刘利维医生的科普号

目前，很多地方都在宣传一项治疗前列腺增生的新术式--经尿道前列腺水蒸气消融术。很多患者直接来门诊咨询这项手术，要求就做这个手术。其实每一种术式都有他的适应症和局限性。本文就对这一术式做一简单科普。继发于良性前列腺增生(BPH)的下尿路症状(LUTS)是老年男性最常见的疾病之一，尤其是在老龄化社会。BPH的微创手术治疗(MIST)在当前引起了越来越多的兴趣。水蒸气消融是一种新型MIST，它使用基于水蒸气的对流热疗法来消融前列腺组织。根据我们对现有文献的评估，水蒸气消融以高安全性提供了有意义的LUTS缓解，而不会影响性活动，特别是对于那些不适合手术或不想继续终身药物治疗的人。重点来了，我们指的是“不想服药或者不适合手术的人”，因为水蒸气消融疗效并不会达到或超过前列腺切除的效果，更是无法与激光剜除的效果来做比较，所以对于不能做切除手术的患者或者症状较轻微，不想继续服药而选择该项术式。另外，水蒸气消融对于前列腺体积也是有限制的，一般在30~80g之间，超出这个范围一般也是不适合选择这个方法的。目前治疗前列腺增生的手术方法有很多种，每个方法都有其优势也有其劣势，并没有一项百分之百优势的方法，可以想象，如果有这样十全十美的方法的话，也就不会出现这么多其他的技术了。现在推荐可以采纳的方法有激光前列腺剜除术，经尿道前列腺提拉术，经尿道水蒸气消融术，经尿道水刀机器人切除术。下边图就是几种常见手术的比较。水蒸气消融这项技术2015年获得美国FDA批准，并于2018年被美国国家临床卓越研究所(NICE)纳入男性LUTS的治疗方案。2022年我国引入该项技术。 目前国内很多医院已经开展，但是收费还是相对较高。有想了解这个术式或者同类超微创手术的患者可以来门诊找我咨询。

良性前列腺增生是中老年男性常见疾病，也是导致中老年男性尿频、尿急、排尿困难等排尿问题的最常见病因。在上个世纪末，针对前列腺增生的手术治疗主要以开放手术治疗为主，创伤很大，出血很多。进入到21世纪后，微创治疗方式占到了主导地位。随着我国人口老龄化加重，高龄老年人因前列腺增生导致无法自行排尿的患者比例逐年增加，且这部分患者身体状况差，合并疾病较多，无法耐受全麻手术。因此，亟待一种更为简单有效且创伤小的治疗方式帮助其解决排尿问题。经尿道前列腺段尿道悬扩术（ProstaticUrethralLift，PUL，简称UroLift技术）是机械打开前列腺段尿道的一种非常独特的方法，UroLift不像尿道支架一样在尿道内放置管状结构，而是经前列腺释放，使得只有一个小的金属挂钩停留在尿道上，释放的张力导致挂钩和其下方的尿道壁内陷到腺体中。UroLift于2013年获得美国FDA批准，是首个被证实可安全有效治疗BPH且无既往支架临床后遗症（例如移位和结壳、感染的发生率较高以及正确释放后需要取出）的机械性前列腺植入物。安全性概况显示轻度至中度不良反应，大部分在治疗后2至4周消退。5年内症状改善的持久性已得到证实，5年再治疗率仅为13.6%。目前全球有超过380,000例患者接受了UroLift治疗，这是第一种被证实可安全有效地改善LUTS/BPH且并发症较少的治疗方法。在许多临床研究中，UroLift已经显示出是极其微创的特点，通常只需要在诊室环境中给予尿道局部麻醉即可完成手术，手术时间短；保留腺体，可以有效保护患者性功能，不良反应通常为轻度至中度，在治疗2至4周内消退。

