上海中山医院普外科科普号

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针对胰腺癌术后辅助化疗，临床工作中常常有病人问：1，医生：我术后想多休养几天，晚一点开始化疗，是否可行？与此相反，也有病人会问：医生，我术后越早开始辅助化疗，会不会越好啊？2，医生：我化疗反应很大，难以承受，能不能减量或停止化疗啊？3，医生：我已经化疗好几个月了，一切正常，能不能提前终止化疗啊？面对这些问题，目前临床上很少有客观数据来给出“科学”的答案，但是近期几项研究提供了少许线索，供大家参考：原则上，胰腺癌术后4-8周内应该开始正规的辅助治疗（目前胰腺癌仍以化疗为主）。然而，由于手术创伤大，并发症发生率高，胰腺癌病人术后恢复较慢；因此术后4-8周内仅有半数左右的胰腺癌病人能够“按时”开始辅助治疗；甚至美国国家癌症数据库（TheNationalCancerDataBase）显示，能够完成既定6个疗程辅助化疗的胰腺癌病人仅占总手术人群的36%。也就是说超过半数的病人要么不能按时开始术后辅助化疗，要么不能坚持完成所有疗程。毫无疑问，这一部分病人的生存会受到影响。术后辅助化疗能够提高胰腺癌病人手术疗效已是一个不争的事实：来自全球最大，也是最权威的癌症统计数据库Surveillance,Epidemiology,andEndResults证实：仅仅接受根治性手术的胰腺癌病人，术后5年生存率仅为11%；而接受吉西他滨为主的常规辅助化疗后，病人5年生存率可以达到20%以上；尤其近年选用以改良FOLFIRINOX为主的辅助方案后，病人中位生存时间甚至可以达到“惊人”的54.5个月。因此，术后常规开展辅助化疗已经成为胰腺癌综合治疗的“标准方案”。2014年，来自欧洲ESPAC-3多中心研究的报道发现：术后辅助化疗的起始时间并不影响胰腺癌病人整体疗效，与此相比，坚持完成“既定”的6疗程化疗更为重要——完成规定疗程的病人死亡风险较没有完成者下降48.4%。随后这一发现被美国国家癌症数据库内6,000多例胰腺癌手术病人资料证实：术后辅助治疗时间拖延超过12周后的胰腺癌病人生存与早期开展术后化疗的病人相比，总生存时间并无显著差异；但与完成6个甚至更长周期的病人相比，没有接受治疗或仅完成1-5个疗程的病人的死亡风险增加2.56倍。因此，虽然术后辅助治疗可以“放宽”一定期限，但一定要坚持完成既定疗程。由于化疗药物“与生俱来”的毒性反应——杀敌一千，自损八百；刚刚接受胰腺癌大手术的病人在术后早期开展辅助化疗，的确困难重重——病人副反应较大，耐受性差。针对此，很多研究者已经在原先确定有效的一线方案基础上，着手找寻“减量”或“减周期”的改良方案。然而与原方案相比，却鲜有成功的例子；并且因为伦理原因，很少有类似的“头对头”比较。2022年一项来自美国辛那提大学的研究首次给出了单中心数据：发现完成药物规定剂量80%以上的病人将获得更长的生存时间，减量超过20%的病人死亡风险较足量病人增加1.91倍。然而没有更多的客观数据来进一步阐释这一观点。但是至少提醒我们：不能随意减量或者减少术后辅助化疗的周期。值得注意的是，笔者在此叙述的观点似乎与之前“节拍性化疗”的理论基础或临床疗效存在矛盾，但这正是生命科学的复杂性。无论选择“足量、足疗程化疗”或是“节拍性化疗”，均应从“空间上”考虑肿瘤类型、病人状态和药物方案及半衰期，也要从“时间上”考虑治疗时限和药物的序贯性。另外，目前术前新辅助治（化）疗作为“围手术期治（化）疗”的一个重要部分，理论上能够最大程度地“解决”胰腺癌病人术后恢复不佳，不能及时，足量、足疗程地开展辅助治疗的困境，将部分或全部术后辅助治疗“前移”至术前。事实上，近十年来的临床数据已经越来越支持这一观点：术前新辅助/转化治疗能够提高胰腺癌的手术切除率，减少淋巴结和切缘的阳性率，更重要的是增加病人生存。因此相信未来，术前新辅助/转化治疗将作为胰腺癌综合治疗的重要组成部分，成为胰腺癌诊治的常规。

