河科大第一附属医院肿瘤外科科普号

【指南与共识】国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）一 概述我国结直肠癌（colorectalcancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万[1]。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。目前，推荐的结直肠癌筛查方案主要是危险度评估和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检查。近年来粪便DNA检测可以进一步提高结直肠癌粪便初筛的效益[2]。国外的经验还表明，在医疗资源较为发达的地区，直接应用3~5年1次的结肠镜检查，也可以取得较好的筛查效果[3]。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗（multi-disciplinarytreatment，MDT）的模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二诊断（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。（二）疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohndisease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史；（2）遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史，如林奇综合征（Lynchsyndrome，LS）、家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）等。（三）体格检查1.一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2.腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。3.直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。患者一般采取膝胸位或左侧屈膝位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、占据的时针方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。4.三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。（四）实验室检查1.血常规：了解有无贫血。2.尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.粪便常规：注意有无红细胞、白细胞。4.粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5.生化、电解质及肝肾功能等。6.结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖类抗原（CA）19-9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。（五）内镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受；（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；（3）肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）常用影像学检查1.CT检查：（1）检查前处置及图像重建方法：在临床允许的情况下推荐清洁结肠后，让患者饮含有2.5%甘露醇水2000ml充盈肠道[5]。不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动；推荐包含轴位、矢状位、冠状位及多角度重建。（2）推荐：①CT用于诊断和鉴别诊断结肠癌，判断结肠癌临床分期和直肠癌远处转移，评价结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发和远处转移。②CT增强扫描判断结肠癌临床分期（cTNM）和直肠癌非区域淋巴结转移及远处转移（cM）；胸部CT平扫判断结直肠癌肺转移[6]；CT增强扫描在随访中判断结直肠癌局部复发、淋巴结转移和远处转移以及评价结肠癌原发灶及结直肠癌转移瘤新辅助治疗或转化治疗效果。③存在MRI检查禁忌证患者，推荐CT增强扫描判断直肠癌cTNM分期，但CT判断壁外血管侵犯（extramuralvascularinvasion，EMVI）、潜在环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）及低位直肠周围肛管复合体价值有限。④CT增强扫描判断内镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质，鉴别诊断与结直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。2.MRI检查：（1）检查前处置：建议盆腔MRI扫描前排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。（2）推荐MRI成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2加权相，包括矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位成像；扩散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）轴位成像；可增加包括矢状位、冠状位及轴位增强扫描成像。（3）推荐盆腔MRI判断直肠癌cTNM分期；推荐上腹MRI诊断肝脏转移瘤；评价直肠癌原发灶及肝脏转移瘤新辅助或转化治疗效果，以及随访筛查局部复发[5,7]。①推荐盆腔MRI判断直肠癌手术前、新辅助治疗或转化治疗前cTNM分期，侧方淋巴结转移，EMVI和潜在CRM状况[7-8]；推荐盆腔MRI评价新辅助治疗或转化治疗效果[9-10]；推荐盆腔MRI平扫及增强扫描判断CT不能确诊的直肠癌的局部复发。②CT增强扫描不能确定诊断时，或新辅助治疗、转化治疗后肝脏转移瘤于CT增强扫描不可见时，推荐上腹MRI平扫及增强扫描或必要时行肝细胞特异性对比剂（如Gd-EOB-DTPA）增强MRI作为进一步诊断方法[11-12]。③CT增强扫描不能确诊与直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，推荐MRI平扫及增强扫描进一步诊断。3.超声检查：首先推荐直肠内置超声判断T2期及以下直肠癌肿瘤分期[13]；仍推荐CT和MRI诊断淋巴结转移（cN）和远处转移（cM）。新辅助治疗或转化治疗后，肝脏转移瘤于CT或MRI增强扫描中未见显示，推荐术前或术中行超声造影检查协助诊断转移瘤[14]。4.PET-CT检查：18F-FDGPET-CT可推荐为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法，18F-FDGPET-CT有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶[12,15]。5.X线检查：气钡双重X线造影不再推荐为结直肠癌的常规检查方法。（七）特殊类型患者影像检查策略1.直肠癌新辅助化疗后MRI扫描方案：直肠癌患者新辅助化疗后最先的变化体现在肿瘤细胞密度减低而不是肿瘤体积的缩小。因此，应首先突出DWI、IVIM-DWI等功能成像的作用。此外，增强序列能有效鉴别直肠癌放化疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，可以清晰显示肿瘤实性成分范围。DWI、IVIM-DWI联合常规T2WI序列能在早期有效评估直肠癌新辅助化疗的疗效，更准确地识别新辅助治疗后的完全缓解。2.其他肿瘤样病变扫描方案：结直肠神经内分泌肿瘤，在DWI和（或）IVIM-DWI序列能更准确地反映肿瘤的细胞密度与微循环灌注情况；结直肠黏液腺癌推荐使用T2WI脂肪抑制序列及增强序列，能有效显示瘤体内黏液湖；肛管癌推荐使用小FOV高分辨斜横轴位T2WI序列，能高清显示肛管癌的浸润深度及肛管癌与肛门括约肌复合体的关系。3.术后随访的影像学方法推荐：术后定期影像学检查在癌症监测中起着重要的作用，常规建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描[16]。对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠MRI随访[17-18]；结直肠癌术后初次复发率约40%，且大多数会在3年内出现[19]；其中，盆腔局部复发性结直肠癌又可细分为吻合口-会阴部复发型、前部复发型、后部复发型及侧方复发型，通过盆腔CT和MRI确定以上复发分型可以帮助评估盆腔结构受侵情况、再次手术的可行性及帮助指导手术方式[20-22]；对于某些临床、结肠镜和（或）实验室检查怀疑疾病复发、但既往影像学检查结果不明确或正常的患者，仍可能需要PET-CT和（或）MRI检查[23]。4.直肠癌临床关键问题的影像学评价：超低位直肠癌的MRI扫描及诊断肿瘤下缘距齿状线<2cm或距肛缘<5cm的直肠癌为超低位直肠癌[24]。MRI扫描时应进行与肛管平行的高分辨率T2WI斜冠状成像，以评估肿瘤与括约肌复合体的关系[25]。MRI适合评估远端全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）平面的安全性。在超低位直肠癌的分期中，肛门直肠环上方使用的T1~4期系统是不够的，应基于肿瘤的径向范围和括约肌间平面的安全性进行评估来指导手术计划。关于超低位直肠癌的分期诊断，目前有MERCURYⅡ研究提出的“1~4级”分期系统[26]，另外还有研究提出，肛管侵犯深度亦可用于评价[27-28]。截至目前，使用何种评价或分期系统尚未达成共识。相当多的影像与外科医生认为，使用清晰的语言描述肿瘤与内括约肌、括约肌间隙和外括约肌之间的关系，便于明确传达重要的信息[29]。M分期和EMVI的诊断参考中上段直肠癌。5.推荐使用直肠癌MRI结构式报告，报告模板见表1。6.可使用结肠癌CT结构式报告，报告模板见表2。对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MR结构式报告，（八）病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。活检病理应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像学评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移等，进行多学科讨论以便正确诊治。低位直肠肿瘤可能涉及临床治疗决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS和BRAF基因突变检测，以指导肿瘤治疗。建议早期结直肠癌患者通过KRAS、NRAS和BRAF基因突变检测来进行预后和复发风险评估。对所有新诊断的结直肠癌患者，进行错配修复蛋白（mismatchrepairprotein，MMR）表达或微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。有条件的单位可结合临床需求开展HER2及NTRK等指标的检测。（九）开腹或腹腔镜探查术以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：（1）经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；（2）出现肠梗阻，进行保守治疗无效；（3）可疑出现肠穿孔；（4）保守治疗无效的下消化道大出血。（十）结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期。三标本取材与病理评估（一）标本固定标准1.固定液：推荐使用4%中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5~10倍。3.固定温度：正常室温。4.固定时间：标本应尽快沿肿瘤对面剖开并充分展开固定，避免标本褶皱扭曲变形影响取材，离体到开始固定的时间不宜超过30min。手术标本需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除、标本剖开和固定。推荐内镜下切除标本或活检标本固定时间：6~48h；手术标本固定时间：12~48h。（二）取材要求1.活检标本：（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材；（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失；（3）每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整（每个蜡块内不超过3粒更佳）。2.内镜切除标本：（1）标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面黏附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内镜下黏膜切除标本离体后，内镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。（2）建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态，各方位距切缘的距离。（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径，推荐用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂）。取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材，见图1。有蒂息肉当蒂切缘直径>2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2~3mm，将标本全部取材，见图2；蒂切缘直径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2~3mm，将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块，见图3。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。（4）内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。每间隔2~3mm平行切开标本，见图4。如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋（最后一个组织条应该与其他组织条反向包埋，确保最两边的组织条刀切面向下包埋）。3.手术标本：（1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切缘及放射状（环周）切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射状（环周）切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体后病理科医师无法区分淋巴结分组）。（2）取材：①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤邻近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜、环周切缘（距离癌组织最近的软组织，非腹膜覆盖的所有区域），对于可疑系膜、环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，病理检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。⑤淋巴结：包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。（3）推荐取材组织块体积：不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。（三）取材后标本处理原则和保留时限1.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院按相关规定处理。3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。（四）病理类型1.早期（pT1）结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌（pT1）[30]。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变或异型增生，概念上包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。为了更精准地指导临床，推荐识别并报告黏膜内癌。若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度>1000μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围[30-32]。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失，腺体周围有纤维间质反应，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变，分为头浸润 （headinvasion）和蒂浸润（stalkinvasion），以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，见图5；基线以上的浸润视为头浸润（可以包括非肿瘤黏膜），头浸润相当于黏膜下浅层浸润（≤1000μm）。基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下浸润（>1000μm）[33]。图5　有蒂病变，以腺瘤与正常黏膜交界处连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，基线以下的浸润视为蒂浸润２.进展期结直肠癌的大体类型：（1）隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型；（2）溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型；（3）浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3.组织学类型：参照2019年出版发行的《消化系统肿瘤WHO分类第五版》[34]。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。