新疆医科大学第六附属医院科普号

微微创，精准，可视化高端技术。

失眠的发病率很高，随着年龄增加更是常见问题，如何解决失眠呢？在个体应对失眠的抗争中，许多人采取了喝牛奶，吃褪黑素，提早上床，白天打盹等等错误的方法，结果更加重了失眠。甚至有些人吃感冒药？在养成良好的睡眠的道路上越走越远。

滤器置入后要注意以下几点：1、按时服用抗凝剂，不能轻易停药。如果用药期间有外伤或在医院进行有创性操作，比如拔牙，一定要告知医生您正在服用抗凝剂。2、抗凝剂剂量按照医嘱执行，每日服用1-2次，最少连续服用3个月；3、每月在医院复查双下肢血管B超及凝血功能（D-二聚体），评估血栓治疗情况。如各项指标正常，建议尽快取出滤器，BD滤器取出时间一般在3个月以内，其余滤器在3周以内。4、每月拍摄腹部X线片（以腰2为中心），观察滤器位置是否正常；5、如滤器可以取出，请提前和我联系住院。

手机的使用让患者和医生的沟通越来越方便。病人用手机翻拍自己检查的影像资料，通过手机发给医生做咨询。但是经常接到病人发来的片子翻拍质量太差，无法使用。这里介绍一个简单实用的翻拍方法，让你得到的图片质量大大提高。 1、关闭室内灯光，打开电脑PPT、一台可拍照手机。2、注意片子的正反和方向，片子上的文字是正的。 3、用胶带将影像片子固定在电脑显示器上，使要拍摄的部分全部放在电脑的白色背景内，电脑显示器本身的亮度调到最大。 4、按快门拍照时手不要抖，闪光灯一定要关掉。 4、总结注意事项总结如下

恶性肿瘤能治愈吗？相信每个肿瘤患者都希望得到正面的确定答案，虽然迄今为止人类的医学科技还不能给这个答案书写一个完美的句号，但令人欣喜的是“癌症”这个医疗界的最大治疗未知数正在迅速缩小——相对于更加前卫的生物免疫疗法及副作用较大的传统化学治疗，传统的物理及放射消融治疗方式近年来没有停止进化：超声刀、伽马刀、TOMO刀、氩氦刀、速锋刀、射波刀......不断涌现的新技术已经让肿瘤患者看到了更多希望。而就在2015年，一种全新的物理消融治疗方式——“纳米刀”开始进入了中国临床市场。什么是纳米刀？纳米刀又称不可逆电穿孔技术，是一项新的肿瘤消融技术，由美国AngioDynamics公司研发，2012年4月获美国FDA批准应用于临床“软组织肿瘤消融”，（同年12月获欧盟CE批准），其一上市立即引起全世界专家的热捧。欧盟、澳大利亚、加拿大陆续批准应用。迄今，全球已有100多个核心肿瘤医院采用了该技术，治疗例数已超过6000例！IRE（不可逆性电穿孔）——纳米刀消融技术是通过电极针经皮肤刺入肿瘤，电极针释放高压的直流电，以超短的电脉冲方式，产生强力的电场，在肿瘤细胞膜上产生永久性的纳米孔，使靶细胞（肿瘤细胞）凋亡从而达到肿瘤细胞消融的目的。2015年6月纳米刀获批进入中国的软组织肿瘤消融治疗领域；广州复大肿瘤医院的牛立志教授还带领科研团队撰写了国内这方面的第一本专著《肿瘤消融新技术：不可逆性电穿孔》纳米刀手术适应证有哪些据悉，相对于传统的消融技术，纳米刀消融技术最大的优势在于，它不依靠温度进行消融，不会造成血管和神经的严重伤害。虽然纳米刀消融技术是一项最新的癌症治疗消融技术，对人体的损伤也较少。来自美国肯塔基州路易斯维尔大学一项研究显示，根据美国6个外科中心的数据，与有局部进展期胰腺癌史的对照患者相比，纳米刀技术可使中位生存期延长2倍。传统消融技术，主要用在肝胆肿瘤、肾脏肿瘤等实体瘤上，对于管道包裹覆盖密集的胰腺，绝不敢轻举妄动，一丝一毫的差错都可能造成血管破裂胆管损伤。纳米刀的长处是敢于“叫板”难度最高的“癌王”手术。通过一正一副两根钢针，避开管道精准直插肿瘤，只需一分半钟，用1500至3000伏高压脉冲电，就能击穿肿瘤细胞；30分钟，足以使一个5厘米大小的肿瘤细胞呈蚁穴式溃败。需要明确指出的是，虽然纳米刀消融技术是一项最新的癌症治疗消融技术，对人体的损伤也较少，但并非人人都适合该项技术。纳米刀治疗的癌肿包括胰腺、肝、肺、肾、前列腺以及其他实质器官以及软组织的肿瘤，特别适用于临近大血管、肝门区、胆囊、胆管、输尿管的肿瘤（文献报告胰腺癌的治疗具有特别价值），但接受手术的病人需要全身麻醉，对于心肺功能不良、心率失常及心脏起搏器植入的患者无法实施。纳米刀的优势有哪些？