中山六院妇科科普号

就在昨晚，默沙东宣布，其九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（下称“九价HPV疫苗”）的新适应证已获得中国国家药品监督管理局批准，用于9-45岁适龄女性接种。这个消息引起了一片哗然，“终于等到九价了！”“咱们26岁以上的也能名正言顺地打九价疫苗了！”“这下子，九价疫苗更难抢到了！”欢呼声、抱怨声，声声入耳！声援声、哀叹声，喜忧参半！大家不禁要问，为什么九价HPV疫苗（详见HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26岁人群接种呢？现在还要再批准扩大适应人群呢？首先，咱们认真地说：医学是严肃的，这是对生命的敬畏。从专业的角度来看，任何HPV疫苗的上市或新适应证的批准都要经过严格的临床研究进行充分的验证，证实其保护效果和安全性后才可获得批准。既往在中国上市的九价HPV疫苗只获得了16-26岁人群接种九价疫苗的临床研究结果，所以，适应证人群上只能明确为16-26岁。如今，在中国已经完成了关于9-16岁和26-45岁的大样本（1990名中国女性：9-19岁690名；20-26岁650名；27-45岁650名）临床试验，肯定了九价HPV疫苗在这一部分人群中的有效性和安全性。这和国外的研究结果是相一致。所以，在有了明确的临床结果后，现在才再次获批接种九价疫苗9-16岁和26-45岁的适应人群。对于九价HPV疫苗本次扩大适应证，有着重要的社会意义和医学意义的，这体现了国家及政府对女性健康和宫颈癌防治的重视，也预示着有更多、更广的人群可以享有接种九价疫苗，能帮助更多年龄段（9-45岁）的中国女性远离包括宫颈癌在内的HPV感染相关疾病侵袭（详见HPV其实没有那么可怕！一文）。我们知道，WHO推荐在未发生性行为时接种HPV疫苗（9-15岁），此时期可以获得最强的免疫力。所以，16岁前能接种九价疫苗无疑是得到了获益最大的、防护更全面的宫颈癌预防接种。另外，流行病学统计表明，27-45岁女性有更大的HPV暴露风险。且40-44岁是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，扩大适应人群可以给这些HPV感染高峰年龄阶段的女性提供更多选择的全面防护。九价HPV疫苗是目前预防高危型HPV类型最多的一种疫苗（详见HPV到底是什么？一文）。从预防型别数量来看，九价HPV疫苗可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种HPV型别。当然是目前预防的型别最多，保护的效率最高的。它除了预防二价HPV疫苗的HPV16、18，和四价的HPV16、18、6、11以外，还同时预防HPV31、33、45、52、58。这其中就包含了中国女性感染率最高的HPV16、52、58。九价HPV疫苗采用三剂免疫程序，其主要预防作用包括：预防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈上皮内瘤样病变（CIN1/2/3级）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一种疫苗后管的更宽，抱着这种心理，就使九价疫苗受到青睐和追捧了。九价疫苗受到青睐，真的就是“我的唯一”吗？说实话，HPV疫苗已经成为了女性预防宫颈癌的一级预防措施，目前在国内已经普及。疫苗都是预防疾病的，都是最好的。根据HPV疫苗的接种和管理及结合我国国情，目前二价、四价、九价HPV疫苗的适宜接种年龄、接种时间、可预防的疾病、价格等总结如下。值得骄傲的是，我们国产的二价HPV疫苗经过严格的临床研究和基础研究证实，它们的预防作用完美胜过进口的二价疫苗，而且具有安全性高，副作用小，价格较低，货源充足的绝对优势，所以，国产疫苗也是我们目前的非常可靠的安全选择。总之，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗是“更上层楼”，九价HPV疫苗虽好，但绝对不是“我的唯一”，建议大家根据自己的年龄和预防需求选择接种，并尽早接种、足剂次接种（详见HPV疫苗该怎样选择?