小光医生

我们讲了帕金森病人可能出现小写症，而且出现小写症的患者人数不少，时间也可能很早。写字变小是怎么回事？有多少帕金森病人写字变小？那么是不是说，没出现没关系，但是一旦出现了小写症，就一定是帕金森病了呢？答案还是否定的！至少我们可以看到，不同的疾病情况下，都有小写症的报道：●帕金森病●进行性核上性麻痹●皮质基底节综合征/变性●亨廷顿病以及：●脑梗死：左侧基底节区（外侧苍白球、壳核、尾状核、内囊），左侧放射冠，左侧中脑，左侧丘脑，双侧基底节区，右侧额叶、右侧顶叶…●脑出血：左侧豆状核、左侧壳核、左侧内囊●静脉窦血栓形成：双侧丘脑、双侧壳核、双侧尾状核●脑内钙化：右侧苍白球●结节病：右侧基底节、右侧内囊、右侧内侧颞叶●自身免疫性脑炎和脑病：双侧基底节●淋巴瘤：左侧基底节、左侧丘脑●酸中毒：双侧外侧苍白球●外伤：左侧基底节在各种大脑内局灶性的病变导致的小写症中，最突出的表现之一是“小写症很单纯”，很少伴有运动迟缓或者帕金森综合征。另一个特点是，出现“小写症”的患者，大部分问题都出在左侧的基底节区。但是，目前还不太清楚，小写症是单侧的症状还是双侧的症状，因为写字这个功能常常由右手来承担。参考资料：M,HarpazNK,FlashT.Micrographia,muchbeyondthewriter‘shand.ParkinsonismRelatDisord.2016May;26:1-9.

帕金森病患者是可能出现很多脑的高级功能的减退的，其中认知功能的减退会包括诸如注意、语言、视空间、执行功能等。帕金森病+轻度认知功能障碍帕金森病轻度认知功能障碍的标准帕金森病失智发生认知功能障碍后，照料者会感觉到患者的思维过程变慢了，健忘了，糊涂了，一些日常生活中的活动发生困难了，判断能力下降了，有强迫行为了，多疑了，焦虑了，人格改变了。发生认知障碍后，患者和患者的家庭都需要付出更多的努力来适应这种变化。那么，关于如何和发生认知障碍的帕金森病人相处，有些什么建议呢？总体而言●微笑和和善的举止能够促进患者的合作。●说话的时候尽量和患者的眼睛保持同样的高度，并且保持目光接触。●提供指导的时候，每次都使用同样的提示方式。并把这种相同的提示分享给其他照料者，让大家都使用同样的提示。●不要让有认知障碍的人单独一个人在。患者缺乏判断能力，或者具有冲动或强迫行为，都可能产生危险。●尽量使用一些幽默来对付有压力的情况，但是不要使用容易让人误解为讽刺挖苦的玩笑让思考慢下来●每次只问一个问题●给帕金森病患者多一些时间做回答，而不要草率的认为他们不打算回答，可以再重复问题前从1数到10●可以多问一些是或否的选择题，而少问一些开放性的问题，比如不要问“你想穿什么”，而要问“你想穿红毛衣还是蓝外套？”●如果帕金森病人回答问题感到困难，应该给一两个词的提示●用一些简短的语言来给出提示，不要长篇大论的给指导应对健忘和糊涂●在日历上给过去的日子划叉叉，提醒日期的度过●把常用的东西放在固定的地方●把重要的日程计划写下来，放在一个时钟旁边●使用简单的遥控器●把不需要的按钮用胶带封上，让操作变得简单●在日常生活中减少干扰，比如穿衣服和吃东西的时候关掉电视和广播应对幻觉随着帕金森病的进展，患者可能会出现幻觉，这些幻觉可能是看到、听到或者感觉到不存在的东西。有时候这些幻觉会让患者感到受到困扰或惊吓。帕金森病人的小幻觉帕金森病人的“千里眼”帕金森病人的“顺风耳”●照料者需要承认患者存在这种感受，承认患者能够看到但是照料者看不到●不要与患者进行争辩●控制这些幻觉，要尽量使用非典型抗精神病药物应对行为或人格改变帕金森病患者可能发生人格改变，变得更加焦虑、情绪化、易激惹或者有攻击性。有些患者会变得多疑。有时候，患者的一些做法可能会伤害到照顾者的感情，让人悲伤、焦虑、抑郁和倍受压迫。●尽量避免对抗，告诉患者他/她是错的并没有任何帮助●换个话题或者找个别的活动来分散患者注意力，尤其是用既往的一些场景和经验可能会有帮助，比如患者如果是个办公室职员，也许坐在一个桌子旁、整理纸张、使用计算器或者能代表原来工作生活的事情可能会有帮助●不要因为患者的行为而生气，他们不是故意的●安慰患者，打消患者的疑虑●看看有没有其他原因触发了这些异常行为，比如饥饿、口渴、劳累、疼痛、难过、孤独或者无聊。参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

