陈淑琴医生的科普号

直播时间：2023年02月09日20:00主讲人：陈淑琴主任医师中山大学附属第六医院妇科问题及答案：问题：两次怀孕期间平均一周肚子像痛经一样巨疼20分钟左右，9周因胚染异常胎停，肚子疼是因为腺肌症吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：陈教授，8号棒有阻力可以通过，最晚几周做高位比较好呢？解答：高位阴扎一般在孕期NT.彩超正常以后尽快安排。问题：反复霉菌炎症怎么办？解答：亲爱的，首先要调整自己的生活习惯和卫生习惯，平时不要滥用洗液也不要阴道冲洗，内裤要勤更换，适当锻炼，多用清水清洁，性生活前后注意卫生。问题：主任，非常清楚解答：谢谢亲爱的鼓励！问题：分泌物有点绿色，用什么药解答：亲爱的，最好查一下白带常规，看看是哪种阴道炎，再对症用药。问题：子宫内膜增厚，多发子宫肌瘤，经血多，怎么办解答：亲爱的，内膜厚，经血多，首先要排除子宫内膜有无病变，内膜没问题，宫颈筛查正常，如果考虑肌瘤引起的月经多，可以考虑处理肌瘤。问题：陈主任好，一年半前因为怀孕做超声查出子宫肌瘤1乘0.6，这种情况要手术吗？平时小腹坠痛连着后腰痛解答：亲爱的，如果肌瘤才1cm，没有月经异常，不是向宫腔突出的粘膜型，这个肌瘤可以暂时不考虑手术。平时的小腹坠痛和后腰痛要进一步检查是什么疾病所引起的，譬如胃肠道的疾病也可能会引起。问题：孕前什么方式检查可以看宫颈长度呢？解答：亲爱的，孕前可以通过妇科检查或者阴道彩超大概判断宫颈长度。问题：陈教授，有宫腔积液可以做高位环扎吗？解答：亲爱的，宫腔积液不影响高位环扎。问题：谢谢陈主任！我生了解答：谢谢亲爱的对我们陈教授的鼓励和支持！问题：之前做过腹腔镜手术是不是就不能做腹扎了？解答：亲爱的，没有这种说法哈。问题：多发子宫肌瘤需要切子宫吗？经血比较多怎么办？解答：亲爱的，月经比较多首先要排除子宫内膜的病变，如果子宫内膜是良性的，宫颈筛查也是正常的，可以在纠正贫血以后考虑肌瘤切除，不一定要切除子宫。问题：什么时候去做比较好解答：亲爱的，要看看是孕前腹扎还是孕期环扎，孕前的腹腔镜环扎一般在月经干净后3-7天内，孕期阴式高位环扎一般在NT彩超正常后。问题：陈医生，子宫内膜内异症需要提前预防宫颈机能不全的问题吗？解答：目前没有明确的证据证实两者之间有直接的联系。问题：陈教授，我想问一下如果高位环扎剖腹产留线后，如果正常性生活，引起宫缩会导致宫颈切割吗？解答：亲爱的，正常的性生活一般不会影响环扎带。问题：做腹部环扎多少钱，要住院多久解答：如果是孕前的腹腔镜环扎，费用一般会上万，住院时间如无特殊为5-7天左右。问题：请问孕前做，更推荐阴扎还是腹扎。谢谢。解答：孕前我们医院做腹腔镜环扎的更多些，但两者各有利弊，需要结合本身的具体情况考虑。问题：40岁，不婚不育，5个子宫肌瘤，最大5cm5cm6cm,其他2cm2cm,手术？解答：亲爱的，子宫肌瘤最大的有6cm，有手术指征，如果没有生育需求，可以考虑手术切除。问题：主任，两次胎停人流后，不做宫腔镜能看出有没有宫腔黏连吗解答：亲爱的，严重或者轻微的宫腔粘连B超都不一定能看到，如果要直接肉眼判断，做宫腔镜会比较好。问题：请问现在陈教授高位扎后，37周的时候拆线需要麻醉吗？解答：亲爱的，拆线一般需要麻醉。问题：49岁，最近三四个月来月经每个月的第二天量多像拉尿一样，颜色就像尿液里掺有血水一样解答：亲爱的，这个年纪，月经多或者月经异常的，首先要排除子宫内膜有无病变。如果子宫内膜是良性的，可以考虑用药物或者上环控制月经。问题：腹扎过程中发现宫腔黏连，是电切还是冷刀处理？解答：亲爱的，有些宫腔粘连比较质韧，比较严重的需要电切，如果需要反复分离粘连的患者可能不适合孕前环扎。问题：我双子宫3次6-7个月早产，是宫颈机能不全吗解答：亲爱的，要结合当时具体的病史，是否有无明显腹痛后出现宫颈缩短宫口开放，或者既往有无宫颈锥切手术史等。问题：主任好。我去年12月24W难免流产。当时有阵痛宫缩，孕期有多次出血，不确定是机能不全还是感染，怎么办解答：亲爱的，如果是疼痛时间长引起的宫颈缩短宫口开放，那不能诊断宫颈机能不全，如果没有明显腹痛，就引起宫颈缩短宫口开放，那可以考虑宫颈机能不全。