一文）。有女性朋友问，我接种过二价或四价HPV疫苗后，还能再接种九价疫苗吗？回答是肯定的。目前，对于接种过二价或四价HPV疫苗后，再继续接种九价疫苗的女性，临床上尚未见到不良反应或效价降低的证据，所以，可以在接种二价或四价疫苗后，再次接种九价疫苗。但请记住：需要在全程接种完二价或四价HPV疫苗后的12个月后，再接种九价HPV疫苗。不宜中途更换！目前尚无临床数据证实，九价HPV疫苗能与其他类型的HPV疫苗互换使用。因为无法确认互换使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否会受到影响或发生改变。因此，不建议互换接种HPV疫苗。如果正在接种二价或四价疫苗期间，不宜中途改换接种九价疫苗，需要继续完成原有的全程接种，保护效果更佳。2021年7月，在北京亦庄创新发布会上，神州细胞首次对外公开发布：由其研发的全球首个14价HPV疫苗进入临床。据报道，该14价HPV疫苗覆盖WHO公布的全部12个高危致癌HPV病毒型和2个最主要导致尖锐湿疣的HPV病毒型，比进口9价疫苗增加5个病毒亚型保护，将用于预防因感染HPV引起的宫颈癌、尖锐湿疣等。神州细胞公司发言人表示，从目前的实验数据看，该款疫苗可将宫颈癌预防保护率从9价疫苗的90%提高到96%。也就是，我国很快会开启HPV型别全覆盖疫苗的时代了！因此，接种了二价和四价疫苗的女性朋友们，还会有更美好的等着你呢！没有规定，但是做了更安全！HPV疫苗的接种程序并未规定接种前必须要进行HPV筛查。虽然如此，并不意味着不应该做宫颈癌筛查。反而，接种前做好宫颈防癌筛查，能够明确自己有没有感染HPV，是否已经有了宫颈癌前病变或宫颈癌，排除或及时治疗后，会更为安全。从医学规范来说，对于所有有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。回答是肯定的！因为引起宫颈癌或宫颈病变的高危型HPV有十余种之多，而即便是九价HPV疫苗也只能预防7种高危型HPV感染。因此，在接种HPV疫苗后，一定也要定期进行宫颈液基细胞学检查（TCT）和HPV筛查，只有这样，才能更为有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段，从不同的阶段全面地预防和封杀宫颈癌。可以接种！因为HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的高危型HPV就有十多种，其中，约有70%的宫颈癌都是由HPV16和18两种亚型引起的，而二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型，可见，是不是尽早接种二价和四价HPV疫苗保护作用更大呢？在临床上，即便是感染了HPV的女性，依然还可以接种疫苗，也能起到作用，因为还可以预防其他没有感染的型别HPV引起感染，或提高机体的免疫功能，减少HPV再次感染的机会。比如：九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型。所以，即便是感染了HPV16，还是可以接种九价疫苗，并且能起到作用。不能！因为目前所有的HPV疫苗都是预防性疫苗，只能预防HPV感染，并不能治疗已经感染的HPV。非常有必要！对于有性行为、生过宝宝，或已经感染了HPV的女性，即使年龄快40岁了，接种HPV疫苗都是很有必要，尽管此时接种的性价比没有青少年时期接种的那么高，但依然还是有着一定的预防宫颈癌的作用。九价HPV疫苗扩大了可接种年龄范围，使26-45岁女性也可以接种该疫苗，是政府相关部门考虑到这部分年龄群体的临床需求。目前，所有的HPV疫苗适应人群均为9~45岁，对于45岁的女性没有HPV接种的适应证，该怎么办呢？流行病学调查发现，45周岁以后的女性HPV感染的概率明显下降，但对于既往已经感染过HPOV的女性，需要做好定期的宫颈防癌筛查，发现问题及时就诊，及时治疗，更早地阻断宫颈癌的早期病变。有研究结果显示，“40-44岁”是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，在45岁前重视HPV疫苗的接种和宫颈癌的防治才是最明智的选择。