通过众多临床研究表明，纳米刀是一种安全而又高效的肿瘤治疗技术，与其他肿瘤治疗技术相比，它具有以下优势：1.消融时间短治疗直径约3cm的实体肿瘤时，纳米刀一般只需90个100毫秒的超短脉冲。一组治疗时间不到一分钟。因此即使有三个或四个相互重叠的消融区，全程的消融时间也不会超过5分钟。治疗结束后，如身体状态好，当天或第二天即可出院。2.治疗区域的血管、神经等重要组织得以保留纳米刀消融技术的另一个特点是它能够保护消融区内重要的组织结构。所有经过纳米刀治疗的肝组织中，其重要结构，如肝动脉，肝静脉，门脉，肝内胆管均能得到良好的保护。而传统的消融方式，以升温或降温的方式让蛋白质发生变性，各类蛋白质和DNA均被破坏，以上的结构便会遭到破坏无法修复3.不受热岛效应影响纳米刀的消融主要是通过电脉冲击穿细胞膜，在此过程中不会产生热量，也不会受到其他外界温度影响。而传统的热消融或者冷消融，一旦消融区域内存在较大血管，其热量就会被血流带走，导致周边消融不彻底，容易造成复发，而纳米刀很好地避免了这个问题。4.治疗彻底，治疗边界清晰纳米刀的另一个优势是，不管肿瘤所处的位置，尺寸大小以及形状，它都能对肿瘤进行完整消融。如上文所述，无论肿瘤是靠近血管的，还是形状不规则或者是大肿瘤，IRE都能对其进行彻底消融。此外，纳米刀消融区边界清晰，划界厚度仅为1-2细胞单元。去治疗区和非治疗区域泾渭分明，因此，对纳米刀的有效性、治疗结果以及后续跟踪都能进行更准确的判断和评价。而其他像射频或微波的消融方式，均会在消融区边缘处出现“灰色区域”，即消融区的最外围区域上还有大范围没完全灭活的肿瘤细胞。这是造成日后肿瘤复发的主要隐患之一，而纳米刀不存在这一问题。5.治疗区域可恢复正常功能传统的消融模式是通过温度让组织发生蛋白质变性，继而出现凝固性坏死，坏死后整个消融区里的组织结构便不复存在。然后剩下对脏器有毒性的坏死组织，无法再恢复正常功能。相反，纳米刀则是诱导肿瘤细胞出现凋亡。凋亡的优点之一就是它能够利用免疫来促进细胞死亡，人体将把细胞凋亡识别为正常的细胞死亡过程，然后通过细胞吞噬作用将凋亡组织清除掉，促进正常组织的再生与修复。6.效果过程可实时监控纳米刀治疗能够通过超声、CT和MR进行图像导航和监控。在图像设备的辅助下，可以对纳米刀探针的定位、标靶区域的消融过程以及最终消融区的大小进行实时监控，而且图像中消融区边界的精确度可与组织学上的精确度相媲美。用超声或CT监控到的消融区与病理分析中测量真实的消融区的尺寸偏差仅有几毫米。由此可见，纳米刀消融的图像监控的精确度非常高。图像中还能清楚显示未消融的残余癌症细胞，于此医生能够对其再次进行消融。另外，实时监控还可以让医生观察到消融区周围组织的变化，从而推断出并发症出现的可能性，保障病人的安全以及有助于其术后快速恢复。7.纳米刀可调节更多复杂的病情传统的消融治疗中，一旦肿瘤靠近大血管、靠近胆管、胰管、肝门静脉等危险区域，则无法进行治疗，另外对于前列腺肿瘤或者脊椎附近肿瘤，消融容易导致神经受损而发生瘫痪、性功能丧失等情况。由于纳米刀不损及管道和神经，对于以上情况均能进行安全而有效的治疗，对该类患者具有不可替代的作用。

颈部动脉夹层(cervical artery dissection, CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection, ICAD)和椎动脉夹层(vertebral artery dissection, VAD)。CAD发生率约(2.6～3.0)/10万人年，其中ICAD发生率(2.5～3.0)/10万人年，VAD发生率(1.0～1.5)/10万人年，约13%～16%患者存在多条动脉夹层[1,2]。尽管发生率较低，但CAD是青年卒中的重要病因。国外资料显示CAD导致卒中约为所有缺血性卒中的2%，在小于45岁的青年中的比例可高达8%～25%[3,4]。我国一组小样本研究显示，CAD所致急性缺血性卒中占同期该年龄段缺血性卒中的7.49%[5]。由于国内外缺乏CAD流行病学、诊断与治疗方面的大样本研究，且临床医师重视不够，易导致漏诊或误诊。因此，我们结合目前国内外研究结果制定本指南，供临床医师参考。根据诱发原因的不同，CAD可分为创伤性(开放性)或自发性CAD。