1972年Jennett将觉醒而未清醒的状态定义为持续性植物状态(PVS)。对PVS神经调控治疗研究已近50年历史,调控方式经历了正中神经刺激、迷走神经刺激及巴氯芬泵等,但主要仍集中在SCS和DBS上。从上世纪60年代外科开始丘脑(DBS)治疗的尝试 。随后日本学者大宗病例报道,丘脑中央中核及旁束核内核(CM-pf)的DBS及上颈段SCS治疗PVS,意识及行为学得到明显改善。证明外源性电刺激能够改善病人的意识状态。但总体效果一般,并未成为肯定的治疗方式。随着近年来研究深入,特别是功能磁共振(fMRI)的进步,研究发现部分PVS患者具有意识活动,通过fMRI可检测出,甚至可与外界交流 。2002年将具有间断但明确意识行为定义为微意识状态(minimally consciousness state,MCS)。研究证实PVS患者中,超过40%为具有微弱意识的MCS患者。MCS意识有关的脑结构损伤更轻, fMRI有更多激活区域和广泛连接。因此具有更好的预后。由于两者临床转归截然不同,认真筛选有恢复潜力患者,治疗并使意识恢复变得可能。基于此发现,近年PVS的治疗研究再次兴起。尤其是2007年nature报道一名患者行中央丘脑双侧DBS手术,行为学明显提高。进一步推动了PVS神经调控治疗研究。我们也注意到,DBS治疗对伴发癫痫、缺氧脑病导致的肌阵挛有缓解作用。SCS对患者肌张力增高有良好的缓解。以上结果相较传统的药物、高压氧及神经康复治疗,显示神经调控良好的疗效。意识由延髓上段起始发出冲动,经上行网状激活系统和前脑基底部将觉醒冲动上传,经丘脑整合后到达皮层产生意识,丘脑是“意识闸门”已被普遍接受。集中了非特异性传导的丘脑中央区在调控中枢中具有极其重要的功能。其同时接受来自上行网状激活系统和前脑的意识冲动。通过调制如维持注意力、工作性记忆及运动前准备等脑的活动,维持有效的意识行为。实验观察到抑制CT的活动使局部皮层背景电活动和神经递质的减低。脑干投射系统的直接或间接电刺激导致对背景电活动抑制的减弱。神经调控治疗靶点选择在延髓上段及丘脑中央区(板内核团),通过对意识环路上的信号增强,达到促醒作用。DBS通过加强丘脑内部核团间的活动,诱发周围皮层活动泛化而对命令做出反应。临床试验中央丘脑电刺激后PVS患者行为及认知功能的提高。但是丘脑只是神经调制中心,对这个区域的神经调控治疗只能增强这种管理,而不是产生意识。因此脑区的活动和较好的连接是DBS作用的基础条件 。因此手术患者应具备足够的结构完整,使对脑活动的检测得以进行;保留足够神经以保证与意识直接相关的前额叶-丘脑的连接。电极放置于上颈段C2-4,通过释放脉冲电流刺激达到增强意识冲动的作用。在上行网状激活系统起始部的脉冲刺激,增强意识冲动的活动,改善神经传导状态,使脑电活动增加。调节颈部交感神经节的活动增强脑血流(cerebral blood flow,CBF),提高脑糖代谢水平,促进神经递质儿茶酚胺DA和NE的释放,并激活部分蛋白酶增强生物信号调制。研究认为外伤较非外伤有更大的恢复机会。同时DBS放置于丘脑中央区,对意识形成环路的关键调控点进行调控,效果优于在上行网状激活系统系统起始部位的SCS治疗,但仍缺乏数据支持。在一项多中心研究并未发现DBS疗效优于SCS。研究证明年龄、病因和患病时间是直接影响预后及治疗效果的主要原因。因此,治疗组中不当的将过多的VS患者、已达到较好意识水平的MCS患者,及处于快速恢复期患者纳入治疗,均会导致治疗结果的严重偏差。尽管欧美学者为避免自然清醒影响疗效估计,建议在6月以后。但我们研究认为,选择3月后入选更为恰当。因为PVS根据恢复情况分为外伤和非外伤两类。非外伤性PVS在3月后自然清醒机会极小,学术界并无异议。根据NEMJ外伤3月后自醒率为22-48%(平均35%)。考虑我国实际医疗水平,应远低于此。由于2002年前无MCS分类,而MCS占PVS诊断40%,导致恢复率被高估。小于20岁患者具有较高的恢复率。尽管目前有多个意识评定的量表使用,2010年Hirschberg全面对比了目前常用的量表,CRS-R被认为是最佳的评分量表。CRS-R评分包括听觉、视觉、运动、语言、交流及唤醒程度六个部分组成,能较全面的评定PVS的意识状态。尤其能较好的反映出患者微弱的意识表现。目前被广泛使用。本研究中通过评定基线水平的CRS-R评分,客观反映患者的意识水平,减少人为误差。评分量化后便于随访及治疗后效果评定。