对于HPV感染风险较高的人群，若还未感染HPV，请尽快接种HPV疫苗；对于感染HPV的女性，可选择更高“价数”的HPV疫苗接种，此时HPV疫苗仍然对未感染的HPV型别有预防作用。接种HPV疫苗被视为是预防宫颈癌的有效手段之一。伴随着女性对宫颈癌预防意识的提升，HPV疫苗接种日趋受到重视，由此带动了HPV疫苗销售提升。2020年，中国宣布全力支持世界卫生组织提出的《加速消除宫颈癌全球战略》。这意味着，到2030年，中国要为90%的女孩在15岁之前接种HPV疫苗。广东省已成为宫颈癌预防的先行者，开启了HPV疫苗免费接种工作，按照知情自愿的原则，自2022年起对具有广东省学籍、9月起新进入初中一年级且未接种过HPV疫苗的14周岁以下女生实施免费接种。这些举措都表明，目前广东HPV疫苗并不存在着缺货的情况。所以，在此真诚地和女性朋友们分享一句话：越早接种疫苗，越早获得保护；等九或十四价，酌情补充接种。能约到哪一种类型疫苗就先接种哪一种，而没有必要一味地等待九价疫苗。

今天好友阿萍咨询自己卵巢衰退和绝经之事。我问：“阿萍，什么事情会让你这么焦急地找我呢？”阿萍急切地倾诉道：“今天和朋友沟通说，我月经来得早，绝经也会早。有这回事吗？”我笑着说：“这个说法很片面，你不用着急啊！你才42岁呢？你多少岁来第一次月经啊？”阿萍说：“我13岁来月经。”我说：“你现在月经多少天来一次？”阿萍说：“一般都是30天左右一次，提前或推后三四天。”我就安慰她说：“那你的卵巢功能还不错的！”阿萍沾沾自喜起来：“那就太好了！我要永葆青春！哈哈……”我说：“你看啊，卵巢发育的早晚决定了初潮的早晚，而卵巢的发育和成熟是脑垂体来支配的。如果一个女生在青春期前能获得适当的营养，脑垂体就能分泌足够的生长素和促性腺激素，她的个子就长得高，卵巢发育就比较早，初潮自然也来得早。这就说明，她的身体素质肯定比较好，并为她一生的健康打下了良好基础，她就能够正常维持较长时间的卵巢功能。”阿萍说：“什么时候绝经才算是正常的？”我说：“一般大于40岁绝经医学上都认为是正常的。咱们中国女性平均绝经的年龄是50岁左右。”阿萍问：“那我得珍惜我后面的十年，绝经的时间和什么有关？”我说：“绝经的时间跟卵巢功能的衰退有关，绝经的本质就是卵巢的卵泡耗竭，如果卵细胞都排完了，卵巢不能产生足够的雌孕激素，子宫内膜无法周期性生长和脱落形成月经，当然就闭经了。而卵巢的功能跟遗传和环境因素也有关系，比如，母亲绝经比较早，她的女儿一般也是比较早的。另外，卵巢受过一些疾病的影响，比如：小的时候得过腮腺炎，腮腺的腺体和卵巢的腺体很相近，腮腺炎的女性就很容易发生卵巢功能的早衰。”阿萍问：“你告诉我，绝经前有哪些表现啊？我得多关注一下！”我说：“绝经前，各种各样的月经紊乱都有可能出现，比如：月经量多、月经稀少、月经延长、月经周期过频等。最新的指南规定：10个月之内，两次月经周期变化≥7天，就预示着围绝经期（两者的起点是一样的）的开始。首先，临床上与绝经有关的主要是低雌激素的相关症状，就是大家常说的“更年期综合征症状”。包括：潮热、盗汗、易怒、心悸、失眠、阴道干涩、尿频、尿急、关节酸痛等；时间长了之后，还会出现骨质疏松、心血管事件等也慢慢出现。这就意味着绝经来了。阿萍紧张地说：“我现在没有你说的那些症状。有没有什么方法可以预测绝经呢？”我说：“你这个问题真是问得比较专业啊。必要的时候可以抽血查雌二醇（E2）、卵巢刺激素（FSH）和抗苗勒氏管激素（AMH）等，参考一下AMH与检测的年龄，两者结合起来，可以大致预测自己绝经的年龄。比如30岁女性检测AMH为1.1ng/dl时，她的绝经年龄在45岁左右。如果FSH＞40U/L和AMH＜0.086ng/ml提示绝经状态，FSH介于25-40U/L之间提示卵巢功能衰退了。”阿萍说：“我也来估算一下我的绝经年龄，让我的心理上能够慢慢地接受。”接着又神秘地问我：“你看能不能教教我能够让我晚一些绝经的方法啊？”我笑笑说：“方法倒是有，就是得坚持。当然，我相信你一定能做到的。”阿萍听说有方法，催促着我快讲来听听。我认真讲道：“对于你来说：首先，作息时间规律，不熬夜，这对于调节卵巢内分泌的稳定有益处。