本指南主要适用于自发性CAD(颅外段)。本指南制订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关指南[6]。诊断通过详细的病史询问，结合患者的临床症状、体征和辅助检查有助于诊断CAD。病史与辅助检查具有重要诊断价值。一、临床特征(一)年龄患者多为中青年，欧美研究CAD患者平均年龄44.0～45.8岁，来自墨西哥的一组基于医院的数据显示平均发病年龄35.5岁[7,8,9]。(二)性别北美基于人群的研究显示50%～52%的患者为女性[10]，而欧洲基于医院的多中心研究发现男性比例可达53%～57%[8,11]。(三)病因患者通常缺乏心脑血管病的常见危险因素，应询问是否存在某些诱发因素，是否有家族史等。创伤(非开放性)是发生CAD的重要危险因素。应注意询问患者有无相关因素，尤其是某些特殊的头位。发生动脉夹层不一定与运动剧烈程度相关。其他一些因素也不容忽视，咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩、从事某些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜伽等都可能导致CAD。(四)临床症状CAD临床表现多样，局部症状以脑神经受累多见，继发的脑血管病可导致严重神经功能缺损，缺血性卒中是CAD患者最常见的脑血管病变类型。CAD偶尔可导致蛛网膜下腔出血。VAD多见，系夹层扩展至颅内段形成动脉瘤破裂所致；在基于医院的研究中，约1%的CAD发生蛛网膜下腔出血[8,10]。此外，约6% CAD患者无临床症状[12]。1.疼痛：CAD形成后可导致局部疼痛，形式多样，抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧。如继发蛛网膜下腔出血，头痛剧烈。部分患者可出现搏动样耳鸣，少数VAD患者还可表现单侧上肢疼痛。2.神经功能缺损症状：临床症状与其他病因所致脑神经麻痹和脑血管病症状无差异。约50%～95%的ICAD患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、黑矇/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过1个月。典型的VAD可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，如脑干(以延髓背外侧综合征常见)、丘脑、颞顶叶和小脑半球的表现[13]，通常间隔时间为2周。尽管颈段脊髓症状不常见，但也是VAD不容忽视的并发症。(五)临床体征临床体征与其他病因所致神经系统局灶或全面功能障碍体征没有差异。不过，结合CAD的解剖特点，有些重要体征应该关注。1.霍纳综合征：血管夹层可导致分布于血管的神经纤维受累。颈交感神经纤维大部分布于颈内动脉，由于汗腺由分布于颈外动脉的交感神经纤维支配，因此，ICAD患者表现不全霍纳综合征，瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球轻度内陷，但不出现面部无汗症状。结合临床颈部疼痛及缺血性症状，构成典型的ICAD三联征[1]。尽管仅有不到1/3的患者出现三联征，但一旦出现则有助于诊断ICAD，临床应高度重视尽快进行颈部血管评估。2.脑神经麻痹：CAD形成可导致邻近结构压迫症状。部分患者出现脑神经受累表现，发生率约12%。后组脑神经症状多见。舌下神经最常见[14]，舌咽神经和迷走神经次之。此外，动眼神经、三叉神经和面神经受累也有报道。3.颈部血管杂音：在临床工作中应注意。由于部分临床表现不典型，如仅表现孤立的头痛或霍纳综合征等，容易漏诊。二、辅助检查CAD的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及脑血管数字减影造影(DSA)。影像学检查除可以发现CAD导致的继发改变外，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄/闭塞，还可以提供具有特异性的诊断信息。