很多甲状腺功能亢进(简称甲亢)患者就诊时,医生往往要求检查肝功能。这是为什么呢?因为甲亢能对肝脏产生不良影响,如肝功能异常、肝肿大,甚或出现黄疸。甲亢合并肝损害的原因比较复杂,原因之一是自身免疫性损害。因为大多数的甲亢属于自身免疫性疾病,是淋巴细胞合成针对自身甲状腺细胞的抗体所引起的。既然可以合成“攻击”甲状腺细胞的抗体,就完全有可能合成“攻击”自身肝细胞的抗体,从而造成肝损害。另外,升高的甲状腺素也可直接损害肝细胞,导致肝功能异常。甚至发生黄疸、肝硬化等,统称为甲亢性肝损害。甲亢性肝损害的患者中,一部分是患病前就可能肝功能异常;另一部分是在使用抗甲状腺药物治疗后出现肝功能异常。其病因不尽相同。甲亢性肝损害临床表现 大多数患者无明显的特征表现。肝损害较轻时,患者可表现为轻度的消化障碍,如厌油、纳差、腹泻、肝区不适或隐痛。查体发现肝肿大、肝区压痛或叩击痛,也可以无明显肝损害症状。严重者可出现黄疸,如尿黄,球结膜、全身皮肤黄染,肝脾肿大、肝功能明显异常。很多学者认为,其与患者年龄、病程及病情关系密切,病程长、年龄大而病情重且又长期未得到合理治疗者,易肝损害。值得注意的是,甲亢症状和体征与肝损害有时呈复杂性表现,如有的老年患者甲亢症状和体征不明显,而以肝损害症状为主,可出现乏力、纳差、恶心、腹泻、尿黄等症状,易误诊为肝炎。但常规护肝的治疗往往不见效。治疗 轻度甲亢性肝损害不是抗甲状腺药物的停药指症。如果患者食欲正常、无黄疸,仍然可以继续药物治疗。只是抗甲状腺药物剂量略有减少,为一般剂量的2/3~3/4,如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶每天的常规治疗剂量分别为30毫克和300毫克,此时可将剂量分别减少为每天20毫克和200毫克。同时加用保肝药物,如葡醛内脂一次3片,一天3次;和/或护肝片一次3片,一天3次。密切观察患者的食欲、体重、黄疸和转氨酶的变化。同时加强营养,绝大多数患者的转氨酶会有好转。有学者认为,甲亢性肝损害的主要原因是自身免疫性损害,故治疗上建议尽早使用糖皮质激素,对轻度肝损害者,在减少抗甲状腺药物剂量的同时加用小剂量的糖皮质激素。也就是说,继续使用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶的同时(每天分别20毫克和200毫克),每天给予15~30毫克强的松。在使用糖皮质激素的同时,还要补充钾、钙等,可口服氯化钾0.5~1克/次,一天3次,钙尔奇D600 每天1片,活性维生素D,如罗钙全每天一粒。重度肝损害者,笔者建议使用糖皮质激素作为主要治疗用药,待肝功能恢复正常后再用抗甲状腺药物。并且建议患者住院治疗。在抗甲状腺药物的选择上,如果肝功能异常以肝酶升高为主,建议选用甲巯咪唑;肝功能异常以胆汁淤积型为主,则选用丙基硫氧嘧啶。甲亢性肝损害应引起重视,在初次就诊及治疗过程中,特别是治疗前4个月应监测肝功能,如肝损害治疗积极、妥当,预后良好。
患者:2006,6 靠药物治愈一年后又复发 有没有跟更好的方法 甲亢属哪种 复发后刚查的血清甲状腺激素0.01 T311.33 T464.61 T3T4都高 这是属于那种甲亢啊患者:06年查出患甲亢药物治疗一年各项都正常,一年后感觉心跳加快复查是甲亢又复发,复发后刚查的血清甲状腺激素0.01偏低 T3 11.33 /T4 64.61 T3T4都高 这是属于那种甲亢啊看过有甲减的 我是属于哪一种呢 现在还药物他巴唑治疗 能不能够治愈武警总医院内分泌科徐春:甲亢的病因有很多,我们需要更多的资料(不只是检查结果),只有全面了解病情,才能作出准确的判断,希望你来就诊。患者:徐大夫,我想多了解一下甲亢资料,我的病能不能治愈呢,我看过好多论坛说治愈的几率只有30%-40%不复发,我的工作是倒班性质的对病情是不是也有影响?在公司吃饭碘影响病情严重吗 是不是引起复发的原因啊? 谢谢患者:现在只是药物治疗,还有没有更好的方法啊?武警总医院内分泌科徐春:甲亢是可以治愈的。在治疗期最好能够多休息,保持平和的心态,应该低碘饮食,也就是说含碘丰富的食物不要吃,比如海产品。 甲亢有3种治疗方法:口服药物、手术和核素治疗。每种方法都有利有弊,每个病人的病情不同,适于的治疗方法也不同。
