汕头大学医学院第一附属医院消化内科科普号

直播时间：2023年05月30日19:31主讲人：蔡先彬主任医师汕头大学医学院第一附属医院消化内科问题及答案：问题：类克已经打了4支，但检查抗抗体高，是不是需要换药？主任，乌司奴疗效安全性怎么样？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肚脐下面痛，伴随着头晕想吐。视频解答：点击这里查看详情>>>

因为炎症性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）是消化系统疾病，所以患者对于饮食和营养有许多需要关注的问题。您可能会觉得很奇怪，因为到目前为止还没有证据表明饮食因素在炎症性肠病的发生、发展中发挥作用，但是，一旦您已经患病，那么，关注饮食并适当调整饮食，就有可能会减轻症状，促进康复。克罗恩病和溃疡性结肠炎是怎样影响消化的？食物的消化主要是在小肠中进行的。在小肠中，来自肝脏和胰腺的消化液和食物混合在一起，随着小肠的蠕动，混合物被不断地搅拌，最终被分解为小分子物质。随后小分子物质被小肠上皮吸收，并随血流到达身体各部需要能量的器官。水样食物残渣和分泌液通过小肠进入大肠（结肠），其中的绝大部分水分在大肠中被吸收。这个过程可以被认为是水的一种体内循环。固体的、难于消化的食物残渣则作为大便被排出体外。当小肠发炎时（这种情况常见于克罗恩病），小肠的消化和吸收功能都下降。这样，未被消化吸收的营养物质随同胆汁盐一起，被直接排至大肠。根据小肠炎症范围和程度的不同，排至大肠的营养物质的量也不同。这一点可用来解释为什么克罗恩病患者会有营养不良。此外，即使是大肠没有病变，没有被消化的食物进入大肠也会影响水的重吸收。因此，即使克罗恩病仅累及小肠，也会导致腹泻和营养不良。如果克罗恩病同时又累及大肠，则腹泻会更严重。溃疡性结肠炎的患者只有大肠受到累及，而小肠功能正常。因为大肠被炎症波及，水的重吸收不能正常进行，所以腹泻往往较罗克恩病为重。有没有针对炎症性肠病的患者的特殊饮食？炎症性肠病患者的饮食必须个体化：这取决于疾病的类型以及肠段的累及范围。许多人对于食物会产生不耐受，不耐受不同于食物过敏，前者更为常见。乳糖（牛奶中含有）是一种常见的不耐受食物，这和遗传有关。用“饮食排除法”可以诊断出患者哪些食物不能吃，哪些有待改进，它比普通的过敏检查或验血更有效。好多书中都提到这种“饮食排除法”的操作方法，它需要在长达几周的时间里记录饮食和症状日志。大约三分之二的小肠克罗恩病患者，远段小肠（即回肠）会发生显著的狭窄。对于这些病人，低纤维、低渣或特殊的流质饮食可以减少腹痛以及其他一些症状。通常，这些饮食方式是暂时的，一旦通过内科治疗或外科手术控制住引起狭窄的炎症，患者就可以相对正常地进食。 除了营养专家的指点，患者个人的饮食经验是选择合适饮食的最重要因素。什么是低纤维、低渣饮食？高纤维食物通常包括新鲜水果、蔬菜、谷物种子、坚果以及谷物的外壳、含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉等，这类食物会使得较多食物残渣排入肠道形成粪便。应尽量少用这一类富含食物纤维的食物。选用的食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶、花果部分，瓜类应去皮，果类用果汁。低纤维、低渣饮食食物残渣的摄入量减至最低。必要时营养专家会替您订制这样的饮食。营养对于炎症性肠病患者是否特别重要？当然，非常重要！炎症性肠病的患者，尤其是克罗恩的患者，容易产生营养不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病状态对热量的需求增大，尤其是当炎症性肠病爆发时；最后，炎症性肠病（尤其克罗恩病）患者对蛋白、脂肪、碳水化合物、水、维生素以及矿物质的消化和吸收下降，这样食物中的大部分营养并未被人体摄入。另一方面，良好的营养状态有利于机体的自我恢复。因此，任何营养不良都需要得到纠正。恢复和保持良好的营养状态是治疗炎症性肠病的一个重要方面。当炎症性肠病处于活动期，应该摄入何种饮食？合适的饮食应该包括所有的营养成分。蛋白质的主要来源为肉类、鱼类、禽类以及乳制品（如果能够耐受）。碳水化合物的主要来源为面包、谷类、淀粉、水果以及蔬菜。脂肪的主要来源为植物油以及动物油。你的主管医生将会帮助你建立合适的饮食方式。总的来说，如果大肠被炎症所累及（常见于溃疡性结肠炎），那么高纤维的食物，如坚果、玉米、蔬菜等应当避免。可以喝牛奶吗？不论是否患有炎症性肠病，一些人对于乳糖（牛奶中含有的一种糖）始终不能耐受。这是由于小肠上皮缺少一种消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受会导致肠痉挛、腹痛、腹胀、腹泻、排气增多等症状。因为乳糖不耐受的症状和炎症性肠病的症状十分相似，因此区别两者很困难。做一个简单的乳糖耐受试验有助于解决这个难题。如果确实存在乳糖不耐受，那么就应该限制牛奶的摄入。还有一个方法是在摄入乳制品的同时服用乳糖酶的补充剂，这样也不会产生临床症状。 你的主管医生或营养专家会设法帮您每天摄入一定量的乳制品，因为它含有人体必须的营养物质，尤其是钙和蛋白质。有没有哪一种食物会加重炎症性肠病的肠道炎症？不存在这样一种食物。尽管对某个患者而言，某种食品或许会加重病情， 但目前没有证据表明任何一种卫生的食物会加重肠道炎症。但是，任何导致食物中毒或者痢疾的污染食物将加重炎症性肠病。炎症性肠病是食物过敏导致的吗？不是。虽然一些人对于某种食物过敏，但是目前没有任何一项研究及证据表明炎症性肠病和食物过敏有关。炎症性肠病的患者之所以会这么以为是由于他们把炎症性肠病的症状和饮食进行了联想。炎症性肠病患者的肠道能够正常地吸收食物吗？大多数情况下是的。如果炎症仅仅累及大肠，吸收功能通常没有障碍。但是克罗恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因为克罗恩病大多累及小肠。吸收功能不全的程度与小肠炎症的严重程度及小肠被切除的长度有关。如果仅仅是回肠远端的一到两英尺被炎症侵及，那么除了维生素B12会有吸收障碍外，其他营养物质的吸收一般不受影响。如果回肠的两到三英尺被炎症累及，脂肪的吸收就会收到严重影响。