我们曾经说过，生活质量涵盖很多方面，穿衣如厕洗澡等都是影响生活质量的重要方面，因此照料帕金森患者都需要注意。今天我们继续说，如何让帕金森病人洗澡更容易：什么是健康相关的生活质量●确保浴室温暖●在打开水之前准备好所有的物品●将花洒固定在墙上进行淋浴，而不要使用手持花洒●为了洗澡时安全，应让病人扶着把手、浴盆边缘、并提供靠背●如果要使用澡盆的话，最好用一个宽度能抵达澡盆边缘的澡盆凳●使用防滑跌减少滑倒风险●先调好水温再开始洗澡●皮肤和头发都要洗好●洗澡完后用浴衣或大毛巾包裹，保证皮肤完全擦干，必要时使用爽身粉和爽肤水●如果帕金森患者无法进入浴缸或进行淋浴，也可以在床上洗澡；应使水保持温暖，让患者盖好，只露出需要清洗的肢体；调节好床的高度，以方便照料者操作●平时可使用消毒洗手液、抗菌肥皂、湿巾等保持卫生 ●建议使用电刮胡刀●电动牙刷能使得口腔清洁质量更高●电动牙刷的大小可以按需要选择，必要时可以用儿童电动牙刷●对帕金森病人来说，有时候在厨房或客厅刷牙可能更好●刷牙时灯光明亮能够看清牙齿表面，提高刷牙质量●照料者应帮助患者每天刷牙两次●刷牙时应在旁边准备一块小毛巾，以便能快速擦干●可以使用漱口水，但不要使用含有酒精的漱口水参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

帕金森病人会出现小便障碍，而常用的帕金森病药物对帕金森病人小便障碍问题的疗效并不好，仅有很少的药物对帕金森病人的小便障碍有效。帕金森病人为什么会有排尿问题常用帕金森药物对排尿问题无解？如何药物治疗帕金森病储尿障碍？帕金森病人的小便障碍，哪些药物有效？如何让中晚期帕金森病的如厕更加容易、方便、安全？我们需要注意：●帕金森病人的小便频率可能会更高，对于这些病人来说，建立一个规则的上厕所时间可能能够减少平时突然上厕所所带来的不便和风险；夜间上个厕所，也有风险？●在晚间限制液体，尤其是对夜间起床困难的病人来说，能够防止不便和摔倒；不过仍需要注意整日有足够的液体摄入，以免脱水；●必要时使用粪便软化药物，例如聚乙二醇，但建议避免使用纤维素缓泻药，因为这些药需要摄入大量的水才能起效；●将马桶升高，或者在马桶上增加座位，以方便帕金森病人坐下和站起；有一些座位还带有扶手；还可以在墙上钉上牢固的拉手；这些都能方便起立、坐下、擦拭和穿衣；●选择可以进入马桶的湿厕纸，擦拭更干净；●提醒帕金森病人在上厕所后要洗手；●必要的时候需要防护垫，以便失禁意外发生；选择合适大小的垫子，放在床上座位上等。帕金森病人夜尿的处理原则如何处理多系统萎缩病人的小便障碍参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