随着胰腺癌发病率的逐日递增以及其作为“癌中之王”可怕的死亡率，工作和生活中，人们经常会问：“胰腺癌是如何产生，究竟与什么有关？”这是一个极其复杂的问题，至今没有确定性的答案。但是随着研究深入，很多与此相关的风险因素“浮出水面”，给予人们一些风险防范的目标。在这一过程中，肥胖与胰腺癌的关系引起大家关注：1，肥胖增加患癌的风险——青少年时期肥胖增加了成年后患胰腺癌的风险。以色列TikvaRabin医疗中心在分析了近180万青少年的数据后发现：青春期肥胖的青少年在成年期后患胰腺癌的风险增加了大约4倍；超重青少年的癌症风险增加了2倍。第一次通过大数据客观阐述了青春期肥胖与成年期胰腺癌发病率之间的关系。   在2019年美国癌症研究协会（AACR）上公布的一项研究结果显示，50岁之前的超重与胰腺癌死亡风险的相关性可能比老年人的超重更高。研究人员检查了96万名无癌症病史的美国成年人的数据，并使用这些信息来计算他们的体重指数(BMI)。发现随访期间共有8354名参与者死于胰腺癌；其中相当比例的患者具有较高BMI，提示：BMI越高，患胰腺癌风险越高。同时研究人员也发现BMI指数越高的同时，患者如果越年轻，则患胰腺癌的风险越高。一句通俗的话：年轻时的胖，招致成年后的癌。2，肥胖患者死的更快：一项2015年在发表在ClinGastroenterolHepatol上的一项荟萃分析发现，肥胖与西方胰腺癌患者的高死亡率相关！该研究的通讯作者、加利福尼亚大学SiddharthSingh观察到：发病前的肥胖对胰腺癌相关死亡有负面影响，并成剂量依赖关系，而且这种相关性不取决于有无糖尿病或治疗的类型。即：胰腺癌患者越肥胖，死亡比率越高，疾病进展越迅速。Singh还表示：在目前的治疗计划中，可以考虑将发病前肥胖作为较差预后的标志物，如果采取更积极的干预措施改变患者的肥胖状态，则能大大改善患者的存活率。这一临床现象，在耶鲁大学癌症中心（YCC）一项动物模型上的得到证实。研究者团队开发了一种基因改造过的小鼠，当人为控制这种小鼠的饮食时，它们便可快速地减肥或者增重。通过这种小鼠模型，该团队首次发现减肥可以阻止小鼠进展为晚期癌症，并且胆囊收缩素（Cck）在其中可能起到重要作用；而减肥可以在早期阶段阻止这一进程。这项研究成果于2020年发表在国际著名杂志《CELL》上。3，肥胖患者手术死亡率更高：对于腹部外科医生而言，肥胖患者的手术难度会大大增加。特别对于肥胖的胰腺癌患者，除了因其脂肪多、位置深，解剖不清等原因造成手术难度增加外，更是容易引起严重胰瘘，术后脂肪液化，呼吸窘迫等并发症；恢复慢、恢复差、预后不好。来自《AnnSurg》的一项研究提示，BMI≥30的胰腺癌患者死亡风险将增加10倍以上。有专家甚至认为，高BMI的胰腺癌患者在选择手术前应该慎重。4，多“胖”才算真的胖呢？      到这里就会有朋友想问：到底多胖才能算胖？BMI到底是什么？BMI和肥胖/胰腺癌有什么关系？BMI是体重指数的简称，是用身高和体重来估算是否肥胖的指标。体重指数（BMI）的计算方法是：BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。例如：身高1.7m、体重60kg，其体重指数BMI=60÷1.7²=20.76。中国成人居民BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦、18.5-23.9为正常、24-27.9为超重、≥28为肥胖。在前面提到的几项研究中，Singh教授的研究指出：在正常范围以外，BMI每增加1kg/m2，胰腺癌死亡率增加10%。以色列的ZoharLevi博士指出：BMI＞23.0kg/m2时，患胰腺癌对的风险显著增加。      因此，只要大家能在平时多运动，健康饮食，尽量将自己的BMI体重指数控制在正常范围内，那么胰腺癌的患病机率将大大降低！