并对治疗后评分进行统计学分析,显示治疗有显著性差异。为客观评定病情状态、预后预判及治疗效果,提供了客观标准和依据。目前临床对PVS诊断及鉴别没有可测定的客观指标,诊断主要依据行为学检查,具有高度的主观性。fMRI提供了非侵入、不依赖病人反应而准确判定大脑意识状态的客观方法。研究发现:部分植物状态患者存在意识,意识水平与静息态fMRI的默认网络(default mode network,DMN)的活动及连接强度显著相关。DMN网络的保留程度能够反映意识水平。临床评定和CRS-R评分较好的患者,DMN激活区域及连接强度均较好。在手术组中,DMN活动较好的患者的治疗效果较好。因此fMRI对意识的评定及治疗效果的预测具有积极的诊断意义。关于病人入选标准;fMRI的数据处理、兴趣区(ROI)的选定,脑区激活程度和连接强度与意识关联性;治疗在较为广泛的丘脑中央区确定最佳的治疗靶点;以及合理设置程控刺激参数等。都需要进一步的前瞻、大样本的研究进行验证。尽管如此,当代医学中,疾病通过自我修复失败后,越来越借助人工设备提高和代替人体机能缺失,最大限度恢复正常功能的趋势,必将使PVS的神经调控治疗的继续深入及发展。
准确判断患者病情,及时发现新冠(1)观察患者意识、瞳孔变化,予以24h持续心电监护心率、呼吸、血氧饱和度、血压变化。注意呼吸频率、节律,血氧饱和度变化幅度。(2)留意患者咳嗽、咳痰情况包括咳嗽的性质及痰液量、性状、颜色等。(3)每天测量体温4~6次,(4)每天记录大便次数,注意大便颜色、性状。如果患者出现腹泻应引起高度重视。(5)有基础疾病的气管切开患者,需做好专科疾病的对症处理,警惕除呼吸系统之外的其他器官系统(如心脑血管系统)的异常临床表现。(6)观察合并症指标,及时处理并发症,增强营养。(7)气管切开患新冠肺炎疑似病例表现:患者无流行病接触史,体温超过37.3℃,呼吸道痰量少,干咳,呼吸费力、频率大于24次/分,血氧饱和度低于95%。血常规检查:“白细胞总数正常或下降,淋巴细胞计数正常或减少”。(8)检查抗原。吸氧管理 (1)对有肺部感染的气管切开患者采取湿化面罩给氧上面覆盖纱布,根据患者病情调节吸氧流量2~4L/min。 (2)避免开放式加湿给氧产生大量适宜病毒附着的气溶胶在环境中播散,增加陪护人员感染风险,又不至于因氧气流量过大造成气溶胶扩散速度增加,而导致扩散距离增加.吸痰护理(1)能看到气道内有明显的分泌物或听到痰鸣音;(2)患者出现血氧饱和度下降至95%以下,呼吸频率大于22次/分,呼吸费力现象;(3)患者心率大于100次/分和血压增高(4)患者出现烦躁不安/发汗。(5)选择密闭式浅吸痰方式,避免因吸痰过深刺激患者隆突和气道壁而出现黏膜水肿、出血,剧烈咳等不良反应。(6)每次持续负压吸痰时间不超过15s,吸痰负压控制在80~150mmHg之间。气道的温湿化和雾化(1)疫情期间要求使用0.45%的低渗盐水,用控制温度在22~24℃,以每小时2~5ml进行24h持续滴入,可取得良好的气道湿化效果。(2)气管切开患者雾化使用改良气管切开雾化器延长接头。(3)减少雾化产生气溶胶污染室内空气,增加交叉感染风险。(4)避免患者呼气期向周围空气排放气溶胶,可导致环境及陪护人员的药物暴露及污染。做好陪护人员的管理(1)控制陪护人员数量;减少人员流动(2)陪护人员做好个人防护(3)全程正确佩戴口罩,勤洗手,注意个人饮食卫生,接触患者和病室内物品时用速干手消毒剂洗手房间管理措施(1)气管切开患者单间隔离,床位靠窗,房间关门。(2)保持病房内空气流通,每日保障通风2~3次,每次时间不少于30min。(3)房间内移动式空气消毒机每天2次消毒,每次1h。病房内不开空调、卫生间不开排气扇。(4)病房门把手、床沿、窗台、墙壁开关等用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇每天擦拭2次。(5)房间门口走廊扶手上放速干手消毒剂,便于进出房间洗手。