问题：只有一个医生报过局限性腺肌症，其他超声都没报，怎么确认我到底是不是腺肌症解答：亲爱的，要结合有无慢性盆腔痛、痛经等症状，CA125等抽血结果有无升高一起判断。问题：主任晚上好，患多囊暖巢综合征跟甲减，月经停了四个月了，应该怎么办，甲减吃的是优甲乐解答：应同时调整甲状腺功能和多囊卵巢综合征。问题：感染流产不知道算不算宫颈机能不全呢解答：如果明确是感染引起的，那不能诊断宫颈机能不全，但不能排除两种因素同时存在的可能问题：做手术之后还可以自然怀孕不解答：亲爱的，环扎手术不影响自然妊娠哈问题：女神晚上好解答：感谢大家对我们陈教授的喜爱，希望大家一切顺利～

今天，苗苗专门带着妹妹来咨询有关HPV疫苗的问题。苗苗我妹妹今年18岁，看着大家对HPV疫苗谈论得很多，我们一定要接种HPV疫苗吗？陈淑琴教授中山六院如果有条件的话，还是在年轻的时候接种HPV疫苗会更好，可以预防相应的HPV带来的宫颈病变和宫颈癌。苗苗HPV疫苗会像乙肝疫苗那样免费吗？陈淑琴教授中山六院目前，我国还不能做到这样，一般是推荐大家根据疫苗的种类、价格，并结合自身年龄条件进行自愿自费接种。苗苗现在我们在国内能够有几种HPV疫苗可选择呢？陈淑琴教授中山六院目前国内上市的疫苗有三种类型，也就是二价、四价、九价HPV疫苗。苗苗请问您，哪一种HPV疫苗更好呢？陈淑琴教授中山六院我觉得三种疫苗都好，各有不同的接种人群和特点。WHO（世界卫生组织）关于三种HPV疫苗的推荐中，也没有偏向谁好谁坏。苗苗妹妹为什么听同学们总是讨论九价HPV疫苗最好呢？陈淑琴教授中山六院其实，三种疫苗都好，因为70%的宫颈病变或宫颈癌都是由HPV16和HPV18导致，从公共卫生角度来看，二价、四价和九价HPV疫苗在预防宫颈癌方面都可以提供相当的保护效力，根据现有的条件，接种三种HPV疫苗中任何一种，都是可以的。九价疫苗受到青睐是因为它所预防的HPV型别最多。苗苗接种这些疫苗会不会有什么年龄的要求啊？陈淑琴教授中山六院不同的HPV疫苗确实是建议不同的年龄阶段接种的。目前，我国大陆境内批准的接种年龄为：二价HPV疫苗适用于9～45岁的女性；四价HPV疫苗适用于20～45岁的女性；九价HPV疫苗适用于16～26岁的女性。苗苗妹妹我还在上学，暑假才比较有空闲，请问这些疫苗该怎样接种啊？陈淑琴教授中山六院二价HPV疫苗接种流程按第0、1、6个月各接种1剂，共3剂。四价和九价HPV疫苗接种流程都是按第0、2、6个月各接种1剂，共3剂。苗苗请问您，有没有哪些情况不适合接种HPV疫苗呢？陈淑琴教授中山六院如果你们没有这三种情况：怀孕哺乳、感冒发烧、蛋白质过敏，就可以接种HPV疫苗了。苗苗妹妹请问我打完疫苗后，会有不舒服吗？陈淑琴教授中山六院一般没有，但有些人也可能会出现发热、头痛、恶心、疲劳等不舒服，这是最常见的副反应，一般持续不会超过4-5天，无需特殊治疗。苗苗有性生活还能打HPV疫苗吗？陈淑琴教授中山六院有性生活也可以接种HPV疫苗！26岁前有过性生活的女性都建议接种HPV疫苗，如果是26-45岁的女性，建议在医生的指导下接种HPV疫苗更为专业。苗苗像我这样感染了HPV的，还能接种疫苗吗？陈淑琴教授中山六院也可以接种的！如果是在疫苗推荐的接种年龄范围内，即便是感染了某些型别的HPV也推荐接种HPV疫苗，因为可以用于预防没有感染的那些HPV型别啊。如果是26~45岁的女性，已经感染了HPV，就建议在医生的指导下接种疫苗更为可靠。苗苗HPV疫苗能治疗我的HPV感染吗？陈淑琴教授中山六院HPV疫苗是没有治疗作用的，目前上市的都是预防性疫苗。苗苗如果实在找不到九价疫苗，我们打完二价或四价，还能打九价的吗？陈淑琴教授中山六院对于已经完成二价或四价HPV疫苗全部接种的女性，不推荐再接种九价HPV。假如一定要重新接种九价，根据目前美国疾控中心提供的经验，继续接种九价也并没有发现提高不良事件的风险，但接种的间隔至少要相隔12个月。苗苗妹妹如果我以后有性生活，我接种了HPV疫苗，还要做宫颈筛查吗？陈淑琴教授中山六院还是要做宫颈防癌筛查的！因为HPV疫苗并不能百分之百预防宫颈癌。三种疫苗并没有包含所有HPV型别，所以，即使接种了HPV疫苗，也不能高枕无忧，仍然要定期接受宫颈防癌筛查。