前列腺增生（BPH）作为一种慢性、老年性和退行性病变，是中老年男性最常见的疾病之一，并随着人口老龄化的加快，发病也逐渐呈快速上升趋势，据相关统计数据显示，前列腺增生的发病率在60岁以上的老年患者中高达60%，70岁高达70%，80岁高达80%以上。 目前，前列腺增生的治疗方式包括开放式手术和微创手术，其中，主要以经尿道前列腺电切术为主，“但是，这种手术治疗方式的弊端也是显而易见的，比如住院时间长，术后恢复慢，患者感到术后疼痛不适，并伴有出血、膀胱穿孔、尿外泌、逆向射精等。” 探究一种治疗前列腺增生更安全、有效、便捷的微创新技术，已成为泌尿外科领域医师和患者的一个共同愿望，而“经尿道柱状水囊扩开术”的出现则填补了前列腺增生传统治疗方式的缺憾。 经尿道柱状水囊前列腺扩开术是由北京大学医学泰斗郭应禄院士为首的多位医学专家经过多年的临床研究，结合动物实验，不断的技术改进所完成的科研、临床成果。是目前我国唯一具有独立知识产权，获得国家发明专利，且保留原器官的一种有效、安全、简便的微创治疗方法，曾荣获中国医药卫生事业发展基金会优秀成果奖。 经尿道柱状水囊前列腺扩开术改变了近百年来包膜内治疗良性前列腺增生的治疗理念，采取扩开包膜的方式，保证了手术效果，是一种创新性的变革，这也是扩开术越来越被广大医生和患者所认可的原因。 尿道柱状水囊前列腺扩开术自大规模推广开来，目前已经成功开展术式数万余例，其利用柱状水囊前列腺扩裂导管对包膜进行钝性扩开，只损伤部分尿道粘膜，术后恢复快，为广大前列腺增生患者解决了疾病的困扰，同时，针对电切术面对高龄高危人群合并大前列腺腺体的患者并发症较高的问题（腺体越大术式时间越长，且麻醉和身体负担过重等），扩开术术式时间短，水囊扩张包膜和腺体从12点处钝性撕裂，基本是无血操作，安全性高。其总体治疗效果等同于目前开放手术或微创手术，再加之设备投资少、学习曲线短、手术及麻醉的创伤程度低、对患者性功能的影响小等技术优势，已成为当今BPH治疗体系的较好补充。 不过，经尿道柱状水囊前列腺扩开术并不是适合所有前列腺增生的患者，其主要适合以下几类患者：手术时间短，无需长时间麻醉，适合年龄较大不能耐受长时间麻醉的患者；创伤极微，术后恢复快，适合惧怕手术的患者；保留腺体，基本不影响性功能，适合明确要求保留腺体、保留性功能的患者；腺体克数较大的患者；12点位定向扩开，适合克数较小但纤维化比较严重的患者；扩开包膜，保证长期效果，适合电切术后复发的患者。临床观察，对于小体积前列腺增生患者，扩开术效果明显优于turp，术后复发率极低。

HoLEP VS TURP:前列腺增生微创手术的“金标准”之争 10年前，当外科医生评价前列腺增生症的微创治疗方法时，会异口同声地说出一个名词――经尿道前列腺电切术(TURP)。的确，TURP术式在发达国家经过半个世纪的完善，已经成为标准的手术方法，经常被冠以“金标准”的美誉。 但是，在2011年全美泌尿外科年会(AUA)上，很多专家提出激光手术已经成熟，可以取代TURP的“金标准”地位了。在激光手术中，最被推荐的术式是――经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)。究竟HoLEP术式是一种什么手术,是否能够超越经典的TURP,下面我们来做一下对比: 方法:切削式VS剜除式 前列腺的结构非常像一个桔子，“桔子皮”是前列腺包膜，“桔子瓤”是增生的腺体组织。前列腺增生后“桔子瓤”变得很大，压迫尿道影响排尿，所以各种手术的方法均是将“桔子瓤”切除，以达到尿道疏通的目的。 TURP是将电切镜伸进尿道内，使用环状的电切刀，将“桔子瓤”刮削成小条，逐渐切割直到“桔子皮”的层次。这种方法好比是将“桔子瓤”切成小块，是一种“切削式”的手术。 而HOLEP是使用激光在“桔子皮”与“桔子瓤”之间的层次进行切割，最终将“桔子瓤”成大块状(一般分为3大块)切下来。因为过程类似于“将桔子瓤完整地剥下来”，所以也被称为是一种“剜除式”的手术。TURP切除后为小条状组织，可冲洗出体外;HoLEP切除后为整块的前列腺组织，还需要组织粉碎器将其磨碎并吸出。 由此可见，TURP和HOLEP不仅工具不同，操作概念更是迥异。 效率:逐步VS完整 TURP术是一点点地将前列腺逐步切掉，而HoLEP术是一次性地将前列腺完整地切掉。显然，HoLEP术是一种更为高效的切除方法。 从临床经验上看，TURP术经常难以真正切到包膜，但HoLEP术必须贴着包膜操作，所以HoLEP术更为彻底。统计表明，对于相同体积的前列腺，HoLEP的切除时间明显要比TURP短，而且切除的组织更多。对于大体积的前列腺，HoLEP的优势更为明显。 按照一般的临床经验，100克以上的前列腺非技术熟练的TURP高手不能挑战，而HoLEP切除200克，甚至300克以上前列腺的报道屡见不鲜。目前，HoLEP成为100克以上前列腺增生的新标准，这一点在业内上已无异议。而对于中小体积的前列腺增生，二者可谓并驾齐驱。 因此，HoLEP在效率上占有一定优势。 安全:边切割边止血VS一次切开 术中出血是所有前列腺手术都会遇到的问题。TURP术是将前列腺组织逐步切除，每次切割后都会形成新的创面，手术过程是边切割、边止血进行的。而HoLEP是沿着包膜一次切开，激光在切开的同时也封闭了血管，避免了反复切开、反复止血的过程。文献统计表明，HoLEP手术的失血量较TURP有明显的减少。 此外，TURP术中使用甘露醇进行冲洗，如手术时间过长可能发生“TUR综合征”。这是一种因冲洗液大量进入体循环而引起的并发症，严重时可危及生命。而HoLEP采用生理盐水冲洗，发生“TUR综合征”的可能性很小，可让术者以一种更为从容的心态操作。 由于HoLEP术中出血少，而且术后膀胱冲洗的时间更短，经常在术后24小时即可拔除尿管恢复排尿。有些国外医疗机构已将HoLEP作为仅看护一夜的门诊手术。可见，HoLEP在安全性占有更大优势。 难度:相对简单VS操作困难 从操作难度上看，TURP术是将前列腺逐步刮削掉，操作相对简单，掌握比较容易。但随之而来的是术后较高的复发率，很大一部分患者复发后还需要再次手术治疗。而HoLEP术要紧贴着包膜剥除前列腺，需要术者更好地理解腺体和包膜之间的曲线形态，所以操作困难些。从学习曲线(从学习开始到掌握的过程)上看，HoLEP术也需要更多的学习时间，才能达到一个熟练的程度。 一项研究对HoLEP术的学习过程分析后发现一个有趣的结果: HoLEP术新手完成的手术，就能达到“完全通畅”的效果，甚至让人不相信是新手能够达到的程度，这无疑给HoLEP术学习者更强的信心。究其原因，我们知道，前列腺手术的效果与切除的前列腺体积密切相关。TURP术可以在切割一定体积后随时终止手术，自然初学者切除的体积比较少;而HoLEP术必须将前列腺完全剥除，非此不能结束手术，“逼迫”术者将前列腺彻底切除。有人把这种特点形容为“开弓没有回头箭”。所以这类激光手术一定需要有经验的医生方可完成。 因此，HoLEP术更难一些，而且是医生“把难题留给了自己”。 费用:低廉VS昂贵 HoLEP术需要昂贵的设备，除了钬激光设备以外，还需要配备专门的组织粉碎器械，这对于医院是一笔不小的投入。而TURP设备则低廉许多，只要有普通的电切镜设备就可以开展。在我国，绝大多数医疗单位开展TURP，除历史原因外，投入费用是一个重要因素。相应地在医疗收费上，HoLEP术也要略高于TURP术。 钬激光设备虽然投入较多，但是这种投入是有意义的。钬激光有非常好的“泛用性”，不光能够治疗前列腺增生，还能够治疗泌尿系结石、膀胱或输尿管肿瘤等泌尿外科常见疾病，因此这种投入总体上是值得的。