其次，饮食上，多吃蔬菜水果，这是有百利而无一害的做法，因为蔬菜水果含有较多的抗氧化因子，有助于推迟绝经年龄。至于吸烟这个破坏卵巢功能的坏习惯我记得你是没有的。最后，就是运动：坚持中等量的运动，每周4-5天，每天至少半小时，也是有助于延迟绝经。”阿萍倒是越听越入门了，穷追不舍：“你看，我女儿是不是也要从年轻时开始注意会更好啊？”我说：“那是当然的！除了你遗传给她的良好基因以外，你可以建议女儿最好多生两个孩子，理论上生的越多越可能保护卵巢功能。但是不需要怀孕时，可以采用短效避孕药避孕，长期坚持服用，一定程度上可能抑制卵泡消耗，有可能稍微推迟绝经年龄。”阿萍贫嘴说：“今天得到专家的真传了，我争取用自然的方法努力推迟我的绝经时间。”我笑了，说：“绝经不是越迟越好，自然状态下的卵巢衰老是不可避免的。用自然的心态应对人生的每一个时刻！心态年轻就永远年轻！”阿萍笑了起来，说：“完全明白了！”没想到一个亲密的闺蜜私话，却成了一场开心的专业保健咨询。

今天网上有一位妈妈给孩子咨询，她焦虑地问：“医生，我的女儿12岁，身高1米5，看着和她同龄的其他几个女孩子，都像肥了化肥一般地，一下子就窜到了1米6。我孩子11岁就来月经了，您看她不会不长高了吧？”我和这位母亲聊了几个回合后，基本上了解到，她的女儿叫菁菁，读小学六年级，体重48Kg。月经来潮1年了，大约2-3个月一次，月经量和月经期都没有什么不舒服。菁菁妈妈1米64，菁菁爸爸1米75。看来菁菁妈妈心里着急，担心她的小公主长不高了，从身高上就输在起跑线上。那么，是不是有月经了，就不再长高了呢？还可长多高呢？我们一起先了解一下青春期生长和成熟的规律。青春期女孩的生长和成年身高？我们通过前面的学习了解到：月经来潮是女性生殖功能成熟的标志（详见月经是如何产生的？它有什么作用？一文）。进入青春期的女孩子，除了ru房发育、外yinyin毛生长等第二性征的表现以外，还会出现身高增长加速（身高突增）。身高突增一般发生在ru房开始发育后的半年至1年，突增速度每年平均8～9厘米。此后生长减速，回到青春发育前速度，即每年约4～5厘米，再1年后锐减至每年只长1～2厘米，直至骨骺完全关闭停止生长，即达成年身高。女孩身高增长的减速时间在初潮前后。也就是说，女孩子的基本发育顺序为：ru房发育——身高突增——月经初潮——身高减速。这个顺序表明，初潮前，身高增长迅速；初潮后，身高增长减慢。但是，并不等于就不长了。可见，青春期生长对成年身高有重要影响，那么影响因素有哪些呢？1）女孩青春期ru房开始发育时的身高，如果此时矮者，不论开始发育的迟、早以后都较矮。2）身高突增的速度有很大的个体差异，约6.4～11厘米范围之差。有的孩子几乎无生长加速，这种情况一般都会考虑有病理基础，如有潜在的慢性消耗性疾病、营养不良，甚至有内分泌异常，应及时检查病因以免丢失了这段应增加的身高。3）生长突增持续时间有的孩子仅半年就减速，而有的却能持续2年之久。骨的生长是身体长高的基础，骨有一个生长区，叫骨骺。儿时骨骺的骨细胞活跃地增殖使骨长长。青春期发育时，性腺（卵巢）分泌的性激素在青春后期达到一定高浓度时，虽然性成熟加速了，但是却会使骨生长变慢，至骨骺与骨干融合，即骨生长区关闭而停止生长，至此时无任何促生长物质可以使骨再生长，这就是为什么成人不能再长高的原因。因此，从开始发育到骨骺完全融合的年限，决定了成年身高的高度。青春期生长和成熟间的平衡青春期生长和成熟之间呈协调的平衡，它使孩子最终能发育成具备成人体格和生育能力的成人。如为利于身高而言，希望两者的平衡倾斜于生长一端，即生长快于成熟，这样可以使成年身高增加。作为成熟的速度则是关系到可持续生长的年限，进展慢者，骨骺关闭迟，其成年身高就会比进展快者高。但令人遗憾的是，青春期发育早者，常会有成熟“势头”偏猛的趋势，而使骨骺过早关闭，导致成年身高较矮。当然，也有青春发育虽迟或进展缓慢，但其生长速度却不如人意，此时其成年身高往往也不会令人满意。 骨龄在判断成年身高中的作用?骨龄是对人体发育成熟度判断的一个重要而可定量计数的指标，正常生长的孩子其骨龄与其生活年龄基本一致。骨龄可反映人体在某一骨龄时完成了至体格生长达最终高度时的百分数，因此，可用骨龄来预测儿童和青少年的成年身高。