在近年的大型临床研究中，就使用影像学的标准来作为诊断标准。同时，随着对CAD研究的深入，影像学技术的发展，临床对影像学的运用也提出了更高的要求，除了提供继发损害的证据外，还要对动脉血管壁结构提供重要信息。这可以极大提高CAD诊断的特异度。(一)颈部超声颈部超声检查具有无创、费用低、操作简便、易普及推广等优点。彩色多普勒超声可以直接观察动脉管壁情况，有利于发现CAD的直接征象，包括血管双腔改变(真腔与假腔形成)、血管壁间无回声的血肿信号以及动脉管腔中漂浮的内膜等，也能提供间接征象，包括血管狭窄、闭塞、血流速度减慢或升高、动脉搏动指数升高或降低、出现侧支血流及反向血流等。经颅多普勒超声(TCD)可测定动脉血流速度及进行栓子监测，可获得CAD形成的间接信息，如通过血流速度变化判断血管狭窄甚至闭塞、血栓栓子形成等。研究显示在颈动脉重度狭窄或闭塞的情况下，超声检查的敏感度达到100%，但在轻度狭窄时，敏感度可降至40%[15]。将彩色多普勒超声和TCD技术结合有助于提高颈部动脉超声诊断的敏感度。超声检查也有一定的局限性，检查结果准确性与检查者经验、病变严重程度及血管病变部位有关，某些部位如颅底或横突孔等骨性结构常影响检查结果的可靠性。临床上超声检查一般用于筛查或随访评估，颈部动脉病变确诊还需结合其他检查手段。(二)MRIMRI检查在CAD的评估中具有重要价值，具有无创、无放射损伤、敏感度及特异度高等优势。MRI弥散加权成像(DWI)可早期发现CAD导致的脑梗死改变。轴位MRI可在一定程度上观察血管壁或管腔的情况。由于血红蛋白磁效应的变化，血管壁间血肿随时间而在MRI呈现不同信号。早期在T1及T2加权像上呈等信号，亚急性期在T1及T2加权像上呈高信号(图1)。MRI T1加权压脂像上更容易观察到血管壁间的血肿。血肿信号偏心分布，呈曲线形、新月形，导致动脉血管外径增加，管腔偏心狭窄[16]。与计算机断层扫描血管造影(CTA)相比，磁共振血管造影(MRA)较少受骨结构干扰，显示血管结构更完整，尤其在注射造影剂检查时更明显，有助于发现血管夹层改变特征，如线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭塞(图2)。将MRI与MRA结合起来可大大提高CAD诊断的敏感度与特异度。图1 右颈内动脉夹层。A：MRI T2加权像显示右侧颈内动脉夹层内亚急性期血肿改变呈高信号(箭头)，对侧颈内动脉正常。B：MRI T1加权像显示右侧颈内动脉夹层内亚急性期血肿(箭头)图2 3D TOF MRA显示右侧颈内动脉夹层，真腔较细，信号较高，假腔信号较低(箭头)不过，由于椎动脉解剖位置的关系，邻近结构如静脉血管较多，MRI在诊断VAD的优势不如ICAD明显。近年来高分辨磁共振成像(HR–MRI)技术为诊断动脉夹层提供了更准确的检查方法。HR–MRI对血管壁结构的高分辨显像，不仅可将颈动脉与周围组织区分，如椎动脉与周围静脉，也更有利于鉴别血管内血栓与血管壁血肿[17]。但MRI检查也有一定的局限性：设备要求高、不易普及、存在检查禁忌(如心脏起搏器、体内金属置入、幽闭恐惧)等，有时易产生移动伪影。(三)CTACTA检查具有空间分辨高、无创、运用较广、费用相对较低等优势，能对诊断CAD提供重要的信息。CTA有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征及双腔征等征象(图3)。有研究显示，CTA诊断血管闭塞的假阳性率为0，血管壁不规则改变和增厚检出率高达96%，CTA在发现假性动脉瘤和内膜瓣方面优于MRI[18]。图3 CTA显示动脉夹层所致血管改变。A：颈内动脉夹层致局限狭窄(箭头)。B：椎动脉夹层致瘤样扩张(短箭头)、远端重度狭窄近闭塞(长箭头)研究显示临床医师在选择检查方式时，倾向选择CTA对VAD进行评估，而非MRA，不过在评估CAD时，两种方法都可选择。但CTA需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌。放射线暴露也应考虑。诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。(四)DSA长期以来，DSA被公认为诊断动脉夹层的金标准。