赵嘉国医生的科普号

网上问诊时，经常出现患者发给医生的片子不清楚的情况，如果出现此情况，会影响医生对疾病的诊断和治疗。患者居家时没有医院的阅片灯，如何拍出清楚的的影像片子呢？可以通过下面方法来解决。第一步：打开电脑，右击新建一个文本文档（txt格式）或Word文档。第二步：打开空白文本文档（txt格式）或Word文档，尽量将电脑屏幕调亮。第三步：把片子紧贴在电脑屏幕上，关闭室内灯，并拉上窗帘，将手机对焦在片子的中央拍照即可。需要注意的情况是：如果是CT或者核磁片子的话，尽量将片子上的每个小图像分别拍照，而不要将一大张片子拍一个照片，如果这样的话拍出来的片子仍然看不清楚。

《踝关节外侧不稳定-踝关节不稳定协作组制定的国际诊疗方案》由踝关节不稳定协作组（AnkleInstabilityGroup）的国际顶级专家（包括HélderPereira、StéphaneGuillo、MarkGlazebrook、MasatoTakao、JamesCalder、NiekVanDijk和JónKarlsson）编写，首都医科大学附属北京同仁医院赵嘉国主任医师主译。该书总结了踝关节外侧不稳定这一领域内经典和最新成果，并从循证医学的视角为我们提供了全面且深入的专业知识。该书共包含四部分。第一部分（第1-8章）涉及踝关节周围韧带解剖结构、踝关节生物力学、体格检查、影像检查、微不稳定、距下关节不稳定和旋转不稳定等内容。第二部分（第9-11章）介绍了踝关节外侧不稳定的分类、当前治疗观点、预防和康复及非手术治疗慢性踝关节不稳定的方法。第三部分（第12-35章）主要介绍了国际上主流的外侧韧带解剖修复/重建方法和系统的康复治疗方案。该部分重点详细地描述了最近十年来最新的微创和关节镜手术技术。第四部分（第36-42章）阐述了与踝关节不稳定相关其他方面的内容，包括可能影响踝关节不稳定的下肢力线异常、腓肠肌紧张、合并损伤的诊断与治疗、精英运动员的治疗理念以及踝关节不稳定的评价量表。最后详细介绍了踝关节不稳定协作组在慢性外侧踝关节不稳定的治疗方面形成的国际共识与治疗流程。