用同一时间内测得的身高和骨龄（用X线片判断）经计算可估计成年身高，但对小年龄不可靠，因影响因素多，但至青春期则多较可信。因此，如问月经来了还可长多少，则决定于此时的骨龄。此外，我们还可用父母身高计算孩子的遗传身高，与骨龄判断综合地估计孩子的生长潜力。我给菁菁妈妈讲了上述的这些理论后，她有所了解了月经初潮与身高增长的关系。在此基础上，我再给菁菁妈妈总结了一下：菁菁11岁月经初潮，那么她现在的身高增长速度就处于一个减速期，至于菁菁在现在150mm的基础上能长到多高，可以给她用x线片测一下骨龄，再结合她的父母的身高，就能更好地估计菁菁的生长潜力了。总之，我劝菁菁妈妈不用担心！孩子还有长高的时间和机会。也在此提醒各位妈妈们，小女孩在乳房发育后，就开始进入身高突增期，这个时期要注意她的营养需求和身体的发育，如果发育过慢，要警惕一些疾病的可能。

腹壁子宫内膜异位症（腹壁内异症）是妇科常见的疾病，常常采用开腹的手术进行病灶切除，中山大学附属第六医院妇科在国内率先采用腹腔镜微创技术进行腹壁内异症病灶切除，使患者术后恢复更快，疼痛感减轻，满意度更高。 丽丽（化名），38岁，“反复经期左下腹壁疼痛3年，加重2月”入院。她于2016年剖宫产分娩一活女婴，待哺乳期过后月经复潮时，感到左侧下腹部疼痛，没有太在意。2017年感觉到月经期左下腹疼痛的范围增大，自己还可以触及到包块，非月经期时疼痛慢慢减轻。近半年来，感觉月经期左下腹疼痛越来越严重，甚至非月经期的时候也感到持续疼痛，让她痛苦不堪，影响生活质量，遂来就诊。经腹部超声检查提示：腹部剖宫产切口左上方腹直肌肌层内见两个紧邻的低回声结节，分别约14×7cm，7×3cm，考虑腹壁子宫内膜异位症可能性大。体格检查时：在剖宫产切口腹壁肌层和筋膜之间可触及到两粒直径约1.5cm和1cm的结节，触痛明显。诊断为“腹壁子宫内膜异位症（腹壁内异症）”。 学科合作精心设计，满足患者微创愿望 手术前，我们与丽丽多次沟通，并请腹壁疝外科（全国首创的腹壁疝专科）专家会诊，讨论后商议：鉴于其腹壁包块位于脂肪层以下的腹直肌肌层内，腹壁表面没有突起，距离腹壁皮肤有一定的距离，可以采用开腹的方式，或者选择腹腔镜微创的手术方式来切除腹壁内异症病灶。 陈淑琴教授与丽丽详细分析了两种途径的利弊。丽丽讲述了剖宫产后的疼痛不良感受和心理压力，很担心剖宫产伤口的恢复问题，坚决要求为其施行微创的腹腔镜手术切除腹壁内异症病灶。 通过腹部CT再次明确了腹壁内异症病灶的具体部位和解剖层次，术前先做好定位标记，在腹腔镜下采用超声刀由腹腔内腹膜面逐渐游离出左侧腹壁下动脉，分离腹膜、腹壁前后筋膜、肌肉各层，同时，用手指在皮肤表面下压并指示，在前筋膜处发现病灶，并在病灶外缘0.5cm处完整切除腹壁内异症病灶。对于缺损的筋膜予鱼骨线缝合加固，减少腹壁疝的形成。整个手术过程中，几乎没有出血，而且完整保留了左侧腹壁下动脉。术后腹腔镜小切口美容缝合，几乎不容易辨认。 丽丽非常开心！ 腹壁内异症为何物？常用手术方式如何？ 腹壁内异症是常见的盆腔外子宫内膜异位症（简称内异症），常常和剖宫产手术有一定的关系，据文献统计，腹壁内异症在剖宫产术后的发生率约为0.03%-0.08%。 主要的病因为：手术操作将子宫或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植到剖宫产切口处，内膜碎片在腹壁局部随着月经的变化而生长、出血，形成腹壁包块，继而出现经期腹壁包块处疼痛明显，腹壁包块逐渐长大等症状。因此，腹壁内异症为医源性种植形成的内异症病灶。少数为淋巴道种植而形成。? ? 目前，针对腹壁内异症病灶的治疗方法有药物治疗、超声聚焦治疗、手术治疗等，但只有手术切除病灶仍然是治疗腹壁内异症最有效和最彻底的方法，其他治疗方法复发率高。?? 手术切除腹壁内异症病灶一直采用的手术路径为开腹手术，一般在腹壁内异症病灶周围切开一个比病灶大1-2cm的小切口，切开皮肤后逐渐进入腹壁各层，再探查到病灶而切除它，称为传统小切口；也可以在切除剖宫产瘢痕后逐渐进入腹壁，称为剖宫产切口。 不同手术方式治疗 各具特点各有利弊 由于腹壁内异症病灶多发生在脐部以下和耻骨联合之间，传统小切口的手术方式常常视野比较局限，对于病灶较大、位置较深或离剖宫产切口远的腹壁内异症病灶，容易引起病灶切除不彻底或遗漏，导致腹壁内异症的复发。 