认证: 刁垠泽 主任医师 北医三院 骨科
颈椎病通常根据受损组织和症状分为不同类型: 脊髓型(肢体麻木,活动不灵),神经根型(肩及上肢放射痛,无力),交感型(头昏等多项症状,诊断标准尚不统一),食道型(吞咽困难),混合型(上述两种或多种类型),此外还有颈型和椎动脉型(尚有争议)。其中脊髓型颈椎病发展严重者可出现四肢瘫痪和大小便失禁,是危害最大的类型,需要尽早手术治疗。
核磁与CT的观察侧重点不同,不能相互取代。核磁是判断椎间盘突出部位、程度以及神经受压程度最可靠的术前检查,对于判断病情,决定是否需要手术治疗和确定手术方式至关重要。CT主要用于观察骨结构,对于神经组织和椎间盘的显示并不清晰,区分度不足。仅在患者无法接受核磁检查的情况下用于代替核磁观察神经受压和椎间盘突出等情况。
作为一名脊柱外科医生,无论是出门诊还是回复网络咨询,这是被问的最多的一个问题。患者的思路通常是这样的:有的大夫建议手术,有的认为可以保守治疗。做手术吧,害怕,怕做完了瘫痪,怕疼,怕“后遗症”,怕花钱,怕往体内放钉子,所以打心底里不想做;不做吧,似乎也挺危险,摔一下有可能就瘫痪了,而且这个病造成的各种症状也确实难受。那么能不能保守治疗呢? 这个问题回答起来其实并不简单,因为不同患者的具体情况是有差别的,不能一概而论,即使针对一个特定的患者,不同的医生根据自身经验,也有不同的判断,比如,脊髓受压重,神经受损表现轻或无的病人是否应该手术治疗?医学界还没有定论,一派意见认为可以保守观察,另一派则认为应该积极手术治疗,而且双方都有合理的理由:支持不做手术的认为,不应该做预防性手术,手术本身也是有风险的,一个没有症状或症状轻微的患者手术后如果出现了神经损害并发症,得不偿失;而且,保守观察的患者中大多数在较长时间内都保持病情稳定,神经功能并不比做了手术的患者差。认为应该积极手术的医生则提出,部分患者的病情会进展,到了公认应该做手术的阶段,患者可能因为高龄,身体条件不再适合接受手术治疗,从而丧失治疗机会;此外,日常生活中意外损伤,比如走路跌倒,急刹车时头部挥鞭伤,头部意外磕碰,对于这类患者都容易造成脊髓急性损伤,引起四肢瘫痪,那时再手术治疗效果就很差了,很可能手术后仍然瘫痪,无法恢复。所以,赞成保守观察的一方是站在宏观角度上根据概率大小做出的结论,而赞成手术治疗的一方是针对少数可能出现严重后果的患者个体而提出的建议。这就好比说“明天的降水概率是10%”,有人认为明天不大可能降雨,所以没必要兴师动众的购置防雨设备,巩固堤坝。有人则认为,一旦下雨,有可能大坝垮塌,洪水淹没农田造成颗粒无收,到时候后悔就来不及了。谁更有道理呢?未雨绸缪是什么意思? 读到这里,你可能会了解我的态度是倾向于建议积极手术的。那么是不是医生危言耸听呢?绝对不是。每年我诊治因为轻微损伤造成瘫痪的病人有几十例,即使做了手术,也有一多半没能恢复,目前医学水平就是如此,能解除神经压迫,但是已经损伤的脊髓没法人为修复。 那么能不能先保守治疗,等疾病进展之后再做手术呢?姑且不提上面提到的急性外伤引起脊髓损害,也不提身体条件在等待期间变差而丧失手术机会,说说其它方面的考虑: 第一,有没有针对脊髓型颈椎病公认有效的保守治疗?答案是:没有。脊髓型颈椎病是由于各种因素造成脊髓受压而引起神经损害的症状的,就好比眼睛进了沙子,做手术就相当于把沙子取出来,尽管眼睛仍然会红一阵子,难受一阵子,取沙子的过程也不舒服,或许还有点儿危险,但是取还是不取呢?大多数人可能是揉眼睛,方法尽管不可取,但有时会有效,但那也是靠眼泪把沙子冲刷出来了,姑且相当于一种手术方式。那么不把沙子取的前提下怎么保守治疗?按摩?热敷?牵引?吃药?打针?呆着不动等沙子自己出来? 颈椎手术的目的是去除致压物(把沙子取出来),根除病因,为脊髓恢复创造有利条件,其它治疗或许在短期内能够减轻症状,但做不到去除病因,所以没有有效的保守治疗。 第二,尽管疾病在不同患者身上进展速度不同,但缓慢进展是基本规律。如果手术迟早要做,那么晚做不如早做,因为不需要在病痛和焦虑中苦苦的煎熬,而且早做效果更好,风险更低:脊髓受压就好比地震后被压在废墟中还没死去的人,早一点解救出来就多一分活下来的机会,多一分不留下残疾的机会。