苗苗妹妹我可以少一点进行宫颈防癌筛查吧？陈淑琴教授中山六院目前接种HPV疫苗的女性与未接种疫苗女性的筛查方案是相同的。苗苗我很好奇，为什么HPV疫苗在青少年时期接种最好？陈淑琴教授中山六院因为青少年阶段还没有开始性生活之前是没有接触HPV的，这个时候接种疫苗可以产生较高的抗体水平，对宫颈癌的保护效力是最好的。这样才能更好地做到：早接种、早保护，远离宫颈癌！苗苗如果我在备孕期间能接种HPV疫苗吗？陈淑琴教授中山六院一般是这样的，如已婚计划妊娠的女性，建议推迟接种；如妊娠期女性，不建议接种HPV疫苗；疫苗接种开始后发现妊娠，无需流产，可等分娩后继续进行后续接种；接种后建议间隔3~6个月后再怀孕；哺乳期女性还是要谨慎接种HPV疫苗的。经过一番沟通后，苗苗和妹妹对于接种HPV疫苗清楚了很多，两个人满意地离开了诊室。HPV疫苗三种型，专业推荐都不错，二价预防16、18，九价管的型最多，四价只管四种型，不同年龄选择妥，接种疫苗早预防，宫颈病变绕着躲。

今天，苗苗来咨询我：“请问HPV疫苗能够预防宫颈癌吗？”中山大学附属第六医院妇科陈淑琴我说：“HPV疫苗能预防宫颈癌的。”看着苗苗的脸色不错，我关心她说：“你的心情现在还好吧？”苗苗说：“前段时间既担心生育问题，又担心宫颈癌变，心理压力确实很大。”我说：“我能理解你的感受和压力！现在应该放心了。”她说：“那得要感谢您的治疗和开导，我现在能够完全理性地接受。”我说：“那就好！注意按时复查。”苗苗问：“好的，我倒是担心我妹妹了，她才18岁，是不是打了HPV疫苗更好呢？”我说：“当然好，她接种了HPV疫苗是能够预防HPV感染的。”HPV疫苗能预防宫颈癌吗？HPV疫苗有预防宫颈癌发生的作用。而且接种HPV疫苗是唯一能可靠预防宫颈癌的方法。接种HPV疫苗是宫颈防癌的一级预防手段！大家熟知，宫颈癌的发生与高危型HPV感染有着密切的关系，因此，一旦预防了HPV感染，就基本上能预防宫颈癌的发生。因此，HPV疫苗可以有效地预防所含有的高危型HPV型别的感染，意味着它能够有效地预防与相应高危型HPV感染相关的宫颈癌或宫颈癌前病变的发生。HPV疫苗是如何起到预防作用的？HPV疫苗其实是被“去毒”的病毒本体。HPV病毒经过严格处理后，虽有病毒的样子，但是，它只是病毒的外壳，已经丧失了对细胞、组织和人体破坏的能力。HPV疫苗进入到人体后，会被体内的免疫“警察”一顿打击，这次就给“警察”留下了印象，让“警察”们记住它的模样，并且加入了黑名单。所以，下次一旦真的有HPV病毒进入人体，“警察”就会根据之前的记忆和黑名单列表，迅速地发现它，并且狠狠地围剿它，使它不能在体内生存。这就是HPV疫苗预防HPV感染的基本原理。HPV疫苗能治疗宫颈癌吗？HPV疫苗没有治疗宫颈癌的作用。我们知道，疫苗分为治疗性和预防性疫苗。顾名思义，治疗性疫苗就是对疾病有治疗作用，是指在已感染病原微生物或已患有某些疾病的机体中，通过诱导特异性的免疫应答，达到治疗或防止疾病恶化的天然、人工合成或用基因重组技术表达的产品或制品。如治疗性乙肝病毒疫苗，主要是针对患了乙肝的病人。预防性疫苗主要是通过体内免疫作用预防病毒感染，没有治疗效果，其接种的人群主要为健康人群、易感人群，比如大家熟悉的卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。HPV疫苗也同样分为预防性疫苗和治疗性疫苗。目前大家了解的HPV疫苗都是预防性HPV疫苗，仅对既往未感染或既往感染但现在病毒已清除的人群，才能起到较好的保护作用，但没有明显的治疗效果。打过疫苗就不患宫颈癌了吗？打过HPV疫苗还是有可能患宫颈癌的。原因一：目前上市的HPV疫苗并没有覆盖所有高危型HPV的型别。原因二：仍有4%-5%的宫颈癌和HPV感染无关。原因三：可能有还没有发现的HPV型别。因此，即使打过HPV疫苗，仍有患宫颈癌的机会，还是应该按照现有筛查方案进行定期检查更为安全！苗苗听了后，说：“我明白了，我得建议妹妹去接种HPV疫苗，让她早早地受到保护。”HPV疫苗已去毒，预防病毒身体扰，病毒外壳依然在，预防病变效率高，疫苗有预防作用，没有功能来治疗，打了疫苗仍筛查，防宫颈癌有实效。