作为帕金森病的照料者，在给自己贴上标签，并逐渐承担和接受生活的转变的过程中，照料者有很多需求需要被满足。我们今天看一下美国帕金森基金会患者教育材料：1、帕金森病相关教育●理解帕金森病的症状●了解和学习帕金森病可能的治疗方法●考虑帕金森病对日常生活所带来的影响●了解如何获得更多支持资源●索照料者角色2、时间管理●为每天和每周需要完成的事项做一个清单●不要过多的给自己订立难以完成或不现实的目标●首先做重要和困难的事情●做完的事情打勾或划掉●少出错，就能多完成一些事●在不得不等待的时候也可以做一些小事情●有些事情可以授权给别人去做●忘掉那些不必要做的事情●压力太大的时候要休息或者给自己奖励●不要在一个地方做很多事情，去做那个事情效率更高的地方做●把大的任务分解成小的任务或者可以做的任务●有些事情可以养成好习惯并坚持这些习惯●需要承认有些时间会被花在你无法控制的事情上●帕金森病会让原本的时间花费变得更多更长3、自我照料●为自己留下个人时间（如果可能的话，每天1-1.5小时）并保护它●坚持自己的需求、喜好和日常活动不放弃●锻炼，以促进睡眠、减少紧张、减缓压抑、增加精力●平衡和营养的饮食，多饮水●发现自己正处于压力之下●充分的休息，找时间放松●保持幽默的能力●定期体检●为自己的未来做打算（有什么样的目标？如何实现？所爱之人是否能够帮助我？）●设置限制并坚持它●必要时需要请家人帮忙或者请专业人员帮助4、支持团队●向别人分享获得协助和支持的方法，探索别人分享的方法，无论是身体上还是精神上的●锻炼自己应对的技巧，允许自己感到失落和受挫●留下时间给自己享受生活●专注于眼前的需要和奖励●不要对自己生气的时候过于苛责●忘记或原谅自己犯的错误●采用积极的词汇来描述自己做的事情●写作可以帮助自己走过感受和情绪不佳的时间●让医生、护士、社会工作者、家人、朋友、邻居都成为你的支持团队的成员●发现、理解、洞察自己内内的力量●改变自己的期望：生活和自己都不是完美的接受变化●寻求帮助并不意味着自己的弱小●如果觉得抑郁，不要感到负罪或羞耻，应该注意它并寻求帮助●可能意味着抑郁的症状有：失眠、做事变慢、内心不安、食欲减退、没有兴趣、注意力不能集中、思考死亡或自杀、感到没有希望或没有价值；如果有这些情况需要见医生●通过心理治疗、抗抑郁药以及锻炼、冥想、精神和社会上的支持，抑郁能被有效减轻5、与帕金森病人的关系●保持开放的沟通●沟通和交流的时候关掉噪声●可以表达爱和感谢，也可以表达担心和沮丧，但不要让它们变成怨恨●把期望值调整到帕金森病人行动和能力可以达到的水平上来●除了照料活动以外，与帕金森病人在其他事情上共同分享6、医疗、财务和照料决策●理清需要做的事情，将家庭成员纳入照料和决策的事项中●做决策时需要考虑决策能不能促进患者的独立性7、社区资源●有效利用现有的物质的实用的协助和产品●寻本地的相关组织，看是否能够得到帮助●查看学习各类教育材料●必要时咨询法律人士●探索可能获得经济援助的方法，比如申报残疾●与专业的医生、护士、治疗师、社会工作者等进行接触参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