5，预防胰腺癌，减肥要为先：以下是我们给大家开的一剂“运动处方”，作为给大家的减肥小建议：（1）运动类型：对于大家来说，体质较虚弱，最适合进行的运动类型是有氧运动，也就是散步、快走、慢跑、上下楼梯、骑自行车、太极拳、广场舞等等。大家也可自行选择适合自己的运动。（2）运动频率：运动的频率最好需要保持规律，一周可进行3~5次。（3）运动时间：运动的时间可维持在20~30分钟/次。（4）运动强度：运动的强度最好是低、中强度。一定要遵循量力而行、循序渐进的运动原则，根据自己的身体状况，合理定制。

对于小于2公分的高分化胰腺神经内分泌瘤，如果是有功能性的（分泌各种激素），那么无论是否存在高危因素，都建议行手术切除；如果是非功能性的，存在以下3个因素中的任何一个，也建议积极行根治手术，它们包括：肿瘤最长径大于1.5公分、Ki67增殖指数大于或等于3%、存在淋巴结转移。换句话说，如果术前可以排除以上3大危险因素，小于2公分的非功能性胰腺神经内分泌瘤是可以采用随访策略、不急于手术的——来自于中韩18家胰腺多中心的最新研究成果。虽说中山胰腺也是两个通讯作者单位之一，我仍然对此临床结果的解读持保留意见，如果没有经过严格的术前评估而轻易作出不手术的建议，可能存在非常大的隐患。换句话说，谁能确保3个月以后肿瘤的生物学行为不会出现变化呢？

在全球癌症死亡率显著下降的大背景下，胰腺癌的发病率和死亡率“逆势上升”，成为人们“谈癌色变”的主要癌种。2019年，“美国国立综合癌症网络（NCCN）遗传性/家族性高风险评估指南”中，首次将胰腺癌纳入筛查范围，与卵巢癌和乳腺癌并列为三大遗传性筛查肿瘤。因此关于胰腺癌的“遗传风险”成为悬挂在人们头上的“达摩克利斯之剑”。约5%~10%的胰腺癌患者具有致病性胚系基因突变，可增加患胰腺癌的风险性及对胰腺癌的易感性。目前胰腺癌常见的遗传易感基因已有部分被识别，包括ATM、BRCA2、CDKN2A、MSH2、MSH6、PALB2、TP53、BRCA1等；同时，胰腺癌的发生也被证实与某些遗传综合征相关，常见的与胰腺癌发病相关的遗传综合征如下：（1）Peutz-Jeghers综合征：相关致病基因为STK11/LKB1；胰腺癌患病风险是普通人群的132倍。,（2）遗传性胰腺炎：相关致病基因为PRSS1,SPINK1,CFTR；胰腺癌患病风险是普通人群的26~87倍。（3）FAMMM综合征（家族性恶性黑色素瘤综合征）：相关致病基因为CDKN2A；胰腺癌患病风险是普通人群的20~47倍。（4）林奇综合征（Lynchsyndrome）：相关致病基因为MLH1、MSH2、MSH6、PMS2；胰腺癌患病风险是普通人群的9~11倍。（5）遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征：相关致病基因为BRCA2、BRCA1、PLAB2；胰腺癌患病风险是普通人群的2.4~6倍。（6）家族性腺瘤性息肉病：相关致病基因为APC；胰腺癌患病风险是普通人群的4.5倍。（7）共济失调毛细血管扩张综合征：相关致病基因为ATM；胰腺癌患病风险是普通人群的2.7倍。（8）家族性胰腺癌：家族史是胰腺癌的危险因素，胰腺癌病人确诊时如已有两个或两个以上的一级亲属被诊断为胰腺癌，则认为其疾病是家族性的。两个一级亲属被诊断为胰腺癌，胰腺癌患病风险是普通人群的6.4倍；三个以上一级亲属被诊断为胰腺癌，胰腺癌患病风险则是普通人群的32倍。注：一级亲属是指一个人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。对上述具有胰腺癌“遗传性”的高风险人群，最重要的防范措施就是“筛查”。这其中“基因检测”和筛查策略成为未来10年胰腺癌诊治的热点，也是难点（详见之前我们“胰腺癌治疗系列”的相关内容）。