灿灿妈妈为了灿灿的卵巢巧克力囊肿（卵巢巧囊）可操心了。她问我：“灿灿的卵巢巧囊是良性的吧？”我说：“从目前的检查结果来看，应该是良性的可能性大。”灿灿妈妈惊讶地问：“还不能完全肯定？咱们等到暑假手术，会不会恶变啊？”我说：“您别担心！一般都需要将囊肿取出来以后，做病理检查才能最后确定的。”她又说道：“我在网上看到“子宫内膜异位症是良性癌”，心里特别紧张。”我笑了笑，说：“您别着急！这个良性癌和恶变不是一回事，我给您慢慢讲讲。”为什么说内异症是“良性癌”？子宫内膜异位症（内异症）比较顽劣，喜欢形成盆腔粘连，浸润性生长到其他器官，还比较自由散漫，到处跑来老去，就是转移，医学上称为：粘连、浸润、转移和多器官生长，这些都是恶性肿瘤（癌）才具有的一些特征（详见

子宫腺肌病是妇科的常见疾病，在育龄期女性中的发病率为7%~23%，其常见症状为月经过多、严重痛经和不孕，严重影响患者的身心健康及家庭幸福。左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel⁃releasingintrauterinesystem,LNG⁃IUS）是子宫腺肌病的主要治疗方法之一，可明显减少子宫腺肌病相关月经过多，减轻疼痛。但由于LNG⁃IUS只有一种规格，如患者子宫增大变形，或同时合并月经过多，则放置LNG⁃IUS有发生下移及脱落的风险，导致治疗失败。文献报道，LNG⁃IUS治疗子宫腺肌病患者1年的累计脱落率高达11%。本文与同道及患友分享一种改良的LNG⁃IUS固定方法，以期对读者有所帮助。一、所需物品曼月乐环，无支架固定式宫内节育器（本文所用为吉妮致美，其他同类产品亦可），普通取环、上环手术包，宫腔镜器械（非常规，必要时用）二、主要操作步骤如下：1.  利用无支架固定式宫内节育器（吉妮环，GyneFixIN）绑定LNG-IUS①将LNG-IUS及无支架固定式宫内节育器各组件拆分（图1A）。②剪断LNG-IUS其中一条尾丝；利用该尾丝将LUG-IUST壁下方绑定于吉妮环第1-2节铜环间，打结5-6个；吉妮环尾丝穿过LNG-IUS尾端小孔，两环尾丝打结5-6个（图1B）。③在吉妮环上环套管头端做一约5mm“V”形切口，此步骤为减少改良式LNG-IUS固定的手术风险的关键之一（图1C）。④重新组装携带LNG-IUS的吉妮环放置器，此时可见吉妮环尖锐的推杆隐藏在“V”型切口内（图1D）。2.  放置、固定LNG-IUS过程①患者术前无需常规进行宫颈预处理，麻醉方式可选择静脉麻醉或宫颈局部麻醉。②患者排空膀胱后取截石位，常规外阴、阴道消毒铺巾。③测量宫腔深度，扩张宫颈至7号扩条，将吉妮环放置器滑块调整到相应刻度。④将吉妮环放置器送至子宫底，向前轻缓推进推杆，使线结植入子宫底肌层后保持放置器固定，释放卡槽中的尾丝。⑤向下外轻拉尾丝，如有阻力，即可确认LNG-IUS固定牢固（图2A）。如不确定是否固定牢固，可行宫腔镜检查确认吉妮环线结植入情况（图2B、C）。⑥距子宫颈外口1.0~1.5厘米处剪断尾丝。操作视频如下：本改良式曼月乐固定的特点：（1）相较于宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术，本研究的改良式LNG-IUS固定操作简便，LNG-IUS固定及更换均可在门诊手术间中采用局部麻醉或静脉麻醉下利用常规手术器械进行，不增加患者的医疗费用，不需特殊医疗设备及器械。（2）改良式LNG-IUS固定的本质仍是宫内节育器放置术，手术操作风险分级为I级，具有很高的安全性，对手术操作者要求相对较低，经培训后低年资医生亦可施行。（3）本改良式LNG-IUS固定保留了LNG-IUS的完整性，并且放置后仍然保留LNG-IUS的T臂的支撑作用，因此，理论上发生再次脱落的风险应该较其他剪断LNG-IUS的T臂的吉曼固定术更低。

