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【NEJM】这项诊断技术流传百年，终被证实可治不孕不育！ 原创 2017-05-23 一念执着 医学观察 这项流传百年的诊断技术，可能使部分不孕不育夫妇无需通过体外受精也能拥有自己的小宝宝。 编译丨一念执着 来源丨医学观察 来自于荷兰和澳大利亚研究团队的研究结果显示，用碘化罂粟籽油冲洗妇女输卵管可以帮助受孕，虽然目前这种治疗方法并不普遍，但已被证明可以显著提高受孕几率。 这项研究结果刊登在《新英格兰医学杂志》上，并且项目负责人Ben Mol教授和南澳大利亚卫生与医学研究所的成员在加拿大温哥华举行的第十三届子宫内膜异位症世界大会上，介绍了这项重大发现。 该项目被称为H2Oil研究，比较了1119名不孕女性在接受输卵管用碘化罂粟籽油或水溶液冲洗后的受孕率。这项研究由Mol教授，生殖医学系的Kim Dreyer博士和VeljaMijatovic博士以及来自荷兰27个医疗中心的研究小组来实施。 百年老医术 子宫输卵管造影（HSG）术是在X射线下进行的造影成像手术。1917年首次采用此手术观察子宫及输卵管内部腔道情况，到20世纪50年代，已经分别采用水溶液或碘化油造影剂进行此手术。 Mol教授说：“在过去一个世纪，研究发现不孕妇女的输卵管经过水溶液或油溶液造影剂的冲洗后其受孕率明显增加，但到目前为止，我们仍然不确定是否是手术中使用的溶液改善了不孕妇女的子宫和输卵管环境”。而且Mol教授本人就是一名“罂粟籽油婴儿”，其母亲通过使用罂粟籽油清洗输卵管才成功受孕。 他说：“我们的发现比我们想像的还要更令人兴奋，这项研究证明这种古老的医学老技术在现代医学中仍然占有一席之地，并发挥重要作用。” 使用碘化罂粟籽油更有优势 用水溶液清洗输卵管组别的不孕妇女在6个月后的受孕率为29%，而用罂粟籽油组别的受孕率是40%。 研究中使用的油溶液是碘化油，这是一种来自罂粟种子的碘化脂肪酸溶液。该产品目前在全球47个国家/地区均可用。 Mol教授说：“只需要接受一次油溶液清洗治疗后，不孕妇女的受孕比例显著升高。这对不孕妇女来说是一个好消息，意味着除了试管受精的方法，这种百年医学老技术可能为不孕妇女带来了新的希望“ 那么问题来了，为什么这种百年老医术有这种神奇的治疗效果呢 Mol教授说：“长期以来人们一直认为通过冲洗输卵管上影响生育的坏死细胞和粘液可以提高不孕妇女的受孕率，但实际上，我们仍然不明白为什么这种治疗方法会有益处，我们只是仅仅知道它是有治疗作用的，特别是对于那些对其他治疗方法无效的不孕妇女来说。 “我们需要进一步研究这种现象背后的机制。而目前，考虑到该技术已经使用了100年，且没有任何已知的副作用，我们建议不孕妇女在寻求体外受孕方法之前可以先尝试这种疗法。 Mol教授说：“这种方法不仅可以提高受孕率，而且其费用也远低于体外受孕治疗费用。如果接受油溶液冲洗的不孕妇女中有40％可以成功怀孕，那就意味着有40％的夫妇可以避免承担体外受精的巨额费用以及在此过程中所产生的相关负面情绪”。 温馨花絮：研究者本人的家族史 在Mol教授开始这项研究之前，他并不知道原来自己也是通过输卵管清洗手术成功受孕的结果。 在20世纪60年代，Mol教授的母亲发现自己患不孕症九年后，她接受了子宫输卵管造影术，并恰好用的是碘油冲洗。Mol教授说：“在我开始研究这种治疗方法后，我的家人才告诉我这件事。 “我的母亲从经历多年的不孕困扰，到成功受孕并在1965年生下我，后来我弟弟也出生了，所以这完全是可能的-实际上，根据我们团队的研究，我的弟弟和我的诞生很可能就是得益于这种技术，它帮助我母亲成功受孕。” ? 该研究通讯作者Ben Mol教授儿时在母亲怀里的照片（来源：阿德莱德大学） 那么现在不育夫妇可以做什么呢？ Mol博士说：“碘油的治疗方法目前还没有被广泛应用，所以不育夫妻需要做的第一件事就是去咨询医生”。 