尽管踝关节内翻性损伤很常见，治疗的选择却依然存在争议。区分I度单纯的稳定损伤和II/III度部分或完全韧带断裂是充分治疗的第一步。文献显示急性踝关节外侧韧带断裂后治疗时间过短或踝关节支撑不充分会导致更多的残留症状。1休息、冷敷、加压及抬高患肢（RestIceCompressionElevation，RICE）RICE是经典的受伤最初的治疗方法，常用于急性期，可以减轻严重踝关节外侧扭伤伴随的肿胀和疼痛，促进实施快速康复策略。尽管并无强有力的证据支持RICE在控制踝关节外侧扭伤症状中的积极作用，但是冷敷联合锻炼治疗可以减轻肿胀，改善踝关节功能。创伤后的最初48小时内，单独加压对减轻水肿的效果尚无结论性证据。2非甾体抗炎药（Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs，NSAIDs）为减轻踝关节外侧扭伤的患者的疼痛，NSAIDs是最常应用的药物。近期研究表明口服或局部使用NSAIDs可以减轻疼痛，相对于安慰剂不会显著增加不良反应的发生。阿片类镇痛药具有相同的缓解疼痛作用，但是可以导致更明显的副作用。此外，需要注意的是，NSAIDs可能抑制组织康复过程中必要的炎症反应，从而延迟正常的组织愈合。3功能治疗功能治疗是一个相对较新的理念，即在初始诊断允许的范围内，尽可能保留踝关节的功能和活动。尽量使用贴扎或支具固定，而非石膏固定。早期关节活动是功能治疗策略的典型例子。无外侧韧带断裂的踝关节扭伤（I度损伤）可早期开始功能性康复，在疼痛允许的情况下维持关节活动和负重状态。如果外侧韧带断裂（II度和III度损伤），需要利用贴扎或支具固定限制踝关节活动范围4周~6周，确保断裂的韧带趋于愈合。相对于缠绕加压绷带和绷带套这些固定支撑不充分的方法，采用贴扎或支具固定能够为踝关节提供足够的支撑，这种功能性治疗可获得更好的结果。尽管尚不明确何种功能性支撑的效果更好，但是踝部支具显示了更优的功能结果，可能更受青睐。长时间石膏固定不被推荐，因为与主动康复方案相比，石膏固定可能会降低关节活动度并导致躯体功能减弱。但是近期研究表明短时间固定不超过10天，尤其在II度和III度扭伤的急性期，具有积极地减轻疼痛和水肿的作用。锻炼治疗是踝关节外侧扭伤患者治疗计划的一项主要内容。当前，锻炼的核心在于神经肌肉和本体感觉训练。锻炼治疗具有多种优势，比如降低踝关节再次损伤和功能性不稳定的发生率。相比于居家锻炼，监督下的锻炼治疗具有更好的康复效果，因为这种形式的治疗能够改善踝关节力量和本体感觉，更快地重返工作和运动。最后一项功能治疗策略是手法关节松动，主要用于改善踝关节的活动度。研究显示手法松动可以减轻疼痛，联合锻炼治疗可以提高手法治疗的效果。4其他治疗其他临床应用相对较少的治疗方法包括超声、电疗、激光治疗以及冲击波治疗。这些方法在减轻疼痛和肿胀、改善功能以及重返运动方面并无明显作用。近年来针灸受到较多关注，但其效果尚无定论。两项小样本研究显示局部振动疗法和光疗联合冷冻疗法可能起到有益的作用。5可控的危险因素为了提高康复的成功率，可控的危险因素是治疗的重点。踝关节外侧扭伤患者的治疗目的之一是确定并治疗那些导致反复扭伤或进展为不稳定的危险因素。危险因素可分为可控因素和不可控因素，前者可进一步分为内在因素和外在因素。识别并解决康复过程中的可控因素是个性化损伤预防策略的一部分。内在因素包括关节活动受限、本体感觉障碍、姿势控制及平衡不足、肌力差、协调性差及肌肉在足着地前预激活时间延长等。特殊类型的运动，如篮球、室内排球、手球、田径和攀岩，发生LAS的风险最高。参与水平、角色（防守者）和场地类型（天然草坪）是相关危险因素，重返训练场时需要特别注意。重返运动后也同样不能忽视这些危险因素。6不可控的危险因素最常见的不可控危险因素是患者的外在因素。在这些因素当中，需要着重强调的是踝关节扭伤史，荟萃分析显示既往扭伤史增加了韧带再次损伤的风险。其他内在不可控因素还包括性别，男性因竞争性运动发生踝关节外侧扭伤的风险更高，但是女性也表现出逐渐增加的踝关节外侧扭伤风险。其他潜在的危险因素包括不同的踝关节形态、足姿指数和较高的身材。7手术治疗手术治疗并不是急性外侧韧带断裂的首选治疗方法，但是在特殊的群体中，如高要求的运动员，可以考虑手术治疗。总体而言，手术似乎比保守治疗能更好地降低复发性踝关节外侧扭伤。但是有限的证据提示手术治疗能缩短康复时间、增加了踝关节僵硬的发生率、减小了踝关节活动范围，增加了并发症的发生。此外，近期的研究结果显示，相对于功能治疗手术治疗能够更好改善踝关节活动并降低不稳定的几率（但增加了手术并发症）。手术的一个主要优势，在于解决了导致反复扭伤的韧带松弛的问题，有助于预防踝关节反复扭伤。然而，60%~70%的患者对功能性治疗反应良好，避免了不必要的侵入性手术治疗，选择手术治疗应根据患者自身情况决定。结论在治疗踝关节外侧扭伤患者时，设计个性化的方案十分重要。康复过程必须要解决那些导致再次扭伤或进展为不稳定的危险因素和预后因素，从而最大程度降低踝关节反复扭伤和一段时间后慢性不稳定的发生几率。引自赵嘉国主译《踝关节外侧不稳定》