天津医科大学第二医院泌尿外科刘利维

近年来，我国快速进入老龄化社会，老龄人口每年以800万人的数字上升，而前列腺增生症（BPH）作为中老年男性排尿障碍最常见的疾病，患者数量逐年增加，发病率在60岁以上的老年患者中高达60％，70岁高达70％，80岁高达80％以上。目前，前列腺增生的微创技术治疗手段多种多样，其中，主要以经尿道前列腺电切术为主， “但是，这种手术治疗方式的弊端也是显而易见的，比如住院时间长，术后恢复慢，患者感到术后疼痛不适，并伴有出血、膀胱穿孔、尿外泌、逆向射精等。如何探索出安全、有效、简便的新技术成为行业人士关注的重点。经尿道柱状水囊前列腺扩开术是由北京大学第一医院泌尿外科医学泰斗郭应禄院士为首的多位医学专家经过多年的临床研究所完成的科研成果，是目前我国唯一具有知识产权且保留原器官治疗良性前列腺增生的一种有效、安全、简便的治疗方法，填补了前列腺增生传统治疗方式的缺憾。经尿道柱状水囊前列腺扩开术自2015年大规模推广开来，目前已经成功开展术式1万余例，为广大前列腺增生患者解决了疾病的困扰。该技术利用柱状水囊前列腺扩裂导管对包膜进行钝性扩开，只损伤部分尿道粘膜，术后恢复快，近远期疗效不亚于其他外科干预手段，安全有效；该技术操作便捷，手术过程只需15分钟，水囊扩张包膜和腺体从12点处钝性撕裂，基本是无血操作，易掌握，学习曲线短（5~10例手术后即可独立操作）；该技术单纯扩开前列腺包膜，对器官的损伤比较小，不损伤其他组织，创伤极微。当然，并非所有的前列腺增生患者都适用经尿道柱状水囊前列腺扩开术，其主要适合以下几类患者：手术时间短，无需长时间麻醉，适合年龄较大不能耐受长时间麻醉的患者；创伤极微，术后恢复快，适合惧怕手术的患者；保留腺体，基本不影响性功能，适合明确要求保留腺体、保留性功能的患者； 12点位定向扩开，适合克数较小但纤维化比较严重的患者；扩开包膜，长期效果好，适合电切术后复发的患者。