糖友少吃木糖醇最好选择阿斯巴糖等低热量甜味剂《健康时报》 ( 2006-12-11 第15版 ) 自从有了含有木糖醇等甜味剂的口香糖或食品,糖尿病人终于可以敞开口大吃甜食了,因为他们不用再担心血糖升高。但很多糖尿病人并不知道,木糖醇的代谢也需要胰岛素,如果食用过多也会引起血糖升高。 一些精制糖类(如白糖和红糖等)在人体内代谢过程需要大量的胰岛素,容易导致血糖升高,武警总医院内分泌科徐春博士说,既能增加食品的甜度又不会增加血糖浓度的添加剂就是甜味剂,而木糖醇就是从白桦树和橡树等植物中提取出来的一种天然植物甜味剂,虽然有一定甜度,但食用过多也不利于糖尿病的治疗。 木糖醇和葡萄糖、蔗糖一样都是由碳、氢、氧元素组成的碳水化合物,在其代谢过程中都需要胰岛素的参与。因此,食用过多会增加胰岛的负担,当胰岛素分泌不能满足需要,就会导致血糖升高。另外,木糖醇食用过多还会引起甘油三酯升高,增加冠状动脉粥样硬化的风险等。 徐春博士建议,糖尿病人最好选择在代谢过程中不需要或者需要较少胰岛素的甜味剂,并且要求甜味剂的热量较低,如阿斯巴糖、甜菊、甜草酸等。特别是阿斯巴糖,其主要原料为苯丙氨酸与天冬氨酸,甜度是白糖的100~120倍,而热量却大大低于白糖,食用阿斯巴糖不但能满足糖尿病人对甜味的需求,也不会增加胰岛的负担。但是阿斯巴糖的食用量最好控制在每天50毫克/公斤体重以下。
痛风患者最易受损害的器官就是肾脏。痛风性肾损害主要表现为痛风性肾病、急性肾功能衰竭和尿路结石。病程较久的痛风患者约1/3有肾损害,有时也会因高血压病、糖尿病、高脂血症等诱因引起肾功能不全。痛风性尿路结石的临床表现?痛风性尿路结石的临床表现和非痛风尿路结石完全一样,主要表现有:血尿、疼痛、排尿异常。血尿:无论是肾结石、输尿管或膀胱结石均可因结石损伤尿路而引起血尿,这种血尿多表现为发作性、肉眼可见的血尿。发作性疼痛:为尿路结石的另一特征。疼痛常突然发作,呈绞痛性质。疼痛部位常在两肾区域、下腹部、膀胱区及会阴部,视结石的部位而定,可向大腿内外侧放射,严重时患者常不能忍受,伴大汗淋漓、面色苍白、心动过速甚至虚脱。疼痛发作往往是由结石移动引起,移动过程中常因损伤尿路黏膜而同时出现血尿。因此,发作性肾绞痛伴血尿被认为是结石的典型临床表现,是提示诊断的重要依据。什么情况下容易导致痛风性肾病和结石的发生?血尿酸水平:血(9毫克/日),且长期不予纠正时,40%~50%的患者可发生肾结石。尿中尿酸排出量:尿酸排出量越多,痛风性肾病与肾结石的发生率也越高。当24小时尿酸排出量超过1克时,约50%的患者发生肾结石。尿的酸碱度(尿pH值):尿酸在酸性溶液内很难溶解。例如在pH值5.0的溶液内,每升只能溶解尿酸60毫克;当pH值为6.0时,则尿酸溶解量可增加近4倍,所以,痛风患者的尿pH值应维持在6.0以上。尿量:尿量少则尿酸不易溶解,尿量多则溶解度高,对尿酸排泄十分有利。因此,痛风患者每日尿量应在2000毫升以上。肾脏功能状态:当痛风患者肾脏功能正常时,可以充分发挥排泄尿酸的能力。当肾脏功能受损减退时,肾小球滤过尿酸的能力以及肾小管分泌尿酸的能力均下降,尿酸就容易在肾内沉积导致尿酸性肾病或肾结石。泌尿系统感染与畸形:痛风患者如果合并泌尿系统感染,如慢性肾盂肾炎或膀胱炎等,则容易导致尿酸结石形成。泌尿系统畸形如双肾盂、双输尿管、输尿管扭曲、肾下垂、马蹄肾等可导致尿液排泄不畅、尿潴留或肾盂积水,易发生尿酸盐沉积,形成结石。因此积极防治泌尿系统感染及纠正畸形与结构异常,对防止尿酸性肾病和肾结石甚为重要。药物:有些药物促使尿酸在肾脏内沉积。这些药物有水杨酸盐类(如阿司匹林)、双香豆素、甲氧苯青霉素、双氢克尿塞、维生素B、维生素C等,痛风患者应避免使用或少用这些药物。如何预防痛风性肾损害?控制高尿酸血症;积极防治泌尿系统感染;将血压控制在正常水平;避免使用对肾脏有损伤的药物和造影剂:如果长期服用利尿剂、阿司匹林、青霉素、抗结核药等,应定期检测血尿酸,因为上述药物抑制肾小管排泄尿酸;遵守痛风患者的膳食原则,增加饮水量,碱化尿液等。中药治疗:具有清热利尿、通淋消石功效的中药,对消除因尿酸盐沉积引起的尿路阻塞有一定的治疗作用。临床常选用金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、瞿麦、生薏仁、车前子等。