尊敬的患者朋友:由于近期疫情形势复杂,为了持续做好疫情常态化防控期间的医疗服务工作,北京天坛医院结合目前实际情况,及时调整就诊流程。为保障您和家人在我院就诊期间的医疗安全,方便您顺利就诊,请您了解以下规定。诊就诊须知1.请您于就诊当日提前用微信扫描下方“天坛医院信息码”完善相关信息、填写流调内容、提交保留截图、并将截图出示给预检人员,接受预检人员验码、测温及流行病学史询问。天坛医院信息码2.体温≥ 37.3℃的人员请到 发热门诊筛查。3.来自境外及中高风险地区或有相关人员接触史的患者,请主动配合北京市疫情防控要求实行隔离、核酸检测等防控管理,暂缓来院。您可以通过掌上天坛医院线上诊疗。4.来自中高风险地区所在城市的患者及家属请持48小时内核酸检测阴性结果进入门诊。中高风险地区的范围划定以国家相关部门最新发布的信息为准。5.为减少人员聚集,实行非必要不陪同。老人、儿童、行动不能自理者就诊时,尽量减少家属陪同。患者及家属需全程正确佩戴口罩,与他人保持一米以上距离。6.我院实行非急诊全面预约挂号就诊制度,为患者提供多种预约挂号方式,您可以选择任何一种方式预约挂号。北京天坛医院APP预约:您可以下载北京天坛医院APP,通过APP线上办理“预约挂号”、“报告查询”“费用查询”等等相关业务。扫码下载APP京医通微信预约:您可以在微信中搜索“京医通”,或者在扫描下方二维码,关注京医通微信公众号,在下方菜单中点击“就诊服务”,选择“挂号”,根据页面提示选择您需要选择的医院科室,就诊时间,就诊当日只需在医院自助机取号即可前去就诊。自助机预约:门诊大厅及各楼层均配备自助机,您可在自助机上预约一周内各级别医生号源,就诊日取号就诊,方便快捷。电话预约:如果您习惯电话预约,请拨打(010)114,医院与114电话预约平台直连,114平台可以看到医院号池的全部号源,尤其方便老年患者拨打电话预约挂号,老年患者可以足不出户,用自己习惯的方式根据自己选定的时间预约挂号。网络预约:如果您熟悉网络,选择网络会更快捷。https://www.114yygh.com医生工作站预约:如果您看诊后需要再次就诊,不要忘记和医生预约下次就诊日期和就诊时段。出院复诊预约:出院时请和医生商定好预约日期,并保存好预约单。现场人工窗口预约:请到门诊服务中心预约窗口直接预约您选定的就诊日期和号源。温馨提示:核酸检测门诊号源充足,预约方式同上,根据预约时段来核酸检测门诊,自助机取号、缴费、按工作人员指引进行检测,检测结果手机线上查询,如需纸质报告现场自助机打印。检测地点:医院北门进入,或从外围绕行至医技楼一层北门。住院管理须知1.根据疫情防控要求,患者入院前须严格执行入院筛查要求,请患者及家属按照医生预约的时间来院筛查,减少人员聚集。2.入院患者及家属需如实提供流行病学史及新冠筛查检查结果(其中新冠病毒核酸检测结果7日内有效),接到医院通知后来院。若未如实提供或隐瞒流行病学史,将按国家相关法规承担法律责任。3.各病区实行24小时封闭管理,所有来院人员配合医院完成核酸检测结果(陪同家属需要7日内核酸结果)、北京天坛医院就诊二维码及行程码查验,监测体温,做好个人信息登记。4.如因患者病情需要,医护人员会通知家属来院,医院已设置固定区域(各住院部一层入口处)作为来访地点,请一名身体健康的家属在医护人员通知的时间和地点来访。5.日间手术的患者及家属严格按照“一患一家属”的原则入院,不可随意进入病区与探视管理规定1.医院坚持非必要不陪住原则,确因病情需要陪护的,由院防控办批准,固定一名陪住家属,要求身体健康、且需按入院病人筛查标准合格方可陪护,中途不允许更换。2.在院期间陪护人员不得随意出入病区,须做好个人防护,并配合医护人员完成每日体温及症状监测。3.医院为所有住院患者及陪护人员提供院内订餐服务,严禁外卖送餐,快递送货人员进院。家属送院的必需物品送到指定地点,为住院部一层入口处,由各病区专人领取。4.特殊时期医院取消住院探视,建议通过电话、视频通话等形式与家属进行交流。因患者抢救或临终前需家属进病区的,家属持本人7日内核酸检测报告,无核酸检测报告的,须佩戴N95口罩,同时配合医院完成登记扫码及体温测量等工作后方可进入病区。衷心感谢您的理解和配合!祝您及家属身体健康!内容来源:北京天坛医院新型冠状病毒肺炎防控办公室图片来源:北京天坛医院宣传中心
昏迷患者大脑受损,处理、输出外界信息的能力相对较差,但大脑皮层依然可以接收、感知周围环境。 和植物状态患者说话可相对保持、提高患者大脑皮层兴奋度,避免其出现废用性萎缩,为未来恢复创造条件。 通常鼓励声、光、电等多感官刺激,对昏迷、认知功能障碍患者的恢复起到正向作用。
脊髓电刺激为神经电刺激的一种方式。 大脑在受损状况下发放刺激能力较差,无法保持兴奋状态,也无法维持正常活动水平。此时外界刺激可加强冲动释放。 且脊髓电刺激通过高颈段刺激,可帮助患者扩张局部血管扩张,改善大脑供血。 因此脊髓电刺激对大脑功能恢复存在积极意义,应遵医嘱治疗。
