX基因、GREAT基因对生殖器官的发育起重要作用,可能与睾丸下降不良有关。 4、睾丸下降的激素控制 睾丸下降不良主要有两种激素因素影响:性腺功能低下和雄激素不敏感。另外,妊娠期过高的雌激素环境也可能导致男性生殖器异常的发病率增加。有些杀虫剂和化肥可作为激素调节剂有雌激素样作用(外雌激素)。有雌激素和抗雄激素作用的化学物通过间接或直接毒性影响可能引起尿道下裂、隐睾、精子密度减少、睾丸肿瘤机会增多(动物模型)]。 5、下降不良睾丸的病理生理 1)生殖细胞的退化 在出生的第一年下降不良睾丸内的生殖细胞退化已经很明显,其退化改变随睾丸位置的不同而不同]。在第二年生殖细胞的数目开始明显减少,大约有10~45%患者睾丸内的生殖细胞完全丧失。所以,对这些患者特别是双侧隐睾者应及早治疗以保护生精功能。外科手术治疗最有效,能直接将睾丸下降至阴囊位置;可考虑用激素如HCG或GnRH激动剂等治疗,特别对睾丸位于阴囊根部的患者。 2)与不育的相关性 有隐睾史的男性其精液参数一般不正常,约有2-9%的不育患者有隐睾史。在3岁前行外科手术治疗患者其精液质量较好。但是,有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率(89.7%)与无隐睾史男性子代的隐睾发生率(93.7%)相似;同样,单侧隐睾者的手术年龄、术前睾丸位置和大小似乎对子代不产生影响。在双侧隐睾患者中少精子症占31%,无精子症占42%。在双侧隐睾患者中能做父亲者只占35%-53%。 3)生殖细胞肿瘤 隐睾有发生睾丸肿瘤的风险,与睾丸微石症和睾丸原位癌有关。在约5~10%的睾丸癌患者中有隐睾史。生殖细胞肿瘤的风险比普通人群高出3.6~7.4倍,2~6%的隐睾患者将发生睾丸肿瘤。 6、不下降睾丸的治疗 1)激素治疗 根据对HCG、GnRH的作用和副作用的随机性、对照性的研究报道,其治疗成功率有较大差异。在所有的随机性研究中GnRH、HCG及安慰剂的相关指数分别为21%、19%、4%。根据Pyorala等1958年至1990年出版的33个研究资料分析表明,低位睾丸(阴囊前和阴囊根部)的治疗成功率最高,不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。 目前对阴囊根部的患者予每星期注射1次HCG,1-3岁的剂量为1500IU,4-6岁为3000IU,6-15岁为5000IU,治疗12-18个月。对双侧不能触及睾丸的患者需做HCG刺激试验,睾酮水平的上升证实睾丸的存在。抑制素B由睾丸内的支持细胞产生,是检测孩子睾丸功能的良好指标。目前激素治疗较安全,只有极少的副作用,早期副作用包括阴茎的发育、生殖区域疼痛、注射部位疼痛和心理改变。 2)外科治疗 在不下降睾丸外科手术治疗的成功率为70-90%。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时,可做阶段性的隐睾下降固定术(Fowler-Stephensou法)。手术方法有开放手术、腹腔镜和微创手术。 开放手术还可能发现性腺的缺失,在睾丸不能触及患者中占16-59%。不能触及的睾丸可能会畸变。对单侧隐睾者考虑发展为恶性肿瘤的风险应做睾丸切除。睾丸下降固定术后,血管损伤是最严重的并发症,可引起睾丸萎缩,约占1-2%。在不能触及睾丸而血管蒂足够到达阴囊的患者中术前睾丸萎缩的比例为12%,阶段性隐睾下降固定术后的睾丸萎缩率为40%。 7、结论 隐睾为多因素所至,可能在怀孕早期由遗传和内分泌异常造成 隐睾通常与睾丸发育不良、高不育风险和生殖细胞肿瘤风险有关 早期外科干预可能阻止生殖细胞的丢失 有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率与无隐睾史男性子代的隐睾发生率相似 双侧隐睾患者中能做父亲的机会明显减少 8、推荐方案 激素治疗对阴囊前和阴囊根部的隐睾较有效,不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。 3岁前进行隐睾治疗有利于保存生育潜力,特别对双侧隐睾者。特发性男性不育很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症,占40-75%,对这些患者进行药物治疗尚需商讨。1、经验治疗被经验性使用的药物很多(表8),但这些经验方法几乎没什么科学依据[1],所有的治疗试验分析给予重新评估,只有随机性对照性的试验和以怀孕为结局的研究才有分析价值。在FSH和抑制素B正常的特发性少精子症患者用重组FSH可能提高生精功能,这将是一个有争议的选择。很有必要进行更多的研究。表8:特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗治疗方法 EAU推荐激素GnRH 矛盾结果 无对照性试验 不推荐HCG/HMG 无效 不推荐FSH 无效 需更多研究雄激素 无效 不推荐抗雌激素(克罗米芬、 可能有效托莫西芬、十一酸睾酮 使用时注意副作用非激素激肽增强药 疗效未证实 只用于临床试验溴隐停 无效 不推荐抗氧化剂 可能对部分患者有益 只用于临床试验乳腺细胞阻滞剂 部分效果 需进一步评估 只用于临床试验a阻滞剂 无效 不推荐皮质类固醇 无效 具高水平抗精子抗体治疗的患者应进入 辅助生殖技术镁补充 疗效未证实 不推荐2、推荐方案男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者药物治疗特发性男性不育通常无效任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率 男性避孕 1、简介 说“男性避孕”,不如说是讨论男性对避孕的贡献更为确切,因为男性并不怀孕。