DSA可以提供动脉夹层直接的诊断依据。动脉夹层在DSA上的表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞(典型表现为"火焰征"；图4)、血管平滑或不规则变细(典型表现为"鼠尾征"、"线样征" )假性动脉瘤、内膜瓣(内膜从动脉壁上撕裂)[17]，但DSA对有些特征性改变如"双腔征" (与原管腔平行的血流轨迹)的发现率较低。图4 DSA显示颈内动脉夹层(火焰征)(箭头)由于DSA更多是对血管管腔状态进行评估，还不能像超声、CTA或MRI/MRA那样提供血管壁改变的信息，在一定程度上会影响其诊断的准确性，有研究显示DSA的假阴性率高达17%[19]。DSA检查也存在局限性：耗时、费用和设备要求高、需用造影剂、并发症虽少但有时可严重。近年来，DSA在诊断动脉夹层并非常规使用。在无创检查技术不能确诊的情况下，或者需要进行介入治疗的时候，可考虑DSA检查。推荐意见：(1)CAD是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的常见病因，建议对年轻、尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的疑似CAD的患者，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)在急性缺血性卒中、TIA的患者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可作为筛查手段(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)CTA、MRA、HR–MRI和DSA有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。

原文标题：How toenhance the stability of locking plate fixation of proximal humerus fractures?An overview of current biomechanical and clinical data原文作者：Benedikt Schliemann , Dirk Wahnert,Christina Theisen, Mirco Herbort, Clemens Ko sters, Michael J. Raschke, AndreWeimann原文出处：Injury,Int. J. Care Injured 46 (2015) 1207–1214对于肱骨近端骨折，标准治疗方式为锁定钢板固定，不过近年来大量研究指出，使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折后的并发症发生率可高达49%。造成这么高并发症发生率最主要的两点原因分别是肱骨近端骨密度（BMD）低以及固定时缺乏内侧的有效支撑，从而造成固定不稳。近年来的一系列临床研究及生物学研究均旨在如何避免这些问题。其中，在增加肱骨近端骨折锁定钢板固定稳定性上，大多数学者较为认同以下三项原则，它们分别是：在螺钉尖端低骨密度区域添加骨水泥以强化螺钉固定；使用内侧支撑螺钉（距螺钉）；若内侧柱粉碎则使用自体或同种异体骨移植。近期来自德国的Benedikt在Injuy上发布了一篇指南型综述，文章回顾了近年来的肱骨近端锁定钢板固定的临床研究及生物力学研究，旨在为这类复杂骨折的处理提供一种相对标准化的治疗策略。方法选择以下任一关键词：“稳定性”、“内侧支撑”、“增强”、“骨水泥”、“骨移植”、“自体骨移植”及“同种异体骨移植”，与“肱骨近端骨折”结合作为检索词在Medline（美国医学索引）上进行检索，只纳入与之相关的英文文献。纳入的文献经筛选后主要可分为三组：（1）内侧支撑螺钉；（2）骨水泥强化固定；（3）骨移植强化固定。另外，这三组可进一步细分为临床研究及生物力学研究相关的亚组。该文献内容主要从一下三方面进行阐述：（1）描述应用内侧支撑螺钉、骨水泥强化以及骨移植的基本原则；（2）阐明三种方法应用于肱骨近端骨折的合理性，然后详述所纳入文献对于这方面研究的结果及其相应临床意义。