现代医学的进步使许多伴有脑损伤的患者存活,但却伴随了意识障碍(disorders of consciousness,DOCs),对于该类患者是否存在疼痛及疼痛感知在临床、法律、伦理界备受争议,本文综述了该类患者的疼痛评估及处理。疼痛的定义及神经关联疼痛指机体遭受实际或潜在组织损伤后不愉快的感觉或情感体验,与人的信仰、情绪有一定关系,分为急性及慢性疼痛,对意识障碍患者仅评估急性疼痛,本文着重于急性疼痛中可识别的神经解剖传导通路。现今人们对疼痛的神经关联尚未完全了解,与急性疼痛相关的神经关联主要有内侧及外侧疼痛系统。外侧疼痛系统包括:侧丘脑、第一及第二躯体感觉皮层(SI、SII)、顶盖、岛叶。内侧疼痛系统包括:内侧丘脑、前扣带回皮质、海马、扁桃体、下丘脑、蓝斑、导水管周围灰质。疼痛传入神经还有一些其他结构:运动皮质、补充运动区、脑干及前额叶皮质。感知疼痛的脑区以及对疼痛产生不适感觉的脑区有所不同。激活丘脑、SI、sⅡ、岛叶可感知疼痛,而激活双侧丘脑则可唤醒机体对疼痛刺激的不适感觉。前扣带回皮质与内侧丘脑核、导水管周围灰质的下行连接,被认为与调节恶性刺激的反射反应有关。而扣带回、眶额及内侧前额皮质与疼痛的情感体验有关。疼痛与意识状态改变意识障碍包括昏迷、微意识状态(minimally conscious state,MCS)、植物状态(vegetative state,VS)。昏迷患者觉醒系统完全丧失,严重者无任何认知和运动功能,有时生命体征难以维持,预后重者可死亡或成VS。而VS表现为患者对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠一醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存。在评判患者意识障碍时需关注闭锁综合征,患者无表情、四肢瘫痪、只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系,但意识是完全清楚,这类患者必须谨慎诊断.Laureys等研究了用正电子体层扫描激发中枢疼痛过程。对15位PVS的患者进行正中神经电刺激,将其局部脑血流量与健康对照进行对比,PVS患者全脑代谢率为正常的40%。不良刺激激活了每位植物状态的患者中脑、对侧丘脑、及SI,但并不能检测到皮层诱发电位;而SII、双侧岛叶、后顶及前扣带回并无神经活性;此外激活sI在功能上与SⅡ、双侧后顶、多感觉功能的上颞及前额皮质无关。初级皮层的活化与高级皮层的活化无关。Kassubeck等在7例因缺氧导致VS的患者(平均持续1.6年)中也得到了类似的结论。根据皮质下疼痛感知的争论,仅一些共同的区域如丘脑、中脑,在VS患者接受恶性刺激时被活化。而且通过功能性脑成像,确定皮质.丘脑-皮质(在丘脑与前皮质之间)途径并不存在功能性联系,提示在植物状态患者的皮质状态是初级、独立、分离的,因此这种疼痛刺激不能达到意识感知的界限。Boly等却发现MCS患者对恶性刺激的大脑激活反应与对照组类似(包括与疼痛不适感觉相关的前扣带回区)。这些提示在MCS患者脑皮质有充足的整合功能,并与传入信息联系,以确保对有害刺激的觉醒。但这一研究并未提及MCS患者对常态疼痛感知的程度及潜在的痛苦感知。此外,疼痛感知必须与痛苦相区分,因后者包括了一系列复杂的认知情感现象,如对疼痛经历的消极情感反应及对某些不良刺激的记忆能力。深入的研究必须着眼于方法学不仅评估患者对疼痛的感知能力,而且对常态疼痛感知程度及与此相关的痛苦体验。显著性疼痛的局部化反应不一定是患者接受有害刺激或疼痛时的痛苦表现,但必须引起重视。做鬼脸、哭,除非在特殊的环境下,一般认为不可提示患者觉知,因其可通过丘脑及边缘系统皮层下途径反射性出现。植物状态患者通常被认为不能感知疼痛与痛苦,但一些反应如扮鬼脸、出汗、心动过速、呼吸急促及体位常被误诊为有疼痛反应。意识障碍患者的疼痛评估意识障碍患者的疼痛治疗疼痛是一主观体验,由疼痛体验引起的情绪及行为有:与疼痛相关的表情、肢体语言,如焦虑或疼痛引起的身体自主反应。伴DOCs的患者通常不能自我表述疼痛,通常应用一系列床旁神经行为如:语言、听觉、视觉、躯体感觉及一些不良刺激以评估DOCs患者的反应是意识感知或仅是反射性活动。