近5年来，我们尝试利用剖宫产切口，先切除剖宫产手术的原瘢痕，然后逐渐进入腹壁各层，探查到内异症病灶后进行切除。 这种手术方式利用原剖宫产切口，切除原瘢痕，不增加其他瘢痕，不仅腹壁外表美观，而且由于手术视野暴露良好，对于直径较大、位置较深、距离剖宫产切口较远的腹壁内异症病灶也可以完整切除，术后复发率极低（1/236）。目前已经完成了236例，具有丰富的临床经验。 这种方法虽然腹壁不增加新的瘢痕，皮肤美观，但术中腹壁各层组织的创面较大，出血较多，常常需要放置腹壁引流管。患者认为这个剖宫产的切口术后的疼痛感比较重，心理压力比较大。 利用常规微创技术，挑战解决常见疾病 可以看出，开腹的手术来切除腹壁内异症病灶，术中出血较多，创面较大。如果对于在脂肪层以下的腹壁内异症病灶，我们是否可以考虑用腹腔镜的方法来解决呢？这是我们一直在思考的问题。 大家不禁在想，腹腔镜技术已经有40多年的发展史，而腹壁内异症也是妇科内异症的常见类型，为什么就没有人把腹腔镜用于腹壁内异症病灶切除的治疗呢？主要是因为不同的腹壁内异症的病灶所处的腹壁位置、解剖部位都各不相同，而且变化较大。 用腹腔镜处理腹壁的病灶主要面临的难度是： 1、用腹腔镜在腹壁操作存在着一定的困难； 2、手术过程中，腹壁的解剖层次与传统的开腹手术方式是相反的； 3、腹腔镜下腹壁创面的缝合也有一定的挑战； 4、腹腔镜下腹壁内异症病灶切除的定位存在着一定的困难，因为不能像开腹手术一样进行触摸确定。 腔镜切除腹壁病灶，患者满意恢复良好 丽丽术后康复良好，手术当晚肛门排气，下床排小便，活动自如，进食流质。手术后第一天，正常饮食和活动，她可是真正地体会到了腹腔镜微创技术带来的恢复快、创伤小的优势，非常满意。 她自己也很开心地说：“我真庆幸选择了腹腔镜手术，让我术后恢复非常轻松。”出院当天，丽丽还专门送来锦旗与科室医务人员合影留念。 用于创新总结经验，为更多患友谋福利 目前，我们选择的病例为：病灶位于脂肪层以下的，在手术切除病灶和缝合的过程中不至于影响腹壁皮肤的外观，保持皮肤的原貌。 所以，腹腔镜下切除腹壁内异症病灶对于腹壁深层的内异症病灶具有优势，尤其是和膀胱粘连的病灶，减少了开腹手术带来的较大的创伤和较多的出血。 当然，任何技术都不是全能的，我们还需要不断地积累经验，把微创的手术方式和手术技巧运用到手术指征适宜的腹壁内异症患友，只有大胆创新、总结经验，才能为更多的腹壁内异症患友带来微创技术的福音。

暑假到了，灿灿准备做手术了。医生和灿灿妈妈谈话，提到：卵巢巧克力囊肿（卵巢巧囊）剥离术可能使卵巢功能下降。灿灿妈妈又紧张起来，找到我问道：“我好担心手术啊！”我说：“不用担心，手术时会最大程度地保留和保护好卵巢，但有病灶的卵巢确实可能出现功能下降。”灿灿妈妈说：“我的想象是，卵巢巧囊像要撑爆的气球，手术后气球消了，应该好的卵巢变得好起来才对呀！”我说：“您分析的也是正确的！但手术是一把双刃剑，也有些巧囊把皮质撑得很薄，剥离时可能连薄如蝉翼的卵巢皮质也会丢失，损害卵巢的功能。”卵巢巧囊本身就影响卵巢功能卵巢巧囊的周围粘连使卵巢组织造成了丢失，从而影响卵巢功能下降（详见

晚上，侄女欢欢私信我：“小姨，求救啊！我结婚半年都没有怀上孕，您得教我一些绝招啊。”中山大学附属第六医院妇科陈淑琴我问：“具体是什么情况呢？”欢欢就一本正经地说：“小姨，我今年都26岁，得快一点怀孕啊。我这两个月都是月经的14天拿排卵试纸监测，但却没有看到两条红线的？所以，我想问问您关于监测排卵、提高怀孕机率的事情。”我问：“你平时的月经多少天来一次啊？”欢欢答:“大多数时候都是32-35天一次。偶然才会提前或推后1个星期。”我说：“你刚才提到的监测排卵的时间有误解，我得先跟你讲讲什么是排卵期。排卵期是指下一次月经来潮（月经第一天）的前14天。请注意！是下一次月经喔！即从下次月经来潮的第一天算起，倒着推算的第14天，或者减去14天，就是排卵期。千万记得的是倒着推算喔！”欢欢说：“我的月经都不清楚具体哪天来，这倒着算好难啊！”我说：“所以说，顺着月经时间就不那么容易推算准确了！