帕金森病人和没有症状的家人都应该根据病人的症状和健康状况，考虑参加临床研究。研究者需要志愿者来解决很多关于帕金森病的难题，需要志愿者来开发新的治疗方法。目前所有可靠的治疗方法，都是之前的志愿者支持和参与的结果，没有临床研究，就没有新方法。临床试验也要了解一下帕金森病的临床研究有很多形式。药物试验是用来测试新的药物治疗方案的，需要参与者遵守一定的规则，定期到试验医院进行复诊复评。也有手术技术的试验，这些试验会更加复杂，还包括手术前的筛选和测试。遗传基因的研究也算是临床研究，参与者接受临床医生的信息收集，并被采集血样进行检测。这些研究试验都有助于发现关于帕金森病的新的信息、观点，推动帕金森病相关科技的发展。在大多数的研究中，医疗处理和研究药物都是免费的。有时候，参与者可能会有机会接受很好的医疗措施。参与的病人会受到试验医生更为多的关注和评估。这些评估可能远远超过日常医疗过程中接受的评估，最终帮助新的技术更快的应用到临床。参与临床研究，是需要知情同意的。参与试验的病人，是受到法律、医疗监管机构、伦理委员会和试验机构的审查委员会保护的，这其中包括管理者、医生、研究者、统计学家、协调员等等。临床研究是需要经过伦理委员会审查的。临床研究的信息也是有保密要求的。参与临床研究的患者自己也需要一个自我教育的过程，这个过程需要了解疾病和试验的相关信息，并且学会正确的向研究者提问。如果考虑参加临床研究，患者应该告知自己的医生。参加临床试验，帕金森病人应该问哪些问题为什么患者需要了解更多参考资料：Parkinson.org:UnderstandingParkinson’s,SeekingOutASpecialist.

进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy,PSP）和皮质基底节变性（corticobasaldegeneration,CBD）是少见和罕见的神经系统退行性疾病，而且常常造成运动问题，并且经常和帕金森病混淆在一起。在一些情况下它们和帕金森病难以区别。我们将两个疾病进行对比，看是否能够给医生甚至患者心中带来更加深刻的印象：进行性核上性麻痹：患者需要知道的重要知识皮质基底节变性：患者须知参考资料：UpToDate

多系统萎缩中存在自主神经功能相关的问题，而且根据现有的认识，人们认为这是多系统萎缩疾病中最本质的特征之一。以至于，如果完全没有自主神经功能障碍的证据，多系统萎缩的诊断就很难成立了。植物神经功能紊乱是什么？多系统萎缩最常见的自主神经问题是泌尿生殖系统和心血管系统。多系统萎缩患者可能在起病开始时即出现男性的勃起功能障碍和女性的敏感性下降等问题。排尿功能也可能存在问题，如尿急、尿频、尿失禁、夜尿多，少部分病人可能存在膀胱排空障碍。在男性中，小便问题很可能和男性的前列腺问题以及女性的盆底功能异常混淆在一起，从而延迟了对多系统萎缩的怀疑。存在这些问题的多系统萎缩病人，大约有一半都先期被当作了其他问题而进行了泌尿生殖系统的手术。夜尿的原因，起夜只是“顺便尿一个”？严重的直立性低血压被定义为被动的竖直或站直3分钟内，收缩压下降30mmHg或者舒张压下降15mmHg，这是多系统萎缩病人严重心血管功能异常的表现。有些病人因此会出现反复的晕厥、头晕、恶心、抖动、头痛、颈肩痛，但是也有些病人并没有什么症状。怪了，站起来就头晕如何应对直立性低血压多系统萎缩病人也会出现餐后低血压、仰卧位或夜间高血压的问题。帕金森病与站起来的低血压帕金森病与躺下去的高血压多系统萎缩病人还容易出现呼吸的问题。有一半左右的多系统萎缩病人都出现了白天或夜间的吸气性的喘鸣，有40%的病人可能会出现夜间睡眠时的呼吸暂停。其他多系统萎缩病人可能出现的自主神经功能障碍，还包括便秘、瞳孔功能障碍、体温条件障碍、排汗障碍。多系统萎缩病人可以出现情绪控制的障碍，比如莫名的苦笑；有时候也会有抑郁、焦虑、惊恐发作和消极观念。多系统萎缩病人也会出现疼痛，有时候这种疼痛甚至可能导致人残疾。多系统萎缩不太容易出现认知障碍和视幻觉，如果看到病人有这些问题，要更多的考虑路易体痴呆而不是多系统萎缩了。参考资料：FanciulliA,WenningGK.Multiple-systematrophy.NEnglJMed.2015Jan15;372(3):249-63.

