郑充医生的科普号

股骨头塌陷之前：首先要去除致病原因，如饮酒，服药等；口服消炎止痛药物及防止股骨头塌陷药物，正常行走及生活，股骨头塌陷是由于正常人体破骨细胞对坏死骨爬行替代导致的，塌陷的主要决定因素是坏死范围，正常行走与塌陷关系不大，卧床或者坐轮椅会使肌肉萎缩，得不偿失，是不可取的做法。这里要提到两个手术，一个是钻孔减压手术，此手术只能达到缓解疼痛的目的，对股骨头坏死的预后没有影响。另一个是dsa，一般从股骨头坏死到出现症状被患者发现至少几个月，然而坏死的股骨头必须在数小时内进行血管再通才有效。所以dsa更多的是伪科学。股骨头塌陷之后：此时保守治疗往往难以达到理想效果，髋关节置换术成为首选的治疗措施，作为20世纪人类最成功的手术之一，髋关节置换治疗股骨头坏死的效果早已在全球范围得到广泛认可。这里要提到假体选择的问题，我的建议是，对于预期寿命在15年以上的患者，尽量选进口假体，目前四代陶瓷界面进口假体理论上可以长期使用。而国产假体除了界面抗磨损性能不如进口假体外，与骨的长入性能也不如进口假体，选择时要慎重考虑。

骨关节炎是一种最常见的关节炎。也是老年人最常见的疾病，在北美，70%的骨关节炎患者年龄大于65岁。而在65岁以上的女性中，30%的人有不同程度的骨关节炎。在美国，它是造成患者病废的最主要的慢性疾患。发病率很高，在英国，有8百万人受累，在美国则有2千7百万人受累，并且数量不断上升。有过关节创伤史、肥胖及有长期坐姿工作习惯的人更易罹患骨关节炎。一般多影响负重关节，如腰椎、髋关节及膝关节。国人原发性髋骨关节炎较少，而原发性膝骨关节炎最为常见，所以，骨关节炎一般多指膝骨关节炎。骨关节炎不但会引起关节疼痛，严重时会造成关节变形（内翻或外翻畸形）、屈曲挛缩、屈伸功能受限，走路绞锁、不稳、摔跤，甚至无法行走。因为疼痛影响行走，又会增加肥胖，增加心肺负担，全身健康状况下降。另外还会造成患者因为对不断增加的肥胖的担心而出现心理抑郁。骨关节炎虽然无法治愈，但是可以预防或减缓其进一步发展。减肥是非常有效的预防方法，尤其是对肥胖患者。有明确证据说明，患者体重与骨关节炎的严重程度呈正相关。减轻体重不但可以减轻膝关节胫股关节的受力，而且还可以减少髌股关节的受力，达到预防疾病的发生、减轻症状，延缓病情发展的作用。适当合适的运动对于预防骨关节炎的发生也非常重要，从预防骨关节炎角度来讲，游泳是最好的运动，既可以达到需要的运动量，又可以避免膝关节过负重，增加关节软骨的磨损。而经常爬山、过度的上下楼、踢足球、打太极拳等在屈膝状态膝关节过度受力的运动都不是很合适的运动。进行增加肌力的锻炼也是非常有益的。如增加股四头肌肌力锻炼，可以增加膝关节的稳定性，减少膝关节的异常受力，避免或延缓骨关节炎的发展。但是这种锻炼不能使肌肉过于疲劳。增加关节活动度的锻炼对预防骨关节炎也至关重要，可以是减轻僵硬，增加关节的活动量，以及防止软组织的挛缩。其他包括骨关节炎患者的教育等等对预防骨关节炎的发生、发展也会起到重要作用。