（1）腺癌，非特殊型；（2）锯齿状腺癌；（3）腺瘤样腺癌；（4）微乳头状腺癌；（5）黏液腺癌；（6）低黏附性癌；（7）印戒细胞癌；（8）髓样癌；（9）腺鳞癌；（10）未分化癌，非特殊型；（11）癌伴肉瘤样成分。4.组织学分级：针对结直肠腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分为高分化（>95%腺管形成）、中分化（50%~95%腺管形成）、低分化（0~49%腺管形成）和未分化（无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化）4级；也可以按照2019版WHO[34]将结直肠腺癌分成低级别（高-中分化）和高级别（低分化），并指出分级依据分化最差的成分。对于侵袭前沿的肿瘤出芽和分化差的细胞簇不应该包含到分级中，应该单独报告。（五）病理报告内容1.活检标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。（4）确定为结直肠癌时，推荐检测MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达和微卫星不稳定情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，必须检测KRAS、NRAS 及 BRAF 基因突变情况[35]。结合临床需求进行其他相关分子标志物检测。临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下层浸润时，活检病理诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。2.内镜切除标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）标本大小、肿瘤大小。（3）上皮内瘤变（异型增生）的分级。（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达和微卫星不稳定情况，推荐报告肿瘤出芽分级[34]。若癌具有3级或4级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性，肿瘤出芽分级为“高度”等高危因素，临床需考虑再行外科手术[32,36] 。肿瘤距电灼切缘<1mm，水平切缘可见腺瘤（或低级别异型增生）时，切缘认定为阴性，但需标注。3.手术标本的病理报告内容和要求：（1）患者基本信息及送检信息。（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离、全直肠系膜切除手术评估系膜的完整性。（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。（4）肿瘤浸润深度（pT分期）。pT分期或ypT分期是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留。（5）肿瘤出芽（tumorbudding）与脉管侵犯、神经侵犯及免疫评分密切相关，是判断预后及评价辅助治疗疗效的重要指标，推荐报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇[37]。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（“热点区”）的出芽数目分级，分级标准见表5。（6）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目及淋巴结外肿瘤结节（tumordeposit，TD）（pN分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。（7）近端切缘、远端切缘的状况。（8）推荐报告系膜和环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。（9）肿瘤退缩分级（tumorregressiongrade，TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，（10）脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分小血管与淋巴管浸润及静脉侵犯。（11）神经束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达和微卫星不稳定情况。建议依据免疫组化检测结果，进一步选择检测BRAF基因突变状态和MLH1甲基化状态，结果提示可能为林奇综合征的患者，应进行遗传学咨询并进行错配修复基因突变检测。若MMR蛋白出现异常表达（部分表达缺失、胞浆表达），建议行多重荧光PCR+毛细管电泳法的检测进一步明确微卫星状态。（13）确定为复发或转移性结直肠癌时，必须检测KRAS、NRAS和BRAF基因状态，可以检测HER2状态和NTRK等[39-40]。如无手术切除标本，可从活检标本中测定。早期结直肠癌建议检测KRAS、NRAS和BRAF基因突变来进行预后和复发风险评估。完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附结直肠癌TNM分期：美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeCancer，AJCC）/国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第八版）[38]见下文；解剖分期和预后组别见表9。原发肿瘤（T）Tx   原发肿瘤无法评价T0   无原发肿瘤证据Tis 原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）T1   肿瘤侵犯黏膜下层T2   肿瘤侵犯固有肌层T3   肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织T4肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）T4b  肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构区域淋巴结（N）Nx   区域淋巴结无法评价N0   无区域淋巴结转移N1有1~3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2～3枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织N2 有4枚或以上区域淋巴结转移N2a 4~6枚区域淋巴结转移N2b  7枚或以上区域淋巴结转移远处转移（M）M0  无远处转移M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a 转移至一个部位或器官，无腹膜转移M1b 转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移M1c仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移四外科治疗（一）结肠癌的外科治疗规范1.结肠癌的手术治疗原则[41]：（1）全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、腹膜、大网膜及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近脏器的情况。（2）推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐遵循无瘤手术原则。（5）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围脏器引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。（6）结肠新生物临床高度怀疑恶性肿瘤但病理无法证实或活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探查。2.早期结肠癌cT1N0M0的治疗：建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1），可考虑行内镜下切除，决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）切除。局部切除术后病理证实为T1，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润；（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估；（3）黏膜下浸润深度≥1000μm；（4）切缘阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）；（5）肿瘤出芽G2/G3。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：（1）肿瘤大小<3cm；（2）肿瘤侵犯肠周<30%；（3）切缘距离肿瘤≥1mm；（4）活动，不固定；（5）仅适用于T1期肿瘤；（6）高-中分化（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；（8）肿瘤出芽G1。需要注意的是：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。3.T2~4N0~2M0结肠癌：（1）首选手术方式：相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫建议包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标记系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结或结节，推荐完整切除并单独送病理检查，无法切除者视为姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉病：建议行全结直肠切除加回储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术（建议吻合口位置在距肛缘7cm以内，便于以后随访）。如发生癌变，则根据癌变部位行相应术式。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上，根据癌变部位、病变分布情况、患者年龄及意愿等，于全结直肠切除或节段切除结合肠镜随访之间选择。（3）肿瘤侵犯周围组织器官：建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为cT4的结肠癌，需经MDT讨论，建议行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。（4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术：建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据情况酌情实施。（5）已经引起梗阻的可切除结肠癌：推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除近端造口、远端闭合，一期肿瘤切除吻合加近端预防性造口，或造口术后二期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，建议给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术或肠梗阻导管置入术等。（6）机器人辅助的结肠癌切除术：在条件允许的中心可开展，在严格掌握适应证的条件下可开展经自然腔道取标本（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）手术等术式。（二）直肠癌的外科治疗直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除（cT1N0M0）：早期直肠癌（cT1N0M0）的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌（cT1N0M0）如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求：（1）肿瘤大小<3cm；（2）肿瘤侵犯肠周<30%；（3）切缘距离肿瘤>3mm；（4）活动，不固定；（5）距肛缘<8cm；（6）仅适用于T1期肿瘤；（7）无血管淋巴管浸润（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神经浸润（perineuralinvasion，PNI）；（8）高-中分化；（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；（10）有条件行全层切除术。经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和经肛微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技术的引入，经肛局部切除直肠肿瘤的距肛缘距离可以扩展和延伸。需要注意的是：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。2.cT2~4N0~2M0直肠癌：推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术（abdomino-perinealresection，APR）或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循TME原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘需距离肿瘤1~2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜，必要时可行术中冰冻，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下[42-43]：（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门<5cm）远切缘距肿瘤1~2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。（2）切除直肠系膜内淋巴脂肪组织，如有明确影像学证据高度怀疑存在侧方淋巴结转移者，建议行侧方淋巴结清扫。（3）尽可能保留盆腔自主神经。（4）术前影像学提示cT3~4和（或）N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放化疗或术前化疗，术前放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。（6）保守治疗无效的肠梗阻、出血、穿孔的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，并可耐受手术的患者，建议手术探查。（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或行Hartmann手术，或造口术后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口漏的风险较高，建议行Hartmann手术或一期切除吻合及预防性肠造口。（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或患者经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗及支持治疗，包括选用介入治疗或放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。（10）行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据具体情况实施手术。（11）在条件允许的中心可开展机器人辅助的直肠癌切除术，严格掌握适应证的条件下可开展TAMIS、NOSES等术式[44]。五内科治疗内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗、术后辅助治疗或姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关分子标记物检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS和NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行MMR蛋白表达或MSI检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险[45]。有条件的单位，建议行HER2免疫组化检测[35]。在治疗过程中，必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养和精神心理等。（一）结直肠癌的术前治疗1.直肠癌的新辅助治疗：新辅助治疗的目的在于降低局部复发、提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗、新辅助化疗或新辅助免疫治疗适用于MRI评估距肛缘<12cm的直肠癌。（1）直肠癌术前治疗推荐完善MMR或MSI检测，如为pMMR或MSS，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。如为dMMR或MSI-H，国外研究显示，其对PD-1单抗应答率高，可考虑在多学科团队指导下决定是否行新辅助免疫治疗[46]。（2）T1~2N0M0或有放化疗禁忌的患者，推荐直接手术。对于手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者，与患者进行充分沟通后，在行放化疗（具体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节）后根据疗效评估决定是否手术。（3）T3和（或）N+的可切除直肠癌患者，原则上推荐术前新辅助治疗（具体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节）；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐可选择卡培他滨单药、持续灌注氟尿嘧啶（5-FU）、5-FU/LV或卡培他滨联合伊立替康，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。（5）对于不适合放疗的患者，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。2.T4b结肠癌术前治疗：（1）对于初始局部不可切除的T4b结肠癌，如为pMMR或MSS，推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗）。必要时，在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。