此为第三篇需向患友们分享的关于妊娠中期宫颈长度与早产关系的研究。   在前面的两篇文章中，我们了解了中国女性妊娠中期宫颈长度与早产的关系和为何我们如此重视妊娠24周前宫颈长度≤25mm，今天给各位读者呈上计划中的第三篇文章。   这是2020年在BJOG上发表的由瑞典LValentin等教授进行的一项盲法前瞻性多中心诊断准确性研究，这项研究在瑞典的7个超声诊断中心进行，共纳入了11456例无症状的单胎孕妇的数据进行分析，是迄今为止关于孕中期宫颈长度与早产关系的病例数最大的研究。这篇文章用正文的1图2表和11个附表将研究结果做了详细的说明，它不仅告诉我们中孕期不同宫颈长度在34周前或37周前的早产风险，更是将中孕期不同时间节点的不同宫颈长度在28周后的每一周早产的风险及相应的阳性预测值、阴性预测值均一一描述。相信阅读这篇文章后（最好是原文），患友们应该知道自己不同孕周的早产风险如何；同道们应该也会更有依据地回答患者关于宫颈长度和早产的风险问题，而不是笼统地告知“早产风险很高”或者“指南建议环扎”。    我们一步步来阅读这项研究的结果。   这项研究中有11072位女性进行了 C×1(18+0至20+6周)期的宫颈测量并分娩,6288位女性进行了 C×2 (21+0至23+6周)期的宫颈测量并分娩，6179位女性进行了 C×1和C×2期测量，此外，该项研究中还有9979位未进行宫颈测量但有分娩的女性作为对照。   我们先来看这篇文章中附表2（TableS2）中的一些数据，这个数据告诉了我们在进行了宫颈测量（C×1 和 C×2期）、未进行宫颈测量以及瑞典同期女性的分娩情况，可以看到这项研究中进行了宫颈测量的这些女性的分娩孕周和其他女性类似，说明这项研究是有代表性。同时，附表2也告诉我们所有女性中不孕孕周分娩的比例，从中我们知道33周前早产的比例为0.4~0.6%，34周前早产的比例0.6~0.8%。  我们再看看这项研究中的女性在两个不同孕期宫颈测量的长度情况。C×1时最短宫颈内长中位数为36.0mm（IQR32.0-40.0mm;最小3.0和最大60.0mm），C×2时最短宫颈内长中位数为36.0mm（IQR32.0-40.0mm;最小4.0和最大60.0mm）。在文章中，研究将宫颈长度划分为≤10mm，≤15mm，10-20mm，≤20mm，≤小于等于25mm，≤30mm和≤35mm。从中我们可以看到宫颈长度≤25mm的比例在18~24孕周间为3.98~4.36%，此外，该研究中瑞典女性妊娠中期经阴道测量宫颈长度的第5百分位数为26mm，短于中国女性妊娠中期宫颈长度的第5百分位数（27.6mm），但长于JDIams教授1996年研究中美国女性妊娠中期宫颈长度的第5百分位数（22mm）。  我们接着看文章中的两个附图（figursS1和S2），可以看到，无论是在C1期，还是在C2期，宫颈越短，早产风险越高，也即中孕期宫颈长度越短，早产风险越高。  我们再看一下中孕期不同宫颈长度在不同孕周分娩的比例情况，在文章中，我们主要看表1和附表8（Table1和TableS8），重点关注宫颈长度25mm在预测不同孕周早产的敏感性和阳性预测值。表1    妊娠18~20+6周不同宫颈长度预测不同孕周早产的敏感性和特异性附表8妊娠18~20+6周不同宫颈长度在预测不同孕周早产的作用   在附表8中，我们可以看到，当妊娠18~20+6周宫颈长度＜25mm时，随着宫颈长度缩短，早产的阳性预测值逐渐升高，也即早产的风险升高。以预测34周前早产为例，宫颈长度＜25mm时34周前早产的风险为4.5%，宫颈长度＜20mm时风险升高至10.4%，当宫颈长度＜15mm时风险则高达20%。不同宫颈长度在其他孕周早产的风险如上表所示。   我们接着看妊娠21~23+6周不同宫颈长度在不同孕周早产的情况。由表2和附表9的可得到与妊娠18~20+6周宫颈长度在不同孕周早产中的价值和预测相似的结果，即随着宫颈长度缩短，早产的阳性预测值逐渐升高，也即早产的风险升高。同时，我们也可以看到，相比妊娠21~23+6周发生的宫颈长度缩短，妊娠21~23+6周发现的宫颈长度缩短在预测不同孕周早产的敏感性及阳性预测值更好。表2    妊娠21~23+6周不同宫颈长度预测不同孕周早产的敏感性和特异性附表9 妊娠21~23+6周不同宫颈长度在预测不同孕周早产的作用    这项研究结果的意义提示妊娠中期（无论妊娠是18~20+6周，亦或是妊娠21~23+6周）宫颈超声检查是可以识别自发早产的高危人群的，同时。这个研究还提示妊娠21~23+6周发现的宫颈长度缩短在预测不同孕周早产的敏感性及阳性预测值更好。此外，与既往的研究不同，这个迄今为止样本量最大的研究将不同孕周测量得到的不同宫颈长度在预测各孕周早产中的意义的数据详细呈现给我们，让我们更有依据解答临床工作中患者的疑惑。