结果一、内侧支撑螺钉Gardner教授等建议使用一些定量的标准来定义肱骨近端骨折是否具有稳定的内侧支撑，骨折满足以下条件我们认为其具备内侧支撑：（1）内侧柱完好无损、解剖复位且非粉碎性骨折（2）稳定型骨折，骨折线处骨干端插入肱骨头（3）交锁螺钉直接打入肱骨头近端内下象限软骨下骨5mm。正是由于内侧粉碎性骨折常见于复杂型的肱骨近端骨折，因而锁定钢板固定时内侧支撑螺钉的作用就尤为重要了（图1）。虽然螺钉只是打入肱骨头内下方，但其可有效对抗内翻畸形作用力，因而降低了继发的复位失败及随后的内翻塌陷的风险。图1. 肱骨近端骨折锁定钢板固定时，内侧支撑螺钉（黑色箭头）维持肱骨内侧柱稳定性。（1）生物力学研究锁定钢板固定时内侧支撑螺钉加强固定的相关生物力学研究较少，截至目前，作者只检索到两篇研究锁定钢板固定加用内侧支撑螺钉的相关文献。也就是最近，Katthagen教授等在不稳定的两部分骨折模型上评估了内侧支撑螺钉的固定力量，打入两颗定向锁定矩螺钉，分别在旋转、轴向负荷、内收及外展负荷下进行刚度检测试验，结果显示在未联合应用内侧支撑螺钉进行固定时，不论哪一方向置钉其生物力学差异均不具有统计学意义，只有在同种异体皮质骨或松质骨移植后，固定的刚度、轴向及内收固定失效负荷才呈现显著增加，但在外展负荷扭转及刚度并未呈现这一效应。恰恰相反，在Bai教授等的研究中，不稳定的两部分骨折模型采用额外距螺钉固定时，抗剪切力及轴向负荷力均显著增加，在内侧皮质完整的骨折中，加用的距螺钉并未起到加强固定的作用，同样，不管内侧皮质是否完整，加用的距螺钉也未起到相应的抗畸形力作用。（2）临床研究与生物力学那两篇文献矛盾结果不同的是，所有符合纳入条件的临床研究均显示肱骨近端骨折采取锁定钢板固定加用内侧支撑螺钉效果良好。第一篇此类研究由Gardner教授等率先发表，其研究共纳入35例患者（平均年龄62岁）中，其中18例患者加用内侧支撑螺钉。结果显示，与未联合使用内侧支撑螺钉患者相比，加用内侧支撑螺钉患者的复位失败率显著降低（p < 0.001）。另外在取得解剖复位稳定方面，作者认为使用内侧支撑螺钉是获得骨折内固定稳定复位的关键因素。Zhang教授等人在另一项前瞻性随机研究中得出的结论与Gardner教授等的相一致，其研究共纳入72例（平均年龄63.2岁）使用锁定钢板固定时加用内侧支撑螺钉或锁定头螺钉处理肱骨近端骨折的患者，平均随访30.8个月以后，评估这些患者的临床及影响学改变。结果显示使用内侧支撑螺钉患者的Constant评分显著高于未使用患者（p= 0.01），且未使用内侧支撑螺钉患者的内固定失败率也要高于使用内侧支撑螺钉患者（23.1% vs. 3.4%, p = 0.036）。除此之外，作者也观察到，在三至四部分骨折块的患者中，复位失败率更高。因而，作者得出结论认为使用内侧支撑螺钉可加强肱骨近端骨折锁定钢板的机械稳定性，这一点在复杂性肱骨近端骨折患者中尤为重要，在内侧支撑螺钉的辅助下，内固定维持复位的时间更长。近期也有一些相关的临床研究，Jung教授等发现锁定钢板固定时加用内侧支撑可取得良好效果，其作者对比了36例（平均年龄62.5岁）具备内侧支撑患者与27例（平均年龄61.7岁）不具备内侧支撑患者的相关数据，结果发现具备内侧支撑患者的肩关节Neer评分为85.7 ±7.8，而不具备内侧支撑患者的Neer评分为78.0 ±14.2（p = 0.008）。肱骨近端骨折不具备内侧支撑者的并发症发生率也明显更高（37% vs. 11.1%, p = 0.014）。二、骨水泥强化固定骨水泥加强固定已经成功运用于肱骨近端骨折的处理上。磷酸钙和硫酸钙骨水泥均可用在肱骨近端骨折时填充于骨折间隙，尤其是干骺端骨折间隙的处理上。头螺钉采用骨水泥强化固定可在打钉前先打入骨水泥或者使用空心钉皆可，这两类方法都已在临床上取得良好效果（图2）。图2. 空心钉加用骨水泥强化固定（A），术后影像（B）。（1）生物力学研究2002年Kwon教授等率先对磷酸钙用于肱骨近端骨折进行相关生物力学的研究，其研究为对尸体一侧肱骨分别对三叶草钢板、角刃钢板与克氏针，另一侧加用磷酸钙骨水泥，对比两侧的固定效果。