痛风是古老的疾患,过去多为帝王将相患此病,故称之为“富贵病”。近年来,由于生活水平提高,高嘌呤、高蛋白饮食大量摄入,普通老百姓患痛风的人数日益增多,所以有人将痛风列为“现代文明病”之一。得了痛风,除了饮食控制外,往往需要在医生的指导下,服用一些药物以控制病情,这样做十分必要。现就痛风药物治疗中可能发生的误区介绍如下。误区一:急性发作时用大量抗生素痛风急性发作时,受累关节常常出现红、肿、热、痛和功能障碍。病情严重的患者还可出现发热、白细胞升高。如不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查,很容易误诊为局部感染或发炎,随即给予大剂量的抗生素治疗,这是痛风治疗中最为常见的误诊误治。由于痛风急性发作本身有一定的自限性,一般患者即使无任何治疗,亦多可于疾患发作3~10日逐渐自然缓解。这种自然缓解常常被医生或患者误认为是抗生素的疗效。事实上,青霉素等抗生素对痛风急性发作不但无效,而且可加剧病情,延迟缓解。这是因为注入体内的抗生素大多由肾脏排泄,这与痛风的罪魁祸首—尿酸的肾脏排泄殊途同归。大家都从一个出口往外“挤”,青霉素“跑”出去多了,尿酸自然“跑”出去就少,其结果是血中尿酸反而升高,从而加剧病情。误区二:急性发作时单用降尿酸药治疗痛风是慢性病,多数患者常常遵医嘱长期服用痛风利仙或别嘌呤醇等降尿酸药物。有些痛风患者在急性发作时盲目加大降尿酸药物剂量,以期终止发作,减轻疼痛,结果却适得其反。痛风利仙和别嘌呤醇属降尿酸药。前者可增加尿酸的肾排泄,后者可抑制尿酸的形成。其共同作用可降低血尿酸的浓度,纠正高尿酸血症。降尿酸药并无消炎止痛的作用,所以不能解除患者的剧痛,对终止急性发作没有效果。如果在急性发作时单独应用降尿酸类药物,会动员体内的尿酸池,使血尿酸进一步升高,引起转移性痛风发作,从而加重病情。误区三:长期服用非甾体抗炎药为消除急性炎症反应,解除疼痛,终止发作,医生常给痛风急性发作患者开消炎痛等非甾体抗炎药,而且剂量较大,每日服用次数也较多。此类药不影响尿酸代谢,也不增加尿酸排泄,属于对症治疗,并非对因治疗。而且此类药物副作用较多,除严重胃肠道反应外,还可引起不同程度的肾功能损害。因此,一旦急性发作过后,即应快速减药,短期内停药。误区四:血尿酸增高就需要服降尿酸药高尿酸血症是痛风的生化标志,但并非痛风的同义词。绝大多数高尿酸血症终身不发展成为痛风,仅5%~12%的高尿酸血症会发展为痛风。对无症状的高尿酸血症不一定需要长期服用降尿酸药物治疗,因为降尿酸药物都有副作用。高尿酸血症患者需定期随访和复查。如有明显的痛风家族史,尿酸增高非常明显,或者已出现临床症状者可考虑药物治疗。即便已有一两次痛风急性发作,也不一定马上就需要药物控制。这是因为痛风复发频率有较大的个体差异,有的人一生中仅发作一次,以后不再发作,更无转为慢性之虞。一般认为每年有两次以上发作,或有痛风石、肾损害表现,或经饮食控制血尿酸仍显著升高者方需要用药控制。误区五:痛风急性发作时用伤湿止痛膏止痛痛风急性发作时关节局部红肿充血比较明显,局部炎症反应也较剧烈,有的便自作主张使用伤湿止痛膏止痛。其实,这一做法不妥。一方面,伤湿止痛膏之类的膏药多为温燥之品,对皮肤有一定的刺激作用,可加重局部充血。如果在痛风急性发作时贴用膏药,会使局部肿痛加剧。另一方面,如果患者关节处已存在痛风结石,应用伤湿止痛膏,有可能导致局部皮肤破溃糜烂,加重病情。误区六:痛时治,不痛就不治在痛风性关节炎的间歇期,关节疼痛缓解。