如为dMMR或MSI-H，建议在MDT讨论下决定是否行免疫治疗[47]。（2）对于初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐在MDT讨论下决定是否行术前药物治疗或直接手术治疗。3.结直肠癌肝和（或）肺转移术前治疗：结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移，转移灶为可切除或潜在可切除，具体参见相关章节。根据MDT讨论，决定是否推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康+5-FU+醛氢叶酸），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+5-FU+醛氢叶酸）。建议治疗时限2~3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。（二）结直肠癌辅助治疗辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3~6个月。在治疗期间应根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗[48]。1.Ⅰ期（T1~2N0M0）结直肠癌：不推荐辅助治疗。2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗：应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足（<12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。（1）对于无高危因素者，建议随访观察，或者单药5-FU类药物化疗。（2）对于有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3~6个月。（3）如肿瘤组织检查为dMMR或MSI-H，不建议术后辅助化疗3.Ⅱ期直肠癌的辅助放疗：参见放疗章节。4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危患者（T1~3N1）也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。5.直肠癌辅助放化疗：T3~4或N1~2距肛缘 <12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以5-FU类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。6.目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。（三）复发或转移性结直肠癌全身系统治疗目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物包括5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫检查点抑制剂药物包括PD-1单抗或PD-L1单抗。1.治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS和BRAF基因及MMR或微卫星状态。2.联合化疗方案应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）以及CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许，也可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。对于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型需转化治疗的患者，也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。3.原发灶位于右半结肠癌（回盲部到脾曲）患者的预后明显差于左半结肠癌和直肠癌（自脾曲至直肠）。对于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者，一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗EGFR单抗（西妥昔单抗）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中，抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。4.三线及三线以上治疗患者，推荐瑞戈非尼或呋喹替尼[49]或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况，调整第1周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用西妥昔单抗药物的患者，也可考虑西妥昔单抗+伊立替康治疗（推荐用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）。5.一线接受奥沙利铂治疗的患者，如二线治疗方案为化疗+贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨[50]。对于不能耐受联合化疗的患者，推荐方案为5-FU/LV或卡培他滨单药+靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者，可考虑雷替曲塞治疗。6.姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV、或卡培他滨单药、或联合靶向治疗、或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。7.对于BRAF V600E突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。8.对于dMMR或MSI-H患者，推荐一线进行PD-1单抗治疗。如一线未接受PD-1单抗治疗，在二线或二线以上时，推荐进行PD-1/PD-L1单抗治疗[51-52]。9.如患者携带NTRK融合变异，推荐在标准治疗失败后进行NTRK制剂治疗[53]。10.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。11.如果转移局限于肝和（或）肺，参考肝、肺转移治疗部分。12.结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。（四）其他治疗晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。（五）最佳支持治疗最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：1.疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理措施治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物的不良反应，同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持，加强沟通随访。2.营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。3.精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。（六）结直肠癌诊疗新进展1.新技术：（1）二代测序（nextgenerationsequencing，NGS）：NGS可以针对肿瘤组织和体液（如血液、恶性腹腔、胸腔积液等）一次性进行高通量基因检测。NGS检测可以帮助结直肠癌患者找到罕见变异及在药物治疗后了解耐药机制，可考虑在有资质的基因检测机构行NGS来寻找适合的临床研究或药物治疗。（2）基于外周血进行的循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）近年也显示出一定的临床价值。在转移性结直肠癌中，ctDNA动态监测在评估药物疗效及预后具有意义；在Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌中，通过ctDNA评估术后微小病灶残留（minimalresidualdisease，MRD）状态，从而为辅助治疗策略的制定提供更多参考[54-55]。鼓励患者参加ctDNA检测相关的临床研究。2.新药研发：（1）临床研究：临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下，参加与其病情相符的临床试验。（2）特殊基因变异：对于BRAF V600E、HER2扩增、KRASG12C、POLE/POLD1非同义突变等特殊分子类型的结直肠癌，国外研究显示，对应的药物治疗具有一定疗效[56-58]。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试针对特殊靶点的治疗。六结直肠癌放射治疗（一）放射治疗适应证直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌（MRI评估肿瘤距肛缘<12cm），包括长程放化疗（concurrentchemoradiationtherapy，CRT）或短程放疗（short-courseconcurrentchemoradiationtherapy，SCRT）联合化疗。对于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取观察等待策略者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗[59-61]；或采用全程新辅助治疗（totalneoadjuvanttherapy，TNT）模式[62-63]。对于中低风险、肿瘤负荷较小的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌、MRI或超声内镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌，可以采取长程放化疗后，间隔5~12周接受根治性手术，或者短程放疗联合即刻根治性手术（在放疗完成后1周内手术）或继续化疗8周后手术；辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期、且为高危局部复发的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗单位，对需要术前或术后放疗的患者，应推荐至有放疗设备和条件的医疗单位做放疗。低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略；未达临床完全缓解，建议行根治性手术。对于复发或转移但具有根治机会的直肠癌患者，如直肠病灶局部复发且切除困难者，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除；直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移灶，或某些不能耐受手术者，无法通过放疗和综合治疗达到治愈效果。结肠癌姑息切除手术后，置标记，也可考虑术后放疗。1.Ⅰ期直肠癌放疗：对于手术保留肛门括约肌有困难、但有强烈保肛意愿的Ⅰ期直肠癌患者，进行充分沟通后行放化疗，后根据疗效由MDT评估选择等待观察或手术。Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术（高危因素详见外科部分）；如因各种原因无法进一步行根治性手术，或低位直肠癌需要进一步行APR术、患者有强烈保肛意愿者，可行同步放化疗之后给予等待观察。2.Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗：临床诊断为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，局部检查首选直肠MRI（见“诊断技术与应用”）；如果患者不能接受MRI检查，推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位于直肠的位置，并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗，推荐术前新辅助放化疗，而非术后放疗。见表10。3.新辅助免疫治疗：对于dMMR/MSI-H直肠癌，与患者进行充分沟通后行PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗，根据疗效评估决定是否进行放化疗和手术[46-47,64-65]。对于pMMR/MSS直肠癌，目前国内外多项前瞻性一、二期临床研究结果显示，放疗联合PD-1/PD-L1抑制剂增加了肿瘤退缩和病理完全缓解及临床完全缓解（pCR/cCR）率，对于符合新辅助治疗适应证的pMMR/MSS直肠癌患者，可推荐放疗联合免疫治疗临床研究[66-67]。4.直肠癌辅助放化疗：术前诊断为Ⅰ期或因各种原因未行新辅助放化疗、术后病理诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌，依据TME手术质量、CRM状态、肿瘤距肛缘距离等，予以分层治疗推荐，具体见表11。5.等待观察策略：对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌（cT1N0、cT2N0、cT3~4或N+），如患者有强烈保肛意愿，建议行术前同步放化疗，推荐放疗先行、联合巩固化疗的组合顺序，有利于取得更高的肿瘤退缩率和器官保留率[59-60]。如果放化疗后获得cCR可采取等待观察策略[68-69]。cCR的评价时间建议在同步放化疗后8~12周，对于接受间隔期巩固化疗或TNT治疗方案者，酌情延长至16~24周。并且建议每2~3个月随访1次，持续2年，后续随访频率参考术后随访章节。cCR的评价项目强烈推荐包括直肠指诊、肠镜、直肠MRI，所有项目均需达到cCR评判标准。6.Ⅳ期直肠癌：对于同时性转移性直肠癌，针对原发肿瘤的局部治疗和针对远处转移的全身治疗都是必须的，应在MDT框架下进行讨论，根据原发灶和转移瘤对健康威胁程度、可切除性、复发风险等，安排局部和全身治疗的顺序，采用系统治疗+原发病灶放疗或手术切除等局部治疗；对于异时性转移性直肠癌，由MDT讨论决定是否针对转移病灶进行局部毁损性治疗（包括手术、射频消融、立体定向放疗等）或姑息减症放疗。7.局部区域复发直肠癌：若既往未接受盆腔放疗，建议行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除；若既往接受过盆腔放疗，应谨慎评估再程放疗的高风险，建议多学科会诊决定治疗方案。（二）直肠癌放射治疗规范根据医院具有的放疗设备，选择不同的放射治疗技术，推荐采用调强放疗或三维适形放疗技术，有条件的单位可考虑应用容积旋转调强技术，在兼顾最优化的剂量分布同时，显著缩短治疗时间，减少患者在治疗过程中的位移误差。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。1.三维及调强照射放疗定位：（1）定位前准备：推荐定位前1h排空膀胱后饮水800~1000ml，以使膀胱充盈，并排空大便。（2）体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固定。（3）模拟CT：CT扫描的范围建议上界自第2~3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，层厚3~5mm，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描，以清楚显示肿瘤和血管。接受术前放疗者，推荐有条件的医疗中心同时应用MRI定位。CT/MRI融合有助于明确肿瘤范围，以便更精确地进行靶区勾画。2.照射范围及靶区定义：GTV指通过临床检查手段确定的大体肿瘤，包括GTVp直肠原发肿瘤和肠壁EMVI以及GTVnd阳性淋巴结；CTV（临床靶区）包括GTV以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区，必须进行照射；PTV（计划靶区）由CTV外扩形成，包括CTV本身，并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定因素。具体：（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。放射野推荐包括肿瘤/瘤床及≥1~2cm的安全边缘。（2）区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴引流区。对于髂外血管淋巴引流区明确存在淋巴结转移的情况建议行髂外血管淋巴引流区照射，T4肿瘤侵犯前方结构时，可考虑照射髂外血管淋巴引流区（仅肛提肌受侵时不包括）。（3）有肿瘤和（或）残留者，给予盆腔照射+高危复发区域加量照射，可采用同步加量放疗（SIB-IMRT）或盆腔照射后局部缩野加量照射，同时需慎重考虑肠道受照射剂量。危及器官的定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生殖器、男性尿道球部和女性会阴为直肠癌术前/术后放疗区域内的危及器官，也需要注意对于髂骨骨髓的保护，建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。注意与患者沟通，告知放射治疗对于生育功能和性功能的影响，建议有生育需求的患者进行生殖医学咨询。盆腔复发病灶的放疗：既往无放疗病史者，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史者，根据情况决定是否放疗。如行放疗，主要针对大体肿瘤及≥1~2cm安全边界，可考虑包括邻近的高危区域，再程放疗剂量分割推荐见后述。早期直肠癌的根治性放疗：早期肠癌因浸润范围小、淋巴结转移率低，在包括肿瘤≥1~2cm的安全边缘、直肠系膜区和骶前区的基础上，可考虑适当缩小预防性照射范围[70]。具体的靶区勾画与危及器官定义，参考放射治疗专业书籍。3.放射治疗剂量及分割模式：无论使用调强放疗还是三维适形放疗等技术，都必须有明确的照射剂量定义方式，必须应用体积剂量定义方式。术前新辅助放疗分割模式主要有两种剂量分割模式：（1）短程放疗模式：即推荐原发肿瘤和高危区域给予5Gy×5次放疗。短程放疗后可以1周内进行手术，或序贯化疗后再进行手术。短程放疗序贯化疗有较好的肿瘤退缩，并且对系统治疗时间影响较小，适用于中高危险度局部晚期直肠癌患者；手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿的中低位直肠癌可考虑短程放疗序贯化疗的方法。短程放疗+即刻TME手术的方法不适合于MRF阳性或T4期直肠癌患者（即初始不能达到R0切除或无法切除的局部晚期直肠癌），该模式主要应用于肿瘤负荷较低的中低危险度局部晚期直肠癌患者，并且必须经过多学科小组讨论，与外科手术医生充分的沟通（放疗与手术时间的衔接）。