通常有3种对疼痛的运动反应可提示患者对有害刺激有感知:刻板反应(上下肢缓慢刻板的屈曲或伸展)、屈曲退缩、局部化反应。这些反应相互联系,立足于现今对脑干、皮层下及皮层活性的理解与理论。疼痛的局部化反应是能提示疼痛感知的惟一自动反应,但对疼痛的程度缺乏特异性,对个体缺乏。临床考虑在一些急性疼痛的患者,不良神经功能状态(不稳定也不静态)将限制一些药物应用。任何可影响神经功能评估的药物都应慎重选用,同时用药时要考虑其对应的拮抗药,以备出现问题时及时对抗治疗。在急性疼痛期,创伤患者主要的疼痛原因为骨折、腹腔内损伤、软组织损伤、及与有创操作相关的疼痛。对于DOCs患者,必须根据损伤持续时间及临床表现预防性应用适当的药物治疗。在亚急性疼痛状态,许多致痛源与急性疼痛时类似,当患者停用止痛药时,疼痛程度有可能加剧。
2019年6月,知名医学杂志《新英格兰医学杂志》(NEJM)上发表了一篇文章,科学家们发明了一项“黑科技”:我们有办法检测到意识障碍患者的意识了!这也就是说,以后,我们常用的昏迷评分标准(GCS评分)可能就不再适用了;一些不知道是否还会醒来的植物人,未来也有办法知道了!这个到底是咋回事?我们先来给大家介绍下。神经领域的“黑科技”其实这个检测方法也算不上什么“黑科技”,是神经科医生人人都知道,人人都会用的一个常用检查——脑电图。区区一个脑电图,能做啥呢?这篇文章里的研究者们,“招募”了医院ICU里104名处于昏迷状态、植物人状态以及其他意识障碍状态的急性脑损伤患者。正如所有意识障碍的患者一样,他们都无法完成医生在床边的指令,比如什么“伸舌头”啊,“眨眨眼”啊,“伸出两根手指”啊等等。而且这些患者已经被各类昏迷评分评定为“无反应”的意识障碍状态。同时,研究还纳入了10位健康志愿者做对照。然后,对这些参与者们进行脑电图的记录,并且通过现下最流行的“机器学习”算法来分析脑电图的记录结果。在整个过程中,家属和主治医生都不知道每位患者的记录结果是啥。(研究者们在下指令的同时进行脑电图记录)在获得了240次脑电图记录之后,研究者们惊讶地发现,有15%的意识障碍患者(16个人),虽然身体对口头指令没反应,但大脑却出现了一致的反应!而在这些“虽然身体没有动,脑子却在动”的患者里,有50%的患者(8个人)最终病情得到了改善,达到了“不仅是脑子动,身体也可以动”的状态!(机器学习分析的脑电图结果。黄色代表健康人,蓝色代表有反应的昏迷患者,黑色代表无反应的昏迷患者。)在12个月后,检测到脑子有反应的16人里面,只有6位患者死亡(其中4个人还是因为脑损伤以外的原因死亡的),而在脑子也没反应的88个人里面,有60%(50个人)都死亡了。因此,在剔除各种干扰因素后,研究发现,如果在意识障碍阶段,脑电图能发现患者大脑对指令有反应,那很有可能这位患者的预后也是不错的。小小的脑电图,竟然还能这么用!这个结果说明了啥?这项研究发表后,许多神经科的医生都感到了一些振奋。如果用一个字来形容,那就是“太酷了!”对于一些由于颅脑损伤失去意识,无法回应医生指令的那些患者们来说,大脑对指令的反应间接地说出了他们的心声——“我觉得我还能再抢救一下啊!”而对于经常面对一些意识障碍,不知道该怎么做判断的神经科医生们来说,这无疑是向前走了一步。未来,在“无反应”的评分栏下,可能应该多出“身体无反应但大脑有反应”和“身体大脑都无反应”两栏,这样才能能够更加准确地预测患者的预后。而这个结果也将给治疗带来信心,不再是听天由命。未来的路还很长当然,这个100多人的研究样本量确实少了一些。而且只是针对相对简单的动作指令观察大脑的反应,对于更为复杂的想象指令,比如“想象你在体育馆打乒乓球”这种需要大脑复杂处理的指令还不敢尝试,而且一些患者也受到了镇静药物的影响。不过,瑕不掩瑜,这项成果发布后,未来一定会有更多的重复性试验,甚至更大规模的多中心临床研究。未来,说不定我们能通过人工智能、机器学习,破解脑电图的密码,和失去意识的患者“对话”。甚至就像著名思想试验“缸中之脑”里提到的那样,也许我们可以通过电极来让缸中大脑不仅活着,还能“社交”,还能感受到机器为他模拟出来的世界——能像一个正常人一样“活”在人类社会中。参考文献:[1] Claassen J, Doyle K, Matory A, et al. Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(26): 2497-2505.