患者以为关节不痛就没事了,在饮食上不注意,不做血尿酸的检查,也不服用降尿酸的药物。但事实却是,血尿酸水平会逐渐升高,会造成痛风关节炎的再次发作,每发作一次,病情就会加重一次,关节及肾功能正悄悄地受到损害,这是最可怕的。所以,在间歇期要检查血尿酸水平,如果升高,应该服用降尿酸药物。误区七:止痛不治痛,治标不治本长期以来,痛风患者为缓解疼痛,大量服用激素类药物,或乱用保健品来单纯止痛,但是没有服用降尿酸的药物,没有解决痛风的根本问题。误区八:饥饿也能抗痛风痛风是由于摄入含高嘌呤的食物所诱发的,大多数患者误认为通过饥饿疗法能降低血尿酸水平而对抗痛风的发作。其实,饥饿会导致糖异生增加,有机酸(如β-羟丁酸、自由脂肪酸、乳酸等)的产生增多,这些有机酸对肾小管分泌尿酸起竞争抑制作用而使尿酸排泄减少,导致高尿酸血症。所以饥饿不仅不能降低尿酸,反而使尿酸水平升高。误区九:食用排酸牛、羊肉可以不引起尿酸升高有些患者误认为排酸牛、羊肉就是脱酸的肉,食用后可以不引起尿酸升高。为搞清楚这个问题,首先必须搞明白什么是排酸肉,尿酸是如何产生的。所谓冷却排酸肉是指屠宰后的动物在一个小时内进入预冷间,过一段时间,使肉质发生变化,蛋白质被分解成氨基酸,排空体液,去除有害物质,进一步杀灭细菌的过程,经过预冷排酸使肉品酸度下降,极大抑制了动物体内微生物的含量。尿酸是人类嘌呤分解代谢的产物。尿酸的来源有内源性和外源性两个来源。内源性指在人体内用氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成的或核酸分解代谢产生的,约占体内总尿酸的80%。外源性指从食物中的核苷酸分解而来,约占体内总尿酸的20%。排酸肉并未影响肉中的蛋白质及核酸的含量,所以食用排酸肉同样可以引起体内尿酸水平的升高。
剥开“糖”衣炮弹的甜蜜外衣——访内分泌科主任 徐春 时间:2014-12-10 作者:张薇 杨紫雯 徐 春 内分泌科主任,主任医师,医学博士。现任北京医学会内分泌学分会委员,北京中西医结合学会糖尿病专业委员会委员,北京中西医结合学会活血化瘀专业委员会委员, 武警部队内分泌专业委员会副主任委员。擅长糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足的治疗,在妊娠期甲状腺疾病、移植后糖尿病、移植后骨质疏松症和代谢综合征方面有较深的研究。2000 年获解放军医学院解放军总医院内分泌专业博士学位。获武警部队科技进步奖二等奖两项,三等奖一项。在研基金项目5 项,参编著书3 部,发表学术论文80 多篇。 糖尿病是一种常见病、多发病,已成为现代疾病中的第二杀手,它对人体的危害仅次于癌症,严重威胁到人类的健康。世界卫生组织已将糖尿病列为三大疑难病之一,并把每年的11 月14 日定为“世界防治糖尿病日”。据统计,我国目前糖尿病患者人数高达1.14 亿,而且还有上升的趋势,“糖友”成为你我身边的常见群体。不少朋友被糖衣炮弹的外观迷惑,并不知这颗“沉默炮弹”的威力。内分泌科徐春主任为大家剥开“糖”衣,一解糖衣炮弹的真相。问:糖尿病的发病原因是什么?分为几种类型?答:糖尿病的发病原因主要有两种,一是胰岛功能减退,二是胰岛素抵抗。糖尿病主要分为两种类型,一型糖尿病和二型糖尿病。一型糖尿病是一种自身免疫性疾病,所谓自身免疫就是“自家人打自家人”,即机体把胰岛视为外来物质,对其进行消灭。目前针对一型糖尿病采用替代疗法,通过体外补充胰岛素来替代胰岛的损伤,从而达到控制血糖的目的;二型糖尿病是胰岛素的作用出现了问题,常规的胰岛素量不能起到相应的效果,需要更多的胰岛素,就好比“通货膨胀”,原本一个胰岛素可以起到的效果,现在需要两个甚至更多胰岛素来完成,长期超负荷的分泌工作,最终导致胰岛功能的衰竭。问:糖尿病的主要危害有哪些?答:很多糖尿病患者在早期往往没有不舒服的感觉,更不会影响工作和生活,但是高血糖对健康的危害却在缓慢进行,这是一个从量变到质变的发展过程,长时期的高血糖是许多疾病的“元凶”,高血糖会损伤血管壁,引起大血管和微血管的病变。