我们讲了突触核蛋白病中除了有帕金森病，还有多系统萎缩，它们都可能存在快速动眼睡眠行为障碍。帕金森病是一种突触核蛋白病突触核蛋白病之间在显微镜下也有区别多系统萎缩是一种成人发病的、神经退行性的疾病，主要是逐渐发生的自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑病变和锥体束征。多系统萎缩常被按照帕金森表现为主和共济失调表现为主而进行分型。多系统萎缩，是哪些系统出了问题？多系统萎缩是一个难治的疾病，不仅因为它没有有效的药物，还因为它可能造成很多问题，给不同科室的医生都出难题，比如心脏科（如血压和心脏的问题）、消化科（如胃肠道问题）、泌尿科（如小便控制障碍）、耳鼻喉科（如吞咽和呼吸等问题）等。多系统萎缩的发病率低，估计每10万人每年发病0.6-0.7人，因此被称为孤儿病。多系统萎缩的环境因素还没有研究清楚，而且，比起帕金森病，环境因素发现得更少。不过，人们似乎发现，和帕金森病类似，尼古丁和酒精的摄入，好像在多系统萎缩的患者中较少；和帕金森病类似，务农、有机溶剂接触、杀虫剂、重金属可能也有关联。这让人思考，是不是多系统萎缩和帕金森病一样，都因为某种原因，而把烟草和酒精视为有好处的东西。我们说过，帕金森病是神经元突触核蛋白病，而多系统萎缩是少突胶质细胞突触核蛋白病，两者既相似又不相同。多系统萎缩遗传么？至少目前而言，多系统萎缩都被认为是散发性的疾病，意思是基本不遗传，只有很少的病例提示有遗传性。不过，还是有研究发现辅酶Q10合成酶的基因COQ2的突变，可能在一些病人身上存在，但并不是所有多系统萎缩都如此，日本的病人多出现这个问题，而欧美的病人似乎就没有。SHC2和SNCA基因可能也和多系统萎缩有关系，但也不是普遍现象。参考资料：FanciulliA,WenningGK.Multiple-systematrophy.NEnglJMed.2015Jan15;372(3):249-63.

宇宙中的很多事情都有节律，地球上的白天黑夜涨潮落潮也都是节律性的事件。大量的动物都存在昼夜节律。人的活动大体上和光照-黑暗的节律保持同步，但是这并不是节律的唯一来源。即使把光照完全撤出，人依然会出现节律性的活动。这说明人的节律，不是外在的，而是内在的。这个内在的节律，有时候就被称作“生物钟”。生物钟在脑内什么地方呢？哺乳动物下丘脑内有一些能够对光线刺激有反应的节律性的神经元，被称作视交叉上核，很可能就是生物钟之一。每一个视交叉上核神经元都是一个微小的时钟。它们通过复杂的神经网络，可以影响脑的功能，产生白天和夜间的节律变化。生物钟具体怎么运行，现在还没有完整的答案，但已经有研究发现基因、生物大分子在生物钟的运行中都发挥着作用。目前认为，生物钟并不是“很准”。在不受外界干扰的情况下，生物钟倾向于越走越慢，所以，如果放任不管的话，有些人的作息时间可能会越来越推迟。然而，生物钟的这种内在性的节律，并不是完全自主的，它是会受到外在的光照-黑暗等节律的影响的。生物钟需要与外界节律进行校准，保持合拍，好比人的手表要定期与某个标准时钟校准一样。所有环境中能够提示时间的线索（比如黑夜和白天、高温和低温、吵闹和安静等等）都可以被称作“环境钟”。环境钟可能主要通过光线变化来校准生物钟，从而进一步影响整个生物体，产生行为、内分泌等复杂生物过程的节律，这就是目前对生物钟作用机制的简单概括。参考资料：Neuroscience:ExploringtheBrain,secondedition.MarkF.Bear,BarryW.Connors,MichaelA.Paradiso.