随着急诊医学和重症医学的飞速发展,大量的意识障碍患者不断出现,针对这些病人的长期护理是一项艰巨的任务,美国休斯敦的Stacey博士针对严重意识障碍疾病患者的护理进行了深入探讨,指出应当建立专门针对MCS患者的护理指南,这个指南应当和和VS患者指南加以区别,并对VS患者的指南进行修改,意识障碍具有明显不同。针对意识障碍患者家属相关社会机构应当给与专门的培训和教育,让他们知道新的诊断和治疗方法在临床上的应用,以帮助改善意识障碍患者的生命尊严和其家庭的护理负担。 在美国,相关研究表明30%医疗保健费用花在了患者生命中的最后一年,在这一年中也是患者生命质量最差的一年。维持一个VS患者的生命需要花费大量的财力物力和人力,但讨论终止一个VS病人的生命,总会涉及到伦理道德和法律问题。VS状态的患者往往永久失去了大脑皮层的功能,他们的长时间生存、护理和治疗往往使其家庭陷入困境,并给社会添加沉重的负担,遇到这种情况美国家庭往往寻求法庭的帮助,由法庭裁定是否终止对VS病人的生命支持,这其中涉及众多伦理和法律,当然还有经济问题。 意大利Patuzzo等人深入探讨了VS患者深部脑刺激的实质以及相关伦理道德问题,探讨了谁能够为VS病人做决定及VS患者知情权等问题。从生命伦理的角度来看,终止ANH和撤下呼吸机并无区别,即使从情感上看两种处理方式可能会有一些不同。在ICU里,大部分患者是因为停止治疗的临床决策而去世的。这些临床决策是基于临床循证的,依赖于验证临床证据或临床奇异标记相关不良的转归预后。尽管有存在关于ANH是否是医学处置的争论和因此不应该给患者撤去ANH支持的声音,大多数的医学界人士(尤其是英国医师)认为ANH就是医学处置方法,可以为患者所拒绝或替代其它处置方法。这些观点对于VS/UWS患者来说,只有当患者的情况呈现为不可逆状态时才是合理的。由最新观点,指南给出了明确的VS/UWS处置方法,即如果患者未被观察到在非外伤性损伤发生3个月后有恢复迹象,或在外伤性损伤发生12个月后有恢复迹象,则可认定为永久性损伤。 关于意识障碍患者的治疗、康复、取舍及权益等方面的伦理学争论从未停息,英国牛津大学Walton勋爵认为,持续性植物状态(PVS)患者生命质量不是低下的问题,而是根本不存在,建议立法部门应该进行详细立法讨论,对这种病人的处置应当给与其家人更大的决定权,让他们决定给与治疗还是停止治疗。 英国纽卡斯尔大学的Mitchell等人也针对PVS患者的生命支持、医学徒劳、终止人工营养支持等医学和伦理学问题进行了深入探讨,认为对PVS病人的营养支持和医学治疗都是徒劳的,对于PVS病人的治疗更多的是出于责任和伦理道德方面的考量。伦敦大学玛丽医学院的Gillon针对Mitchell的观点进行了反驳,认为对PVS病人的生命支持及医疗救治都是有积极意义的,有一部分病人可以从PVS状态恢复甚至好转。 围绕着临终DOC患者的临床管理的争论已经影响了最近在欧洲做的调研结果(样本量2475),该结果显示大多数医务人员(66%)赞成终止慢性VS/UWS患者的治疗,而只有28%的医务人员赞成终止慢性MCS患者的治疗;此外,大多数医务人员(82%)认为,如果自己是慢性VS患者,则没有必要继续维持生命,类似比例的医务人员(67%)认为如果自己是慢性MCS患者,也没有必要继续维持生命。其中地区性和宗教性因素影响了这种调研结果的方差[33]。这两个因素之间的差异检验可能是由于当地现行法律上对于MCS的歧义,从而影响了受访者对自己和别人的表达偏好决策差异,也含蓄地表达出后者可能是通向赞成安乐死的关键一步。临床医师们对于脑死亡的意见越来越趋于一致。 哈佛大学医学院特设委员会重新定义,对于处于重症监护的死亡患者,虽然他们仍然处于严重损伤状态,但是他们的重要器官功能未受损伤,这是技术进步的结果。因此,如果能够分离开心脏、呼吸和大脑功能,这需要另外再下一个对于死亡的定义,从心肺状态向神经状态的观念转变(即不可逆昏迷)。根据后者,死亡即可以被认为是全脑死亡,又可以被认为是脑干死亡或新皮层死亡。前两者被定义为基于不同解剖学解释的,一个完整有机体的不可逆终止,而后者只需要存在患者意识和社会交往能力不可逆丧失即可认定,但该说法一直没有得到医学或法律学者的认可。提出脑死亡概念的主要效用在于它处于重要器官摘取和移植的伦理限制之内,如死者器官捐助规定(即患者必须在被宣告死亡后才可以摘取其维持生命的重要器官)。但是如果按照死亡的新皮层定义,那么VS/UWS患者和MCS患者就都可以被宣告死亡了。学界曾有过关于新皮层死亡定义概念不足、实际上不可行、特别是在高阶意识活动方面缺乏完整了解的争论;因此,DOC患者尚未死亡,或不符合死者器官捐助规定的话,是不可以摘除这些患者的器官的——尽管有要求放弃这种道德公理的反对意见。 澳大意亚莫纳什大学Gipson等针对是否撤销严重脑损伤患者(主要为意识障碍)治疗问题进行流行病学调查。调查对象为普通民众,结果显示,40%同意终止VS患者治疗,17.6%不同意;20.6%同意终止MCS患者治疗,41.25%不同意;25.3%同意终止闭锁综合(LIS)患者治疗,35.8%不同意。