正是因为，不是所有女性朋友的月经周期都是规律的，即便是规律的月经也有一定的波动范围（21-35天），所以，得根据你的月经周期给出一个可能的排卵期时间范围。”欢欢说：“那您帮我算算我的排卵期时间？”我说：“你的月经是32-35天，那么，你的排卵期就可能是在上一次月经来的第18-21天，而不是14天。因此，你所选择的月经后14天就存在着很大的误差了。你所说的月经后14天监测排卵，或者有的人说排卵期在两次月经中间，这只是针对于月经周期规律、且月经周期为28天的女性朋友来说的，才恰好在两次月经中间喔！这是一种理想的状态。如果前后波动7天，我们也要将排卵期前后波动7天，来扩大排卵期的时间，但并不是完全准确的。”欢欢一边沮丧一边好奇地说:“小姨，原来我每次监测排卵都弄错时间了，我原来还以为很容易呢。您说，这个排卵试纸是怎么就可以知道排卵的事啊？”我说：“排卵试纸监测排卵是最省事的方法，之所以排卵试纸能够测出排卵，主要是利用了人体的月经周期激素变化规律的特点。这样，就避免了抽血检查，而只用尿液来检查，大大简化了反复抽血检测激素的麻烦，把这些繁杂的步骤浓缩到一个小纸条上，快速读出结果。所以，排卵试纸其实就是检测卵巢中和排卵关系密切的这种激素的试纸，它的学名叫黄体生成素。”欢欢恍然大悟，说:“喔，原来如此啊！好神奇啊！小姨，这个排卵试纸有时候也真的难以捕捉到准确的排卵时间，您看，还有没有其他的方法能够帮助我更准确地监测排卵啊？”我安慰侄女说：“你还年轻，别着急！对于你来说，这些医学知识也是有一个学习和实践的过程。我们常用的监测排卵的方法有三种，除了用排卵试纸以外，还有基础体温法和妇科超声监测法。你还可以采用另外两种方法来进行协助。第一种是基础体温法，这是最便宜的监测排卵的方法。主要是利用女性月经周期中，排卵时体温会出现升高的这个特点来进行基础体温的监测和绘制。（详见掌控排卵期，你能行一文）”听到有方法可用，欢欢迫不及待地问：“基础体温是什么？我怎样测量啊？”我说：“所谓基础体温就是指人体在静息状态下的体温。你可以购买一支新的体温计，最好是买一个电子体温计，这样非医学人士也能够非常方便地准确阅读体温。还要准备一张基础体温表，可以用医院的体温表也行。每晚睡觉前你就把体温计准备好，放置到伸手可取的地方。但是还要注意：前一晚要有6-8小时充足的睡眠；早上睡眠清醒后，不要做任何活动，包括：不起床、不进食水、不说话；然后，将体温计含在舌下5分钟。最后，将读取的体温记录到基础体温表上。”欢欢好奇地问：“体温计不是夹在腋窝下的吗？怎么您说的是放在舌头下啊？”我说：“确实是放在舌下，因为舌下测量体温稳定，而腋下测量容易受到如汗液、被子等外界因素的影响，干扰比较大。”欢欢感叹：“原来有这么多学问啊！你刚才提到排卵时体温会升高，那是为什么呢？”我笑了笑，答道：“这个问题就很专业了！因为排卵之后，卵巢分泌的孕激素刺激了体温中枢，就引起体温升高，通常持续至少12天。如果基础体温上，排卵后高温时间持续12天都不降低的话，那可就要恭喜你了，很可能就是怀孕了。”欢欢还真的欢喜起来：“但愿是怎样就好了！”转而又问我：“我听别人说，可以用B超监测排卵。是不是很准啊？”我说：“瞧你这个急性子！这就是我马上要说的第二种监测排卵的方法，也是其中最准确的方法——B超监测排卵。妇科超声能通过动态观察卵泡声像的变化，比较全面地监测卵泡的生长过程，同时观察不同时期子宫内膜的厚度，因为有无创操作、重复监测、安全可靠、准确率高的优点，所以临床上也广泛应用。但是需要专业的生殖医学专家或超声医生进行操作，也要患友们费时出入医院，费用较高。”欢欢愁了起来，说：“那每次都要去医院，还真的是麻烦喔。是不是每天都要去啊？实在没有那么多假期可以请，毕竟还要上班。”我说：“对于月经周期规律，在28-30天的女生来说，往往超声监测排卵的时间是从月经来潮的第8-10天开始第一次的阴道超声监测。后续就根据医生的建议来进行监测了。如果月经不规律者，那只能从B超提示有卵泡生长的时候开始监测了。”欢欢泄气了说：“B超监测准是准，就是太费时费事了！”我说：“你可以这样，第一个月经周期就在医生的指导下采用三种方法一起监测，熟悉后就不需要每个周期都用B超了，结合基础体温和排卵试纸就可以了。这样可以提高监测排卵的精确度。”欢欢说：“好的，我按照您的建议，先用三种方法一起试试。”我说：“这样就最稳妥了，这三种方法各有利弊，根据自己的具体情况合理地选择，可以达到提高准确推算排卵期的目的。”欢欢说：“今天，跟小姨学到了这么多的医学知识。我也得实践实践。有不懂的就问您。”我说：“监测方法已知道，心态自然也重要。”欢欢说：“小姨真好！为我们大家考虑得真周到！”▼