结果显示，使用磷酸钙骨水泥加强固定的骨折块间活动显著下降，同时骨水泥加强固定后的扭矩极限和扭转刚度也显著提高。表一为关于肱骨近端骨折锁定钢板联合骨水泥加强固定的生物力学研究，虽然这些研究的骨折模型、检测方式及负荷方向都不大相同，但其结果出奇一致：锁定钢板联合骨水泥加强固定用于肱骨近端骨折可取得良好的生物力学效果。表一. 肱骨近端骨折锁定钢板联合骨水泥加强固定的生物力学研究但使用骨水泥的一大隐患就是在其固化过程中会出现温度上升。温度的提高势必对骨及软骨造成损伤进而导致内植物的松动。Blazejak教授等在37摄氏度（模仿人体温度）水浴中对尸体肱骨近端骨折标本使用骨水泥加强固定的产热效能进行评估，其实验为每个螺钉加用0.5毫升PMMA进行加强固定，测量螺钉尖软骨下骨及关节表面温度。结果显示软骨下骨温度43.5 °C，关节表面温度38.6°C，未达到文献报道的导致骨细胞坏死或凋亡的温度临界值。此外，在Goetzen教授等的一项体外研究也指出2.8毫米空心钉骨水泥强化固定后取出空心钉是没有任何问题的，取出不需要更高的扭矩或其他特制的仪器。（2）临床研究Robinson教授及Page教授率先对25例肱骨近端骨折采用支撑钢板螺钉内固定联合磷酸钙强化固定的治疗结果进行了随访，结果显示在术后一年到两年的随访过程中，使用强化固定后所有病例复位良好，骨折愈合，效果满意。目前只有两项临床研究评估骨水泥强化锁定钢板固定肱骨近端骨折的效果：Egol教授等在处理肱骨近端骨折伴有干骺端缺损时的处理方式分别为缺损搁置不处理（39%）、松质骨植骨加强（32%）以及硫酸钙骨水泥加强固定（29%）。结果显示应用磷酸钙加强固定可减少骨折端的骨吸收。与使用松质骨植骨及搁置不处理相比，磷酸钙可有效减少螺钉对于骨质的破坏（p = 0.009），另外，应用磷酸钙骨水泥加强固定的并发症也明显较少。Somasundaram教授等使用硫酸钙骨水泥来填充干骺端骨缺损，强化锁定钢板螺钉的固定。2，结果显示1例患者（22例肱骨近端骨折）的骨折均愈合良好，且未见并发症及硫酸钙相关不良反应的发生。到目前为止，没有对应锁定钢板联合空心和穿孔螺钉配合骨水泥加强固定的临床研究报道，另外，对于比较单独使用锁定钢板与螺钉加强固定的随机对照试验尚待进行。三、植骨Walch教授等最先使用髓内植骨治疗肱骨外科颈骨不连，对于肱骨内侧皮质不连续的骨折，髓内植骨可提供稳定的内侧支撑因而防止肱骨头内侧塌陷。（1）生物力学研究Mathison教授等首先对锁定钢板联合髓内植骨与单独使用锁定钢板的生物力学改变进行研究，用6具尸体标本进行这两种固定方式的比较，平均骨龄85.8岁。肱骨外科颈10mm楔形截骨模拟来内侧柱的粉碎性骨折.结果显示通过髓内带血管腓骨移植可将内固定失效负荷提高1.72倍（标准差0.54；p = 0.02），结构刚度提高3.84倍（标准差1.92）。Bae教授等的研究取得相似的结果，他们在7对尸体标本上对锁定钢板联合髓内植骨与单独使用锁定钢板的生物力学进行比较研究。结果显示锁定钢板联合髓内植骨强化固定的骨折位移显著减少，同时最大内固定失效负荷及固定刚度远远高于单独使用锁定钢板固定。肱骨内翻塌陷和钢板的折曲是单纯锁定钢板固定后常见的内固定失效形式，而骨移植加强固定失效主要由于肱骨头切出或移植的腓骨块骨折。Chow教授等在8对尸体肱骨上也进行了同样的研究，其结果显示所有8根使用锁定钢板联合髓内植骨强化固定后的肱骨均未出现肱骨内翻塌陷畸形，而在8根单纯锁定钢板固定的肱骨中，有6根因内翻塌陷导致固定失败（p< 0.05）。在最近的一项研究中，Katthagen教授等将制作不稳定肱骨两段骨折模型，将股骨头皮质骨及松质骨植入内侧骨折间隙加强锁定钢板的固定，同时联合使用内侧支撑螺钉，这么做的结果就是显著提高单纯使用锁定钢板固定的轴向刚度、内收刚度及内固定失效负荷（p < 0.017）。不过在股骨头骨块移植恢复肱骨内侧骨质缺损时,需要皮质骨支撑远近端以保证稳定压合，相比之下，髓内植骨也可以安全有效地插入完成粉碎的内侧柱。尽管以上研究的检测方式各异，但通过髓内带血管腓骨移植或内侧打压植骨后的固定刚度及固定失效负荷均远远高于单纯的锁定钢板固定。（2）临床研究Gardner教授等最先对7例肱骨近端骨折患者采用锁定钢板联合髓内带血管腓骨移植进行报道，他们对7名患者随访直至骨折愈合或未观察到复位丢失。