此为第二篇需向患友们分享的关于妊娠中期宫颈长度与早产关系的研究。    在上一次的分享中，我们重点关注了中国女性妊娠18--22周正常的宫颈管长度情况及其与早产的关系，这一次分享的是1996年由JDIams教授发表在新英格兰医学杂志的一个多中心的研究，这个研究的结果之一“宫颈长度不超过25毫米的妇女与宫颈长度超过25毫米的妇女在妊娠持续时间上的差异显著，并且随着妊娠的进展而继续扩大”被包括美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会（RCOG）及国际妇产科联盟(FIGO)等国内外许多组织制定早产、宫颈机能不全及宫颈环扎相关指南或专家共识所参考、引用。    我们一步步来剖析一下这项研究的结果。    这是一项在美国10家大学附属医院进行的研究，研究的人群是单胎、妊娠约24周和28周时采用经阴道超声测量宫颈长度的女性，研究的主要结果评价指标是35周前早产（图1）。    在这项研究中，2915名女性在妊娠约24周时接受了经阴道超声测量宫颈长度，其中2531名女性在大约28周时再次接受了检查。在24周时接受检查的妇女中，有126例（4.3%）发生了35周前的自发性早产。宫颈长度在24周时平均为35.2mm，28周时平均为33.7mm，早产的相对风险随着宫颈长度的缩短而增加。  我们发现，与上一篇中国女性人群18--22周平均宫颈管长度相比，美国女性人群24周的平均宫颈长度要更短、并且5%分位及10%分位的孕妇宫颈管长度也更短。这两个研究在24周前宫颈长度之间的差异可能得原因也许是香港学者的研究中孕妇测量宫颈管长度孕周更小所致。另外，可以发现初产妇的宫颈相对经产妇更短（图2）。        当与24周时宫颈长度≥40mm的孕妇相比时，宫颈长度越短，其35周前早产的风险比越高（即早产风险更高），详见（图3）。    24周时，宫颈长度＞25mm的患者与宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠情况比例及比较结果见（图4）。从图中可以看到，宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠的比例明显低于宫颈长度＞25mm的患者。另外，研究发现宫颈长度每增加1mm，早产风险降低约10%。此外，28周时宫颈短于24周的患者早产比例为4.2%，而两次测量无缩短的患者早产比例仅为2.1%。    从（图5）展示24周及28周时，不同宫颈长度在预测35周前早产的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值情况。从中我们可知道：（1）所有孕妇35周前早产比例为4.3%。（2）24周时宫颈长度≤25mm的患者35周前早产的阳性预测值为17.8%，阴性预测值为97.0%。（3）从表中我们也可以看到进行宫颈长度检测中，观察到宫颈漏斗形成的在预测35周前早产的阳性预测值和阴性预测值与宫颈长度≤25mm相当。这个研究同样提示我们除关注宫颈长度外，同时关注宫颈漏斗形成的情况亦十分重要。

最近经常遇到患友带着宫颈长度测量结果前来咨询，挑选了国内外几个具有代表性的研究的结果做成PPT，对其中的结果做了通俗化的解读，希望对看到文章的患友有所帮助。第一个研究是来自于我国香港地区的T.N.Leung教授于2000年3月至2002年7月在香港威尔士亲王医院所进行的研究，这项研究对该院妊娠18--22周的中国孕妇采用经阴道超声检测宫颈长度，通过分析宫颈长度、宫颈漏斗形成与＜34周前早产及＜37周前早产的关系，阐述中孕期宫颈长度在预测＜34周前早产的作用。这项研究的结果相对简短，我们先通过一个图来看中国孕妇中孕期宫颈长度的分布范围。