门诊经常遇到这一类患者，肩关节痛，抬不起肩膀，各个方向都活动不顺畅，疼痛影响睡眠，这个时候我们就会想到一个疾病“肩周炎”。“肩周炎”是老百姓对“粘连性肩关节囊炎”的俗称，也叫做“五十肩”，通常4个月-1年左右可以自己恢复，虽然可以自己好，但是整个过程时间长，痛苦难忍，影响睡眠，锻炼过程也是很需要毅力，生活质量严重降低。对于肩周炎患者，我个人建议在早期肩关节还没有僵硬粘连时，要及时口服例如双氯芬酸钠或塞来昔布等消炎止痛药，同时每天全范围肩关节功能锻炼。如果已经发生了粘连，这个时候靠自己锻炼就很困难了，最简单有效的办法就是麻醉下手法松解，或者关节镜手术下松解，松解后再锻炼就会简单很多，当然消炎止痛药物一直要和锻炼一起不能停。当然并不是所有的肩关节疼痛都是肩周炎，有的患者肩关节痛反反复复，或者肩关节无力，这个时候就要做个核磁共振检查或者肌骨超声检查，看看是不是肩袖损伤或者其他疾病。肩周炎也不一定单独出现，常合并有肩袖损伤，肩峰撞击等其他疾病，治疗方式上和普通的肩周炎会有不同，经济条件允许的病人，建议早期做肩关节核磁共振检查明确诊断,早治疗，早康复。

1.有利于关节的食谱关节与身体其他部位一样，需要足够的蔬菜和水果。每天至少吃5种蔬菜和水果，这是获得微量营养素——维生素与矿物质的唯一方法，从其他食物中无法获得。身体需要钙、锌、维生素C来愈合，多种维生素片也许有效，但没有比新鲜食物更好的来源。精制油也对关节有助，每周在食谱中加几次深海鱼(或-3替代品)、橄榄油、鳄梨及杏仁会有显著帮助。2.重视防寒防湿由于膝关节是“皮包骨头”，缺少肌肉及脂肪的保护，得不到充足的热量供应，因而温度比身体其他部位低，做好防寒保暖很重要，特别是有慢性滑膜炎的患者。膝关节也怕湿，不要睡在阴暗潮湿的地方。夏天大汗淋漓时，不要立即用冷水冲洗膝关节。3.控制体重造成膝盖退化的主要原因是关节长期的磨损、负重和老化，再加上钙质的流失，很多体型偏胖的中老年女性是膝关节炎的主要受害者。因此，控制体重是减轻膝关节负重最直接的方法，对减缓关节老化非常重要。4.选择科学的运动方式目前骨性关节炎患者普遍存在一个困惑，即：骨关节炎要不要活动？回答的总原则是：无论预防还是治疗骨关节炎，都要运动，运动可以使骨骼粗壮、肌肉有力、增强关节内软骨的营养,改善并延缓软骨衰老，这是从根本上预防骨关节炎的办法。关键在于应该有一个正确的方法和活动度。进行体育锻炼时要做好充分的准备活动，轻缓舒展膝关节至少1分钟。注意变换体位和姿势，避免久坐或久站。当你从事坐姿或下蹲工作时，隔一段时间应站起来走动走动，也可多按摩膝关节，使膝关节不至于长时间固定在同一位置上。这样不仅有助于促进膝关节的血液循环,还可减少关节内外组织的黏连。加强下肢活动锻炼这里介绍两个锻炼方法：方法一：取仰卧位，在膝部后面放一高约10厘米的枕头，让小腿交替上抬至膝关节完全伸直，然后再放下，每次做20~30次，可安排在早晨醒来和晚上睡前进行，这样做可让膝关节得到充分的伸展、旋转，防止其僵硬强直。方法二：直腿抬高功能锻炼。仰卧位，下肢完全伸直抬高，抬离床面约30度。坚持5~10秒钟，放下，放松2~3秒。每次锻炼15分钟，每天两次。动作要领是整个过程膝盖要完全伸直，不能弯曲，目的是锻炼我们膝盖周围的肌肉，肌肉的强健是对膝盖最好的支持。一般来说，对于膝关节功能不太好的人，游泳、骑自行车和伸展运动等关节承重较低的活动则是比较理想的，应避免以下3种锻炼：①关节负重锻炼，如长跑、登山等；②需频繁扭动膝关节的锻炼，如扭秧歌等；③需要反复下蹲的锻炼。