他说：“专业的指导机构，保健中心和生育诊所都可以帮助不育夫妇在体外受精之前提供这种治疗方法。” Mol博士的研究得到了国家卫生和医学研究理事会（NHMRC）的支持，并未接受Lipiodol公司的经济援助。 英国生育学会主席Adam Balen教授评论道：“子宫输卵管造影（HSG）是一项对生育能力低下的妇女的输卵管环境进行评估的筛查测试，而对于那些有盆腔感染或骨盆疼痛史的子宫肌瘤患者的输卵管进行评估，首选的筛查测试是侵入性更强的腹腔镜检查。多年以来，一直认为子宫输卵管造影过程中“冲洗”输卵管的方法可能会增加自然受孕能力。而这个有趣的报告是迄今为止关于输卵管造影这种治疗方法的最大的一项临床研究，并充分证明这种疗法可以提高受孕几率，同时还证明，与水溶液冲洗输卵管相比，使用油溶液冲洗输卵管更利于受孕”。 参考文献： Kim Dreyer, et al. Oil-Based or Water-Based Contrast for Hysterosalpingography in Infertile Women. New England Journal of Medicine, 2017

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，来源于子宫平滑肌。通常认为与雌激素、生长激素、黄体酮有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤（15%）、黏膜下肌瘤（21%）及肌壁间肿瘤（62%）。育龄期妇女的发病率在20%-25%。临床表现包括：（1）子宫出血：表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。（2）腹部包块及压迫症状：肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛：不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。（4）白带增多。（5）不孕与流产：巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。无症状或症状轻微的年轻病人或者接近绝经期的病人，一般无需处理或仅用药物（激素）治疗，但激素治疗可引起内分泌紊乱，停药后肌瘤生长迅速。肌瘤剔除术（腔镜下或剖腹）虽然能保留子宫，但对于较大或数目较多的肌瘤，往往力不从心，且复发率高达20%以上。次全子宫切除可保持阴道解剖及功能上的完整，最大的缺点就是有可能发生宫颈残端癌的可能，并且对于女性心理、生理还是有一定的影响。全子宫切除对病人的心理、生理影响更大。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是近十来年发展起来的新方法（美国前国务卿赖斯就接受过该手术），其原理是将双侧子宫动脉栓塞，使子宫肌瘤缺血坏死，从而使子宫肌瘤缩小或纤维化以达到治疗的目的，同时又可保存子宫。该方法适用于育龄期有症状的妇女，包括：（1）月经量过多，尤其是伴有贫血者；（2）子宫肌瘤引起的慢性盆腔、腿部、背部的疼痛，或者有其它不适；（3）子宫肌瘤压迫输尿管和膀胱引起泌尿系统症状（4）病人欲保留子宫和生育功能；（5）子宫肌瘤摘除术后复发。一般来说，肌瘤太小（<75px）或太大（>250px）、带蒂浆膜下子宫肌瘤及即将停经的患者不考虑该方法治疗。基本的治疗方法是从一侧股动脉处用一根约1mm粗的导管依次插至双侧子宫动脉内，然后用聚乙烯醇（PVA）颗粒（直径500-700微米较为适宜）栓塞即可，一般1小时即可完成手术。治疗时间以月经结束后1周内为宜。多数病人在子宫动脉栓塞后出现栓塞后综合症，包括盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热，白细胞计数增高，尤以盆腔疼痛为突出，但多可以忍受，给予消炎、止痛对症处理即可，症状多在3-5日内减轻或者消失。据Ravina报道，200例子宫肌瘤患者采用子宫动脉栓塞术治疗，随访6年，临床成功率为83%，子宫肌瘤体积在3个月之内缩小达50%，1年缩小78%，整个子宫体积在三个月内缩小35%，在6个月内缩小50%，大多数病人在子宫动脉栓塞术后恢复正常月经，并有超过12例病人怀孕。