准确定义踝关节外侧扭伤韧带损伤的程度，对于充分治疗和降低残留慢性症状极为关键。Kannus等发现，韧带损伤的严重程度比韧带损伤的数目所造成的临床影响更加重要。踝关节外侧韧带扭伤常用分类系统包括I度损伤（轻度）、II度损伤（中度/部分）和III度损伤（重度/全部）。实际应用中，区分“简单的”韧带I度拉伤和不稳定的II/III度损伤极其重要，后者提示至少一条韧带部分或者完全断裂。当前指南通常将II度和III度损伤合并为一组，具有相同的治疗指征。在对急性踝关节外侧扭伤进行诊断时，渥太华踝关节准则应用于判断是否有指征进行影像学检查，进而排除踝关节骨折。在对踝关节损伤进行分度时，应考虑临床和用于诊断的检查中所观察到的结果。应该首先治疗严重的（伴随的）损伤。Harmon等描述了一种五步系统性评估的方法，用来避免容易漏诊的潜在严重损伤：1.触诊骨性结构2.触诊韧带结构3.评估踝关节活动范围4.测试踝部肌肉5.专门的踝关节试验此外，前抽屉试验有助于区分踝关节是稳定的还是不稳定的。损伤后48小时内严重的肿胀和疼痛限制了充分的查体，因此建议在3~5天后再次查体。对于确定踝关节外侧韧带断裂，延迟查体的特异度和敏感度分别为84%和96%，而损伤后48小时内仅分别为33%和71%。延迟查体的高度特异度能够可靠地识别出不合并韧带断裂的踝关节外侧扭伤。诊断性影像检查方法包括超声（特异度64%和敏感度92%）及磁共振检查（特异度100%和敏感度93%~96%）。相对于延迟查体，超声的敏感度和特异度较低，仅建议将其应用于急诊室，其可信度有赖于医师操纵探头的经验。对于踝关节扭伤的患者，超声不作为首选检查方式。如果怀疑存在严重韧带损伤（包括内侧和外侧）、骨软骨缺损、下胫腓联合韧带损伤和隐匿性骨折，MRI可提供额外的诊断价值。但是，在急诊室MRI的可利用性差，而且踝关节扭伤有着较高的发病率，因此限制了MRI在急诊的应用。引自赵嘉国主译《踝关节外侧不稳定》

踝关节扭伤是一种可以导致踝关节功能障碍的常见损伤，是运动中最常见的损伤（运动员或普通人群）。然而，无论指南还是循证医学都缺少对运动恢复方面的研究。某些姿势（如方向的突然改变）、不适合鞋型、行走于崎岖地面、跳跃或跌倒落地等因素可能会超过踝关节的机械阻力，从而导致踝关节受伤。踝关节急性扭伤最常见的损伤机制是内翻，通常发生在跳跃或扭转之后足外侧缘触地，也可能发生于足固定在地面但身体继续扭转。这种机制会突然增加内翻和内侧旋转力量，伴随足的背屈或跖屈，产生足够大的负荷导致外侧韧带断裂、产生游离体、骨软骨损伤、前踝或后踝撞击甚至其他韧带与肌腱损伤（如图1）。此时，距腓前韧带往往最先损伤（如图2）,随着内翻与扭转力量加大，跟腓也可能撕裂。单纯距腓前韧带损伤发生率约为65%，距腓前韧带与跟腓韧带同时损伤发生率约20%。距腓后韧带在内翻机制的扭伤中很少损伤。在踝关节内翻性扭伤中，踝关节外侧韧带完全断裂发生率接近10%~15%。然而其中50％伴随关节其它损伤，例如踝关节内侧韧带损伤、下胫腓联合损伤、游离体及骨软骨损伤（如图-1）。图1右踝关节可见不对称，内翻应力X线表示踝关节外侧不稳定。其可能的后果被显示，比如内侧撞击（橙色-“接吻损伤”），前内侧撞击（蓝色-“接吻损伤”），和外侧距骨撞击（黄色）。所有这些都可导致骨刺形成、骨软骨损伤或游离体（绿色）图2关节镜下显示距腓前韧带残端与腓骨分离图（红箭头）在发展成慢性踝关节外侧不稳定后会进一步出现或加重其他病变，如距骨软骨损伤、踝关节撞击、滑膜炎和创伤性关节炎。而且慢性踝关节不稳会导致关节生物力学的改变，进而增加踝关节扭伤的几率。反复的“微创伤”将会增加软骨、骨软骨的退变、及前踝和（或）后踝撞击的发生率。在保守治疗失败的情况下，反复扭伤患者可以通过踝关节稳定手术进行有效的治疗。手术治疗目的是恢复踝关节生物力学，提高临床效果。为了尽量减少手术创伤，应在韧带手术的同时处理其他合并损伤。关节镜技术的发展和优化，能够至少达到与切开手术相似的结果，同时还可以治疗大部分合并的病理改变。因此，这种方法越来越受欢迎。引自赵嘉国主译《踝关节外侧不稳定》