天津医科大学第二医院泌尿外科是国家级临床重点专科，连年获得全国泌尿外科专科排名前十名。前列腺增生亚专业更具特色，在前列腺增生治疗方面位居国内领先水平。目前引进的美国科医人摩西120W激光是目前全球最新、功能最强大的钬激光。在前列腺剜除方面，摩西钬激光具有组织分离切割速度快、止血功能强的特点，手术时间比传统前列腺电切短，能够将增生前列腺完整剜除，且手术中出血少。配合大白鲨组织粉碎机，将剜除的前列腺快速粉碎并吸出体外，达到满意的治疗效果。

刚出院时，尿血，一天比一天好转。 严格遵守医生嘱咐：坚持多喝水，防感染，忌生冷，忌辛辣，忌剧烈运动。术后十五天，尿血现象基本上消失。现恢复很好。

尊敬的患者朋友们，首先感谢您对我的信任和耐心等待。由于今年外地患者不受以前的疫情影响，也可以随时来我这里就医，我这里本地患者就诊量本身就比较大，导致在我这里等候住院的前列腺增生患者朋友数量飙升，所以很多朋友等待几周后仍没有排到住院。好在前列腺增生疾病本身属于择期手术，可以等待，等待住院的患者如果带有尿管，尿管需要定期更换（2~3周），等待期间，可以把身体状态调整好，比如血压血糖控制稳定。如果口服有抗凝药物（如阿司匹林，氯吡格雷，或者降压药的利血平）这些都是对手术有影响的药物，可以随时和我交流，调整药物或预计停药时间。外地患者不用反复来我这里，门诊预查评估后如果我登记过信息，排到住院会提前通知，所以接到通知再来即可，可以节约点路费和住宿费用。最后再次感谢你们对我的信任，我会尽我最大努力给您带来最好的疗效。

今天我来谈谈手术微创问题，因为很多人在外科手术微创观念上有一定的误区，经常会被问道：“我的手术是微创手术吗，那么还需要住院做吗？”因为这是我遇到最多的问题，每天都被问到不少次，可能是因为我一直从事泌尿外科微创技术和手术的原因吧。 那么，究竟什么是微创手术？从我自身理解来说，“微创”是一种理念，是手术者的灵魂，应当贯穿于整个手术。手术者必须时刻铭记：手术中尽可能少地损伤健康组织结构，也就是说在安全、准确和有效去除病变的基础上，最大程度减少创伤，最大程度保护功能。这可以说是微创的真谛。就拿泌尿外科最常见的良性前列腺增生手术来说，经尿道前列腺手术，是经过人体自然腔道来切除增生的前列腺组织，这与以前的开放经膀胱耻骨上前列腺摘除术来比较，患者体表没有伤口，所以更多的甚至被归类到“无创”手术。微创手术的优势是近期手术创伤小，术后疼痛轻、恢复快，远期效果优于传统手术，如术后并发症少，生活治疗高。微创外科包括内镜技术、腔镜技术、介入技术等。 那么微创手术是不是就是很安全的手术了呢，其实不然。微创手术肯定是有风险的，一般来说，微创手术相对于传统手术，只是腹壁创伤较小，腹腔内的创伤与开放手术基本相同。甚至有的时候微创手术较开放手术风险更大。大部分微创手术需要在全身麻醉下进行，若患者既往合并冠心病，慢性阻塞性肺病，全身麻醉对心肺功能具有较高的要求，有可能术后患者出现肺部感染，急性心梗等严重的并发症。总体来说微创手术较开放手术恢复快、创伤相对较小，但独特的风险如空气栓塞、二氧化碳中毒、腹腔操作的热损伤，仍要引起足够的重视。不管开腹手术还是微创手术都存在一定的风险。具体手术风险的大小与手术方式、患者年龄、有无合并症等有关。主要风险有：1、心脑血管意外。患者术后会发生心肌梗死、脑梗死、脑出血、心力衰竭等。2、出血。包括术中和术后大出血，必要时需进行二次手术止血。3、切口感染。对于合并有糖尿病、营养差、高龄的患者发生率更高。3、副损伤。主要包括手术部位邻近脏器的损伤。4、血栓。手术应激、卧床等都是发生血栓的高危因素。 随着科学技术和医疗水平的不断提高，人们对医学的要求也越来越高，医疗不仅仅局限于治愈疾病，如何减少治疗时的并发症，如何使手术真正做到只切除病灶而不损伤或少损伤正常组织，如何从根本预防疾病的发生，已成为当今医疗质量的更高追求。