如果小肠的上段被炎症累及，那么很多营养物质的吸收将会产生障碍，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素等。一些炎症性肠病的治疗药物，尤其是5－氨基水杨酸类的药物，将会影响叶酸（一种维生素）的吸收。叶酸，在抗癌和减少胎儿畸形中具有重要作用，因此，对于使用这类药物的患者，必须补充叶酸。病人需要补充维生素吗？维生素B12是在远端回肠被吸收的。因此，患有回肠炎的患者（克罗恩病可侵犯回肠）不能从食物中得到足够的维生素B12，从而需要额外地注射维生素B12。如果你是一个低纤维素摄入者，那么你需要额外的维生素C的补充（水果通常富含维生素C）。如果你是一个慢性炎症性肠病的患者，那么有规律地补充多种维生素是必要的。此外，如果你患有营养不良或曾经做过肠道手术，需要补充另外一些维生素，尤其是维生素D。维生素D的补充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地区。同时钙的补充也需要加强，其中柠檬酸钙适合于老年人和服用制酸药物的患者。使用类固醇激素的患者以及克罗恩病的患者容易产生骨质疏松，因此，对于这些人群，骨密度的监测是必要的。病人需要补充额外的矿物质吗？大多数炎症性肠病的患者，不需要补充矿物质。但是对于小肠广泛受累的患者或者重要肠段被手术切除的患者，补充钙、磷、镁是必要的。此外，铁剂治疗有助于纠正缺铁性贫血。但是口服铁剂会使大便变黑，有时会造成大便隐血的假阳性。病人需要关注水分摄入吗？当然需要。慢性腹泻的患者，容易造成机体脱水。如果不及时补充水分，肾功能就会受到影响。克罗恩的患者或者其他腹泻的患者容易患肾结石。此外，水分及盐类的丢失会使人感到虚弱。由于上述两个原因，炎症性肠病的患者需要摄入足够的液体，尤其在热天，这时通过皮肤人体丢失较多的盐和水分。营养会影响生长吗？在青春期以前起病的患者，生长发育将会受到影响。食物营养摄入的不足将会加重生长迟缓。因此，良好的饮食习惯及足够的热量摄入是相当重要的。.此外，疾病的控制，无论是药物治疗还是手术切除病变严重的肠段，对于生长发育而言，也是必要的。什么是营养支持？由于营养支持能够促进炎症性肠病患者的病情恢复，因此肠内营养是必要的。肠内营养的方式通常是将一根管子从鼻腔放至胃腔，然后注入配置好的营养液，一般在夜间进行。肠内营养在夜间进行的好处是：夜间病人可以一边睡觉，一边接受肠内营养；次日清晨，病人可以拔除胃管，进行他们正常的日常活动。通过这种方式，病人可以获得所需的足够营养，那么白天就可以和常人一样进行一日三餐，而不用担心营养不足的问题。肠内营养也可以通过胃造瘘的方式进行。胃造瘘即将一根管子从腹部前壁直接插入到胃腔内，从而使胃腔直接与外界相通。这种营养方式通常也是在夜间进行，但也可以在整一天中间歇性地进行。肠外营养（导管与大静脉连通后，营养液从导管内滴入）由于其不方便性，很少应用。此外，肠外营养存在许多并发症，同时又使胃肠道粘膜得不到营养，造成胃肠道功能不全。目前，营养支持有什么新进展？目前有一个新的概念，即通过饮食来促进胃肠道功能的自我恢复，很多试验正在进行当中：鱼油或亚麻油在炎症性肠病中能够起到减轻炎症反应的作用；一些复合的碳氢化合物，如欧车前，不能在小肠中被消化，却能在大肠中刺激一些细菌产生短链脂肪酸，这种脂肪酸有助于大肠粘膜功能的自我恢复；左旋的谷氨酸盐能够营养小肠粘膜，从而，从而有助于早期克罗恩病小肠功能的自我恢复。益生菌对炎症性肠病的疗效近来也得到重视。肠道中还存在着一些有益的细菌来维持肠道菌群的平衡。乳酸菌和酪酸菌正是这种细菌，它们的正常生长也有助于小肠功能的恢复。当然，为了更多地了解一些食物在炎症性肠病中的作用，目前还有许多的研究正在进行当中。如何用矿物质（硒，钙等）、维生素（叶酸等）以及药物（如5－氨基水杨酸）来预防炎症性肠病的癌变是目前正在研究的一个领域。在不久的将来会发表许多最新的研究结果。总之，食物和营养不会导致炎症性肠病，而营养均衡的饮食方式却有助于更加健康地生活。合适的营养方式取决于您患的何种疾病（克罗恩病或溃疡性结肠炎），以及受累肠段的位置。向您的主管医师咨询合理的饮食方式是非常重要的。

（一）急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 （二）急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 （三）急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。 （四）急性胰腺炎 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。 （五）急性盆腔炎 是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 （六）胃、十二指肠溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。 （七）异位妊娠破裂 育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。 （八）腹腔脏器破裂 常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。 （九）急性肠梗阻 可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 （十）胆管结石、胆管炎 常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。 （十一）尿路结石 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 （十二）急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。 （十三）腹主动脉瘤破裂 常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。 （十四）胸、腹主动脉夹层 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。 （十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。 （十六）铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。 秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。 版权申明：在此感谢匿名原作者，转载文章旨在帮助更多医生。如有侵权请联系我们妥善处理！