（2）长程放化疗模式，推荐对原发肿瘤和高危区域照射DT45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放疗过程中同步化疗包括5-FU单药、卡培他滨单药、或卡培他滨联合伊立替康双药方案[71]。长程放化疗模式有利于肿瘤的充分退缩，主要适用于Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者；Ⅰ期中低位直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者也可进行长程放化疗，以争取cCR后等待观察。目前，国内外已有前瞻性二期研究显示，早中期（T1~3bN0M0）直肠癌采用放化疗联合局部切除，或放疗局部加量（包括内、外照射加量）可取得较高的CR率和器官保留率[72]。早中期低位直肠癌患者也可考虑加入相应临床研究。术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量（biologicallyeffectivedose，BED）必须≥30Gy。对于侧方淋巴结有转移患者，新辅助放疗之后建议根据侧方淋巴结退缩情况选择是否手术清扫；如因各种原因无法行侧方淋巴结清扫，目前无高级别循证医学证据支持，可考虑新辅助放化疗时对转移侧方淋巴结进行加量放疗。术后辅助放化疗剂量：（1）对于术前未行放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者，推荐术后对瘤床和高危区域给予45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放疗过程中同步给予5-FU或卡培他滨单药化疗。（2）对于术后有肿瘤残存或切缘阳性者，建议行二次手术；如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术者，建议在盆腔照射后局部缩野追加照射剂量10~15Gy，有肠管在靶区内的情况下不推荐同步加量的方式；并且必须考虑肠道受照射剂量，尤其是放射野内的小肠/结肠的剂量（Dmax≤50~55Gy，V45≤65cc，V40≤100cc，V35≤180cc）。盆腔复发再程放疗剂量：缺乏高级别循证医学证据，可采用超分割放疗以减轻反应毒性[73-74]，每次1.2~1.5Gy，每天照射2次；或每次1.8Gy，每天照射1次；总剂量30~40Gy；主要目的在于提高切除率、增加肿瘤局部控制以及姑息减症。再程放疗中正常组织限量缺乏共识，可考虑应用调强技术以尽可能降低肠道受照剂量。4.新辅助放疗与手术间隔时间：推荐根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。早期研究采用短程放疗（5Gy×5）后1周内手术（短程放疗即刻手术模式）或6~8周后手术（短程放疗延迟手术模式）。长程放化疗后建议5~12周手术。近年来，多项随机对照研究显示，间隔期化疗可增加肿瘤退缩、降低复发转移，对于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取等待观察策略者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用TNT模式，间隔期酌情延长至16~24周[59-63]。（三）直肠癌放化疗联合的原则1.同步化疗的方案：（1）长程放疗期间，同步化疗方案推荐5-FU类单药，或卡培他滨联合伊立替康双药联合[71]。具体为：①卡培他滨825mg/m2，每天2次，每周5d，建议放疗日口服。②5-FU225mg/（m2·d），放疗期间持续静脉滴注每天24h，每周5~7d。③5-FU400mg/（m2·d）+LV20mg/（m2·d），在放疗第1周和第5周的第1~4天静脉推注。④联合方案：卡培他滨625mg/m2，每天2次，每周5d，放疗日口服；采用UGT1A1基因分型指导伊立替康给药剂量，基因分型UGT1A111（6/6型）或UGT1A1128（6/7型）患者，推荐伊立替康的剂量分别为80mg/m2，每周1次；65mg/m2，每周1次。（2）临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入直肠癌术前同步放化疗中。（3）短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。2.同步放化疗或短程放疗与手术间隔期化疗的模式：局部晚期直肠癌，特别是疗前评估MRF阳性或T4b或侧方淋巴结转移的患者，在长程同步放化疗或短程放疗之后序贯化疗，以增加肿瘤退缩的程度，之后再进行手术。化疗方案可采用FOLFOX、CapeOx、Xeliri或卡培他滨单药方案，建议间隔期化疗2~6个疗程。三药方案FOLFIRINOX可考虑用于希望争取最大程度缩瘤以实现保肛者[63]。3.术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序：Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后，需要追加盆腔放疗者，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗、或先行1~2个周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。对于切缘阴性，且pN2的患者，也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗的模式。（四）结直肠癌转移病灶的放射治疗结直肠癌转移灶的放射治疗推荐多个学科的医生共同讨论，最终制定出最合理的治疗方案。—般根据以下4个方面进行判断：（1）转移灶大小、个数、具体部位；（2）患者接受其他治疗的情况；（3）转移器官，如肝脏本身的功能状态；（4）其他部位肿瘤的控制情况。结直肠癌转移灶的放射治疗主要的获益是可以减轻局部症状，起到局部控制作用。与手术、射频消融等其他局部治疗相比，放疗具有无创、安全性高的优势；立体定向放疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）又称立体定向消融放疗（stereotacticablativeradiotherapy，SABR）在BED高于100Gy时可取得与手术类似的治疗效果，对于靠近心脏、大血管的病灶，考虑首选立体定向放疗。七     肝转移的治疗（一）初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗，以争取无瘤状态（noevidenceofdisease，NED）为目标。1.新辅助化疗：适应证为（1）初始可根治性切除的同时性肝转移：在原发灶无出血、梗阻或穿孔，且肝转移灶切除有技术困难、有清除后复发高危因素时，推荐采用术前新辅助化疗，化疗方案见内科治疗。（2）可根治性切除的异时性肝转移：原发灶切除术后未接受过化疗，或化疗12个月以前已完成，且肝转移灶有清除后复发高危因素时，可采用新辅助化疗，化疗方案见内科治疗；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，可直接切除肝转移灶。2.术后辅助化疗：肝转移灶清除后达到NED的患者，推荐根据术前治疗情况及术后病理，在MDT讨论下决定是否行术后辅助化疗。3.局部治疗：（1）肝转移灶手术：适应证为①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②肝转移灶可切除，且具备足够的肝脏功能；③患者全身状况允许，无肝外转移病灶；或仅并存肺部结节性病灶。禁忌证为①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移病灶；③预计术后残余肝脏容积不足；④患者全身状况不能耐受手术。手术治疗原则：①同时性肝转移如条件许可，可达到根治性切除的，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移：a.先手术切除结直肠癌原发病灶，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。b.急诊手术不推荐结直肠癌原发灶和肝脏转移病灶同步切除。③结直肠癌根治术后发生了肝转移，既往结直肠癌原发灶为根治性切除、且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除、且肝切除量<70%（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶。④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的，可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。手术方式选择：①转移灶的手术切除应符合R0原则，切缘至少>1mm；肝转移灶切除后，至少保留3根肝静脉中的1根，且残肝容积≥40%（同时性肝切除）或≥30%（异时性肝切除）。②如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶、且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。③建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。④应用门静脉选择性的栓塞（portalveinembolization，PVE）或结扎（portalveinligation，PVL），可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。⑤联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionwithportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）可使残留肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多二期肝切除的机会，但此手术复杂，并发症发生率及病死率均高于传统肝切除。（2）射频消融和微波消融：①射频消融：也是根除肝转移灶的治疗手段之一，但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径<3cm，且一次消融最多3枚。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时，也建议对剩余直径<3cm的转移灶联合射频消融治疗。②微波消融的指征与射频消融相似，但由于微波的传导不受组织干燥碳化的限制，可使肿瘤内部在较短的时间内就可产生较高的温度和更大的消融带，肿瘤细胞的坏死可能更彻底。（3）体部立体定向放疗（SBRT）：是肝转移灶可选的根治性治疗手段之一，给予病灶高精度、高剂量照射，是一种无创、耐受性好、且有效的治疗手段。推荐肝转移灶接受SBRT的指征包括：①患者一般情况好，疾病控制稳定，预期生存期≥3个月；②正常肝组织体积>700ml。③Child-Pugh分级A或B。推荐对于大多数肝转移灶，尤其是直径≤3cm者，在安全的前提下，BED高于100Gy。SBRT慎用于与空腔脏器如小肠、胃和十二指肠等紧密相邻的肝转移灶。开展肝转移灶SBRT治疗建议使用图像引导技术和呼吸控制技术。（二）潜在可切除肝转移的治疗必须经过MDT讨论制定治疗方案，建议全身化疗±靶向药物或其他治疗后再次评估，转化为可切除肝转移，按可切除治疗方案处理，仍为不可切除的，参考“内科治疗”章节中“复发/转移结直肠癌化疗”的内容。（三）不可切除肝转移的治疗1.原发灶的处理：（1）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，可以行全身化疗，也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗。对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔但合并始终无法切除的肝/肺转移的患者，是否必须切除原发灶目前仍有争议。（2）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗，见内科姑息治疗。治疗后每6~8周予以评估，决定下一步治疗方案。2.消融治疗：消融治疗包括射频消融和微波消融，推荐在以下情况时应用：（1）一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；（2）预期术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径<3cm的转移病灶进行射频消融。3.放射治疗：对于无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效，可考虑放射治疗（指征同上）。八肺转移的治疗由于肺转移灶数量、位置、大小、原发灶控制情况、肺以外的其他转移及基因分型等多种因素均影响其预后与治疗决策，因此，需要在MDT讨论的模式下制定综合治疗措施。治疗手段包括全身系统治疗、根治性局部治疗（如R0手术切除、SBRT、消融术等）和局部姑息性治疗。MDT讨论应结合患者临床特点和医疗资源可及性，确定治疗目的，从而制定合理有序的综合治疗策略；在治疗过程中，要关注肿瘤的生物学行为、对治疗的反应及肺外转移病灶情况，及时调整治疗预期和方案。（一）可切除肺转移的治疗1.新辅助及辅助治疗：参见结直肠癌肝转移的相关规范，但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗仍有争议。2.局部治疗：（1）手术治疗：影像学的诊断可以作为手术的依据，不需要组织病理及经皮针刺活检证据。当影像学提示转移灶不典型等其他病情需要时，应通过组织病理对转移灶加以证实，或密切观察加以佐证。手术治疗原则：①原发灶必须能根治性切除（R0 ）。②肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。③肺切除后必须能维持足够功能。④某些患者可考虑分次切除。⑤肺外有可切除转移病灶，可同期或分期处理。手术时机选择：肺转移灶切除时机尚无定论，应由MDT进行决策。①若即刻手术，可以避免可切除灶进展为不可切除灶，或肿瘤播散。②若延迟手术：因肺的多发转移较常见，对单个微小结节可留3个月的窗口观察期，可能避免重复性手术。③对于同期可切除肺及肝转移灶的患者，如身体情况允许，可行同时肝、肺转移灶的切除。手术方式：常用的方式为楔形切除，其次为肺段切除和肺叶切除等，必要情况下可以慎重选择全肺切除。手术技术上，优先选择微创肺切除术。术前影像资料提示有同侧纵隔肺门淋巴结肿大怀疑有转移可能者，应该行纵隔肺门淋巴结的清扫或者采样评估。纳米激光切除适用于多部位或转移灶深在的患者。肺转移灶复发率高，如复发病灶可切除，条件合适的患者可进行二次甚至多次切除，能够有效延长患者生存期。（2）射频消融：对于转移灶小（最大直径<3cm）、远离大血管的肺转移灶，射频消融表现出良好的局部控制率（约90%）。（3）体部立体定向放疗（SBRT）：SBRT治疗肺转移的适应证为①患者一般情况好，疾病控制稳定，预期生存期≥3个月。②肺转移灶分布相对局限。③肺功能可耐受放疗。推荐在安全的前提下，BED高于100Gy。中央型病灶紧邻气管、主支气管、食管、心脏或大血管时，需要谨慎评估剂量分割方式和正常组织耐受剂量。开展肺转移灶SBRT治疗建议使用图像引导技术和呼吸控制技术，并注意评估肺功能。（二）不可切除肺转移的治疗参见结直肠癌肝转移的相关内容。九其他转移的治疗（一）腹膜转移的治疗通常腹膜转移预后较差，采用全身系统治疗（具体药物选择参见复发/转移性结直肠癌全身系统治疗章节）结合局部治疗的综合治疗方案。在有经验的肿瘤中心，根据患者肿瘤负荷、腹水情况、体力评分等因素，在多学科指导下可考虑行以下局部治疗方式：（1）肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）：全腹膜切除术（前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除，肠表面、肠系膜和脏层腹膜肿瘤的剔除及灼烧）、联合脏器切除（胃、部分小肠、结直肠、部分胰腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢等）等。（2）腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）：联合或不联合CRS，选择开放式或闭合式HIPEC。（二）卵巢转移女性结直肠肿瘤患者可能发生卵巢转移。根据结直肠癌诊断时有无卵巢转移，分为同时性卵巢转移和异时性卵巢转移。同时性卵巢转移需要与原发性卵巢癌鉴别，尤其需要警惕伴有CA125和HE4显著升高的患者。异时性卵巢转移多见于结直肠癌治疗后2年内，表现为CA199和CEA的升高，影像提示卵巢体积增大或卵巢肿块，边界较清楚，双侧多见。结直肠癌卵巢转移往往无明显症状，病变进展迅速，化疗疗效欠佳，首选手术治疗，建议切除双侧卵巢，术后全身系统治疗。如果卵巢转移合并其他部位转移，可行肿瘤细胞减灭术+HIPEC。（三）脑转移发生率为0.6%~3.2%，分为脑实质转移和软脑膜转移。软脑膜转移预后更差。手术和放疗仍是脑转移瘤的主要治疗方式，化疗药物并不能延长脑转移患者的总生存期，故不推荐单纯化疗。手术可以缓解占位效应及瘤周水肿导致的颅内高压及神经功能障碍，且可以明确病理学诊断。对于全身状况良好、且颅外肿瘤控制满意的单发脑转移患者，推荐手术切除+全脑放射治疗（wholebrainradiation，WBRT）。放疗方案也可选择WBRT联用立体定向放射外科治疗（stereotacticradiosurgery，SRS）。对于多发脑转移瘤患者，如果全身肿瘤已经得到控制，在不增加新的神经功能障碍的情况下，可考虑手术切除具有占位效应的肿瘤。除对肿瘤本身的治疗外，推荐使用糖皮质激素以减缓病灶的占位效应及继发脑水肿引起的颅内高压症状。对已出现继发癫痫患者的抗癫痫治疗是必要的，但并不推荐在未出现癫痫时的预防性治疗。（四）骨转移骨转移瘤治疗目的是预防或处理病理性骨折、解除神经压迫，从而缓解患者症状、提高生活质量。对骨转移瘤应采用综合性治疗，包括手术、放疗、二膦酸盐类或地舒单抗药物治疗、对原发病的系统治疗（化疗、分子靶向等治疗）、止痛治疗和营养支持治疗等。由于肿瘤病理类型直接影响着治疗方案的制定，对于有原发肿瘤病史、但原发肿瘤长期不活跃的患者，建议行CT引导下活检术；对于既往有恶性肿瘤病史，就诊时已经全身多发转移的患者，此时再出现新发脊柱病变，时间允许的条件下，也应做病理活检，因为临床上第二次手术的病理结果或分型与第一次不一致的情况并不罕见。对于症状进行性加重、来不及做活检的患者可以直接手术。在评估患者生存期后，采用长干骨Mirels评分系统及脊柱SINS评分系统和神经压迫程度评估，明确有无手术指征。长干骨转移手术：其目的是防止病理性骨折发生、或恢复病理性骨折的连续性。具体对于皮质破坏不严重者，可用闭合性髓内钉技术；对于破坏广泛者，应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定；而对肿瘤破坏关节影响功能者，可进行肿瘤型关节置换。切除脊柱骨转移的目的是减轻疼痛，保护神经功能，维持或重建脊柱稳定性，同时有少数肿瘤患者可能通过广泛切除而治愈。对于出现脊柱病理性骨折、但没有神经压迫且椎体后壁完整的患者，可采用椎体成形术。如椎体后壁缺损可采取经皮椎弓根螺钉内固定术；如存在脊髓压迫症状，可采用脊柱肿瘤分离手术；孤立性转移性脊柱肿瘤预计生存期超过12个月的患者，可以采用整块切除。