输卵管积水是比输卵管阻塞更麻烦的输卵管因素不孕，因输卵管阻塞可以直接试管婴儿或行介入再通手术，而且输卵管近段阻塞介入再通手术成功率很高。输卵管积水想自然怀孕需做腹腔镜输卵管造口术。输卵管积水不处理可以使试管婴儿的成功率降低50%,流产率增加1倍。目前国内外生殖医学专家已达成共识：在试管婴儿前要对输卵管积水进行手术治疗。一 输卵管积水想自然怀孕请做腹腔镜输卵管造口术 腹腔镜手术是一种微创手术，在妇产科已广泛应用。腹腔镜输卵管造口术是把输卵管远端切开，清除输卵管积水，输卵管远端慢慢形成近似输卵管伞端，恢复其拾卵功能。但造口术有输卵管积水复发的可能，而且宫外孕的几率也较高。术后结合中医治疗效果更佳，中医调理可以提高怀孕率，降低宫外孕几率。二 想试管婴儿，需在试管婴儿前处理输卵管积水，具体方法有以下几种：1、输卵管介入栓塞术 在X 线监视下将微导管通过引导导管进入输卵管的间质部将一个微弹簧圈送入输卵管峡部, 来阻断输卵管腔内的通路，使积水不能返流到子宫，不再影响胚胎的着床和发育。微弹簧圈栓塞积水的输卵管, 是采用机械性栓塞法, 作用机制: ( 1) 机械性完全阻断输卵管管腔; ( 2)改变栓塞局部的微环境使管腔闭塞。输卵管栓塞的介入治疗对输卵管- 卵巢系膜内吻合的动脉弓无损伤, 对卵巢功能无影响。输卵管介入栓塞术接近无创伤，手术费用较低。无需住院，无需麻醉，可在门诊进行手术，手术时间约30分钟。术后可自行回家。2、输卵管近端结扎术 输卵管近端结扎术为结扎输卵管近端使积水不能流入子宫腔，达到和输卵管栓塞一样的目的。 这两种方法是目前临床运用最多的方法。3、 输卵管切除术 输卵管切除术是早期使用的方法，输卵管切除术不仅创伤大，手术时间长，而且输卵管切除术可能损伤卵巢的供血动脉，对卵巢功能可能有影响。现在试管婴儿前临床上已很少采用这种方法处理输卵管积水。4、输卵管远端造口术 可以在腹腔镜下行输卵管远端造口术, 但远端造口在1年内约30%左右又重新粘连、闭合，再形成积水。5、经阴道超声引导下输卵管积水抽吸术 经阴道超声引导下输卵管积水抽吸术可以减低输卵管的压力, 防止积水流入宫腔。但输卵管积易复发, 故有时需多次穿刺。这也是早期采用的方法，现在基本不用。本文系冯长征医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据临床症状判断：患者通常有痛经的病史，常常在月经来前一、二天就开始痛，持续整个经期，月经结束后几天都还会痛。有些妇女合并有贫血、经血过多、性交疼痛及不孕等问题。妇科内诊：可以发现子宫弥漫性肥大，通常呈球。月经期间子宫会肿大，内诊时子宫会有压痛，月经终了时稍微会缩小，并且压痛会消失。超声检查：B超为目前最为常用和简便的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤、腺肌瘤，以及肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。磁共振检查：在国外非常多的使用磁共振检查妇科疾病。在我国，其重要性也逐渐被临床认可。因为磁共振检查不仅无电离辐射危害，而且具有极高的软组织分辨率和功能成像能力；尤其是磁共振扩散加权成像与动态增强磁共振成像相结合，可以帮助医生清晰、准确的鉴别病变是子宫肌瘤，腺肌瘤，还是恶性的子宫肉瘤。而且在磁共振引导聚焦超声术前或腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于医师在术前了解肌瘤的准确数目、大小和位置，确定肌瘤有无变性，更适合哪种治疗方式。诊断性刮宫：通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。宫腔镜检查：在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，可用于黏膜下肌瘤的诊断和摘除。此外，子宫腺肌症患者的糖类抗原CA-125有时也会升高，可以做为诊断之参考。