——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%～90%，女性较男性发病早。临床治疗包括非手术和手术治疗，以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分，包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等，其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状，成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。对于广大的骨关节炎患者来说最为关心的几个问题一、我每天吃的这个东西是什么？ 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，从蟹和其他带壳海洋生物中提取，是糖胺聚糖（glycosaminoglycans）和透明质酸（hyaluronic acid）重要的结构成分（就是人体软骨的正常成分），因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解破坏，并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，促使软骨基质的修复和重建，从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充，氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史，早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗，90 年代中叶起在美国风靡一时，目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物，以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场，而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构，调节关节软骨的代谢，甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用，因此，这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物（disease-modifying ostearthritis drugs，DMOADs）。二、为什么有的人吃了有效？我吃了效果不好？回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究，可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者，同时，关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看，氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分，起到修复和保护损伤的关节软骨，延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此，大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损，其形态和结构基本存在的患者，而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者，属于早期骨关节炎使用药物。所以，氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择，对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。三、这个药每天吃安全吗？有没有副作用？大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好，体现在用药过程中不良事件非常少，患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品（dietary supplement）的原因之一。早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8～12 周，对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能（采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价）有一定的疗效，其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当，优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。长期用药和随访的临床研究很少，3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价，所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。四、为什么我听说还要很多的研究都说氨基葡萄糖治疗骨关节炎没有用？临床研究会出现如此不一致的结果，与氨基葡萄糖的生产厂商多，品种不一，以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品，缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系，因此，不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大，甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同，导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素，也使最终的临床研究结果产生了偏差。 但总体而言，还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择，相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应，氨基葡萄糖长期应用安全性高，不良反应小，有一定的疗效，可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。五、这个药我应该每天吃多少？一共吃多久？一直以来，由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用，因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型：硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖，目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示：20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖，相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%，33% 患者功能得到改善（Lequesne 指数评价）。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺，但其生物可利用度却不足 20%。同时，任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同，其氨基葡萄糖的结合率各不相同，盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%，硫酸氨基葡萄糖中含 65%，N-乙酰氨基葡萄糖含 75%，任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道，大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效，而以使用 1 年以上疗效更为稳定。六、究竟硫酸氨基葡萄糖好还是盐酸氨基葡萄糖好？至今，大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖，关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少，因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论，许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治，说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示：盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸，相对的生物可利用度较高；盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式，其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂，含盐量可高达 30%，这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者；氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关，而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收，无法被生物利用。因此，无论何种形式的氨基葡萄糖，只要能在体内与载体分解，并能被机体吸收，其生物学作用应是相似的。总之，氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效，但宜用于关节炎的早期和预防用药，也可用于关节炎患者的软骨修复，每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好，推荐长期单独或与 NSAID 合用，并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。改写自《氨基葡萄糖治疗关节炎的专家共识》本文系边焱焱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多骨折患者由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗，往往遗留骨折部位临近关节的功能障碍，导致关节粘连或僵硬，带来终身的不便和痛苦。由于很多医院的体制问题，骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗，出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4-6周回骨科门诊复诊。为什么要4-6周，是因为经过这么长的时间四肢骨折基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”，之所以称之为蜜月期，因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗，也就是跟康复度蜜月。很遗憾，这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导，患者又不是专业人士，加之中国传统文化的影响“伤筋动骨一百天”，因此多数患者采取静养、基本不动的做法。保守起见，让骨头长长牢吧。这样经过4-6周，当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动活动多练习练习，至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1-2月后再来骨科复诊。通常术后6周-3个月是骨折术后康复的“黄金期”，一方面骨折有了初步的愈合，另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是，大多数患者因为得不到骨科医生的推荐，自己又缺乏这方面的常识，依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能，但同样不可回避的事实，我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期，最终留下了不可逆的后遗症。术后3个月到术后半年，我们称之为骨折康复的“晚期”，晚期不代表无计可施，此期康复治疗依然有效，只是疗效大打折扣，要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争，治疗的手段也要比之前的“蜜月期”、“黄金期”复杂很多，需要依靠更多的专业人士的手法治疗-关节松动术（详情：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_106087903.htm）、SPS支具的牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月这样密集高强度的康复治疗，还是有机会最大可能的挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。等到术后半年，患者才来寻求康复治疗的话，通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术，术后再接受康复治疗，因为此时的关节挛缩已经定型，保守治疗几乎收效甚微，再去花费更多的时间和精力不值得，还是直接手术松解来的直接有效，当然术后更需要及时跟上康复，否则可能出现术后功能比术前的功能还差的杯具。骨折术后何时来康复科就诊？一般建议术后2-4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限，应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3月的”黄金期“，至少在术后6月前来康复科治疗吧，否则我们也回天乏力了。本文系蔡斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。