其结果显示移植骨块在术后3个月到4个月就能与肱骨完全融合。但是，这7名患者中有3例在术后早期进行了翻修（一名患者因术后创面持续渗液，两名患者因关节屈曲小于110度进行关节镜松解术）。最终作者认为髓内植骨不但提供了肱骨内侧支撑，同时也可作为一个复位工具在术中使用。自Gardner教授研究之后，又有一系列四级研究发表，表二为目前锁定钢板联合自体骨或异体骨强化固定的相关临床研究。表二. 锁定钢板联合自体骨或异体骨强化固定的相关临床研究Zhu教授等的研究是唯一一项病例对照研究，实验组为18例肱骨近端四部分骨折患者，治疗方式为锁定钢板联合自体髂嵴骨移植加强固定，对照组为22例同类型骨折患者，治疗方式为单纯锁定钢板固定。平均随访25.4个月后，实验组在各个方向上的活动范围均明显高于对照组（p < 0.001），同时实验组的VAS疼痛评分也低于对照组患者，SF-36生活质量表调查表得分实验组也明显高于对照组。此外，Hinds教授等指出锁定钢板联合骨内腓骨支撑植骨加强固定在老年患者与非老年患者间的差异并不具有统计学意义。讨论文献检索结果表明内侧支撑螺钉、骨水泥加强固定及移植骨的应用是目前最常用的三种加强锁定钢板固定稳定性的方式。当前的一些限制是有些研究相关的证据等级较低，同时这三种方式的前瞻性随机临床试验较少，但就目前各文献所得出的结论而言，在复杂肱骨近端骨折的处理上，这三种方式可帮助其取得良好的复位质量和可靠的临床效果。肱骨近端骨折最常用的治疗方式便是锁定钢板，但其高并发症率，特别是在患有骨质疏松症的老年人中这一点尤为突出。虽然并不是每种并发症都需要进行翻修，但高达三分之一的患者术后需要翻修就让人难以接受了，这就使得研究一种新的方式来预防内固定失效迫在眉睫。Krappinger教授等发现年龄、局部的骨密度、解剖复位及内侧骨皮质的支撑恢复均可对内固定的牢靠性产生影响，因而目前的研究均从控制和改变这几个因素入手。几乎所有的文献都认为内侧支撑螺钉对于维持复位的牢靠作用显著。首先，内侧支撑螺钉降低复位失败的发生量；其次，联合应用内侧支撑螺钉术后功能恢复良好。从生物力学的角度讲，内侧支撑螺钉在肱骨两部分骨折的结构刚度及内固定失效负荷仍然是有争议的，不过与肱骨复杂性骨折相比，肱骨两部分骨折的稳定性本身就较高，因而内侧支撑钢板在这类骨折中的效力就随之降低。但还有一个并不乐观的情况就是内侧支撑螺钉在更加复杂的肱骨近端骨折中应用的生物力学研究数量也不是很多。虽然目前这些生物力学研究的检测方式并不相同，但不论哪一类型骨折，应用骨水泥加强固定均可提高固定的刚度、内固定失效负荷以及减少骨折块间的微动。骨水泥强化固定的病例报道指出骨水泥的应用安全性较高并不增加破坏软骨或骨质的风险，同时骨水泥强化固定后的并发症发生率也较低。但需要注意的是，目前并没有足够的临床证据指出骨替代品可作为常规治疗方式，同时需要骨水泥加强固定的螺钉种类也没有明确的规范，一些学者推荐当螺钉打向肱骨前侧骨密度较低部位时需联合应用骨水泥加强固定，其他情况下只将骨水泥打至肱骨头中间部位即可。所以接下来的研究任务应是着重寻找股骨头中间的哪些具体部位可增加内固定的稳定性。需要将手术切口开大以便于将移植骨插入肱骨近端，但骨移植越来越成为一种安全有效的加强锁定钢板固定稳定性的方式。应用骨移植强化固定的常见并发症（如血肿和感染）发生率并未见升高。目前一些研究的随访时间虽然较短，但文献中也未观察到复位失效情况的出现。生物力学研究结果也与临床研究结果一致，所以在锁定钢板基础上采用移植骨加强固定可提高固定的刚度及内固定失效负荷，同时可避免骨折块的移位。总结综上所述，内侧支撑螺钉、骨水泥加强固定及骨移植加强固定可提高使用锁定钢板处理肱骨近端骨折固定时的稳定性。虽然没有强有力的证据支持，但即便是在复杂型肱骨骨折中，这三种方式的应用均朝向取得及维持复位牢靠的方向发展。内侧支撑钢板并不需要扩大入路且未见不良事件发生，因而所有肱骨近端骨折患者都可常规应用以增强肱骨内侧柱的支撑作用。骨水泥及骨移植加强固定方面有着非常喜人的潜能，但就目前而言彻底在临床上实行还是不现实的，我们需要的是更多大样本及高质量的临床研究来证实其具体的作用。

副神经节瘤典型病例