十局部复发直肠癌的治疗（一）分型目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法：根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织和APR术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系统包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺和前列腺）、后向型（侵及骶骨和骶前筋膜）和侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。（二）治疗原则根据患者和病变的情况进行多学科全面评估：对于初始可切除患者，建议进行以手术治疗为主联合围手术期放化疗的综合治疗；对于初始不可切除的患者，建议行放化疗和（或）全身系统治疗，治疗后评估手术可切除性。（三）手术治疗1.可切除性的评估：必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围，考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果，核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括：（1）广泛的盆腔侧壁侵犯；（2）髂外血管受累；（3）肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；（4）侵犯第2骶骨水平及以上。2.手术原则：（1）推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况，选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇科医师等共同制订手术方案；（3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移；（4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除；（5）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）及尿道。3.可切除的病灶手术方式：包括低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）、APR、Hartmann术及盆腔清扫术等。（1）中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的，在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限，可考虑行经会阴或经骶切除术。（2）前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆脏器切除术。（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。对于部分低位的APR术后复发、且肿瘤巨大的患者，可考虑行经腹会阴再次切口联合根治术；必要时可切除部分骶骨以便更好地显露术野。（四）放射治疗原则对于既往未接受过盆腔放疗的患者，推荐行术前同步放化疗（尽量在放疗前取得复发病灶的病理），再考虑行手术；局部病灶可切除者，也可考虑先行手术，然后再考虑是否行术后放化疗。既往接受过盆腔放疗的患者，再程放疗的实施原则见结直肠癌放射治疗适应证和放射治疗规范部分。（五）内科药物治疗原则初始可切除的复发患者，根据患者既往放化疗病史，决定围手术期药物治疗方案。初始不可切除的复发患者，根据既往放疗病史及治疗目标，MDT讨论下决定放化疗和（或）全身系统治疗。治疗后，MDT讨论再次评估手术可切除性。十一肠造口康复治疗（一）人员、任务、架构有条件的医院，推荐配备造口治疗师（专科护士）。造口治疗师的职责包括所有造口（肠造口、胃造口、尿路造口和气管造口等）术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。（二）术前心理治疗推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。（三）术前造口定位推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。（四）肠造口术后护理1.术后要注意观察造口的血运及有无回缩等情况。2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特别注意肠造口部位真菌感染。十二随访结直肠癌治疗后推荐定期随访。1.病史和体检及CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。2.常规建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描[16]。但对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠MRI随访[17-18]。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。3.术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3~6个月行肠镜检查。4.PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。

五年生存率到底是什么？它和肿瘤预后又有什么关系？“五年生存率”是指癌症患者患病五年后的生存比例，常用来反映某种癌症的严重程度、进展快慢，也常以此评价患者的治疗效果。通俗来说，胃癌的五年生存率可以理解为：胃癌在经过治疗后，生存五年以上的患者所占的比例，而不是说只能活五年。临床上常用五年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，也用于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。这里的五年生存率包括五年内复发转移但生存期均超过五年的患者，既包括无瘤生存也包括带瘤生存。从什么时候开始计算五年生存率？五年生存率的时间是从确诊时间开始算起的五年内的生存率。假设2020年1月1日，患者在医院拿到报告确诊了胃癌，那么就从这一天开始算起直到2024年的12月31日止，为一个五年。那为什么是选择五年作为衡量目标呢？其实除了五年生存率之外还有一年、三年、十年的生存率。大部分癌症复发发生在治疗后3年内，这期间患者的病情不稳定，肿瘤细胞很可能再次活跃，容易发生转移和复发，故一年或三年生存率一般不作为长期生存的指标。三年后病情相对稳定、复发率明显降低；五年后的复发机会更小，如果生存5年仍未复发，一般认为是“临床治愈”。因此常常是以五年为一个分界线。五年生存率和哪些因素有关？1、随着临床分期的增高，患者5年生存率逐渐降低。这也提示了早发现和早治疗对于改善胃癌患者预后的重要性。2、此外不同组织学类型的胃癌对应的五年生存率也不同。怎么做才可以提高五年生存？癌症的五年生存率只是一个统计指标，并不代表每个癌症患者的预后，而且并不是5年之后，百分百保证不会复发或者转移。因此，五年之后依然不能放纵自己，需根据医生要求注意健康生活方式，定期复查，这样即使发生复发转移，也可以早期诊断、及时治疗与控制，从而延长生存以及提高生活质量。那么，有什么样特征的患者更容易跨过五年呢？恶性程度低的肿瘤，不同癌种的恶性程度是不同的，比如甲状腺癌的恶性程度极低，被称作“不死的癌症”，其他癌种，如前列腺癌、乳腺癌、黑色素瘤的生存率也比较高；而胰腺癌的恶性程度极高，被称为“癌中之王”，肝癌、肺癌、食道癌的生存率也较低。另外，癌症的分化程度也是一个很大的影响因素，肿瘤的分化指的是肿瘤组织在形态功能上与正常组织的相似性。肿瘤组织和正常组织相似性越高，肿瘤的分化程度越高，恶性程度也越低。同样的，肿瘤和正常组织相似度越低，分化就差，恶性程度也越高。总的来说，恶性程度低、分化高患者的生存率通常比较大，恶性程度高，分化低的患者生存率就会低一些。早期的恶性肿瘤同一种癌症，早期的癌症通常只局限于患者的某一器官/组织中，易于手术切除，全身治疗易控制。而晚期的癌症癌细胞波及范围大，手术难以切除甚至不能手术，全身治疗也难控制，因此早期和晚期患者的生存率差别通常很大。不过晚期的患者也不要气馁，因为随着医疗水平的提升、医院环境的改善和免疫和靶向药物的研发，胃癌患者的五年生存率肯定是会有所提升的。规范治疗的癌症患者，规范治疗是癌症患者提升五年生存率最好的方法。1、规范治疗的“方向标”治疗就是根据现有的权威治疗指南决定治疗的大方向，再根据医生建议和自身情况决定治疗的细节。胃癌患者的综合治疗效果决定了患者的预后和复发转移概率，因此做好治疗尤为重要。在具体实施综合治疗之前，我们要明确病理学诊断、分期。胃癌分期不同，治疗的手段也大相径庭。分期分型就像治疗前的“方向标”，指导医生根据指南制定最适合患者的治疗方案。2、复发转移的“拦路虎”治疗结束之后，总会有一部分患者认为手术、化疗都结束了，病就好了，还花什么钱复查？如果你有这个想法请尽早打消。定期复查不仅可以让医生了解疾病恢复情况，还可以根据用药情况、副作用调整治疗方案。通常建议胃癌患者在术后2年内，每3个月复查一次；术后2年后，每6个月复查一次；术后5年，可每年做一次详细的复查。复查项目通常包括胃镜、血常规、肝肾功能、胸腹盆CT或超声检查、肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查等等。遵医嘱定期复查，才是预防复发转移的最佳手段。如果因为害怕麻烦耽误复查，导致病情变化，实在是得不偿失。3、增强免疫的“主力军”肿瘤本身会增加患者人体能量的消耗，导致营养不良等多种症状。而癌症患者的饮食营养与患者生存间存在着一定的相关性，应该保证癌症患者的营养摄入。在患者的饮食选择上应该富含蔬菜水果、谷物、鱼肉等丰富的饮食结构，患者需保证优质蛋白、碳水化合物、维生素、矿物质、低脂食物的均衡摄入。其次在治疗过程中，科学的运动能够帮助患者更快地恢复至良好的状态。运动讲究适时、适式、适地，患者应该选择适合自己的运动强度、运动方式，每周进行3-4次30分钟的运动。最后众观抗癌明星身上的一些共同点，他们往往在得知患癌的时候都能平静接受，并且积极乐观的面对。同样的病情出现了不同的心理状态，而不同的心理，在相同的治疗条件下，就出现了不同的效果。面对癌症的时候，需要有坚强的抗癌信念，多看待一些美好的事情，保证良好的心理状态，不给自己施加过多的精神压力。五年生存率只是一个统计概念，并不指某个患者的生死结局。因此客观看待十分重要，要知道胃癌的五年生存率在越来越好，任何人都有可能成为那临床治愈的90%，因此，面对肿瘤，大家要有更坚强的信念，努力获得更长的生存期。

结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，可以发生在结肠或直肠的任何部位,但以直肠、乙状结肠最为多见，其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。 PART 1 结直肠癌概述 1. 定义 结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，可以发生在结肠或直肠的任何部位,但以直肠、乙状结肠最为多见，其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。 结肠癌是指回盲部至乙状结肠直肠交界处的癌。以横结肠的脾曲为界，将结肠分为左、右半结肠。据统计，2/3的结直肠癌发生于左半结肠，另外1/3则发生于右半结肠。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。 2. 发病机制 发病相关的因素主要包括：饮食因素、疾病因素、家族遗传因素及年龄等。 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低膳食纤维素的摄入；维生素缺乏；肠道菌群失调；亚硝酸盐类化合物的摄入 疾病因素：溃疡性结肠炎、大肠息肉和腺瘤等疾病均与CRC有关，目前认为腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是CRC的癌前病变 家族遗传因素：遗传相关的结直肠癌的发病率约占CRC的20%，主要包括Lnych综合症、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病综合征、锯齿形息肉病综合征、色素沉着息肉综合征、李-弗美尼综合征和Cowden综合征、 MUTYH相关性息肉病 年龄因素：既往认为CRC的发病率随着年龄的增大而增高 3. 临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 排便习惯改变 大便性状改变（变细、血便、黏液便等） l腹痛或腹部不适 腹部肿块 肠梗阻相关症状 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等 PART 2 病理分型 以病理组织学检查为依据，根据WHO分型系统，结直肠癌可分为： 普通类型腺癌 特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌 少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 其他类型癌：其中黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌的恶性程度高 PART3 临床分期及预后 1. 临床分期 结直肠癌的TNM分期系统 最常用来对结直肠癌进行分期的系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统。在TNM分期系统中，医生使用体格检查、活检和影像检查等的结果来回答TNM分期中的3个关键问题： 肿瘤（T）：原发肿瘤在哪里，扩散到肠壁和临近器官有多深？ 淋巴结（N）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到了哪里的淋巴结和影响到了多少淋巴结？ 转移（M）：癌症已经转移到身体的其他部位吗？ 原发肿瘤 (T) 描述了癌症在肠壁5层浸润的程度： Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） 描述了淋巴结受累的程度： N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） 描述了远端转移的情况： M1 存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移 M1a 远处转移局限于单个转移部位或器官，无腹膜转移 M1b 远处转移局限于两个及以上的转移部位或器官，无腹膜转移 M1c 腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移 结直肠癌的TNM分期组合 一旦确定了T、N和M，就将这些信息组合并使用数字0和罗马数字I到IV来表示一个分期，这称为分期组合。某些分期会有进一步的亚分期，通过字母来表示，如IIA和IIB都是II期。举例，如果一个患者是T4a、N2a、M0，对应具体的肿瘤分期就是ⅢC期。 Ⅰ期：侵犯粘膜或基层，无淋巴结转移 Ⅱ期：侵犯外膜或浆膜，无淋巴结转移 Ⅲ期：已经有局部淋巴结转移，术后复发风险高 Ⅳ期：出现了远端转移 结直肠癌转移途径，1.局部扩散（壁内环形，纵行扩散，壁外蔓延）；2.淋巴道扩散；3.血道扩散：肝脏最常见；4.种植转移（粘膜面，浆膜面） 2. 预后 结直肠癌预后主要和分期相关，一般Ⅰ期的结直肠癌五年生存率大概是80%-90%，Ⅱ期的结直肠癌五年生存率在70%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在30%-50%，Ⅳ期的五年生存率一般在10%左右 PART 2 治疗与基因检测 目前肿瘤的主要治疗方法包括：手术治疗、放射治疗、化学药物、靶向药物、免疫治疗和联合治疗。2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中宣布“精准医疗计划”，标志着精准医疗时代的到来，精准医疗就是指根据患者的基因检测结果给予相匹配的靶向/免疫治疗策略。 根据CSCO指南和NCCN指南： IA、IB期结直肠癌患者给予手术治疗即可，无须术后辅助治疗； IIA、IIB期结直肠癌患者以手术治疗为主，高危患者术后需要辅助治疗，推荐进行MSI-H/dMMR的检测， MSI-H/dMMR型患者预后较好，但不能从术后5-FU辅助治疗中获益； IIIA-IIIC期结直肠癌患者主要是术前同步放化疗+手术+辅助化疗，指南里并未推荐进行基因检测； Ⅳ期结直肠癌患者指南里推荐进行KRAS、NRAS、BRAF等基因的检测，并且根据具体的检测结果给予对应治疗。 指导靶向、免疫治疗用药 以KRAS、NRAS和BRAF的检测结果为例，如果这三个基因均是野生型，可以推荐使用两药或三药化疗（5FU/奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康）±西妥昔单抗/帕尼单抗（左半结肠癌），患者PFS（ 无进展生存期）和OS（总生存期）均有受益，其他基因对应治疗方案详见下表。 指导化疗用药 伊立替康和氟尿嘧啶是结直肠癌常用的化疗药物，现有研究结果表明UGT1A1*28等位基因的存在可导致伊立替康活性代谢产物SN-38的显著增加，从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加，因此建议该基因纯合型患者每3周最大输注剂量降低至400mg。接受氟尿嘧啶类药物治疗的患者，需要考虑DPYD的基因状态，并根据突变状态给予合适的药物剂量。 评估遗传风险 遗传性肿瘤是指由特定致病基因突变导致并具有家族聚集性的肿瘤类型，约占癌症的5-10%。遗传性肿瘤具有如下特征：发病年龄轻、成对器官的双侧肿瘤，如双侧乳腺癌，双侧肾癌、无外环境风险因素出现、多发原发性肿瘤、有家族史和罕见肿瘤。 与遗传性结直肠癌相关的综合征有很多，以林奇综合征（LS）为例，该综合征由EPCAM, MLH1,MSH2, MSH6和PMS2的胚系致病性突变相关，患CRC等多种恶性肿瘤的风险增加，有这些基因突变导致的结直肠癌占总患者群体的2-4%。 针对于LS个体，结肠癌的风险管理措施： 从20-25岁开始进行结肠镜检查（如果是MSH6致病性突变，可以适当延迟结肠镜检查时间，比如从30岁开始，如果家族中有亲属罹患结肠癌需早于被确诊亲属发病年龄的10年开始结肠镜检查； PMS2的数据较少，暂时没有明确的结肠镜检查起始年龄推荐），如果最早的结肠癌患者早于25岁被确诊，建议早于确诊年龄的2-5年开始，每1-2年进行结肠镜检查（包含有结直肠癌家族史，性别为男性，携带MLH1/MSH2致病性突变，年龄大于40岁，有腺瘤史这些危险因素的个体更容易从每年的筛查中获益），有数据支持阿司匹林可以降低LS综合征患结肠癌的风险，但是合适的剂量和用药时间不明确。 总结 基于NGS的结直肠癌基因检测可以做到ALL IN ONE，一次检测提供多种提示信息： 指导结直肠癌患者靶向药物选择，如靶向药西妥昔单抗只适用于KRAS、NRAS和BRAF野生型患者 指导结直肠癌患者免疫药物选择，如免疫治疗药物适合dMMR/MSI-H型患者 指导结直肠癌患者化疗药物选择，如UGT1A1*28等位基因的存在使得伊立替康毒副作用增加，因此应降低药物使用剂量 提示结直肠癌患者家族遗传风险，如携带MLH1基因胚系致病性突变个体，患结直肠癌风险增加，应加强筛查，早发现早治疗，争取最佳预后。