根据世界卫生组织1992年资料,全世界每天有91万婴儿出生,其中有50%都是没有计划的,25%是非本意的。据估计,全世界每天有15万例堕胎,并因此有500名妇女而死亡。 四种男性避孕方法中的三种(避孕套,周期性的节欲和体外射精)已有100余年的应用历史,第四种方法(输精管结扎)是永久性的节育。为了使男性对计划生育做出更大的贡献,避孕的方法必须是有效、可逆、可接受和经济。 目前生物医学的研究正在试图达到: -阻止精子产生(通过使用雄激素、孕激素和促性腺激素释放激素不同比例的结合)。 -干扰精子的成熟和受精能力(在附睾内产生对精子有害的环境)。 -阻断精子输送装置(更好的避孕套,如聚氨酯)。 -抑制精卵结合。 所有这些措施都还处于试验阶段,到目前为止,还没有在男性身上使用过。目前,在对男性生殖调节上,世界卫生组织优先发展新型有效的男性避孕方法。随着更加符合生理学特性的睾酮补充疗法的发展,内分泌避孕看来是最具有前途的。 男性激素避孕是基于对促性腺激素的抑制和睾酮的替代以维持男性的性功能和骨密度,并防止肌肉萎缩。为了完全阻断精子生成,必须充分抑制睾丸内睾酮的产生。各种各样的避孕方法被开发和试验,这些方法包括:单一睾酮疗法,雄激素/孕激素结合,睾酮和GnRH类似物结合,以及选择性的雄激素和孕酮受体调节剂。将睾酮和孕激素结合是当前最有前途的男性激素避孕方法。 2、输精管结扎 输精管结扎是最简单有效的永久性的绝育方法。男性在选择输精管结扎时,必须是对永久性的避孕感兴趣。在做之前,必须准确地告知接收手术的夫妇相关信息,必须讨论到将来可能涉及的输精管再通以及再通的失败率。 1)手术方法 手术方法有多种,最常用的损伤最小的方法为不用手术刀的输精管结扎技术。大多数技术可以在门诊局部麻醉下进行。 2)并发症 急性局部并发症发生率约5%,主要有血肿、切口感染和附睾炎。远期并发症有慢性睾丸痛,抗精子抗体产生等,这些都必须向患者交待清楚。附睾管损害较常见,并可能因此而产生精子肉芽肿。输精管结扎不会影响精子的生成和间质细胞功能,患者每次射精的体积维持不变。输精管结扎对全身的可能影响包括动脉硬化还没有被证实,没有证据说明输精管结扎可能会增加任何全身疾病的发生。经过Meta分析,Bernal-Delgado亦未证实输精管结扎的患者前列腺癌的发生率会上升。 3)输精管结扎失败 不同的手术方法再通率不一,但一般都低于2%。输精管再通可发生在结扎后的任何时间,与手术方式无关。一般来说,手术后3个月,精液中就不应有活动的精子,若有的话,则可能提示手术失败,需要重新手术。若手术后1年以上还有不活动的精子则需要特殊的处理。每个患者都应被告知可能会发生再通的情况,虽然这种可能性很小。 4)告知 -输精管结扎应该被看成是不可逆的避孕措施; -它有较低的并发症; -虽然很少,但仍存在一定的失败率; -在确定精液中已无精子之前,仍需要采取避孕措施; -所有已知的资料均表明输精管结扎术是安全的,不会引起严重的、长期并发症。 3、输精管结扎后再通术 文献报道输精管再通术的成功率不一(最高达90%),这主要取决于结扎后时间、结扎术式(末端开放或密封)、再通吻合术的方式(输精管输精管吻合还是输精管附睾吻合)和选择一侧还是双侧再通。虽然还没有随机、对照试验比较肉眼常规手术和显微外科手术的差异,但目前比较一致的意见是应该使用放大镜帮助,并使用较细的缝线做显微外科手术。 1)输精管结扎时间的长短 输精管输精管吻合术管道接通率(最高达90%)较怀孕率要高,输精管结扎时间越长,怀孕率就越低。Belker等对1469例应用显微外科技术作输精管再通的患者作了总结,结果表明结扎时间在3年以内、3~8年、9~14年、15年以上的输精管接通率和怀孕率分别为97%和76%,88%和53%,79%和44%,71%和30%。 2)附睾输精管吻合术 哪些患者需要作附睾输精管吻合术在前面已有介绍(见梗阻性无精症章)。 3)显微外科输精管再通手术与附睾或睾丸取精作ICSI比较 通过大量患者的统计结果发现,输精管再通术的分娩率较附睾或睾丸取精作ICSI要高,而每例成功分娩的花费要低。最近的统计显示,在花费相同的情况下,附睾或睾丸取精作ICSI的怀孕率只有输精管再通术的81%。 4、结论 治疗输精管结扎术后不育最经济的手段是显微外科输精管再通手术,且有最高的分娩率,另外可以避免激素治疗带来的女方卵巢过度刺激和多胎妊娠。如果手术失败,则可以选择ICSI。 5、推荐方案 -输精管结扎术是唯一已确定的、安全的男性避孕方法; -咨询的内容还必须包括手术方式、不良反应和并发症的信息; -其它男性避孕方法要么并不安全,要么还处在试验阶段(例如激素类药物避孕); -显微外科输精管再通术是恢复输精管结扎患者生育能力性能价格比最高的方法; -输精管再通术的成功主要取决于术者的手术技巧、结扎的时间和女方的年龄; -附睾或睾丸取精作ICSI可以作为二线治疗用于某些患者或输精管吻合手术失败者。男性附属性腺感染1、简介男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是,目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。2、尿道炎性接触感染的尿道炎病原体有多种,最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析,若尿道涂片发现每高倍视野(1000倍)超过4个粒细胞,或3ml初始尿沉渣涂片检查每高