选择性输卵管造影（SSG）是经阴道-子宫颈-子宫腔把微导管插入输卵管间质部注入造影剂进行输卵管造影来显示输卵管通畅性的方法，可准确清晰显示输卵管阻塞的部位，诊断准确性达98%。常规子宫输卵管造影可由于术中输卵管痉挛、粘液栓塞等原因引起高达30%的假性不通，而选择性输卵管造影则克服了以上方法的缺点，选择性输卵管造影时微导管插至输卵管开口后再注射造影剂时，有效地克服了角部肌肉和输卵管近端肌肉痉挛的阻力使造影剂进入输卵管使输卵管显影。选择性输卵管药物灌注术不仅可以使药物直接到输卵管，增加药物的疗效，而且插管加压注药可高于常规通液压力几倍，甚至几十倍，可以输卵管内压力增大，粘连被冲开，治疗液可以通过，使其达到疏通管腔的作用。对于输卵管阻塞的患者可立即行介入再通治疗。输卵管介入再通术自1985年Platia等首先报道以来，因其简便、安全、经济而广泛应用于临床治疗输卵管阻塞性不孕症。因输卵管梗阻部位和原因的不同，再通术的成功率有较大的差异。输卵管近段（间质部和峡部）梗阻再通成功率达80%-90%，输卵管远端（壶腹部和伞部）再通成功率稍低，可达60%-70%。因间质部和峡部狭窄距离子宫角较近，且其肌层丰富，肌壁较厚，导管及导丝通过的路径短，操作简便，容易达到梗阻部位。导丝的超滑性为再通狭窄或梗阻的输卵管提供了可行性，而且对输卵管内膜损伤性小。梗阻部位存在较严重的粘连，此时需行多次轻柔再通，常可使粘连分离，输卵管恢复通畅。输卵管阻塞介入再通治疗是一种创伤最小、费用最少的输卵管阻塞的再通方法。该手术具有直观性、可视性，且安全、痛苦轻、费用低，再通成功率高，受孕率高等优点，是输卵管阻塞较好的治疗方法。该手术为门诊手术，不需住院。手术时间一般只有20分钟左右。一、 选择性输卵管造影与再通术的适应症1、选择性输卵管造影适合所有想了解输卵管通畅情况者；2、间质部、峡部及壶腹部近端阻塞可行输卵管再通术；二、输卵管造影与再通术的注意事项（一）术前注意事项1、手术时间一般选择在月经干净后3-7天内，白带检查结果正常后进行。术前3天避免同房。2、手术当天需要签手术同意书和留下通讯地址、联系电话。（二）术后注意事项SSG和输卵管造再通术后，可能会有以下不适，请您注意休息，不要紧张。1、腹痛、恶性、呕吐：均为一过性的，可不经处理，自行缓解。也可口服解痉药，如普鲁苯辛、阿托品或肌注颅通定等缓解。2、阴道少量流血：3天后可自然消失。手术2周后、或阴道分泌物正常3天后可同房。3、常规口服抗生素3-6天。4、再通成功后，一般手术后第二个月就可以试孕，在此期间建议进行中医综合治疗，中医治疗可以提高怀孕率，降低宫外孕几率，降低再阻塞率。5、夫妻双方均要做全面检查，详情可到男性科和妇科咨询。6、经过治疗后您怀孕了，请告知我们，让我们和您们共享喜悦。本文系冯长征医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗前 患者顺产一胎，右侧宫外孕术后3月，来本院就诊行HSG发现左侧输卵管阻塞。 治疗中 经过充分的准备，包括查白带，早孕检查，无同房记录。导管、微导管的准备，臭氧机，DSA等的准备。先将导管选择至左侧宫角处造影，将微导管超选择至左侧输卵管峡部近端，造影核实造影剂无反流入宫腔，用注射器从臭氧机取10ml臭氧气，经微导管缓慢注射气体，尽量慢让臭氧气体充分和输卵管内腔接触，起到治疗效果，注射时观察患者的生命体征和疼痛情况。如果过敏等的变化立即停止注射，给患者吸氧等处理，有疼痛予止痛处理。 治疗后 治疗后即刻 1，术后禁房禁盆浴2周。 2，消炎、止血。 3，疼痛的对症处理。