2018年5月19日是第九个世界炎症性肠病日，为了更好地让公众认识炎症性肠病，帮助潮汕地区患者了解肠道溃疡的诊疗和消化营养知识，汕头大学医学院第一附属医院消化内科炎症性肠病团队将联合胃肠外科、营养科等多学科于2018年5月17日举办第四届“世界炎症性肠病（IBD）日”健康教育活动。活动时间：2018年5月17日8:30—11:30活动内容：经我们团队积极争取，活动当天来现场者可享受：1.常规开展的大部分IBD检测项目半价检测（详细项目请联系咨询）；2.肠内营养粉（能全素）优惠团购；3.神秘小礼品5.17约定你，不见不散！

迄今为止还没有能确诊克罗恩病和溃疡性结肠炎的单一检查方法。因此，除了详细全面的病史和体格检查外，还需做血的检查、钡餐造影和上下消化道的内镜检查。在此，我们整理列举几项常见的检查项目进行说明：1、血的检查：常见的包括血常规、炎症因子的检查等。其中血常规是为了了解是不是有红细胞减少（贫血）或白细胞升高（炎症）。其他一些抽血检查是为了找寻胃肠道或者其他部位的炎症反应的证据，包括血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）。最近也有一些反映IBD患者消化道免疫异常的抗体被发现，就是抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）和核周抗胞浆抗体（pANCA）。还有风湿免疫、感染指标（降钙素原）、肝炎病毒等项目的抽血化验检查。2、钡餐造影：包括上消化道造影和小肠部分检查（下消化道造影也就是钡灌肠已经被结肠镜所替代了）。在上消化道造影时，被检查的孩子需要吞下稀薄液体状的钡餐后，钡餐就覆盖在上消化道的肠壁，所以能被X线识别而显影。从而能辨别肠道的炎症反应部位和程度，如肿胀、狭窄及其他表现。胃肠造影通常要求胃里是空的，这就要求被检查者从前一天晚上开始禁食，包括当天的早餐。但因为钡餐的准确率相对低于内镜，所以目前不是常规首选。3、消化内镜：胃镜、小肠镜（胶囊内镜）、大肠镜 内镜检查是将一根带有光源的内窥镜从口腔或者肛门中进入胃肠道。就像是胃肠造影一样，胃镜检查也需要胃是空的，但是不同的是，患者需要使用一些镇静剂或是麻醉才能舒适地完成这项检查。在做肠镜检查前1－2天，孩子得吃清流质饮食以及服用一定的泻药以便把肠道看得更清楚。为了证实炎症反应，医生在做肠镜和胃镜过程中得取下一小块胃肠组织去化验，这就是活检。取下来的组织将在显微镜下观察是否有别于正常组织，而肉眼是无法看清这些内容的。胃镜主要检查食管、胃和十二指肠病变；小肠镜（胶囊内镜）主要检查小肠部位病变；大肠镜主要检查结肠及回肠末端部位的病变。4、CTE（小肠CT成像）:CD（克罗恩病）的一线检查是CTE，因为墙体坏了，会引起瘘、脓肿，这个只有CTE才可以看清楚。但一些早期的病变，还没到墙体，CTE就看不清了，得用胶囊内镜看，因为这个是看表面的。而胶囊内镜就是帮助看粘膜有没有愈合的。小肠CTE检查时候需要口服等渗的甘露醇做肠道准备。5、排除结核检查：血沉、PPD试验、胸部CT、T-SPOT（1）PPD试验（结核菌素试验）：于试验后48—72小时观察和记录结果，测量时以硬结（横径+纵径/2）大小为主，不以红晕大小作为判断标准。 表1.PPD实验的阳性判断（2）胸部CT:如有结核感染常存在肺部肺结核改变。（3）T-SPOT： T-SPOT检测是目前诊断结核感染的最新检测技术，灵敏度、特异性达到94%。若为阳性，则应高度考虑结核感染可能，但也不能完全排除假阳性的可能。如为阴性，则基本可以排除结核。注：本文部分资料来源于网络，版权归原文作者。

1、病因及发病机制：目前IBD的病因及发病机制尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫异常反应所致的炎症反应在IBD发病中起重要作用。目前认为这是由多因素相互作用所致，包括环境、遗传、感染及免疫因素。IBD的发病主要是因为机体的抵抗因子将自己的肠道当成“敌人”导致肠道粘膜反复损伤。不幸的是，一旦患者的免疫系统被激活，就会很难调控，不易被终止。所以炎症反应一直持续着，破坏胃肠道管壁，从而产生IBD的临床症状。IBD患者肠道免疫反应亢进，因而IBD的治疗以免疫抑制为主。IBD在家族里有一定的聚集性。虽然研究表明可能有20％～25%的患者的直系亲属也会患病，但是并未发现明确的遗传类型。2、好发人群：炎症性肠病原本多发于欧美人，但近年在我国发病率明显升高，并已成为消化系统常见疾病。尽管克罗恩病和溃疡性结肠炎会发生在所有年龄段的人身上，但是15岁至35岁的年轻人往往为高发人群。男女患病率差异不大。3、临床表现和症状：尽管克罗恩病和溃疡性结肠炎是不同的，但是这两种IBD的类型能产生同样的临床症状，这些症状都由慢性炎症导致的。持续性的腹泻、腹痛、便血、发热和体重下降是克罗恩病和溃疡性结肠炎常见的特征性表现。而且患IBD的成人和儿童的临床表现是一样的。这些症状可能慢慢地出现，也可能突然发生。有时候，严重的症状可能在一些小病后突然爆发，比如说感冒。有人在突然爆发之后，再回想一下，才发现IBD的临床症状可能已经存在很长一段时间了。对克罗恩病而言，腹痛和腹泻常常是最早期表现，明显的便血较溃疡性结肠炎发生少。胃口差，体重下降，或者是生长缓慢等症状也是很常见的。其他表现还有肛周疼痛、肛门口出现皮肤拖坠物以及肛瘘（脓液样的液体会从小的瘘口流出）。大部分溃疡性结肠炎的年轻患者会慢慢地出现血样稀便的现象，腹部绞痛很多见，造成排便紧迫感。溃疡性结肠炎患者之所以经常出现便血，是由于肠道炎症引起出血，所以。同时伴有恶心，疲劳，体重减轻和胃纳差。IBD症状主要取决于病变侵及的部位，在每位患者都身上都不完全相同。这两种疾病的症状并不是仅仅局限在肠道表现，它们可能出现皮疹、口腔溃疡、关节肿痛以及很少见的肝病等等，这就是我们所说的“肠外表现”。下面所列举几种常见的肠外表现：皮肤表现：有些患者可能会出现皮疹或是腿上出现红色的疼痛性肿块。肠道症状得到控制后也随之消失。口腔溃疡：这些溃疡如同口疮，肠道炎症急性发作时出现，随着炎症得到控制而消失。关节炎：关节（尤其是膝关节和踝关节）肿胀、疼痛以及僵直。大约30％左右的克罗恩病人和5％左右的溃疡性结肠炎病人会发生关节炎。药物治疗有一定的作用，这些问题通常随着肠道炎症的控制而缓解或消失。眼部症状：眼部症状也常常随着肠道炎症的发生而出现：眼睛红、干涩、畏光等炎症表现，随着肠道症状的控制，眼部症状也随之缓解。发热：发热是炎症的一个表现，所以当症状加重过程中通常都会发热。发热也很早地预示着其他症状的出现。随着肠道炎症的控制，发热也会随之好转。由IBD引起的肠外表现在肠道症状得到控制后，其病情都会得到缓解好转。