临近暑假了，灿灿妈妈为灿灿手术的事情再次来咨询。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴她问道：“灿灿的卵巢巧囊手术不会切掉卵巢吧?”我说：“您放心，不会切掉卵巢的，对于年轻的女孩子来说，医生肯定是最大程度地保护卵巢，咱们要做的手术叫卵巢巧克力囊肿（卵巢巧囊）剥离术。”她长长地舒了一口气，说：“要在肚子上开一个很长的口吗? ”我说：“一般用腹腔镜的微创方法来做这种手术的。”她说：“我总是打扰您，因为放心不下。”我说：“我给您仔细讲讲您就不担心了。”卵巢巧囊剥离术是怎么做的?卵巢巧囊剥离术是怎样进行的呢?我们对剥桔子都很熟悉，其实卵巢巧囊剥离术就像剥桔子一样。囊肿就好比桔子里的果肉，留下来的卵巢皮质就像桔子的果皮。卵巢巧囊剥离术，就是把囊肿（果肉）剥掉后，再把留下来的卵巢皮质（果皮）缝合在一起，形成一个新的卵巢。腹腔镜下怎样做卵巢巧囊剥离术?卵巢巧囊剥离术常常采用腹腔镜的微创手术方式，仅用3个小孔就可以进行手术（详见腹腔镜检查是怎样一回事？）。一般为10mm的穿刺孔2个，一个用于放置腹腔镜，一个用于取出卵巢巧囊的囊壁；另外有一个（或1个以上）5mm的穿刺孔，用于手术操作。手术时，用分离钳将卵巢巧囊的囊壁剥离，从10mm穿刺孔取出，然后再缝合保留下来的卵巢皮质，形成新的卵巢。什么情况的卵巢巧囊需要做手术呢？中国专家共识中提到，确诊为卵巢巧囊，直径5cm以上者，可考虑手术治疗。当然，事情远没有这么简单！对于卵巢储备功能好、单侧囊肿、囊肿巨大影响穿刺取卵、囊肿怀疑恶变、不愿意通过IVF治疗获得妊娠的患者；巧囊合并深部浸润型内异症且疼痛症状明显，严重影响生活质量或器官功能者，患者以改善生活质量为诉求而需要手术者；在IVF治疗过程中发现囊肿存在影响卵子和胚胎质量，反复移植失败者，都可能需要做卵巢巧囊的手术，多选择腹腔镜下卵巢巧囊剥离术。当然，更难的是：这些还需要专科医生根据患者的病情、症状、囊肿大小、生育状况、年龄等因素进行综合的分析来决定手术。手术时机和生育要求有关系吗？关系大着呢！卵巢巧囊发生于无生育要求者、有生育要求者、合并不孕症者等，其手术的时机都可能有所不同，需要个体化地处理。（1）无生育要求者对于没有生育要求的卵巢巧囊，无论是原发或是复发，如果症状明显、囊肿长期存在、囊肿体积较大(＞4cm)或者增长迅速，怀疑恶变以及需要病理诊断者，均应该手术治疗，当然还是首选卵巢巧囊剔除术。（2）暂时无生育要求的年轻未婚者对于无生育要求的年轻未婚女性，囊肿体积较大者才考虑手术治疗。这类患者无论是初治还是复发，药物治疗(口服避孕药或地诺孕素)是首选治疗方案，主要是为了抑制巧囊的生长，保护卵巢功能，减少反复手术的次数。（3）有生育要求，无不孕史者对于这一类女性，必要时才选择手术治疗，特别是囊肿体积较大且不宜做试管婴儿的时候。一般建议她们积极尝试自然妊娠，试孕6-12个月，如不能怀孕，再考虑进一步治疗。（4）有生育要求，合并不孕者卵巢巧囊合并不孕者首先考虑妊娠问题。有许多临床研究都证明，卵巢巧囊剥离术可以改善这类患者的生育能力，提高其自然妊娠率。但这并不表示，所有这类患者就都能做手术，或手术后都能怀孕。其实，手术还可能引起卵巢储备功能下降、粘连等问题呢（详见卵巢巧囊手术会使卵巢功能下降吗？一文）。因此，这类患者的手术也需要权衡利弊，根据她们的年龄、症状严重程度、卵巢储备功能、囊肿的大小、囊肿是否复发、有无恶变征象、有无重要脏器损害等情况，由妇科和生殖的专家共同进行全面分析，再决定是否手术，这才是最佳的组合制定的最佳方案。总之，选择卵巢巧囊剥离术也需要十分慎重，手术时尽量保护正常卵巢组织，尤其是对有生育要求的女性。卵巢巧克力囊肿，一般剥离去除它，微创常用腹腔镜，生育要求关系大，无生育时多手术，不孕联合定方法，手术尽量留卵巢，利弊指征关来把。▼