在这个针对中国孕妇进行的研究中，结果发现18--22周孕妇平均宫颈管长度为37.9mm，其中2.5%的孕妇宫颈长度＜25.7mm，5%的孕妇宫颈长度＜27.6mm，10%的孕妇宫颈长度＜30mm。我们接着看其他的结果。下图展示的是妊娠中期不同宫颈长度与早产关系的数据。这项研究中，在所有孕妇中34周前早产的风险为0.7%（即有0.7%的孕妇在34周前早产）。如图所示，妊娠中期宫颈长度＜20mm仅占0.2%，34周前早产可能性约40%，早产风险升高约57倍。孕妇宫颈长度＜25mm仅占1.8%，34周前早产风险约9.4%，早产风险升高13倍。同时我们也可以看到，妊娠中期宫颈长度越短，其早产的可能性越高。这项研究还分析了宫颈长度联合宫颈漏斗形成在预测早产中的作用。如下图箭头所示，（1）宫颈漏斗形成大于25%，早产可能性约15.4%，早产风险升高约22倍。（2）宫颈长度≤27mm同时合并宫颈漏斗形成，34周前早产风险约14.7%，早产风险升高21倍。（3）宫颈长度≤25mm同时合并宫颈漏斗形成，34周前早产风险约15%，早产风险升高21.4倍。这提示我们除需关注宫颈长度外，亦需同时关注宫颈漏斗形成的情况。

灿灿服用地诺孕素6个月后，自己觉得没有什么不舒服，就推荐身边的痛经姐妹们，她问我：“我的闺蜜痛经严重，您看适不适合吃地诺孕素呢？”我说：“一般有子宫内膜异位症、痛经等女性都可以服用，但还是抽时间来门诊沟通、评价一下，这样才能更安全地用药。”灿灿问：“那辛苦您了。”我说：“好的，她年轻，如果她没有什么特殊的疾病，在评价安全后是能够服用的！我给你讲讲地诺孕素哪些人不能吃吧！”虽然地诺孕素是治疗子宫内膜异位症的一种药物，其疗效较好，安全性较高，副反应较少，在临床上，针对子宫内膜异位症或痛经等女性，使用地诺孕素的人群也比较多。但在服用地诺孕素前仍应咨询专业医生，经过专业的评估病情后再进行使用，并且了解好这个药物的副反应，让自己能够更好的掌握它，用好它，管理好子宫内膜异位症。01哪些人不适合使用地诺孕素？以下人群不合适服用地诺孕素，医生在用药前也常会询问这些病史。妊娠和哺乳期女性；已经患有活动性静脉血栓栓塞疾病；动脉或心血管疾病（以前得过也算）；已出现血管病变的糖尿病患者；肝功能未恢复正常的重度肝病；恶性肿瘤者；原因不明的阴道出血者；对药物材料过敏者；对于当前或既往患有重度肝脏疾病的患者；对于肾功能损害的患者，慎重用药。02骨质疏松者能服用地诺孕素吗？地诺孕素维持雌激素治疗窗，有效治疗子宫内膜异位症同时，骨流失风险低。正常情况下，长期使用对骨密度仅轻微影响或无影响。文献报道，青少年女性治疗1年后腰椎骨密度下降1.2％，但大部分在停药后6个月内恢复。但对于骨质疏松症者，在服用地诺孕素的过程中有可能因雌激素下降加重骨质疏松，因此，对骨质疏松者或有骨折风险者，应更加慎重使用，权衡获益和潜在的风险。03乳腺结节者适合使用地诺孕素吗？对于有乳腺结节的女性，需要明确其结节的性质，如果能排除乳腺癌或癌前病变者，可以在观察的情况下使用地诺孕素（详见服用地诺孕素会有什么副反应？一文）。虽然临床研究结果显示，地诺孕素不增加乳腺癌的发生风险，但对于乳腺癌或癌前病变者，如未明确诊断前就开始用药，则有可能对其恶性肿瘤有一定的影响，所以，使用前需评价乳腺病变，并做好用药后的定期复查。04抑郁症或倾向者能服用地诺孕素吗？对于抑郁症或有抑郁倾向的女性，服用地诺孕素有可能加重抑郁的症状，所以建议要谨慎选择用药。05青少年能吃地诺孕素吗？有研究发现，青少年（12-18岁）女性服用地诺孕素后骨密度有所降低，因为青少年处于一个生长发育旺盛的时期，钙的需求量较大，缺钙就有可能影响到骨钙的流失，所以，注意补钙。一般来说青春期的内异症病灶多数比较轻微的，估计用不到地诺孕素这么强大的药物，但如果需要使用的话，就需要明确了解这个风险，综合考虑是否用药。或使用其他不影响雌激素水平的孕激素，如地屈孕酮、黄体酮等。对任何年龄内异症女性服用地诺孕素是，如果为了更好地维护好骨骼健康，无论通过食物，还是添加，都可以适当地补充钙及维生素D，不一定要等到有骨痛的副反应再进行补充。06围绝经期女性能吃吗？