很多临床医生均碰到过服用硫唑嘌呤的患者出现再障致患者死亡。为防止此类事件的出现，临床有必要在硫唑嘌呤服用前需检测TPMP多态性。TPMT（硫嘌呤甲基转移酶）又称巯基嘌呤甲基转移酶或巯嘌呤甲基转移酶，是一种催化硫嘌呤类化合物甲基化的酶。硫嘌呤类药物常用于癌症化学疗法及免疫抑制疗法，因而TPMT的活性会影响使用这类药物时不同患者对药物的敏感性和毒性反应。TPMT是硫嘌呤类药物（如硫唑嘌呤、巯嘌呤和硫鸟嘌呤）的代谢中最主要的酶之一，起到的作用是在这类化合物的硫原子上增加一个甲基；这个过程中提供甲基的是S-腺苷甲硫氨酸，后者同时被转化成S-腺苷-L-高半胱氨酸。TPMT基因的缺陷会让人体无法将这类药物灭活，未代谢的药物因此在体内大量累积，从而引起严重甚至致命的骨髓抑制，表现为贫血、血小板减少症（导致出血）和白细胞减少症（导致感染）等。研究显示，临床上大约5%的硫嘌呤类药物疗法由于毒性原因而终止。一般来说，在使用硫嘌呤类药物前及治疗过程中会多次测量病人的TPMT酶活性，以防止TPMT不活跃者（占总人口约10%）及TPMT无活性者（占总人口约0.3%）在使用这类药物后产生的严重骨髓毒性。近年来也开始采用基因测试，相对于前者优点在于测试不需要反复进行。

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市消化疾病研究所 上海市炎症性肠病中心 童锦禄，冉志华 近年来，有关炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）诊治的研究进展较快，IBD的诊治水平有了很大提高。一方面由于炎症性肠病的复杂性，另一方面多个单中心的数据提示我国炎症性肠病的发病率逐年上升，如何提高诊断准确性依然是我国炎症性肠病专科医师所面临的严峻问题。 诊断的难点无论是溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC），还是克罗恩病（Crohn’s disease，CD），目前皆缺乏诊断的金标准，都需要结合临床表现、内镜下表现、影像学和病理组织学进行综合分析。UC和CD的诊断要点可以参考2012广州共识意见。然而临床实践中碰到的问题远为复杂，误诊率相当高。国内文献报道，由于IBD的诊断难度，UC和CD的漏诊率分别为32.1%和60.4%。可见UC的诊断相对简单些，而CD的诊断难点较多。在此文中将就诊断过程中遇到的部分难点进行阐释。 UC合并机会性感染 IBD患者本身的免疫功能存在紊乱，较正常人而言更易感染肠道侵袭性的病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等，而感染病毒后IBD的病情则会加重。因此在IBD治疗效果不佳尤其是治疗过程中病情突然恶化时，需高度警惕某些病毒感染的可能性。从以往的报道来看，UC患者中CMV感染率为4.6%～13.0%，值得注意的是激素抵抗型UC患者中检出率（25%）远远高于激素治疗有效的UC患者（2.5%）。CMV感染在CD患者中的发病率比在UC中低得多。目前广泛应用于临床检测的方法为免疫学方法。正常人感染CMV后，CMV-IgG可长期存在，而病毒转阴后CMV-IgM恢复正常，故CMV-IgM阳性或CMV-IgG由阴性转为阳性，或IgG滴度于病程中呈4倍以上升高才能提示CMV活动感染。然而对于存在免疫功能缺陷或应用免疫抑制剂的患者，其阳性检出率受到影响。如发现肠镜下有片状浸润、渗出、弥漫性黏膜水肿、边界清楚的深溃疡等特征，结合临床症状高度怀疑存在CMV感染时，也可考虑诊断性抗病毒治疗。 另外长期应用抗生素将增加炎症性肠病患者感染难辨梭状杆菌（梭菌）的风险，激素和免疫抑制剂是炎症性肠病患者感染梭菌的另一危险因素。Jodorkovsky等研究显示，61%的溃疡性结肠炎患者长期使用抗生素后感染了梭菌。另一个对照研究显示，57.2%的溃疡性结肠炎合并梭菌感染者在发病前6个月曾接受过抗生素治疗。Schneeweiss等关于UC的队列研究表明，皮质醇与免疫调节剂合用导致梭菌感染风险增加3倍，单独使用皮质醇则增加2.5倍。炎症性肠病患者合并梭菌感染后原发病即有可能出现不同程度的恶化，可从原来的缓解状态突然复发，也可表现为原有症状加重，严重者甚至出现伪膜性结肠炎，危及生命。50%单纯梭菌感染的患者内镜下可见伪膜形成，但在炎症性肠病合并梭菌感染者中却少见。检测方法包括聚合酶链反应（PCR）技术、细胞毒素中和试验（CTN）、酶联免疫法（ELISA法）、乳胶凝集法和粪便培养等。 鉴别纤维性狭窄和炎症性狭窄 UC以直肠和结肠的浅表性、非特异性炎症病变为主，肠壁纤维化一般只限于黏膜下层，而CD以肠道透壁性炎症为特征，导致大量ECM的异常沉淀，从而导致肠壁各解剖层均发生纤维化而产生纤维化性狭窄，并最终导致肠梗阻。CD的急性期可能伴有充血水肿，加重原有的狭窄。如何鉴别纤维性狭窄还是炎症性狭窄将影响着患者治疗方式的选择。因为CD的大部分治疗药物都不可逆转已引的肠壁纤维化反应，从而大部分患者需要选择外科手术或者内镜治疗。临床症状和血清学指标往往难以鉴别狭窄的性质，而CT肠道成像对明确狭窄的性质存在一定价值。小肠CT肠道成像中的纤维性狭窄表现主要包括缺乏黏膜强化的狭窄（由于纤维化和胶原沉积）、黏膜下层脂肪沉积和纤维脂肪增生等。炎症性狭窄主要表现为黏膜强化，肠壁增厚更加明显。有时在同一患者，甚至同一肠段中，炎症性狭窄和纤维性狭窄可以共存。