持肯定态度的民众大多强烈认同患者自治权、尊严、司法公平及深刻理解患者所受的痛苦等。在另外在一项关于儿童意识障碍患者及其家庭护理方面的调查研究中,发现68.6%患者是男性,其日常护理主要由母亲担任(85.7%),60%的家庭因此出现财政困难,其照料者中57.2%出现沮丧、焦虑、抑郁等不良情绪,精神健康堪忧。对于儿童意识障碍患者的康复和治疗必须包含对其外围环境的干预,如对看护者进行心理支持和干预,改善和增强社会救助等可以减轻意识障碍患者家庭负担,这样有利于提高家庭护理水平和患儿的生命质量。 国际间关于临终DOC患者的事务的法律规定各不相同。在美国采用的是以病人患者为中心的医疗框架,允许患者参与他/她自己的医疗事务监管工作。对于DOC患者,法定代理人应与医护人员密切合作,并且符合患者先前表达的意愿,以此两方面来共同决定如何对陷入不可逆昏迷的患者进行长期护理。但有时候,某些决定可能会造成出现利益冲突,比如Quinlan事件中发生在家属和医生之间的冲突,或者Schiavo事件中发生在家庭成员内部的冲突。这类冲突非常常见,常常需要法院进行调解,由此就会在大众之间传播得更为广泛,使公众舆论会参与其中并影响事态发展,导致最后形成人们对生前与死后的社会性对立。在欧洲,治疗方法的局限性上有很多可被察觉到的细微区别,尤其体现在北欧国家(更倾向于死后)与欧洲南部国家(更倾向于生前)之间。一般情况下,治疗方法局限性(通常设计到ANH)需要提交到法院之后才能下决定。不过荷兰、比利时、瑞士和斯堪的纳维亚国家在DOC患者的治疗局限性上并无诉讼调解一说。 加拿大蒙特利尔大学Racine等人研究了1990-2005年当中美国四家主要报纸关于意识障碍患者的报道,从新闻标题来看以法律为主题词的报道占31%,以终止生命为主题词的占25%,以政治为主题词的占25%;21%文章采用了“可能改善”的字眼,7%采用了“可能恢复”的字眼,9%的文章针对终止生命支持进行了讨论,这些报道充分代表了社会对意识障碍患者的态度。 意大利布雷西亚大学的Latronico等研究人员根据2008年7月至2009年2月之间意大利四家主要报纸关于严重意识障碍患者的报道建立数据库,共获得2099篇相关报道,其中967篇与VS患者相关,在这967篇中,有853篇(88.2%)关注点集中在VS患者相关的政治、法律及伦理道德方便;11篇(11.8%)关注VS医学救治;53(5.5%)篇讨论其它医学相关问题,如意识障碍患者脱水死亡、人工营养支持、神经影像学、脑死亡等问题;61(6.3%)篇描述植物状态(VS)。由此可见,针对意识障碍患者普通民众的关注重点处于第一位的不是医疗救治,而是伦理学相关问题的讨论,意识障碍已经作为一种特殊的存在方式,时刻牵动着每个人和社会各界的敏感神经。 近几年,相关研究者将经济学评价方法整合应用到临床经济学评价,对医疗卫生行业的消耗和产出进行综合评估。在意识障碍患者的相关临床救治中尚缺乏比较全面的临床经济学评价,对意识障碍成本-效用分析需要做进一步的深入研究。
神经调控治疗研究已近50年历史,从上世纪60年代外科治疗开始进行相关的尝试,调控方式经历了正中神经刺激、迷走神经刺激及巴氯芬泵。21世纪的脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)及上颈段脊髓电刺激(spinal cord stimulation,SCS)治疗的出现使得意识及行为学得到明显改善,证明了外源性电刺激能够改善患者的意识状态。但总体效果一般,并未成为肯定的治疗方式。第一个阶段的早期研究证实了DBS对醒觉系统具有提高作用。早期动物研究发现中脑网状结构刺激引起类似于觉醒状态的脑电图去同步化表现,中脑网状结构和警觉水平间的相互关系。1968年麦拉迪(McLardy)第一次对1名19岁脑外伤后8个月的植物状态患者实施了左侧板内侧核和中脑网状结构DBS治疗。随后的研究使用板内核和延髓腹丘脑核作为DBS靶点。由于时代所限,这些研究都是持续数周的短期刺激,没有明确证据证明刺激靶点在结构上符合觉醒系统。但是,都注意到刺激能产生行为反应提高和EEG去同步活动。第二阶段是寻找符合生理基础的靶点和适应症。80年代一项由法国、日本和美国参与的多中心研究,对病程超过3个月的25名植物状态患者进行队列研究,以丘脑束旁板内核和丘脑中央中核为靶点实施DBS治疗,13例在治疗13周后出现显著的人际交往和意识水平改善。坪川(Tsubokawa)等对8名患病2-3个月的植物状态患者,通过行为和电生理检查(脑电图,脑干听觉诱发电位和体感诱发电位)进行评估。3例出现行为改善(响应命令和发声/言语表达),1例部分行为学改善(恢复经口进食和表达情感)。2010年报道日本Yamamoto等对21例PVS病人,苏醒8例(38.1%)。2013年Yamamoto等再次报道对36例PVS和MCS患者进行DBS或SCS手术,其中DBS组意识恢复15例(15/26例) 。