围绝经女性在排除禁忌证后，则可以使用地诺孕素，因为在临床研究中，地诺孕素对心血管系统和血液动力学的影响不大。所以，对于痛经严重的情况，一定要排除恶变的基础上，可以考虑使用地诺孕素。内异症为雌激素依赖性疾病（详见内异症的形成一文），绝经后体内的雌激素明显下降，内异症病灶可有一定程度的萎缩，症状会有所缓解，一般不需要用药，但需定期检查，避免内异症恶变的发生。07糖尿病者能吃吗？地诺孕素可能对外周胰岛素抵抗及葡萄糖耐量有轻微影响，所以对于糖尿病者，可以用药，但需仔细观察。虽然地诺孕素治疗子宫内膜异位症的疗效较好，安全性较高，但依然要做好用药前评估，了解好这个药物的适应人群，做到安全用药。

灿灿了解了地诺孕素相关的月经改变等问题后，继续和我聊着。她问：“您看我吃地诺孕素，还有哪些副反应呢？”我说：“地诺孕素是目前副反应相对较少、安全性较高的治疗子宫内膜异位症的孕激素。今天我们一起了解一下这些少见的副反应，你就不用太担心了！”俗话说“是药三分毒”，我们知道地诺孕素所带来许多的益处时，也是有着其副反应的，如果有“知己知彼百战不殆”的心态，那就能更好地接受药物带来的好处，减少副反应带来的烦恼。真正做到：用好药，管好病！服用地诺孕素，除了月经异常方面的表现（详见使用地诺孕素时对月经有什么影响？一文），其他类早孕反应、乳房胀痛、精神症状等副反应都是孕激素比较常见的，一般不需处理，且随着服药时间的延长，绝大部分可以缓解。地诺孕素主要从肝脏代谢，但由于其独特的结构，使它对肝代谢路径影响很小，很大程度避免了药物相互作用风险，减少了对肝的损伤。有临床研究表明，使用地诺孕素5年，肝肾功能没有影响。我的内异症患友中使用地诺孕素者超过300人，仅有1人服用6个月后出现肝酶轻度上升。因此，仍需定期复查（3-6个月）肝肾功能（详见地诺孕素使用期间该如何复查？一文）。地诺孕素没有雄激素活性，与雄激素受体只有很微弱的结合，而且还具有抗雄激素活性。因此，理论上，地诺孕素治疗期间，脱发和痤疮的发生率不高，甚至它对痘痘还有好处。我遇到的一位患友就是服地诺孕素3个月，在背上长痘痘，后来更换为口服避孕药后痘痘就消退了。使用孕激素引起体重增加主要的原因是，药物中的雄激素活性导致水钠潴留。而地诺孕素雄激素活性几乎全无，所以，引起体重增加的机会极低。没有证据表明地诺孕素与乳腺癌的发生有关。内异症疾病本身可能增加乳腺癌风险，因此无论用什么药物进行治疗，都应该在用药前推荐乳腺超声检查明确没有癌前病变和癌变，以减少顾虑，并在用药后定期复查。临床报道中，在短效口服避孕药使用的人群中诊断出乳腺癌的分期较未曾使用者中有更为早期的趋势，可能和定期复查有关。多项研究表明，地诺孕素不增加乳腺癌的风险，而且可能存在保护作用。地诺孕素为高效的孕激素，服用后也有孕激素常见的副反应，可能引起乳房胀痛等不适，发生率约5.4%，一般服用药物3个月后可逐渐减轻或消失。服用地诺孕素有时可能会出现黄褐斑，尤其是有黄褐斑史的女性。因此，建议女性在使用地诺孕素时，应避免暴露在阳光下或紫外线直射。研究显示，地诺孕素对成年女性骨密度仅有轻微影响或无影响，停药后也可恢复。对青少年有降低骨密度的风险，雌激素的降低本身就影响骨质，所以同时补钙也是有益的。女性与经期相关的头痛，可能与雌激素的波动有关。而地诺孕素服用后头痛目前也没有临床证据，推测可能是雌激素降低引起，症状轻重因人而异，但基本都可以在停药后恢复正常。所以还是应该具体情况检查后分析。很多资料表明，抑郁与雌激素下降可能有关，所以内异症的治疗药物，无论短效口服避孕药、孕激素、GnRH-a等都有可能发生抑郁的可能性。如果较严重，难以自我调节好，那么就可以停药，基本能恢复正常，无需担心。胃肠道反应主要是指恶心、厌食、呕吐等不适，是口服药物常常会引起的副反应。服用地诺孕素时， 初期可能会有少数女性出现恶心的轻度不适。目前我的患友中尚未观察到呕吐、厌食的现象。服用3个月以后，这些症状基本上就消失了。总之，在服用地诺孕素期间，如果遇到上述少见的副作用，可对症治疗或调节生活方式，如控制饮食、多运动、补钙等。如较严重的不良反应，需及时就诊，一般在停药后可以恢复正常，不用过度担心。地诺孕素孕激素，副反应少效果明，用药前后定期查，反应轻观重则停。