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病率及病死率呈现出逐渐升高的趋势，预计至本世纪30年代末，其病死率或将跃居成为肿瘤相关死亡第2位。既往观点认为“单纯外科手术”是唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式，但由于肿瘤起病隐匿以及复杂的解剖学毗邻，导致胰腺癌总体手术切除率低、术后复发或转移发生率高，患者的远期预后其实并不理想，总体的5年生存率仅为5%。 为改善这种情况，同时得益于化疗、放疗、免疫治疗等多种治疗方法的发展，近10年来，一种新的多学科团队联合下的"综合诊疗"模式逐渐动摇并取代了以往的“单纯手术”模式。新模式下的胰腺癌治疗，提倡以疗效为导向，以循证医学为基础，采取多学科、多模式、多手段联合的方式，为患者早期制订个体化、规范化、连续性的综合治疗方案，最大程度地使患者生存获益。在各种治疗方法中，药物治疗的进展最为显著，本文将从以下几方面对2019年胰腺癌治疗领域中药物治疗相关进展进行总结。 一 可切除胰腺癌（RPC）新辅助治疗 进展1 　JSAP-05研究（ASCO，2019）共纳入362例RPC患者，随机分为新辅助治疗组（吉西他滨+替吉奥，GS）和直接手术组。主要研究终点为总生存时间（OS），两组分别为36.7个月和26.6个月（P=0.015）。 新辅助化疗组在围术期安全性方面与直接手术组相当，两组在手术时间、术中失血、术后并发症发生率以及围手术期死亡率上均无显著性差异。与直接手术组相比，新辅助化疗组原发肿瘤中活肿瘤细胞显著减少（p

自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。 根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位，而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第6位 面对肿瘤，一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品，被谣言和辟谣牵着走；一些人心存得过且过，在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂，蒙上了多少人的双眼！ 事实上，学会了“早期筛查”大可擦亮双眼，诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗，基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。 什么是肿瘤的早期筛查？ 肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级，也是影响结局的关节一环。 哪些人群重点需要早期筛查？ 普遍情况：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等）。 具体各类肿瘤情况参考下图 上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。 该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。 一、大肠癌 高危对象 1.40岁以上有两周肛肠症状的人群； 2.有大肠癌家族史的直系亲属； 3.大肠腺瘤治疗后的人群； 4.长期患有溃疡性结肠炎的患者； 5.大肠癌手术后的人群； 6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属； 7.45岁以上无症状人群。 注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。 筛查建议 1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。 2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。 3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。 4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。 5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。 预防建议 1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 二、乳腺癌 高危对象 1.未生育，或≥35岁初产妇； 2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女； 3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者； 4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者； 5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者； 6.胸部放射治疗史（≥10年）者。 注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母） 二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。 筛查建议 1.一般妇女 乳腺自查：20岁以后每月检查一次； 临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次； X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。 超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。 2.乳腺癌高危人群 鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。 预防建议 1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。 2.适时生育，母乳喂养。 3.参加乳腺筛查，定期体检。 三、宫颈癌 高危对象 1.有多个性伴侣 2.性生活过早 3.HPV感染 4.免疫功能低下 5.有宫颈病变史的女性 筛查建议 已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查： 1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次； 2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次； 3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定； 4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查； 5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。 预防建议 1.接种HPV疫苗； 2.不吸烟或戒烟； 3.安全与健康性行为； 4.及时治疗生殖道感染疾病； 5.增强体质。 四、肺癌 高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业暴露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 五、肝癌 高危对象 男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群： 1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者； 2.有肝癌家族史者； 3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4.药物性肝损患者。 筛查建议 1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。 预防建议 1.接种乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3.戒酒或减少饮酒； 4.清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5.避免发霉食物的摄入。 六、胃癌 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1.60岁以上人群； 2.中重度萎缩性胃炎； 3.慢性胃溃疡； 4.胃息肉； 5.胃黏膜巨大皱褶征； 6.良性疾病术后残胃（术后10年）； 7.胃癌术后残胃（术后6~12月）； 8.幽门螺杆菌感染者； 9.明确胃癌或食管癌家族史； 10.恶性贫血者 筛查建议 年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。 预防建议 1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2.根除幽门螺旋杆菌感染； 3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4.戒烟； 5.少喝或不喝烈性酒； 6.放松心情，合理减压。 七、前列腺癌 高危对象 1.年龄>50岁的男性； 2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性； 3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性； 具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。 筛查建议 1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益； 2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间； 3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查； 4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。 预防建议 1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯； 2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入； 3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血； 4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动； 5.建议适度体育运动。 八、甲状腺癌 高危对象 1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者； 2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者； 3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）； 4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上； 5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）； 6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大； 7.降钙素高于正常范围者。 凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。 筛查建议 1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。 2.一般人群 目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。 临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。 颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。 3.甲状腺癌高危人群 颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。 4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。 预防建议 1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史； 2.健康生活，合理饮食，增加运动； 3.合理疏导情绪不良。 九、淋巴瘤 高危对象 1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者； 2.感染及慢性炎症患者； 3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 筛查建议 1.一般人群 临床体检，每2~3年1次。 2.高危人群 临床体检，每年1次。 3.上述临床体检包括以下项目： ①外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； ②B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； ③血常规。 预防建议 1.避免放射线照射和放射性尘埃接触； 2.健康生活，加强运动等体育锻炼； 3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症； 4.合理疏导情绪不良。 十、食管癌 高危对象 年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者： 1.来自我国食管癌高发区； 2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状； 3.有食管癌家族史； 4.患有食管癌前疾病或癌前病变； 5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。 筛查建议 食管癌高危人群 普通内镜检查，每2年一次； 内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查； 内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.少量饮酒或不饮酒； 3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜； 4.增强运动，保持健康体重。 十一、皮肤癌 高危对象 具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象： 1.经常暴晒与紫外线照射； 2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物； 3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 4.曾患有皮肤癌； 5.持续增大或近期生长明显的胎记； 6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 筛查建议 临床体检，每年一次。 有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。 预防建议 1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）； 2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒； 3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破； 4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 十二、胰腺癌 高危对象 40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）： 1.有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史； 3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状； 4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者； 6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。 筛查建议 1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助； 2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。 预防建议 1.戒烟、控酒； 2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食； 3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等； 4.提倡户外有氧活动； 5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 十三、胆囊癌 高危对象 1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）； 2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者； 3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者； 4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者； 5.胆囊腺肌症患者； 6.慢性伤寒感染人群； 7.原发性硬化性胆管炎人群； 8.炎症性肠病人群； 9.合并糖尿病人群。 筛查建议 1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查； 2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。 预防建议 1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2.按照筛查建议进行定期体检。 十四、脑部肿瘤 高危对象 脑部肿瘤的十大早期信号： 1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 2.喷射状呕吐； 3.视力模糊，视觉障碍； 4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 6.幻嗅； 7.偏瘫或踉跄、醉酒步态； 8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 9.巨人症； 10.幼儿发育停止。 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。 预防建议 1.健康生活，避免熬夜； 2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重； 3.合理饮食。 以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，希望每一个人更够重视健康，科学合理的做好早期筛查！