2019年美国预防医学工作组提出：对具有胰腺癌发病的高度危险因素，一般是终生罹患胰腺癌风险高于5%的个体进行有针对性的筛查。1.1，“筛查人群”的选择：（1）携带STK11/LKB1致病或可能致病胚系突变的所有个体。（2）携带CDKN2A致病或可能致病胚系突变的所有个体。（3）存在已知的胰腺癌易感基因，如BRCA2、BRCA1、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6等致病和（或）可能致病胚系突变，且同时存在至少一个一级亲属被诊断为胰腺癌的个体。（4）家族内有两名及以上一级亲属罹患胰腺癌的人群（即使没有已知致病/可能致病的胚系突变）。（5）家族内有三名及以上一级和（或）二级亲属罹患胰腺癌的人群（即使没有已知致病或可能致病胚系突变）。2，“筛查起始年龄”的制定：1.2.（1）对于携带STK11/LKB1或CDKN2A致病或可能致病胚系突变的个体，筛查起始年龄为40岁；若同时具有明确家族史，将家族中最早诊断胰腺癌的年龄提前10年，两者中选取更年轻的时间开始胰腺癌筛查。（2）对于携带其他胰腺癌易感基因致病或可能致病胚系变异的个体，筛查起始年龄为45~50岁；若同时具有明确家族史，将家族中最早诊断胰腺癌的年龄提前10年，两者中选取更年轻的时间开始胰腺癌筛查。（3）对于有胰腺癌家族史的个体，即使没有已知致病/可能致病的胚系突变，筛查起始年龄为50~55岁；若同时具有明确家族史，将家族中最早诊断胰腺癌的年龄提前10年，两者中选取更年轻的时间开始胰腺癌筛查。3，“筛查目的”很明确：除了做到对胰腺癌的“早诊早治”外，更重要的是要做到目前“精准医学”的核心——就是“早期预防”。引用2000多年前《黄帝内经》的中医经典：“上医治未病，中医治欲病，下医治己病”，即医术最高明的医生是能够预防疾病的人。因此，“未病先防”是胰腺癌未来诊治的“重中之重”。

胰腺癌是恶性程度高的消化系统肿瘤，在全球癌症发病率及病死率均出现下降的大背景下，胰腺癌的病死率却“逆势上扬”，2030年或将成为全球第二大致死性癌症，严重威胁人类生命健康。 近10年来，胰腺癌的临床诊治有所进步：多学科协作已成为一种临床常态，贯穿于患者诊治的始终；术前治疗和微创手术的蓬勃开展，一定程度上提高了患者总体生存及主观感受；精准及综合治疗策略的初步尝试，有望成为未来胰腺癌诊治的突破方向。未来10年，胰腺癌诊治工作任重而道远：需进一步巩固和验证现有探索，力图在理念和技术上形成突破，提高患者生存获益，并改善生活质量，使胰腺癌达到“可防可控”的基本要求。2022年新年，国内对顶尖的专业期刊《中华外科杂志》刊登了我们团队对未来十年胰腺癌诊治方向的展望和规划，简述如下，全文见附件。 一、提高胰腺癌的早期预防：“治未病”是防治肿瘤的最高境界。尤其针对进展迅速，治疗乏术的胰腺癌，从根源上预防其发生是降低胰腺癌病死率的首要方法。 二、提高胰腺癌的“早诊早治”：“首诊即为晚期”是导致胰腺癌预后极差的一个重要原因，“早诊早治”是改善胰腺癌诊治效果的关键。 三、深入挖掘和重新定义胰腺癌分子特征：实现胰腺癌“同病异治”的精准化治疗。 四、开发更高效的药物联合方案：胰腺癌具有明显异质性，“多药联合疗法”被认为是提高胰腺癌生存的有效方法，也是未来发展的趋势；但联合疗法所依据的潜在协同机制并不明确，以及如何避免药物叠加对正常细胞的毒性累积，是未来亟待解决的难题。 五、提高胰腺癌的免疫治疗效果：免疫治疗彻底改变了传统肿瘤的治疗模式，开发新的免疫治疗手段并联合其他治疗将是未来主要治疗模式。这其中包括“肿瘤疫苗+免疫增强剂或过继性细胞输注+免疫检查点抑制剂”为主的免疫治疗内部的联合；以及“免疫联合传统化疗、放疗、靶向治疗”为主的外部联合策略。 六、建立更大规模、统一管理、实时更新的胰腺癌数据库或信息支撑系统：扩大数据规模，通过人工智能技术进行管理，建立新的算法，提高数据开发能力。 