发病后出现的肢体麻木,行走不稳,手不灵活等症状,就好比压在废墟中的人在呼救,这时候只要有条件去救,就不应该“再等等看看”。等到人肢体坏死了(脊髓变性)再去救,救出来(手术后)也得留下残疾(后遗症)。就剩一口气了再去救,救的过程中(手术时)随时可能断气(瘫痪),救出来(手术后)可能仍然会死(手术后瘫痪),风险高,预后差,都是“等”出来的。医生很无辜,患者很不理解,责任在谁?已经断气(瘫痪)了再去救,救出来(手术后)还能起死回生(恢复活动能力)的属于超级幸运(医学奇迹),可遇而不可求。 当然,我也遇到过极端抵触手术的病人,提出即使瘫了坐轮椅,吃饭靠别人喂,大小便失禁也不做手术,那么你的确可以不做手术,做手术图什么呢?或者等将来病情重了再做,做完好不了(脊髓不可逆损害)我也认了,那么也可以不做手术,这是自己的选择,不后悔就行,其实后悔了也没用。医生只是建议手术治疗,是否手术的决定权在于患者,每个人对自己的人生有规划的权力,医生不会把你按在手术台上非给你做手术不可。医生建议手术实际上是为了救你,不理解也没必要揣测医生有什么图谋,相信正常人都能理解。 问题解释到这里,很多病人的连带问题是:那么手术能保证没有风险吗?能没有并发症吗?做完能完全恢复正常吗?我的回答都是否定的。手术风险是客观存在的,即使发生率再低的并发症,都实际发生过,这是医学科学几百年来积累的经验,说手术不会有任何风险的人不是神仙就是不尊重科学。手术后完全恢复正常的患者是有的,但比例不高,这除了没有及时治疗之外,还有一些患者在出现神经症状之前就有神经压迫了甚至很快出现脊髓变性了,这也反映了脊髓型颈椎病的复杂性和严重性。乐观的信息是,绝大多数及时治疗的患者在手术后神经功能会得到改善,并且能长期稳定在较高水平。 一般的说,我只建议脊髓压迫轻微(脊髓并非完全不能耐受任何压迫,对于缓慢出现的,尤其是轻微压迫的耐受性还是挺强的),神经症状轻微(比如间断的肢体轻度麻木),没有明显颈椎管狭窄的患者保守观察,既然在废墟里暂时受困但没怎么受伤,暂时出不来就出不来吧,每天给送点儿好吃的(神经营养药),别闹余震(不正确的颈椎按摩或者锻炼),也就行啦。如果觉得不舒服了(症状发展),还是要赶紧给刨出来(及时手术)啊!
经常遇到患者咨询这样的问题:我的颈椎病适合做哪种锻炼?怎样通过锻炼颈椎治疗颈椎病? 目前,各种健康教育平台上也经常可以看到多种颈椎操的演示视频,可以起到活动颈椎的作用,问题是这些锻炼方式适合颈椎病患者吗? 以最常见的三种颈椎病为例: 脊髓型是指脊髓受到各种致压物的影响出现相应的神经受损表现。做核磁时可以看到脊髓受压变形、移位、变性等改变。这种情况下运动会造成脊髓的动态压迫和病理损害加重,变性区域扩大并出现不可逆损害。有些患者减少日常活动往往感到症状减轻,就是间接的证据。有些患者进行按摩或做各种颈椎操后症状加重或者出现头晕、颈痛加重等新的症状则是直接证据。 神经根型是指受压的神经是脊髓发出的外周神经(神经根),往往伴有剧烈的肩臂痛,这种情况下病人自己往往都明白不能运动了,因为运动甚至颈椎活动时疼痛会明显加重。这是身体在警告你出现了严重的问题让你老实呆着。个别患者反而去做按摩,后果往往严重。 交感型,是指植物神经受到不良刺激引起一系列相关症状,最常见表现是头晕,运动后头晕往往加重。这个类型发病机制复杂,不科学的运动为治疗带来很多困难。 所以,概括的说,颈椎病患者在未获得有效治疗之前,不适合进行任何运动。没有哪种运动能治疗颈椎病。相反,运动造成颈椎病进展的例子在临床中却经常见到。 有些患者认为自己有“颈椎病”,实际上只是颈项劳损,根本算不上颈椎病,这种情况下适度的运动可以减轻颈项僵硬疼痛等症状,如果据此认为是运动治好了颈椎病就太荒唐了,但这种观点在人群中却很有基础,往往以讹传讹的传到某个真正的颈椎病患者耳朵里,于是就有了这个让医生哭笑不得的问题。这也是写这个短文的动因。 颈椎病在得到有效治疗或病情控制后,医生常建议患者采取颈项肌肉等长收缩训练,游泳,平板支撑等运动,以达到锻炼颈项肌肉,稳定颈椎和恢复颈椎曲度的目的,适时、适度的科学锻炼才能起到良好的辅助治疗作用。
当颈椎病造成脊髓压迫时,可以引起下肢发沉,步态不稳,走路发飘,踩棉感以及下肢麻木、发凉等症状,需要及时手术治疗避免瘫痪等不良后果。