目前磁共振肠道成像也越来越多地用于鉴别纤维性狭窄和炎症性狭窄。 鉴别诊断的难点 肠结核UC与肠结核鉴别一般比较容易，然而肠结核（ITB）临床表现酷似CD，临床上常难以区分，因此克罗恩病与肠结核常常困扰着临床医师。一般说来，肠结核的结核中毒症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦等可以比较明显，并多有肠外结核病，如肺结核，肠穿孔和肠出血也相对较少见。肠结核和克罗恩病好发部位相似，回盲瓣和（或）盲肠受累多考虑肠结核，单纯累及回肠多见于克罗恩病。肠镜下两者表现也存在不同，肠结核溃疡常呈环形，克罗恩病多为纵行溃疡、裂隙状溃疡、卵石征和节段性。影像学显示肠结核的淋巴结常常大于1.5cm，约1/3有中心坏死，而在克罗恩病患者中的淋巴结大于1cm就要怀疑恶性淋巴瘤。组织病理学的检查较有价值，CD的特征之一是非干酪样肉芽肿，而肠结核则是干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性，但缺点是两者的检出率均较低。即使如此，ITB的肉芽肿数目更多且位置多在固有层，CD的肉芽肿数目少且位置多在黏膜下层。血清学检查包括结核杆菌培养、抗体检测和结核杆菌DNA检测。这些方法虽然特异性较高，但敏感性差，20%～50%的结核杆菌感染者呈阳性反应。近年来，针对结核杆菌特异性蛋白的T细胞了γ-干扰素（IFN）释放试验（IGRA）已被普遍用于结核杆菌感染的诊断。IGRA对活动性结核和潜伏结核均具有较高敏感性，适用于ITB和CD的鉴别诊断及生物制剂应用前后潜伏结核的检出。其阴性预测值和准确度高达94.2%和76.5%，敏感度和特异度达87.5%和86.0%。但须注意，IGRA不同方法之间可能有差异，此外，IGRA还受机体免疫状态的影响。奥地利学者研究显示，应用免疫抑制剂硫唑嘌呤（尤其是应用两种以上免疫抑制剂）可显著降低IGRA水平，继而影响IGRA的阳性率。因此，在临床应用时要予以重视。若两者鉴别有困难，可先试行抗结核8～12周，如果临床和内镜表现均有明显改善，则支持结核的诊断。或者手术探查，取病变肠段及周围多个肠系膜淋巴结行组织病理学检查。 肠淋巴瘤 原发性肠淋巴瘤（primary small intestinal lymphoma，PSIL）的发病率较低，临床表现缺乏特异性，主要表现为肠道溃疡，好发于回肠末端，与克罗恩病（CD）的鉴别诊断较困难。原发性肠淋巴瘤好发于中青年，男性多于女性，更换为病程长短不一，B细胞型淋巴瘤五年生存期约为70%，而T细胞淋巴瘤仅为20%。消化道表现以腹痛（70%～80%）、腹块（50%～72%）比CD多见，全身表现发热、消瘦、贫血等，肠外表现及肛周病变少。PSIL大多数为非霍奇金淋巴瘤，临床上以B细胞淋巴瘤多见，T细胞淋巴瘤少见。B细胞淋巴瘤多见发热，肠穿孔少见，而T细胞淋巴瘤肠穿孔发生率高，故T细胞淋巴瘤比B细胞淋巴瘤临床症状重，诊断困难大。PSIL并不伴发肠壁纤维组织增生，故回盲瓣病变少见，内镜下多表现为隆起性病变，单一部位受累占60.9%，PSIL肿瘤沿着黏膜固有层或黏膜下生长使黏膜皱襞消失，肠壁呈结节性或向心性增厚，可形成肿块状或息肉型，肿块大而形状不规则，边界清楚，大的肿块上可出现溃疡，形成“牛眼征”，溃疡形态不规则，溃疡周边呈结节状，活检时组织硬，很少PSIL表现为节段性、多发溃疡，如果出现这种表现极易误诊为克罗恩病等。PSIL的确诊主要依靠病理学及免疫组化，目前无血清学标志物用于临床诊断，但血清CA125、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白（β2-MG）等对其预后分析有意义。肠系膜淋巴结大小对二者的鉴别也有一定意义，CD患者的肠系膜淋巴结肿大多在3～8mm，＞1.0cm多数为恶性肿瘤所致。病理组织活检是确诊依据，反复、多块、深取的活检对确诊尤为重要。有时在小肠的某些病变难以取得活检标本时，需要借助手术取得标本。 感染性肠炎 在欠发达国家，阿米巴肠炎、志贺杆菌感染、沙门菌感染等流行率较高。然而急性感染性肠炎患者中可有半数粪便常规培养病原学阴性，此时与初发型UC鉴别有困难。鉴别的关键是随访，对这类病例一般暂不诊断为UC，一般亦不宜使用激素治疗。急性感染性肠炎有自限性。另外目前限于技术和经验等众多因素，我们对于特殊感染性肠炎，譬如耶尔森菌、组织胞浆菌等认识尚不足。耶尔森菌肠炎是由小肠结肠炎耶尔森菌或假性结核耶尔森菌感染所致的急慢性肠道炎性疾病，其病变可累及胃肠道的任何部位，但最常累及末端回肠和肠系膜淋巴结。临床表现和CD相似，病理检查无纵行溃疡、鹅卵石征、上皮样肉芽肿和淋巴细胞聚集，但其病程一般持续1～3周，其诊断依赖于粪便或体液的培养。病原学检查阳性等可与CD鉴别。实时定量PCR反应对粪便中小肠结肠炎耶尔森菌具有高度特异，与培养鉴定方法有很好的吻合性，且方便快捷，可用于临床检测。组织胞浆菌单独累及胃肠道少见，好发部位是回盲部，临床表现为发热、腹泻、腹痛、消化道出血或肝脾肿大等，还可以表现为穿孔、梗阻或口咽部溃疡。病理学检查和组织块的真菌培养常用于诊断。 中国面临的问题 小肠单独受累型CD检出率低从克罗恩病患者的累及部位分布来看，20%的CD患者局限于结肠，50%患者为回结肠型，还有30%的患者局限于小肠。如常规结肠镜进入回肠末端可以检出100%的UC患者和70%的CD患者。因此对于疑似CD的患者，进入回肠末端显得尤为重要，否则漏诊率很高。CD的诊断难点主要是仅累及小肠型。目前CTE或MRE是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。对存在肠腔狭窄型、存在瘘管、脓肿、炎症性包块的CD患者可选择影像学检查。胶囊内镜和双气囊小肠镜的结合成为诊断小肠型CD的新方法。胶囊内镜的优点是非侵袭性和无痛苦；其缺点是价格昂贵、可控性差、存在图像捕捉盲区和遗漏、无法活检，特别是易嵌顿在狭窄处。双气囊小肠镜通过经口与经肛两种进镜方式相结合能够完成全消化道的检查，并可行病理组织活检。其缺点在于侵袭性，难度大、时间较长。就目前我国而言，开展小肠检查的医疗单位有限，实施小肠镜检查的单位更是少之又少。由此导致仅累及小肠型的CD很容易发生遗漏，这也是我国目前CD漏诊率高的原因之一，因此普及小肠影像学检查对提高我国CD的诊断率意义重大。 