七、改造和创新胰腺癌模型以指导临床工作 进一步提高模型的人源化特征和临床适用性，建立能“时空转化”的疾病进展模型。为胰腺癌分子机制的研究、有效药物筛选和评估开发工具。 八、进一步扩大外科手术在胰腺癌诊疗中的价值：提高手术安全性，合理普及微创化，切实增加获益性。 九、创新传统中医学：改变传统中药作为西医“补充性”或“替代性”药物的观点，从学科规律上重新设定中西医结合的疗程和方法，把握好用药的时机，合理选择药物，使中西医结合优势互补，达到“1+1＞2”的效果。 十、突破抗癌传统思路，创新理念：（1）以系统的观点看待胰腺癌治疗。（2）以更加宏观的眼光看待肿瘤精准治疗。（3）改变既往盲目追求“连根拔除”的抗癌思路，以“改造和重塑”的观点看待胰腺癌治疗，抑“恶”扬“善”，恢复机体内环境平衡，抑制胰腺癌快速进展，实现患者长期带瘤生存。“消灭”不是抗癌治疗的本意，有生活质量的长期生存才是提高胰腺癌诊治效果的目的。

胰腺肿瘤患者营养不良发生率高居肿瘤患者首位，高达66.7%，超过了其它所有肿瘤。其营养不良及恶病质的发病率也均居肿瘤患者首位：超过80%的胰腺癌患者在确诊时出现明显的体重下降。随着病情进展，更会引起癌性恶病质。 对于普通的健康人来说，吃饭就是补充营养最简单也是最有效的方法。对于胰腺肿瘤患者来说，他们常存在：1）食欲不良、厌食：归因于食物摄取中枢和相关外周信号通路紊乱、肿瘤局部作用、心理焦虑压抑和癌痛等；2）代谢异常：归因于肿瘤和机体协同作用导致的糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱所引起的代谢综合征；3）体重下降：由肿瘤消耗及代谢异常共同引起：4）吞咽困难、恶心呕吐：肿瘤局部侵犯消化道引起机械性梗阻。鉴于上述原因，胰腺肿瘤患者能量及营养底物摄入减少，会进行性体重下降和营养不良，所以就需要我们有针对性的对他们进行营养补充，医学术语“营养支持”。 俗话说“人是铁，饭是钢。一顿不吃饿得慌”，这是大众用最浅显易懂方式表明营养物质对机体本身的重要性。“三军未动，粮草先行”，在每个胰腺恶性肿瘤患者抗癌的“局部战争”中，营养支持也常常关乎整个治疗的成败，显著影响患者治疗的依从性，围手术期并发症的发生率，辅助治疗的疗效和总体生存率。通过规范的营养支持在一定程度上可以缓解胰腺恶性肿瘤患者癌性恶病质的进程，维持机体营养和功能状况，减少围手术期并发症发生率，提高胰腺肿瘤患者对各种抗肿瘤治疗的敏感性和耐受力，改善生活质量，延长总体生存率。所以，术前/术后“全程营养管理”对胰腺肿瘤患者非常重要。本篇短文主要介绍胰腺肿瘤患者在治疗期间可自主调控的营养支持，对于需要医源性严格管理的“肠外营养”，因为需要在院期间由医师严密调整，因此不在此讨论范围内。 胰腺肿瘤患者术前的营养支持： 现阶段国内外推崇的外科预康复（Surgical Prehabilitation）是术前管理新模式，主要内容包括营养支持、心理干预和体能锻炼，旨在让患者以最佳的生理和心理状态受手术治疗，而营养支持是其中最重要的第一步。 有病友会问什么情况下术前需要营养支持呢？我们可以通过相对简单、便捷、易用的营养风险筛查2002量表（如下）来精确评估。营养风险筛查2002量表被国际上多个营养学会推荐为患者营养风险筛查的首选工具：①当总分（A+B+C）大于等于3分时，即具有营养风险，需要营养支持；②当大于等于5分时，可定义为高营养风险，需要更强力的营养支持。③小于3分表示不存在营养风险。每过一周都可以再次评估。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐营养筛查的时间至少在术前10天，以利于及时发现营养问题。 肠内营养是胰腺肿瘤患者术前营养支持的首选方式，经口或管饲途径给予患者的营养物质统称为“肠内营养制剂”。医学上常用的是肠内营养粉剂，例如安素、能全素、百普素、瑞素，“素”的意思就是粉剂。这时有病友就问了： ① 肠内营养粉剂和奶粉有何区别呢？