根除幽门螺杆菌，刻不容缓！ 幽门螺杆菌的危害，很多人都有所了解，大部分的胃病及消化道肿瘤，都与它脱不了干系。 所以这个“网红菌”越来越受到大家的重视。 我国幽门螺旋杆菌的感染率高达40%—60%，意味着每两个人中，就有一个人被感染。 研究表明，感染者中大约有1%的人最终会演变成胃癌，我国有7亿人感染，如果不加以控制，将有700万人罹患胃癌，这个数字是非常令人恐怖的。 李兆申院士说：“胃癌实际上就是一种炎症到癌症的过程，炎症很大程度上就是Hp感染而来，到了肠化生阶段，就不可以逆转了，这个过程中有很多可控因素，Hp感染就是其中一个。” “无论什么时候，幽门螺旋杆菌（Hp）感染都应该根除，不分年龄、不分时间，只要检测是阳性，越早根除获益越大。” 最近就有许多朋友咨询幽门螺杆菌的检查和治疗问题，今天就简单给大家科普一下。 需要提醒大家的是，幽门螺杆菌的检查和治疗，是一个很专业的问题，哪些人才需要检查和治疗？如何选择治疗方案？这都需要咨询专业的消化科医生，请勿擅自用药！ 一、哪些人需要检测幽门螺杆菌？ 1、30岁以上，家有老人和小孩，尤其是带孩子的老人。计划备孕的夫妇最好也查一下。 2、患有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃部疾病。 3、经常 反酸、烧心、消化不良、食欲不振或胃痛。 4、口臭、口干、口苦、口腔异味、口腔溃疡。 5、经常到餐馆就餐，参与聚餐，特别是火锅等，未使用公共碗筷，或爱吃生东西、喝生水。 6、拒绝胃镜检查者。 7、长期服用非甾体类抗炎药，（如阿司匹林、布洛芬等)类药物者。 8、不明原因的消瘦、乏力、消化不良。 9、预防胃癌和有胃癌家族史者。 10、其它与幽门螺杆菌有关的疾病：酒糟鼻、寻麻疹、肝病、口臭、胆石症、肝硬化、糖尿病、缺铁性贫血、小儿发育不良、偏头痛、冠心病。 二、怎么检查？ 检测幽门螺杆菌的方法有很多种，最常用的、也是最准确、最便捷的方法就是碳13和碳14呼气试验，简单吹气几分钟，25分钟即可出结果。 c-13呼气试验 注意事项： 1.孕妇、哺乳期妇女及12岁以下儿童不宜碳14，可以选择碳13。 2.抗生素，铋制剂、质子泵抑制剂（拉唑类）、替丁类等HP敏感药物、以及以抗炎为目的的中草药者，容易出现假阴性，建议抗生素停药一月后，抑酸剂、中药停药10天后再行检测。 3.上消化道急性出血可使HP受抑制，故亦可能出现假阴性。 4.空腹或餐后3小时以上，服用检测胶囊后及采气前不能饮水、谈话、抽烟、进食。 5.头一天饮酒可能会影响检测结果的准确性。 三、哪些人需要根除治疗？ 2017年美国胃肠病学院（ACG）发布的关于幽门螺杆菌治疗的指南上提到：目前已有循证医学数据表明，对于无症状的感染者，进行幽门螺杆菌治疗与不治疗，随访2年后出现胃癌的几率分别为1.2%和2.4%。就是说，根治后，胃癌的发病率降低一半。尤其在胃癌高发地区（如亚洲尤其中日韩），对无症状患者进行根治治疗比低发地区（如北美）获益更多。 所以，检查出来感染了幽门螺杆菌，成年人都建议根除治疗。 以下疾病和人群必须根除治疗： 1.消化性溃疡； 2.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤； 3.幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎伴消化不良； 4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂；尤其是伴有肠化和异型增生者； 5.胃手术后； 6.长期服用质子泵抑制剂（拉唑类）； 7.消化道癌家族史；尤其是一级亲属； 8.计划长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、华法林、布洛芬、消炎痛、炎痛喜康等）； 9.一些与幽门螺杆菌感染相关的胃外疾病，如贫血； 四、如何治疗？ 根据第五次幽门螺杆菌全国共识，目前推荐含铋剂的四联疗法：即,两种抗生素+一种质子泵抑制剂+一种铋剂；疗程10-14天，一天两次，口服。 1.药物组成： ①抗生素：主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星及呋喃唑酮等。 ②抑酸剂：主要包括抑酸能力很强的质子泵抑制剂（PPI）和稍弱的组胺H2受体拮抗剂，前者主要包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸剂可抑制幽门螺杆菌的生长，同时增加抗菌药物的灭菌活性。 ③铋剂 ：包括果胶铋和枸橼酸铋钾，在保护胃黏膜的同时又有明显的抑制幽门螺杆菌作用，且不受胃内酸度的影响。 2.组合方式： ①抗生素的组合方式：饭后服用。 ②青霉素过敏者的抗生素组合： 克拉霉素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑 剂量服法同上表，饭后服用。 ③质子泵抑制剂 的标准剂量：埃索美拉唑20毫克、奥美拉唑20毫克或兰索拉唑30毫克/次，2次/天，饭前30分钟服用； ④铋剂 的标准剂量：枸橼酸铋钾220毫克/次，2次/天，饭前30分钟服用。 五、何时复查？ 根除治疗后，完全停药一个4周后，复查碳13或碳14，如果阴性，恭喜你，根除成功了。 四联疗法的成功率在60-90%不等，全国还没有一个统一的平均数值，反正总会有一部分人会根除失败，那么根除失败怎么办？ 六、根除失败怎么办？ 根除失败的原因有很多，主要是：耐药；这是最主要的原因；没有严格按医嘱足疗程足剂量服用；饭前、饭后没有分清；药物质量不好；特殊的菌株；用药期间抽烟、喝酒；遗传因素等等。 这时候，不要着急，最好距第一次根除3个月后（有报道称间隔6-12个月效果更好），再进行第二次根除。 在第二次治疗时，要准确地告诉医生你上次用的是哪些药，医生除了更换抗生素以外，还可能建议您做抗生素药敏检测，有目的的选择最佳抗生素组合来提高根除率，并根据病人情况选择不同的ppi和铋剂，做到个性化治疗。 有条件的话，最好在第一次治疗时候，就做细菌培养和药敏试验，确保首战告捷。 七、孩子需要治疗吗？ 儿童检测治疗一般应遵循以下治疗原则： 无症状、无危险因素的孩子不需作根除幽门螺杆菌的检测和治疗。 有的孩子没有什么症状或者症状很轻，不必治疗，否则几种抗生素吃2周，一方面小朋友太小吃药很困难，另一方面，吃药过程中也有许多副作用。比如胃肠道反应，过敏、增加抗生素耐药等。 我国2015年的共识中，仍将慢性胃炎、消化性溃疡、MALT 瘤、长期服用 NSAIDs、有胃癌家族史儿童列为 H.pylori 检测指征。 除此之外，不建议检测和治疗。 八、在根除过程中要注意什么？ 1.按时按量服药。 铋剂与质子泵抑制剂一般在餐前服用，餐后服用会影响质子泵抑制剂的抑酸效果。抗生素则通常在餐后服用，空腹服用易引起胃肠道的不良反应。 2.服药期间大便呈现黑色为服用铋剂所致，如无其他不适，属于正常。 需按照方案制定的治疗天数坚持服药，勿漏服。 3.整个治疗期间尽量不要同时服用其他不必要的药物或保健品，不能抽烟喝酒。 任何药物都有一定的副作用，如果服用药物太多可能会伤肝、伤肾！所以您的什么冬虫夏草，人参鹿茸暂时就不要吃了。 4.疗程不能低于10天，最好服用14天。 5.如果发生药物过敏或有其他明显的身体不适，立即停药并就医。 九、预防 即使成功根除了，也不是终身无虞了；如不注意，还有再感染的可能，大约5年的再感染率是2-8%。所以还需要注意饮食卫生。 传播途径主要是口-口传播，所以共用餐具、共用洗漱用品、口对口喂食、甚至亲吻都是危险的因素。 分餐制，在我国推广不太现实； 不亲吻，更不可能（我们可以拒绝别人亲吻我的孩子） 疫苗据说已经研制出来了，但到临床不知道是驴年马月的事； 所以，预防也只有靠自己了~~ 关键是管好病从口入这一关，想必大家都知道该怎么做。不再赘述。

胃肠间质瘤（GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，实质上由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化过表达 c-KIT（CD117）和 CD34；属于消化道间叶性肿瘤。对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗，术后 85% 的患者最终会复发、转移，5 年生存率为 50%-65%。近年来的研究发现，酪氨酸激酶与细胞信号转导直接相关，参与肿瘤生长的酪氨酸激酶有 KIT、PDGF-R 以及 BCR-ABL 融合蛋白等 [1]。由于绝大多数 GIST 是 c-kit 原癌基因突变导致 KIT 酪氨酸激酶持续活化，致使突变的细胞增殖失控所形成的。针对酪氨酸激酶研制的分子靶向药物—格列卫是一个口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂，正是该新型药物的出现使得 GIST 的治疗和预后明显改观。现就其概况和治疗进展进行综述。 1. 胃肠间质瘤概况 消化道间叶细胞又称间充质细胞，来源于中胚层，形态学较幼稚，无明显分化特征，广泛存在于消化道管壁的各层组织中，包括粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层及其系膜。间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和滑膜细胞等。与消化道上皮性肿瘤相比，消化道间叶肿瘤占的比例很少，但是，在消化道间叶性肿瘤中，GIST 占有重要的位置 [2]。 尽管消化道间叶肿瘤少见，但种类繁多，形态复杂，以前由于医学发展的局限性，许多混杂有平滑肌纤维或神经束的上皮样肿瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤。1962 年 Stout 报道了一组“胃的奇异型平滑肌瘤”，首先对胃的平滑肌瘤提出了疑问；1969 年 WHO 将其归为上皮样平滑肌瘤。由于免疫组化、电镜及分子生物学的进步，1983 年 Mazur 和 Clark[3] 通过对以往的消化道间叶肿瘤进行回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为“胃肠间质瘤”。在以前诊断为胃肠道平滑肌瘤中的大多数是胃肠间质瘤。在消化道间叶肿瘤中，胃肠间质瘤多于平滑肌瘤，后者又多于雪旺细胞瘤 [2，4]。 目前认为 GIST 起源于胃肠道的间质干细胞—Cajal 细胞（Intestinal cell of Cajal, ICC），它不属于神经细胞却与神经功能密切相关，以西班牙解剖学家 Santiago Ramony Cajal 的名字而命名。该细胞呈网状结构分布于胃肠道的肌层之间，是胃肠道慢波活动（基本电节律）的起搏点，类似于心脏的窦房结区的起搏细胞，调节内脏的运动，参与胃肠道的运动性疾病（如巨结肠病变和胃肠道动力障碍）和胃肠道肿瘤的发病机制。该细胞是胃肠道中唯一表达 c-KIT 和 CD34 的细胞，而胃肠道间质瘤也同时表达上述表型 [5]。 GIST 的免疫表型不同于典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤，各种肌源性或神经源性免疫标记如 SMA、Desmin、NSE 及 S-100 等表达均很低，仅 30-40% 表达 SMA，Desmin 和 S-100 表达均

胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌也是我国常见的恶性肿瘤之一，发病和死亡占全世界的42.6%和 45.0%。 胃癌确实可怕，但更可怕的是一些对胃癌错误的认知和错误的观念！本文整理了33个大众普遍对胃癌存在的疑问，从而避免大众踩进这认知误区！ 1.胃癌会遗传吗？ 胃癌是散发性疾病，只有少部分患者有家族遗传倾向。那么什么样的人属于胃癌高危患者，具有家族遗传倾向呢。 总结如下： 1）家族性腺瘤息肉病； 2）幼年性息肉综合征； 3）遗传性弥漫性胃癌； 4）Peutz-Jeghers综合征； 5）林奇综合征。 以上五类人群建议定期行胃镜或钡餐检查，方可早发现、早诊断、早治疗。 2.胃癌会传染吗？ 作为临床医生，时常遇到患者家属咨询这样的问题。不仅胃癌，还有我们常见的乳腺癌、食管癌、肺癌、肠癌等都不会通过空气、唾液、血液、性交等亲密接触的方式传播。 但是导致胃癌发生的幽门螺旋杆菌可以通过共用餐具、共同进食进行传播。对于家庭中有胃癌的病人，建议家属到医院行幽门螺旋杆菌检测，必要时行根除幽门螺旋杆菌治疗。 3.中药治疗对患者有帮助吗？ 目前肿瘤的治疗讲究的是循证医学的证据，就是这个药物进入临床要经过临床试验证实有效。 而我国的很多中药都是没有经过临床试验证实对肿瘤有效的，所以不推荐治疗目的使用中药。但也可以到正规的中医院开一些中药可能起到辅助作用。 4.幽门螺旋杆菌会导致癌症吗？ 首先，全国超过一半的人群都感染过幽门螺旋杆菌，但最终发展为胃癌的却很少。同时幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险是未感染人群的6倍。 所以，目前来说，幽门螺旋杆菌感染与胃癌有相关性，但不是决定性的因素。胃癌的发生和发展是由多种因素所共同决定的，包括遗传因素、感染因素、环境因素等，仅仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与。 5.幽门螺旋杆菌会传染吗？ 答案是“Yes”， 幽门螺旋杆菌可以通过共同用餐而传播。家庭内部传染的现象十分普遍，所以建议存在幽门螺杆菌感染患者的家庭可以使用分餐制。 经常在外就餐的人不能保证餐具的卫生等被感染的机率也会增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的中和保护能力下降，从而容易导致幽门螺旋杆菌的入侵，尽量避免长期使用刺激性食物。 6.吃得越营养，肿瘤长得越快？ 答案是“NO”。很多病人会问我这样的问题“医生，肿瘤患者是不是不能吃的太好，这样营养都被肿瘤细胞吸收了，肿瘤会恶化”。 听到这样的问题，我哭笑不得。我很想反问一句难道你不吃，肿瘤就会饿死了吗？其实，肿瘤的生长跟你吃多少营养没有关系。 作为肿瘤科医生长期工作中发现营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。 7.打营养针，可以不用进食？ 临床工作中，经常会遇到患者提这样的要求“医生，我这两天不想吃饭，给我打点营养针”。很多患者有这样的误区，觉得在医院打几天营养针比正常吃饭要好的多，而其实不是这样的。 人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分。 而我们平时静脉给予的脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉。鼓励患者自行进食补充营养，不能依赖所谓的营养针。 8.吃肉会助长癌细胞？ 临床遇到很多这样的患者，道听途说一些 “相信鱼肉、鸡肉等是“发物”会促进肿瘤生长，吃素不会”。相对于这样的谣言，大家一定不要相信。 肉类和蔬菜类提供给人体的营养成分不同，长期这样下去，就会导致营养不良。对于术后的病人引起伤口不愈合，免疫力低下增加伤口感染机会。对于晚期患者而言，患者对治疗的耐受性会变差，影响治疗的效果。 9.胃镜检查痛苦吗？ 很多人因为“他们说做胃镜很痛”，害怕做胃镜。一般来说，技术熟练的内镜医生可以在3-5分钟之内即可完成包括拍照和活检在内的胃镜检查。遇到复杂的情况也很少超过10分钟。 同时随着胃镜技术的不断发展，现代的胃镜已经变得更细、更柔软，操控性和医生的技术也不断得到提升，绝大部分的病人接受胃镜检查时仅有轻度的不适感。并没有像别人形容的那样很痛苦。 同时胃镜检查是胃癌诊断的关键，如果因为害怕做胃镜，而耽误了治疗，就得不偿失了。 10.早期胃癌如何发现？ 早期胃癌症状不典型，可仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气等，所以定期行消化道钡餐检查及胃镜检查尤为重要。 特别是对于一些高危人群，如具有慢性萎缩性胃炎、腺瘤性息肉的患者。而对于一些短期内体重下降、持续性上腹痛、呕血、黑便等患者，必须尽快去医院就诊。 11.小型医院检查结果是否可靠？ 很多胃癌患者在当地检查，拿着当地医院的病理报告过来咨询，问“医生，这个会不会误诊，需要重新检查吗？”一般来说只要去当地正规医院，病理检查结果一般不会有误。 因为病理诊断是判断肿瘤的“金标准”，医生必须具有这个金标准才能指导下一步治疗。 12.如何正确解读胃癌肿瘤标志物？ 在胃癌筛查时，将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合，通过这种组合能够检查肿瘤的存在及负荷的大小。 但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考，并不能作为癌症诊断的金标准，特别是对于胃癌患者化疗后需要做疗效评价时，需结合影像学检查及临床症状综合考虑。 13.胃癌术前需要哪些检查呢？ 1）胃镜和超声胃镜：胃镜检查是必须的，可以明确病变的位置，大小，范围，更重要的是可以取活检做病理检查；超声胃镜，就是胃镜头部带有超声探头，可以了解病变侵犯胃壁的厚度，就是T分期。 2）胸腹部盆腔增强CT：增强CT可以了解病变侵犯胃壁及胃周器官情况，了解有无肺部、腹腔淋巴结转移，有无肝脏或腹腔扩散，是很重要的分期检查。对于判定可否手术切除的重要依据。 3）血常规、肝肾功能、血凝六项、感染性疾病五项、胃肠道肿瘤标志物等血液学检查。 4）肺功能、心脏超声、心电图，是术前心肺功能的评估检查。 14.胃癌术后可以饮茶吗？ 恶性肿瘤尤其是恶性消化道肿瘤的患者常会存在不同程度的贫血，而茶叶中所含的鞣酸会影响铁的吸收从而加重贫血。 各种茶叶都会对铁的吸收有一定影响，所以建议避免饮茶尤其是浓茶。 15.手术是全胃切除还是部分切除？ 很多患者会在术前咨询医生“全胃切除还是部分切除，如果全胃切除了，以后吃饭怎么办？”。 依据术前检查，医生会对手术做个大概的评估，在术前会告诉患者现在的状况，需要采用什么样的手术。由于现在医疗环境较差，很多患者疑虑这是否会是最适合自己的 。 医者仁心，作为一个医生可以很负责的告诉你，医生一定会把最适合你的手术方式告诉你，请你相信我们。手术过程中可能有一些在术前通过影响学检查没有发现的问题，在手术的进行过程中发现，医生会在术中进行合理的判断。 所以，不用再去追问医生是全胃切除还是部分切除。 16.手术后多久才能恢复？ 由于现在医疗技术的进步，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，患者术后恢复的时间大幅度缩减，一般来说，一周左右就可以恢复。 还有许多高龄胃癌患者家属会顾虑老人恢复能力较差，不敢手术。但是随着医疗技术的进步，早已不乏高龄老年人术后康复的案例。 17.术后饮食方面需要注意什么？ 1）术后忌辛辣刺激性食物 2）不能抽烟饮酒 3）尽量避免吃难消化的食物，如粽子、汤圆等 4）食物要细嚼慢咽防止消化不良 5）注意术后营养，不要担心忌口而导致营养不良 6）少食多餐，选择清淡、易消化、高能量和高蛋白质软食为主。 