首发症状认识不足UC的临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；CD的临床表现为腹泻、腹痛、体重减轻等。两者都可以伴有皮肤黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。除了腹痛腹泻等非特异性症状外，当出现生长发育迟缓、瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）特别是年轻患者，要考虑克罗恩病的可能。需要注意的是少部分CD患者的首诊表现为肛周脓肿和肛周瘘管，其首诊科室往往是肛肠外科，应该提高警惕。 结核人群广泛，鉴别克罗恩病和肠道结核的任务繁重 我国是世界上结核疫情非常严重的国家，发病率排名世界第二，占全球所有结核病例的15%左右。据世界卫生组织预测，中国每年确诊的新增结核病例880万。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核菌感染人数多、现患肺结核病人多、结核病死亡人数多、农村结核病人多和传染性肺结核病疫情居高不下。因此，结核病防治仍是一项长期艰巨的工作。由于基础人群庞大，鉴别克罗恩病和肠道结核的任务繁重，同时是否伴有潜伏性结核感染影响着治疗的抉择，也要及时识别。故需结合病史、临床表现、实验室检查、内镜表现、组织病理学等检查做出综合分析，若一时难以鉴别，可先行抗结核治疗，并密切随访。文献来源：中国实用内科杂志，2015，35（9）：731-734

作者：大连医科大学第一附属医院消化内科王英德导读：炎症性肠病(IBD)病程迁延反复，影响患者生活质量，耗费卫生资源。虽然传统药物如5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂等仍是目前治疗主流，但是大量有关发病机制的研究以及循证医学的发展对IBD的治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步入免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的出现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)的病因和发病机制目前仍然不十分清楚，临床上IBD包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohn'sdisease，CD)。目前，多数学者比较公认的病因和发病机制为：IBD在环境、遗传、感染和免疫等多因素相互作用下，肠道黏膜固有免疫及获得免疫异常所导致的肠道炎性反应，而易感基因、维生素以及一些特殊的菌群如难辨梭状芽孢杆菌等因素也参与了IBD的发病过程。流行病学资料显示，IBD在不同国家、地区、种族人群中的发病率不同，有显著的地域和种族差异。IBD发病率最高的地区为欧洲和北美，但是在过去的50年间，欧美IBD发病率趋于稳定，而亚洲、非洲、拉丁美洲的IBD发病率则呈明显的增高趋势。近20年来我国IBD的病例迅猛增加。国内有学者分析了1981年～2000年国内文献报道的10218例UC患者，结果表明，20年间病例数上升了3倍。中国IBD协作组对1990年～2003年间IBD住院患者进行回顾性分析的结果显示，IBD住院患者呈逐渐增加趋势，粗略推测UC患病率约为11.6/10万，CD约为1.4/10万，增长情况与日本、韩国、新加坡等国家相似。IBD病程迁延反复，影响患者生活质量，耗费卫生资源。虽然传统药物如5-氨基水杨酸(5-aminosalicylicacid，5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂等仍是目前治疗主流，但是大量有关发病机制的研究以及循证医学的发展对IBD的治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步人免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的涌现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。外科手术只是针对难治性或有严重并发症的IBD，现就目前IBD的内科药物治疗现状以及最新治疗进展进行综述，以期对临床IBD治疗提供参考。1、IBD药物治疗的现状维持患者的临床缓解及肠镜下的黏膜愈合是IBD治疗的主要目标。在IBD治疗方面，目前主要有三类经典药物，它们分别为：5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂。下面先对这三类药物的作用机制、适应证等方面做系统的回顾。（1）5一ASA5-ASA是目前轻度一中度UC和轻度CD诱导缓解和维持缓解的首选主要药物，尤其在维持缓解中发挥主要作用，但对中度活动性CD的疗效不明确。5-ASA包括传统的柳氮磺吡啶(salazosulfapyridine，SASP)和不同类型的5-ASA制剂。因为SASP的不良反应如白细胞减少、骨髓抑制、皮疹等可高达5%～30%，故目前多推荐使用5-ASA。各种不同的5一ASA制剂在疗效上没有显著的差别。不同制剂和剂型的5-ASA作用部位不同：pH依赖性释放型作用于末端小肠和结肠；时间控释型作用于全小肠和结肠；栓剂作用范围约250px，泡沫剂型可达375px～500px，灌肠液可至结肠脾曲。临床上应根据病变范围的不同选择适合的制剂和剂型。对病变局限在直肠或直肠乙状结肠的这部分患者，需要注意局部用药的重要性，口服与局部的联合用药疗效更好。对病变广泛者口服与局部联合用药也可提高疗效。对于轻度活动性CD，美沙拉嗪可用于末段回肠型和回结肠型。除了远端结肠的轻度初发患者，复发次数少或虽复发但易于控制的轻度患者，IBD患者均应接受维持治疗。5-ASA维持治疗的疗程推荐时问一般为3年～5年或更长。开始时应用5-ASA诱导缓解的，维持期仍应用5-ASA。但是对于激素诱导的这一类患者，5-ASA维持治疗的疗效目前不确切。我国IBD诊治指南推荐的维持剂量为诱导缓解剂量的全量或半量。