以安素每100g的肠内营养粉剂为例，它可以提供450大卡的能量，蛋白质15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性维生素，微量元素和矿物质。一罐安素400g可提供1800大卡，可满足一个正常体型成年人在禁食期间一天的营养需求。 ② 上述肠内营养制剂每天的摄入量？需要根据进食量而定，对于不足的部分用肠内营养粉剂进行补充。所以，进行营养补充的胰腺肿瘤患者因人而异一般2-3天就要吃完一罐。 ③ 兼患糖尿病的病人如何开展有效的肠内营养？如果是糖尿病友，对血糖控制要求是很高的，可以选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液；其次也可选择能全素肠内营养粉剂。特别需定期监测血糖及时调整降糖药及胰岛素，多吃高膳食纤维食物。 ④ 运动训练被认为是预防恶病质的一种有效对策。适量的术前运动训练能够增加胰腺肿瘤患者的体力和耐力，增强心肺等脏器对手术打击的耐受力。另外，胰腺肿瘤患者往往都有一定心理负担，常伴有焦虑、紧张、抑郁等心理变化，会影响患者免疫力和治疗依从性，并可能诱发神经性厌食，加速恶病质进程。因此，给予患者一定的心理疏导和积极的心理干预非常必要，心理干预有深呼吸、沉思、肌肉放松训练等多种手段。 ⑤ “减黄”患者的营养支持尤为重要：胰头和胆道系统恶性肿瘤患者术前经常肋腰间会有一根穿刺引流管接袋，这是PTCD引流（经皮肝内胆管穿刺外引流）。目的是从肿瘤梗阻（胆道）部位的“上游”置管将胆汁引流出来，第一时间地保护肝功能，为后续治疗赢得时间。这些病友在以下几个方面需要引起重视：1）应该注意观察每天胆汁的引流量：PTCD日常引流量一般为400ml左右，太多或太少都需要引起关注，及时就医。2）日常生活中应保护好引流管，避免牵拉或滑脱。3）引流期间如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医，警惕胆瘘，堵管等不良并发症的出现。4）甚至尝试将引流出的胆汁用纱布过滤，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），一定程度上能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失。 胰腺肿瘤患者术后的营养支持 总体而言，胰腺部分或全部“切除”以及消化道的“重建”，都需要机体一段时间适应过程，术后恢复期一定要谨遵医嘱。 胰腺部分或全部“切除”，会导致胰腺外分泌功能的缺陷或活性降低，难以维持正常消化的状态，可以加用胰酶肠溶胶囊帮助机体消化。胰酶制剂主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，这三种酶对食物的消化和吸收发挥着极其重要的作用。消化不良的典型表现是：在高脂油腻饮食后，肠蠕动增加，排有不成形的、油腻的、恶臭的粪便，这便是“脂肪泻”，同时伴有胃肠胀气等症状。所以，胰腺术后早期应常规补充胰酶制剂并密切随访。一般情况下一次服用胰酶肠溶胶囊（得每通）3片，随第一口食物整粒吞服，一天三顿饭均伴服。如果仍出现消化不良等症状可调整成较大剂量（一次5片，一天三顿）。 胰腺术后建议：①少食多餐，逐渐开放饮食，切勿操之过急。从流质到半流再逐渐过渡到普食可能需要2-3个月甚至半年的时间，具体要根据患者的手术方式及患者恢复情况进行调整。②忌暴饮暴食，避免油炸高脂、烟熏类食品额摄入，禁忌烟酒。③一定注意饮食的“全面性”：如虾、鱼、肉、各式蔬菜等均可适量摄入，补充营养。烹饪以低脂，低糖，高维生素，富含蛋白质、纤维素，清淡易消化饮食为主。④若进食后出现饱胀感，可暂缓或减量进食，适当活动后待饱胀感消失后再次进食。⑤避免进食后立即平卧，如饮食后出现恶心、呕吐的现象，应即刻禁食，观察一段时间仍不缓解应与医生联系，必要时急诊就诊。