大血管发生病变会影响血液运输,导致重要器官的缺血,引发各种疾病如脑梗塞、心肌梗塞、下肢坏死等;微血管是血液与组织之间进行营养交换的场所,如果微血管发生病变会导致组织缺血、缺氧, 引起眼睛失明、尿毒症、糖尿病足等疾病。问:体重偏胖的人是不是更易得糖尿病?正常人需要注意哪些问题?答:糖尿病与胖瘦有一定的联系,肥胖的人群容易发生胰岛素抵抗。肥胖是糖尿病发病的一个主要诱因,但是并不能由此得出体重正常的人就不得糖尿病。在临床工作中,我们常常见到,正常甚至是偏瘦的人患二型糖尿病,而且病情往往都偏重。正常人群在迈入40 岁以后,每年要定期查体,除了常规的血检、尿检,最主要是测量血糖。如果有家族糖尿病遗传史、妇女生育8 斤以上的巨大儿,则属于糖尿病的高风险人群,建议在常规检查之外做“糖耐量试验”,进一步判断血糖是否正常。问:糖尿病患者在饮食上是否要注意避开甜食?答:糖尿病是遗传因素和后天环境因素共同导致的疾病。后天的环境因素占主导地位,饮食不规律、不爱运动、过度肥胖都是引发此病的原因。偏爱吃糖有可能引发肥胖,但不会直接导致糖尿病。偏胖的人群是糖尿病的高危人群,最好少摄入甜食以降低患病风险。糖尿病饮食要少“糖”。这里的糖不能根据甜味来判断。我们味觉所能感知的糖是“单糖”,但是存在于碳水化合物中的“多糖”,是味觉无法感知的。因此有些不太甜但是含有大量碳水化合物的食物,也应该划入少吃的范畴。如用面粉制成的点心、苏打饼干、麻花、咸面包,大米制成的粉丝、米粉,根茎类植物土豆、百合、甘薯、芋头,坚果类的葵花籽、榛子、花生。问:小孩也会得糖尿病吗?答:现在儿童二型糖尿病的发病率正逐年增加。有糖尿病家族史、后天营养过剩、活动量少、肥胖这几类因素的儿童是高发人群。糖尿病对儿童的成长发育影响很大,但是,目前的降糖药物都不适用于儿童,因此预防是关键。建议在孩子出生后尽量保证均衡饮食,少吃或不吃类似“洋快餐”的高热量食物,养成良好的运动习惯,避免肥胖是预防儿童发生二型糖尿病的关键。问:哪些糖尿病患者需要进行“胰岛素”治疗?答:在二型糖尿病的治疗过程中,有三种情况需要用胰岛素进行治疗。1、长期疗法:患病十年以上的老糖友,自身胰岛功能变差,胰岛素分泌很差,口服2 种以上药物不能很好控制血糖,或者已经出现了比较严重的并发症,就需要长期用胰岛素治疗。2、短期疗法:患病过程中出现诸如感染、发烧、外伤、需要做手术、主要脏器损伤等急性情况,在短期内需要用胰岛素治疗。3、休息疗法:病情初发来势凶猛,血糖很高且病人偏瘦,出现较重病状如糖尿病酮症,需要用胰岛素在短期内使胰岛功能得到最大的修复。问:目前糖尿病治疗有何新突破新疗法?答:近年来糖尿病发病人数猛增, 我国是继印度之后的第二大国,作为慢病的一种,糖尿病已经成为一个社会问题。目前,在糖尿病的治疗上有了一些新突破。1、手术治疗。2009 年,胃转流这种减肥手术被正式批准用二型糖尿病的治疗。术后仅通过饮食控制和锻炼,就可以把血糖控制满意,达到糖尿病的缓解。2、内科治疗领域,发现了一种叫“肠促胰素”的胃肠道激素,它是食物进入肠道以后,由肠粘膜细胞分泌的一种激素,这种激素可以促进胰岛素的分泌,抑制胰高糖素的释放,从而达到降低血糖的作用。根据这个发现,研究生产出了“肠促胰素类”的降糖药物。目前有口服制剂和针剂,口服制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀等;针剂有艾塞那肽和利拉鲁肽等。3、糖尿病的细胞治疗。作为一种新方法,目前仍在临床观察中。我科从2009 年底开始进行糖尿病细胞治疗的临床研究,目前已经治疗了近千例糖尿病患者,没有一例发生严重的不良反应事件。绝大多数患者在术后1-2 周观察到血糖的下降,有部分病例甚至可以停用降糖药物。
经常遇到一些关于怀孕前的医学相关检查的咨询,希望这期的访谈对育龄产妇有所帮助。http://health.sina.com.cn/h/yangshengtan/30/2012/1012/49.html