（2）糖皮质激素糖皮质激素在UC中的适应证为：活动性UC在足量的5-ASA治疗2周～4周后，仍然未能有效控制病情；局限在回肠末段、回盲部或升结肠的轻度活动性CD，可选用局部作用的激素——布地奈德；中度一重度活动性CD首选糖皮质激素，对于病变局限在回盲部的中度患者，可考虑应用布地奈德以减轻全身激素的不良反应。但需要注意布地奈德的疗效不如全身作用糖皮质激素。关于糖皮质激素应用的疗程，目前公认UC疗程较短，CD相对较长，一般用药8周～12周症状控制之后逐渐减量。需要注意的是糖皮质激素不能作为维持治疗药物，诱导缓解后缓慢减量，快速减量可能导致IBD早期的复发。推荐每周减5mg～10mg，直至20mg/d，然后以每周2.5mg的速度减量。在糖皮质激素治疗过程中，应密切关注及判断需要转换治疗的时机及选择合适的转换治疗方案。（3）免疫抑制剂硫嘌呤类药物：目前临床上使用的主要为硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)和6-巯基嘌呤(6-mereaptopurine，6-MP)，主要用于激素无效或依赖的活动性IBD的诱导缓解，但是其起效慢，AZA要在用药3个月～4个月才能达到最大的疗效，因而在激素诱导缓解，撤离激素后的继续维持治疗是免疫抑制剂的主要作用；对于那些激素依赖、5-ASA不能耐受的UC患者也可作为长期的维持治疗；对于CD，AZA是维持缓解最常用的药物，能够有效维持激素撤离后的临床缓解或减少激素的用量。2013年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA)公布了《硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗肿瘤坏死因子生物制剂治疗克罗恩病诱导和维持缓解的临床指南》，该指南明确指出，关于AZA单药治疗，不推荐其用于活动性中重度CD诱导缓解治疗，但是强等级推荐其用于CD维持缓解期的治疗。指南解读：评说2013AGA克罗恩病治疗指南AzA使用后出现不良反应的可换用6-MP。硫嘌呤类药物无效或不能耐受时，可以换用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)。欧美推荐AZA的目标剂量为1.5mg/kg/d～2.5mg/kg/d，对于国人，一般推荐的剂量为50mg/d，对此尚未达成共识。当氨基水杨酸与AZA合用时骨髓抑制的发生率会明显增高，故需要严密监测。神经钙调蛋白抑制剂：环孢素A(cyclosporineA，CsA)或者他克莫司，主要用于激素无效或依赖的重症或难治性UC患者。CsA静脉途径起效快，短期有效率可达60%～80%，因而推荐CsA作为难治性重症UC的一线治疗药物。2003年的一项随机双盲对照研究表明，2mg/kg的环孢素对于大部分的难治性UC的治疗是有效的。然而，对于这些患者的7年后随访发现，仅仅只有12%的患者可以避免结肠切除术。这说明，环孢素治疗策略对于难治性UC的诱导缓解是非常有效的，然而，随后在合适的时候，这类患者应考虑择期手术。因为CsA的有效浓度范围很窄(100ng/ml～200ng/m1)，故使用时需严密监测血药浓度。对于CsA治疗有效的患者，缓解后改为口服，并过渡到硫嘌呤类药物的维持。当应用CsA5天～7天后无应答的患者应及时转换治疗。2、IBD治疗进展（1）传统药物氨基水杨酸服药方式传统药物的治疗对于大多数IBD是有效的，尤其是在UC的治疗中，很大一部分患者应用氨基水杨酸就能达到很好的治疗效果。在有些情况下，没有达到理想疗效时，这种治疗策略常常被过早地丢弃。其实，给药时间对于能否达到最大的治疗反应也非常重要。在一项13个国家54个中心的随机双盲对照研究中，每组有190例UC患者，治疗8周后为观察的终点。在活动性UC诱导缓解的患者中(结肠活动指数>4，内镜指数>4)，对美沙拉嗪1.0g日三次口服和3.0g日一次口服进行了比较。结果表明，日一次和日三次对于诱导缓解并没有差别，对于患者的依从性方面来说，日一次可能更好。然而，另外一项研究比较了维持缓解期UC患者美沙拉嗪1.0g日两次和2.0g日一次口服的疗效，共观察了12个月。结果表明，日一次的口服组疗效明显好于日两次口服组。推测原因可能与日一次口服更能达到治疗需要的高效浓度有关。（2）生物制剂大量关于IBD发病机制的研究以及循证医学的发展对治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步入免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的出现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。（2.1）抗肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)单克隆抗体：包括英夫利西(Infliximab，IFX)和阿达木单抗。IFX是IBD治疗的首个生物制剂，能有效达到IBD的治疗目标，且能够用于儿童患者的治疗。IFX为人一鼠嵌合的IgGl单克隆抗体，阿达木单抗是一种完全人源化IgGl类单克隆抗体，对于IFX耐药或不耐受的患者，也显示出了良好的效果和安全性。对于中度活动性UC，当激素或免疫抑制剂治疗无效、激素依赖或不能耐受传统药物治疗时可考虑IFX治疗。2005年，一项全球、随机、双盲、对照研究显示，在重症难治性UC方面，IFX是诱导缓解的治疗选择，同时也可以用于维持期的治疗，因此推荐选择IFX作为转换治疗的“拯救”治疗方案。对于中度活动性CD，推荐IFX用于不能耐受传统药物治疗、激素依赖或激素及免疫抑制剂治疗无效的患者；对于重度活动性CD，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用IFX。使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗。2013年AGA指南强等级推荐单药抗TNF-α用于中重度CD诱导缓解(中等质量证据级别)和维持缓解治疗(高等质量证据级别)。IFX推荐在第0周、2周、6周给予5mg/kg作为诱导缓解；随后每隔8周按相同剂量给药作维持治疗。因为尚无足够的临床资料提出何时停用IFX，目前暂推荐维持治疗1年，当撤离激素后临床症状缓解伴黏膜愈合及C反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)正常者，可以考虑停用IFX。