片山(Katayama)等、细渊(Hosobuchi)和英林(Yingling)也报道了类似改善。北京军区总医院开展该项治疗,促醒率30-40%,提示神经电刺激能够明显改善病人的意识状态。第三阶段符合生理学机制的个体化DBS治疗方案。在目前所有的研究报告中, 2007年nature报道Schiff等发表的研究被普遍认可,且对未来的研究具有极高的参考价值。1名外伤后6年的微意识状态患者,采用丘脑板内核DBS治疗的个案报道。证明神经刺激器植入后症状确有改善。表现为在早期参数滴定阶段即出现的可理解语言表达和物品正确使用,随后是遵嘱活动、肢体自主运动及经口进食,特别是与外界的功能性交流能力得以恢复。丘脑板内核持续DBS可产生持续的行为影响。如Schiff等治疗的1例微意识状态患者,即使在DBS刺激关闭期行为提高仍得以保持。同样,动物研究也有类似结果。至于治疗持续作用可能涉及的神经重塑现象,尚需进一步的观察和研究。 尽管Schiff等的研究严格遵循了上述所有原则,并证明了DBS治疗的确切疗效。但个案报道结果尚不足以推断出对其他患者有效的结论。因此,在DBS这种侵入性治疗方式成为意识障碍病临床治疗手段前,进行大样本研究是必要的。
尽管意识障碍的研究取得显著进展,但对于患者的治疗方面研究仍十分有限。药物方面选择很少,目前有溴隐亭、左旋多巴、巴氯酚、铁剂、唑吡坦、阿扑吗啡、哌甲酯、甲氯酚酯、金刚烷胺等药物报到有提高患者的运动和认知能力。此外,神经电刺激方面,普遍认为从正中神经电刺激到脊髓背柱、中枢神经核团的直接刺激都能改善患者的病情,尤其是对创伤性脑损伤后的MCS患者如功能交流、运动表现、进食、物体命名等改善明显。从目前来看,更多的治疗是集中在患者的神经康复方面,已有研究通过ABAB或ABCBA范式证明采用多通道的、复杂的感觉刺激,能够明显增加患者的行为学反应,使患者取得行为学方面的客观的改善。Dolce、Eifert、Eilander等对DOC患者的早期康复及流程进行了探索,强调早期康复对患者的预后作用明显;在慢性意识障碍不同阶段相应的康复内容有所不同,需要根据患者的状况从认知、行为、语言等不同方面加以干预。我们在这方面做了许多尝试,建立了符合当前实际、有利患者整体康复的模式。由于VS/UWS至今仍没有根本的解决方案,因而有关患者生存价值的社会、伦理学话题更有现实意义。在上世纪末本世纪初,人们主要关注的是患者的生存状况和生存意义。就像是否应该对脑死亡患者实施安乐死一样具有争议,对UWS/VS患者,尤其是所谓的“永久性”(permanent)的患者(创伤性1年,非创伤性3个月),是否可以终止基础生命支持也是极具有争议的话题之一。如何平衡医学干预的利益和负担,以及怎样最好地尊重患者自身的决定权?亲属或者法律监护人有权来做出决定还有由患者自己选择?VS患者自己的意愿是如何的呢?尽管某些患者可以通过上述手段实现简单的“Yes”“No”交流,但这种有限的交流能力是在患者认知功能严重损害的前提下做出的,这种决断能否作为是否结束生命支持的依据呢?并且DOC患者真的不满自己的生存状况而愿意选择拒绝治疗吗?一项针对LIS患者的研究发现,72%(47/65)的患者认为他们活的有意义,不足30%希望死去或者有自杀想法。研究结果改变了以往认为他们生存意愿不足的观点。除此之外,研究发现某些VS/UWS患者能够对外界刺激产生疼痛和愉悦等不同的心理体验。由此引发出系列新的伦理学问题,如是否需要给予DOC患者镇痛等对应处理,引起人们极大的关注。Jox等指出,伴随当前新的技术革新而来的、来自家属和代理人的社会和伦理学方面的要求和愿望逐步增加。临床医生如何运用当前的新的技术为患者的诊断、治疗、预后提供更好的支持?无论做出怎样的决定,必须心中牢记患者的最佳利益。因而未来伦理学问题也将更加突出。尽管意识障碍的研究已经取得众多进展,但诸多机理尚未明确,意识障碍的分类尚不能完全涵盖临床上的意识障碍类型。新技术手段在有关意识障碍的诊断、评定、预后方面的作用有待进一步证实。治疗方面尚未取得重大进展。关于意识障碍的社会、伦理、法律问题尤其是伴随新技术手段而来的新情况更加突出。诸多问题需要学者们付出巨大努力。就神经医学领域而言,在研究方面,最重要的是根据临床需要,开展DOC患者的意识程度的检测(本质上即是脑残存认知功能的检测),深入完善对DOC患者多个认知子功能系统的认识;治疗方面,通过RCT实验建立规范的治疗体系十分迫切;预后方面,通过多中心合作,开展新技术手段对预后预测敏感度的研究势在必行;伦理学方面,加强对新的背景下伦理、社会学等方面的研究更有助于为政府相关部门的决策提供依据。在我国,很有必要建立包括多学科在内的意识障碍协作组、学会或联盟,从而来促进多中心合作;及时完善制定适合中国国情的临床专家共识、临床路径和指南;建立定期的神经内外科、神经康复科、ICU会诊协商机制,从源头减少DOC患者的产生;早日完成中国的流行病学现状调查;建立患者及家属参与的病友会,加强DOC的网络宣教;在现有医学水平下更多地关注患者及亲属的社会-心理状况也同样重要。