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 本人已患糖尿病十多年,现用诺和灵30R注射,早上22,晚8。 经常会出现如下情况:晚饭前血糖基本正常(如18时为7),睡觉前血糖正常(如23:00时血糖为3.9)、早上起床时(如6:20时血糖为6.2),但过1小时后,同样是空腹(如早上7:30时空腹血糖变成了10),时间长一点的话血糖为更高了,这是什么原因?也属黎明现象或苏木反应吗(但黎明现象或苏木反应均是早上血糖高啊,我这是同时早上会有如此变化)?希望徐大夫在百忙之中给予答复,我该怎么办?谢谢!!患者:迫切希望徐大夫给我一个答复!!谢谢武警总医院内分泌科徐春: 在每天早晨,体内的一些激素水平会升高,这些激素都具有升血糖的作用,只有胰岛素是降血糖的激素,如果体内的胰岛素水平不足,就会出现血糖升高。 为了避免这种情况,需要养成规律的生活习惯,在早晨6-7点注射胰岛素,然后进早餐。患者:非常感谢!! 那这种现象不是所有糖尿病人都存在的吧?是有个体差异的吗?困此我的早上胰岛素剂量相对比较大,是因为我有这种现象吗?在这种情况下,我不用调整剂量吗?谢谢徐大夫!!武警总医院内分泌科徐春: 每个人都存在这种情况,所以胰岛素的剂量是早晨多,晚上少。如果你按照正常的作息时间,早晨6-7点的空腹血糖在7以下,然后注射胰岛素,进早餐,餐后2小时血糖在10mmol/l以下,就不需要调整剂量。
徐春 刘丽娜 综述 肖新华 审校关键词:干细胞 移植 糖尿病 治疗 糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢紊乱,高血糖是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷或两者同时存在而引起。目前糖尿病的治疗以药物和注射胰岛素为主,曾有学者应用胰岛移植的方法治疗糖尿病,但因组织来源匮乏制约了胰岛移植研究的开展。随着分子细胞学技术的发展,干细胞定向分化成胰岛素分泌细胞已成为现实,并有学者将其应用于临床取得了一定的成果,2009年初美国总统奥巴马批准了干细胞治疗人体试验(http://news.xinhuanet.com/world/2009-03/09/content_10972980.htm),可以说多方面因素共同推动着干细胞移植在糖尿病治疗领域的发展。现将干细胞移植治疗糖尿病及其并发症的进展作一综述。1 目前发现能够诱导分化为胰岛素分泌细胞的干细胞干细胞是人体及其各种组织细胞的初始来源,其最显著的生物学特征是既有自我更新和不断增生的能力,又有多向分化的潜能。根据不同的来源,干细胞分为成体干细胞和胚胎干细胞。1.1成体干细胞成体干细胞是存在于胎儿和成体不同组织内的多潜能干细胞,具有自我复制能力,能够维持机体功能的稳定,发挥生理性的细胞更新和修复组织损伤作用。目前认为能够诱导分化为具有胰岛功能的成体干细胞有胰岛干细胞、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞、胎儿胰腺来源的干细胞和其他组织来源干细胞等。 1.1.1胰岛干细胞研究显示内分泌祖细胞存在于胰腺导管内,人们在损伤胰腺的实验模型中发现成熟胰腺导管上皮细胞可以形成内分泌细胞。Ramiya等[1]将胰腺导管细胞体外培养获得胰岛干细胞,该细胞可分化为胰岛样细胞团,在血糖的刺激下分泌胰岛素,将这些细胞团移植给糖尿病鼠,可显著降低其血糖。Pdx1(胰十二指肠同源异型盒基因,pancreatic and duodenal homeobox1)是胰腺基因表达的关键性转录因子,能维持正常β细胞内环境稳定[2],Hui等[3]阐述,Pdx1的过多表达以及Glp-1的治疗诱导胰腺导管细胞成为胰岛素分泌细胞。ngn3(神经元素3,neurogenin3)是胰腺发育过程中短暂表达的蛋白,Xu X等[4]通过ngn3的表达在损伤的成熟胰腺模型中证实了β细胞祖先的存在,将部分导管结扎,导管细胞活化ngn3,这些ngn3阳性细胞表达导管细胞角蛋白,这表明它们是胰岛祖细胞表型,将这些细胞分离并注入离体鼠胚胎胰岛,能自主增加胰岛β细胞对血糖的敏感性。