停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。关于生物制剂和AZA联用，推荐原先对免疫抑制剂无效者，无需继续联合；IFX治疗前未用过免疫抑制剂者，IFX与AZA合用可提高缓解率及黏膜愈合率。2013年AGA指南强等级推荐两者联合用于诱导缓解治疗(高等质量证据级别)，但不推荐联合应用于维持缓解治疗。使用IFX时正在接受激素治疗的患者应继续原来的治疗，当达到临床缓解后将激素减量至停用。阿达木单抗的最高剂量160mg对于诱导缓解及维持治疗也是有效的。IFX维持治疗过程中复发的患者，如果为剂量不足导致的，可缩短给药的间隔时间或增加剂量；如果产生了针对IFX的抗体可考虑换用阿达木单抗。在使用抗TNF-a单克隆抗体过程中，常见的不良反应有：(1)感染：如脓毒血症、结核；(2)充血性心力衰竭；(3)过敏反应；(4)自身免疫反应：如狼疮样综合征；(5)神经系统病变：如中枢神经系统的脱髓鞘病变、视神经炎；(6)肝损害：如黄疸、非传染性肝炎；(7)恶性肿瘤：如淋巴瘤。（2.2）促炎细胞因子抑制剂或炎症抑制因子激动剂：在IBD的发病机制中T细胞有着重要的作用，而T细胞受NK细胞或者Th2细胞调节。动物实验已表明去除T细胞，阻止细胞因子的分泌或活化，对IBD治疗有效。与IBD的发病有些相似，银屑病、类风湿性关节炎也存在着细胞因子调节异常。在此基础上，基于阻止共刺激分子途径抑制T细胞的活化的Abatacept，其为抗细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxicT-lymphocyteantigen4，CTLA-4)抗体，该类药物在临床上对于上述疾病有效。在IBD治疗方面，已进行了Abatacept的3期临床药物试验，但遗憾的是，Abatacept对于中度一重度IBD似乎没有理想的疗效。白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)具有抗炎和免疫调节作用，在IBD的肠黏膜免疫调节中起关键作用。注射IL-10对于部分轻度一中度的CD患者有作用，但有一部分患者无效，推测可能与局部药物浓度不足或半衰期短难以抑制黏膜反应有关。除此之外，也陆续有报道，促炎细胞因子中的IL抗体，如抗IL-6抗体、抗IL-12抗体等有希望用于治疗IBD。（2.3）黏附分子的抑制物：细胞间的黏附分子促进白细胞聚集并迁移至肠道，加重肠道的炎症反应。黏附分子的基因多态性与IBD发病呈相关性。黏附分子抑制物改善肠道炎症的机制主要为通过抑制体内免疫细胞上的黏附分子与血管内皮细胞受体的结合，进而减少了炎症细胞向肠道的输送。Natalizumab属于重组人源性IgG4单抗，是一种非选择性整合素α4抑制剂，该制剂可用于治疗IBD、多发性硬化、风湿性关节炎等多种疾病。该药用于治疗活动性IBD已获食品与药品监督局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准，但由于其是非选择性的作用，少数患者可能发生进行性多病灶脑白质病，所以应严格掌握其适应证，目前推荐在抗TNF-α制剂无效后，严格筛选后考虑使用。Vedolizumab是选择性的整合素抑制剂，有效避免了进行性多病灶脑白质病的发生。临床试验结果表明，Vedolizumab对IBD的诱导缓解及维持治疗均明显优于安慰剂。因此，Vedolizumab有望成为治疗IBD的新药物。主要不良反应包括关节痛、发热、鼻咽炎、头痛、恶心以及腹痛。（2.4）Janus激酶抑制剂与MAPK抑制剂：Janus激酶抑制剂被认为可以阻断含有γ链的细胞因子的信号转导，包括IL-2、IL-4、IL-9、IL-15和IL-21。这些细胞因子对于淋巴细胞的活性、功能和增殖是必不可少的，同时还能阻止Janus激酶1、前细胞因子如IL-6、γ干扰素(interferon-γ，IFN-γ)的信号转导。近来，一项为期8周，针对口服Janus激酶1、Janus激酶2、Janus激酶3抑制剂Tofacitinib的2期临床双盲、对照试验结果表明，对常规治疗(美沙拉嗪、激素、免疫抑制剂、抗TNF)失败的中度、重度UC的治疗，表现出剂量依赖的治疗反应。MAPK信号通路对于免疫细胞的活化调节起着重要的作用。现有的研究表明在多种自身免疫疾病包括IBD的发病机制中，MAPK有着举足轻重的地位。已有研究发现小分子MAPK抑制剂对IBD有效，推测其分子机制可能是通过抑制JNK信号传导通路来阻断TNF-α的表达。3、治疗策略的选择目前，针对IBD治疗策略上选择“升阶梯”(stair-up)治疗策略，还是“降阶梯”(top—down)治疗策略仍未达成一致共识。“升阶梯”治疗是依照5-ASA一糖皮质激素一免疫抑制剂一生物制剂的顺序逐步使用。目前最为大多数学者和临床医师所接受。通常情况下，生物制剂应用的指征如下：中度至重度活动性IBD常规药物正规治疗无效者；激素依赖型、抵抗者，免疫抑制剂无效或不耐受者；CD合并瘘管或肠外表现者。“降阶梯”治疗是指对于一些IBD患者首先使用生物制剂，这样能早期抑制异常的全身或肠道免疫反应。在选择“降阶梯”治疗策略时，临床医师应对患者病情严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证以及经济基础进行全面详细的衡量。目前比较公认的是，当IBD患者出现以下高危因素时，可以考虑选择降阶梯治疗策略：发病年龄不足40岁；起病初期一线的5-ASA药物无效，需使用糖皮质激素者；CD累及小肠或有瘘管及肛周病变者；镜下可见深溃疡等。4、展望我们相信，随着对IBD发病机制的深入研究，不断会有新的生物制剂涌现，IBD的药物治疗必将进入一个新的时代。但是，我们要清醒地认识到，目前大部分的临床药物治疗方案及指南都来自欧洲及北美国家，由于亚洲人群具有一定的体质异质性，同时IBD本身的复杂性，因而我们强调的是在选择治疗方案时仍需要根据我国国情制定个体化的治疗方案。如何选择生物制剂类型、剂量，把握用药指征，评估用药安全性，都需要我们在今后的临床工作中逐渐积累经验。医学与哲学2014年2月第35卷第2B期总第495期