18.胃癌术后并发症的处理 1）胃出血，为胃癌术后常见并发症，多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管,特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下,少量出血会自行停止，大量出血时急诊开腹止血。 2）吻合口瘘，常发生在术后一周。常表现为腹痛、高热及腹膜刺激征，引流管内可见脓性液体引出。先予抗炎、补液、胃肠减压等保守治疗，症状未改善考虑开腹手术治疗。 3) 胃排空障碍又称胃瘫， 常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。予以胃肠减压、营养支持治疗等，如果短期内不恢复，以后恢复的可能性较小。 4）倾倒综合征，是由于切除了控制胃排空的幽门括约肌、胃窦及十二指肠球部等关键解剖结构，导致胃排空过速所引起的一系列症状。建议饮食时吃慢点、 减少饮食中含糖的食物的量、 添加纤维、增加含脂肪的食物来代替含糖的食物、少量多餐，规律饮食、少喝汤以及饮料，保守治疗无效时需要消化道重建手术。 19.得了胃癌先手术还是先化疗？ 对于早中期的胃癌患者建议首选手术治疗，术后根据病理分期，决定是否需要化疗。相对晚期的患者，先行新辅助化疗后评估病情看是否有手术切除的机会。 临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析。 20.胃癌术后能活多久？ 胃癌术后的病理分期与其预后密切相关。早期胃癌只累及粘膜层者预后佳，术后5年生存率可达95%以上；如已累及粘膜下层，预后稍差，5年生存率约80%；中期胃癌如果没有淋巴结转移，术后5年生存率仍可达60~70%。 21.胃癌术后复查时间及内容？ 胃癌手术后，建议1-2年每3个月复查一次，2-5年每半年复查一次，5年以后每1年复查一次。 复查内容包括：血常规，肝肾功能、电解质，血凝六项，血肿瘤标志物，胸部及上腹部增强CT,中下腹部平扫CT。 22.胃癌术后复发怎么办？ 对于胃癌局部复发的患者而言，手术治疗是首选的方法，但大多数胃癌复发的患者同时伴有全身多处转移，再次手术根治性切除的几率不大。 建议患者行全身化疗。同时如果患者Her-2阳性，建议曲妥珠单抗联合化疗的方案治疗。 23.化疗真的有那么可怕么？ 很多患者听到化疗就拒绝，总是有这样的谣言“xx化疗后不能吃饭了，xx化疗后人就不行了”。其实，我们应该正确的认识化疗，化疗是一种治疗方式，对于很多晚期胃癌患者而言，如果放弃化疗，相当于提前结束生命。 其次，不同的人对药物的耐受存在差异，同样的药物用在不同的人身上反应是不一样的，因此没有必要被某一种化疗患者发生的严重不良反应所吓倒而影响了自己的治疗。 最后，随着医学的进步，目前化疗药物的副作用越来越小、疗效越来越好，结合辅助药物的联合使用，其实化疗并没有那么可怕。 24.化疗没呕吐，就是药物没效？ 这是个误区，很多人认为化疗药物有效，必须有恶心、呕吐等化疗副反应，并且反应越大，有效率越高。错！错！错！ 首先，化疗的副作用跟疗效之间没有相关性。 其次，不是所有化疗药物的副作用都是胃肠道反应（即恶心、呕吐），有的化疗药物的副反应是骨髓抑制、有的是神经毒性、有的是脱发等等。 最后，随着化疗药物的发展，很多新药都是副作用越来越小，疗效越来越好。 25.胃癌化疗的不良反应及注意事项 1）奥沙利铂 神经毒性，为奥沙利铂最常见的不良反应，表现为对冷刺激敏感，出现沿静脉输液区肢端麻木、肌肉酸痛，使用奥沙利铂3天内建议戴棉质手套，避免接触冷刺激。同时奥沙利铂化疗6-8个周期后会出现过敏反应，轻度表现为皮疹，皮肤潮红，重度表现为喉痉挛，危及生命。 奥沙利铂出现的胃肠道反应表现为恶心、呕吐、食欲下降，予以止吐、口服一些开胃食品来增加食欲，一般输液后3-5后症状缓解。骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板的下降，定期复查血常规，予以升白及升血小板对症治疗即可。 2）氟尿嘧啶类（替吉奥、卡培他滨） 消化系统：最常见的不良反应为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。严重的(3-4级)不良反应相对少见。 骨髓抑制：表现为白细胞减少及血小板减少，多为I、II度下降。 手足综合症：表现为手掌及足掌麻木、感觉迟钝、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见，但严重者很少见。 皮肤色素沉着：使用此类药物后容易出现皮肤变黑，尤其是在皮肤皱褶处，平时减少日光照射，出门穿防晒服、戴口罩。 一般不良反应：常有疲乏但严重者极少见。其他常见的不良反应为粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡等，但均不严重。 26.化疗期间出现恶心呕吐怎么办？ 众所周知化疗会引起恶心呕吐，药物上给予干预后，我们在生活中应注意什么呢？ 1）化疗期间应清淡饮食，避免食用油炸食品； 2）建议口含酸梅，改善恶心感觉； 3）与人交流分散注意力，放松心情，不要紧张； 4）缓慢进食，进餐后避免平卧； 5）保持居住环境空气流畅，避免不喜欢的异味刺激，穿着宽松舒适的衣物。 27.化疗后白细胞低怎么办？ 临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，如果白细胞低于3.0X10^9/L，可考虑开始升白治疗， 升白针的使用时间建议不少于3天。 在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病反应，一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。 升白治疗的副作用：最常见的副作用是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。 28.胃癌静脉化疗的护理 胃癌静脉化疗药物奥沙利铂对血管有刺激作用，出现渗漏会引起局部皮肤坏死。因此，静脉化疗过程中陪护应密切观察点滴情况，当患者感觉注射部位疼痛并加剧时，应及时通知医护人员。 拔针后迅速压迫注射部位3分钟，并抬高肢体，防止针孔渗血渗药液，刺激局部。长期化疗患者，血管壁薄，极易出现药液外渗，严禁热湿敷，可由外周输液改为PICC、输液港等中心静脉输注化疗药。 29.胃癌放疗常见不良反应及处理 胃癌放疗期间，常见不良反应主要包括恶心、呕吐、食欲下降、放射性食管炎、胃炎以及血液学毒性，严重的并发症包括胃或十二指肠出血、穿孔。 放疗期间根据患者的胃肠道反应可适当给予预防性止吐治疗。由于放疗期间食欲不佳，如果营养摄入不足，可考虑肠内或者肠外营养支持。 同步放化疗期间，应经肠内或者肠外进行充分水化。定期复查血常规，出现骨髓抑制，予以升白细胞及血小板治疗。 30.胃癌的靶向治疗 胃癌靶向治疗的人群为晚期患者非术后患者，目前胃癌靶向治疗的药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼。 1）曲妥珠单抗即赫赛汀，三周的使用方法为：首次8mg/kg、后续6mg/kg，每三周用药1次。赫赛汀开瓶后28天仍可使用，对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。赫赛汀的不良反应，主要为心脏毒性。因此，在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上即可使用，如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%，即停药。停药后复查，若恢复，可以考虑继续使用。部分患者可出现过敏反应，过敏可能表现为皮肤瘙痒，头晕等不适，主要发生在赫赛汀首次使用的过程中，不用担心，予以对症治疗即可。 2）阿帕替尼为胃癌的三线用药，每日餐后半小时口服750mg。主要不良反应有血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出现血压升高，一般为轻到中度，多在服药后2周左右出现，在治疗过程中，保持血压＜140/90mmHg。蛋白尿 定期检查患者的尿常规，肾功能和蛋白尿情况，在最初2个月内每2周检查1次尿常规和/或24小时尿蛋白定量，之后每4周检查1次，发生蛋白尿时要及时就医 31.胃溃疡会癌变吗？ 目前国内报道胃溃疡病以后发生胃癌的百分率在1%~6%之间，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上患者发生并发癌变的机会较大。 十二指肠溃疡病发生癌变较少，原因在于十二指肠溃疡病时多伴有高酸分泌，而高酸可抑制致癌物质亚硝酸盐的生成，以致罕有癌变发生。 32.钡餐和胃镜该如何选择？ 胃不舒服的人去医院看病，经常会面临两种检查选择：钡餐还是胃镜。 权衡的原因也简单明了：钡餐不用插管痛苦小，但看不清楚；胃镜看得清楚，但插管很痛苦。翻译成医学术语是这样的：钡餐检查诊断效率较低，但为非侵入性；胃镜敏感性和特异性均较高，但为侵入性检查，存在患者耐受性的问题。 在讨论这两个选择之前，先简单说一下钡餐和胃镜的原理。钡餐其实就是X线检查，X线透过人体后，因为人体各个部位密度的不同，呈现出有对比的图像。但胃和周围的组织密度差不多，直接透视除了看到胃底的一个大胃泡，什么也看不到。于是就让病人喝入一种不透X光 的含钡溶液，钡喝入以后不会吸收，均匀涂抹在胃里面，就将胃的形状勾勒出来。 胃在空腹状态下是瘪的，胃壁重叠在一起，为了看清楚，还需要注入一定的气体。胃镜原理就简单多了，是一个一端装了数码相机的长管子，管子里面除了传送数码影像的电线外，还有一些能够控制数码相机一端上下左右拐弯的线，通过手柄控制 数码相机这一头的方向。 把数码相机这一头伸到胃里，就能够上下左右前后的观察整个胃里的情况。同时胃镜也有注气和吸引装置，能够把胃腔充起来，把胃内的粘 液吸掉，从而更好的观察。 明白了原理，两者哪个更准确怕是没有异议了。打个比方，钡餐相当于看皮影，而胃镜则是高清数码。实际情况也基本支持这种对比。钡餐检查没有显示异常，病人不 放心再做一个胃镜结果发现有病，或者钡餐检查显示胃里有病，再做胃镜检查结果没病，这两种情况经常能够遇到。 较早的统计结果显示，以胃镜为标准，最终胃镜证实有病的，钡餐只能发现50%左右，而胃镜最终证明没病的，仍有将近10%被钡餐误诊为有病。 也就是说，一个病人做完钡餐发现没病，并不能证明没病，还得再做胃镜进一步排除；如果有病，也先不要着急，有可能没病。如果再考虑到只有 胃镜才能获得活检进行病理诊断，钡餐诊断有病的病人依然需要再做一次胃镜。 相反，如果做过胃镜，就不必再做钡餐。这样一比，钡餐应该被胃镜完全淘汰。

随着体检的普及，越来越多人发现自己胆囊里有结石，但自己本身并没有症状，对于这样的情况我们该如何处理呢？ 【不是所有胆囊结石都有症状】 首先大家需要知道不是所有胆囊结石都会有明显的胆绞痛症状，很多人知识在单位体检中偶然发现有结石，而自己平时没有症状，或只有轻微的消化不良或者厌油腻。 因为胆囊结石是否引起症状与其形态、大小、个数，是否堵塞胆囊出口关系密切。胆囊结石有大有小，有单发，有多发，有的也会逐渐变大。 一般来说，不大不小的结石（0.7-0.8cm左右)容易卡在胆囊管内，引起急性胆囊炎；而更直径大一些的胆囊结石无法进入胆囊管，也就不会堵塞胆囊出口，在胆囊里面“不闹事”，因此一般较少症状，通常在体检时才发现；而直径小一些的胆囊结石或者泥沙样的胆囊结石则易掉到胆管里，引起更麻烦的并发症：胆管炎、胰腺炎。 【没有症状，是否需要治疗？】 关于是否需要手术，医学界有不同争议，但大多认为：有症状或合并有并发症的胆囊结石建议手术治疗，而没有症状的胆囊结石应视情况而定，无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但通常认为有以下情况者可以或建议手术治疗。 ①结石直径≥3cm; ②恰好需要做其他开腹手术; ③伴有胆囊息肉>1cm（需要排除进展为胆囊癌的可能）； ④胆囊壁出现增厚（需要排除进展为胆囊癌的可能）； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊（胆囊已经没有存储和释放胆汁的功能）; ⑥儿童胆襄结石；? ⑦合并糖尿病（一旦出现并发症处理起来比较棘手）； ⑧有心肺功能障碍（一旦出现并发症处理起来比较棘手，建议病情稳定时处理）；? ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员（预防胆绞痛症状发作）； ⑩发现胆囊结石10年以上。 这是根据以往积累的经验，如果有这些情况不早期干预，一旦发病有症状后再处理就比较棘手，因此可以选个良辰吉日或者假期处理潜在的隐患，如果没有这些情况，不必过多担心，既然你的胆囊结石不引起症状，那么久定期复查看看这位“老朋友”即可，根据情况一般半年至一年复查一次。 【如果合并胆囊息肉】 从临床经验上来看“不好的”息肉有超声检查有如下特点：基底宽、不带蒂、单发、超过1cm、短期内增大或者逐渐增大、50岁以后出现，合并有胆囊结石或者胆囊炎者。这几种情况的胆囊息肉容易“出问题”，变成胆囊癌的风险高，如果有以上描述的这些特点建议手术切除胆囊以绝后患。如有这些情况应注意复查排除癌变可能性。因此如果患者心理负担较大，也可以考虑手术切除，消除隐患。 【治疗：首选技术成熟的腹腔镜胆囊切除】 胆囊切除是治疗胆囊结石的有效方法，目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，术后恢复快，有资质的医院都可以开展，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。 为什么不推荐保胆手术，因为有几方面问题： 1、保胆手术更复杂，需要将胆囊切开，取石、缝合，其过程复查，胆汁容易溢出进入腹腔，引起刺激，另外如果是泥沙样结石也很难取尽胆囊结石。相比之下，腹腔镜胆囊切除技术更为稳定且成熟。 2、其实早期治疗胆囊结石就是保胆的，因为其术后胆囊结石复发率高，治疗效果不彻底，而被淘汰，如今这个问题依然没有得到很好的解决 3、保留胆囊手术需要，胆囊功能好，胆囊结石单发等严格的条件，而且不能处理有恶变倾向的胆囊息肉。 因此，有胆绞痛或进食油腻后上腹痛加剧症状的胆囊结石，建议手术治疗，因为首次胆绞痛出现后，70%的人一年内会再次发作。而体检发现胆囊结石，没有症状的胆囊结石是否需要处理，则按上面的描述或按照医生建议进行处理。

胃癌是一种严重的消耗性肿瘤，据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的大规模调查发现，我国住院胃癌患者中、重度营养不良发生率高达80.8%，在所有的恶性肿瘤中，营养不良发生率仅仅次于食管癌、胰腺癌，而居第三位，营养治疗的重要性不言而喻，手术后饮食指导是营养治疗的首要手段。 一、能量及营养素需求 胃癌患者的能量消耗高于其他肿瘤，其能量需求因而较其他肿瘤要高一些。《中国肿瘤营养治疗指南》推荐：卧床胃癌患者30kcal/（kg?d)，非卧床患者为35kcal/（kg?d)。如果饮食摄入量少于需要量的60％，则需要人工营养（肠内营养和/或肠外营养）。能量中50-70%来源于糖类，30-50%由脂类提供；蛋白质需要量增加到1.2-1.8g（kg?d)（0.2-0.3g氮）；糖类通常需要通过摄入3-4g/（kg?d)来满足需求，不低于2g/（kg?d)，总量以不少于100g为宜；脂类为1.5-2g/（kg?d)，但不超过2g/（kg?d)；同时确保每日摄入适量的矿物质、维生素及免疫营养素。免疫营养是胃癌手术患者的一个优先选择。 二、饮食原则 胃癌患者手术后饮食指导原则可以概括为“少食多餐、细嚼慢咽、终身补充、保持体重 ”16个字。 1. 少食多餐： 生理情况下，胃的容量可以大到5000ml，因为手术切除了大部分、甚至全部胃，使进食容受量比原来明显减少。因此，只有增加餐数，才能弥补食量不足，满足机体对营养物质的需求。推荐每天5～6餐，甚至更多。 2. 细嚼慢咽： 通俗地说，胃是粉碎机研磨机和搅拌机，一方面将大小不等的食物研磨为0.1μm的食糜，另一方面将高渗透压食物调和为等渗透压食物，排入小肠。术后胃的这个功能受损，因此只能依靠充分咀嚼，用牙齿完成胃的研磨功能，依靠唾液实现胃液的调和作用。每口食物建议咀嚼25次以上，将食物尽可能地粉碎，同时使食物被唾液充分调和与消化。 3. 终身补充： 由于胃结构与功能的受损，日常食物常常难以满足患者的营养需求，《中国肿瘤营养治疗指南》推荐：胃癌患者终身口服营养补充（ONS），即口服工业化肠内营养剂（又称为特殊医学用途配方食品，FSMP）来补充食物的不足，建议每天补充400kcal以上，在餐间补充FSMP，终身坚持。 4. 保持体重： 胃癌手术后，100%患者伴有体重丢失，保持体重是饮食指导的首要目的。具体目标是使体重不低于正常范围的下限值，每2周定时（早晨起床排便后、空腹、穿单衣）称重一次并记录。体重下降首先提示营养不足，需要增加饮食。排除饮食因素后，任何不明原因的体重丢失>2%时，应该及时回医院复诊，以排除肿瘤复发和转移。 三、具体行动 1. 制定一份食物计划表，将每天的食物分成5-6餐，以小分量的形式提供营养丰富的食物，患者更容易接受小分量 的食物 2. 在愉快的环境、与愉悦的对象、充足的时间享用制作精良、丰富多样、美味可口的食物。 3. 蛋白质要保质保量，既要增加摄入量，又要讲究质量。蛋、乳、鱼、肉、豆是优质蛋白质来源，应该优先选择。总体上说，动物蛋白质优于植物蛋白质，乳清蛋白优于酪蛋白。要求荤素搭配（荤：素＝1/3：2/3），每天1～2个鸡蛋，不主张全素食。 4. 增加水果蔬菜摄入量，蔬菜＋水果一共要求摄入5份（2两蔬菜=1份，1个/只水果=1份），要求色彩缤纷，品种多样。水果蔬菜生吃更好，少吃特别甜的水果。 5. 增加富含免疫营养素、抗氧化营养素的食物，如新鲜蔬菜（富含抗氧化营养素）、动物类食物（是精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的主要来源）、深海鱼类（ω-3多不饱和脂肪酸的最佳来源）， 6. 改变生活习惯：戒绝烟草，限制饮酒。如果饮酒，男性每天白酒不超过2两，女性不超过1两。不能以保健品代替食物或营养素。避免含糖饮品，避免过咸食物及盐加工食物如腌肉、腌制蔬菜。 7. 坚持随访，胃癌患者要特别重视医院营养咨询，至少每3月一次。有任何合并症状时，随时回医院复诊。 四、预防、处理不适症状和并发症 胃癌患者常常合并一些不适症状及并发症，严重时会导致营养不良，首先需要饮食调整，具体如下： 饱胀感 每餐7～8分饱最好，不必过多，也不能过少。避免难以消化的硬块食物及排空缓慢的食物如糯米，减少产气食物及饮品如牛奶、碳酸饮料。餐后适度运动。 2. 食欲不振： 推荐每餐小份量摄食。充分利用患者具有食欲的时间段，食欲好时，尽可能多吃。必要时可以使用胃动力药，甚至短期、小剂量使用激素。 3. 吞咽困难： 调整食物的质地，通过小份量来缓解吞咽不适及避免疲劳。疲劳可以加重吞咽困难，增加误吸风险；确保用餐时的合适体位，从而方便食物蠕动。对液体吞咽困难时，建议摄入胶状或乳脂类食物；相反，对固体吞咽困难时，可准备质地柔软的食物。 4. 黏膜炎： 要求细嚼慢咽，选择常温食品；保持口腔卫生；摄入柔软、光滑或者捣碎的混合有水分或汤汁的食物；避免辛辣刺激及煎炸食物。同时改善食物风味。 5. 倾倒综合征： 是胃大部分切除术后，食物排空过快所产生的一些种综合征。预防： （1）减少每餐份量， （2）避免过甜、过咸、过浓的流质饮食， （3）推荐低碳水合物、高蛋白饮食， （4）用餐时限制饮水喝汤， （5）进餐后平卧20分钟， （6）口服营养补充时用等能量密度（1kcal/ml）制剂，避免高能量密度制剂。