1.1.2骨髓造血干细胞近年来发现,造血干细胞除可以分化为各系血细胞外还可以分化为多种非造血组织细胞,如肝细胞、肠、皮肤、支气管上皮细胞,心肌细胞和中枢神经细胞。Ianus等[5]通过建立小鼠模型,将标记有荧光蛋白的骨髓造血干细胞移植到小鼠的胰岛,之后移植的小鼠胰岛内发现了骨髓来源的胰腺细胞,这些细胞表达胰岛β细胞所特有的遗传标志物,在葡萄糖的刺激下能分泌胰岛素。Rachdi等[6]研究表明小鼠胰岛中有10%-20%的胰岛素阳性细胞可以检测出造血干细胞的KIT标志物,说明造血干细胞参与胰岛干细胞的再生。1.1.3骨髓间充质干细胞以往认为间充质干细胞是来自外胚层的,只能分化成外胚层细胞,如骨、软骨、肌肉、神经等。目前有学者认为间充质干细胞也可以分化为内胚层细胞,如胰腺细胞。Chen等[7]提取骨髓间充质干细胞分化成为胰岛功能样细胞,他们选用Wistar大鼠在尼克酰胺和β-巯基乙醇的诱导下,细胞能表达胰岛相关基因的mRNA,移植到链尿菌素(STZ)处理的大鼠体内能够控制其血糖水平。在我国也有报道,贾延劼等[8]将大鼠的骨髓间充质细胞用bFGF、HGF、尼克酰胺等进行诱导,诱导后的细胞具有β细胞的部分特征,可以分泌胰岛素,对糖刺激有反应性。1.1.4胎儿胰腺来源的干细胞Movassat等发现从人胚胰腺组织(孕18-24周)分离培养胰岛样细胞团(ICC)移植到血糖正常的鼠肾脏或胰腺上,这些细胞无论从功能上还是形态学上均能正常发育[9]。Zhang等[10]试验表明从人体胰腺分离的ICC在体外可以传代,经过肝细胞生长因子激活素α、β细胞调节素、exendin-4和尼克酰胺等因子诱导,该细胞能够表达胰岛素相关基因,胞内含有胰岛素。1.1.5其他组织来源的干细胞成熟干细胞在一定环境下可以分化为与胚胎学无关的其他组织细胞[11],如骨髓基质细胞可诱导分化为心肌细胞、肝细胞、神经细胞等外胚层起源的细胞。Feber[12]认为肝细胞可诱导分化为胰腺细胞,他们通过Pdx1的异位表达,证明这一观点。一过性Pdx1在鼠体内肝脏细胞的出现诱导了内生胰岛素基因的表达,从表达Pdx1的肝细胞分泌的胰岛素能改善鼠STZ诱发的糖尿病。还有一项研究表明[13],在位于近似中心静脉的地方发现了产生胰岛素及胰高血糖素的细胞。1.2胚胎干细胞(ES细胞)ES细胞是从着床前的早期胚胎(囊胚)内细胞团中分离得到的二倍体细胞,理论上具有发育和分化成为机体内几乎所有组织细胞的潜能。ES细胞增生能力远大于成体干细胞,备受人们关注。Assady等[14]首次报道了人胚胎干细胞(hES细胞)在去除细胞饲养层后形成拟胚体,可自发向胰岛素分泌细胞方向分化,拟胚体中有1%-3%细胞成胰岛素阳性染色。D’Amour等[15]报道了改良的五步法体外诱导定向分化方案(即hES细胞→定型内胚层→肠管内胚层→胰腺内胚层和内分泌前体细胞→表达激素的内分泌细胞),通过体外培养过程中加入相应生物因子,可将hES细胞诱导分化为能够产生胰岛素、胰高血糖素、胰多肽的胰腺内分泌细胞,但C肽释放能力差,对葡萄糖刺激反应弱。从hES细胞诱导定向分化为胰岛素分泌细胞存在分化效率低,不稳定,成熟低的问题。2干细胞移植在临床应用的现状基于大量的基础研究,干细胞移植治疗糖尿病在临床上已取得初步进展。2007年巴西研究小组在15例新诊断的I型糖尿病患者中进行自体非清髓造血干细胞移植(AHST),结果14例患者停用了胰岛素,最长时间已达35个月。其中13例患者HbA1c水平维持在7%以下,移植后6个月C肽释放反应的曲线下面积比移植前明显增加,谷氨酸脱氢酶抗体水平降低,12和24个月时几乎保持不变。这一结果表明AHST可使大多数I型糖尿病患者胰岛β细胞功能得到改善,从而延长不依赖胰岛素状态的时间[16]。2009年4月,美国医学会杂志(JAMA)将更新的研究成果发表。此项研究在2007年研究的基础上增添8例患者,通过平均29.8个月的随诊,20例患者在治疗前没有发生酮症酸中毒,也未应用过皮质醇,通过造血干细胞移植后,摆脱了胰岛素治疗。其中12例病人在平均31个月内持续保持稳定水平,8例病人停用胰岛素一段时间后开始皮下注射小剂量胰岛素(0.1-0.3IU/kg)即可将血糖控制平稳。在这12例持续不依赖胰岛素治疗的病例中,HbA1c水平不超过7%,C肽释放反应的曲线下面积从移植前225.0ng/ml显著增加到移植后24个月时785.4ng/ml(p<0.01),36个月时728.1ng/ml(p=0.01),8例一过性停用胰岛素的患者,C肽释放反应的曲线下面积由治疗前148.9ng/ml增加到治疗后36个月时546.8ng/ml(p=0.01),48个月时仍保持这一水平,随着时间的延长,其中两例患者又重新摆脱了胰岛素的治疗。在入选的23个病例中,,2例发生细菌培养阴性肺炎,3例出现内分泌机能障碍,9例出现少精子症,没有死亡病例[17]。可见,通过对新诊断1型糖尿病患者进行造血干细胞移植并经过29.8个月的随诊,C肽水平显著增加,大多数患者成功摆脱了胰岛素的治疗且血糖控制平稳。国内郭连瑞[18]于2004年就报道了缺血下肢肌肉内局部注射自体骨髓干细胞,可使糖尿病足患者临床症状改善,并有新生侧枝血管形成。陈兵[19]等人报道,将自体骨髓间充质干细胞体外扩增后通过多点注射方式移植在患肢小腿及足部肌间隙,移植后一个月,细胞移植组患者肢体疼痛、冷感、间歇性跛行症状均有改善,踝肱指数明显升高,双下肢血管显像血流灌注有所增加,与常规治疗组比较差异均有显著性意义。3 前景分子细胞学的研究为干细胞治疗糖尿病奠定了一定的理论基础,临床研究也初见成效,可以说干细胞技术在糖尿病及其并发症治疗领域具有美好的发展前景。但目前仍存在一些问题:一、基础研究仍存在很大探讨空间,如明确调控干细胞诱导分化为β细胞的关键信号因子,确立更加优化的体外诱导分化方案,对分化的胰岛素分泌细胞进行严格的功能鉴定等;二、临床研究并不普遍,存在样本量少、观察时间短、缺乏严格对照等弊端,必须严格掌握治疗的适应症,并建立科学客观的疗效判定标准;三、开展干细胞移植还需关注伦理学方面的工作,在严格遵循国际公认的伦理学原则的基础上,必须获得医药卫生管理当局和本单位伦理委员会的批准,必须遵循知情同意,必须让本人与家属充分了解获益与风险评估情况等。总之,面对问题,不断发展,干细胞移植在整个生命科学领域中具有巨大的发展潜能,将为糖尿病的治疗掀开崭新的一页。参考文献[1] Ramiya VK, Maraist M, Arfors KE, et al. 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患者:女,29岁,一年前(2009-8)因为打算要小孩做全身体检,无意中化验出亚临床加减,当时的化验单FT3,FT4都在正常范围值之内,只有TSH比正常值高2,在我们天津塘沽这边的医院大夫说是亚临床甲减,我本人无任何症状。 这边的大夫让我每日服用1/4片优甲乐,服用后一个月化验结果都在正常范围值内,就停药了,没再吃过。之后每个月复查,FT3,FT4,TSH都在正常范围值内。7个月后(2010-4-10最后一次月经第一天)怀孕了,到现在已经怀孕四个半月,每月都按时复查,都在正常值范围之内,一直都没有吃药。 1.是不是FT3,FT4,TSH都在正常值之内,无论最上限,还是最下线,都算正常,都不用吃药呢? 2.如果TSH在正常范围之内,但是FT3或者FT4比正常值低的话,也要开始吃药了呢? 3.我这种情况,孩子出生后用特别给孩子做个检查嘛?还是医院会统一给孩子化验甲功,不需要我特别提出? 4.喂奶期间也要我也需要每月都复查验血吗?武警总医院内分泌科徐春:FT3、FT4在正常范围,TSH不超过2.5,就不用服用优甲乐。对于原发性甲减,不会出现你提到的这种情况(TSH正常,FT3、FT4低。孩子出生后医院常规检查TSH。患者:谢谢徐大夫,回复的非常细致。