⑥胰腺肿瘤患者术后的营养管理是长期的，需要根据营养状况、治疗选择和方案更替实时调控。营养支持也需要做到“全程管理”。 另外，胰腺肿瘤术后患者还需定期到内分泌科随访监测血糖水平，必要时用药及胰岛素调控血糖平稳。详细内容见我们之前的系列科普——胰腺肿瘤病人的血糖管理。值得注意的是，无论术前还是术后，绝不能因为单纯控制血糖而减弱或放弃对胰腺肿瘤患者的营养支持。 对于昏迷或者吞咽困难，包括胃肠功能恢复不佳的患者，医师会放置一根营养管路（鼻肠管或空肠造瘘管），开始需要在医师和护士指导下进行管饲，回家之后家属可以进行家庭肠内营养——将营养液输注进去就可以了。可以选择的肠内营养液有：瑞代、能全力、百普力、康全力、瑞能等。 最后也是最重要的一点，无论术前或是术后，胰腺肿瘤患者应保持愉快心情，正确对待所患疾病，坚持后续治疗，对顺利康复很重要。注意劳逸结合，适量活动，养成规律、健康的生活方式。

先别慌，我们先一起来捋一捋，胰腺囊肿到底是什么？ 胰腺囊肿和肝肾囊肿一样吗？ 的确，胰腺囊肿不同于肝囊肿和肾囊肿，它是一种肿瘤，具备变成胰腺癌的潜在可能，的确要重视！ 但它又不是一定会变成胰腺 癌，或者说不一定会在有生之年变成胰腺癌，所以，不需要所有病人都预防切除，来防止癌变。 胰腺囊性肿瘤可以一切了之，以预防癌变吗？ 您看，这里还有一个手术安全性的问题。必须满足手术能让病人最获益，而不是为手术而手术。要切除的是对病人有威胁有癌变风险的胰腺囊性肿瘤。 哪些胰腺囊性肿瘤需要手术切除？ 其他癌变风险小的胰腺囊性肿瘤，暂时就不需要手术，只需要定期观察。等到有风吹草动时，再考虑手术切除。 哪些胰腺囊性肿瘤只需定期随访？ 您看，小小的胰腺囊性肿瘤，牵挂你我，牵挂家人。 但是，得了胰腺囊肿（囊性肿瘤），也不要慌，既不要熟视无睹，也不要草木皆兵。科学的态度是到胰腺专科，进行相应的检查和评估，然后根据类型和癌变风险大小，制定治疗方案，或手术或观察（规范、定期随访）。

1，胰腺癌病人：术后定期随访能及早发现肿瘤转移复发： 胰腺癌恶性度极高。根治性手术联合术后辅助治疗的患者，目前其5年生存率多在30%左右，术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，尽早接受医疗干预，从而提高生存期，改善生活质量。 我们中心首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。一方面检查术后病人恢复情况，另一方面也为术后辅助治疗的及时开展提供基线评估。 根据刘亮教授执笔撰写的2020版《中国胰腺癌综合诊治指南》：胰腺癌患者的术后随访时间至少5年，且随时间延长适时调整： （1）术后第1年，建议每3个月随访1次； （2）第2~3年，每3-6个月随访1次； （3）之后每6个月随访1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血液生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，B超、X线、胸部薄层CT扫描、全腹部（包括盆腔）增强CT等。怀疑肝转移或骨转移的病人，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时进行PET-CT/MRI检查。 对于随访期间出现肿瘤转移或复发的胰腺癌患者，随访时间相应缩短，建议依据综合治疗的疗程周期设定随访时间，但应至少每2-3个月随访1次。随访项目基本同上。 值得注意的是，整个随访期间，除了评价肿瘤进展或机体重要脏器功能以外，还需要对患者营养状况或体力评分等进行定期评价，以便及时调整治疗方案。 2，胰腺神经内分泌肿瘤病人：应对所有病人进行长期、规律的随访。 我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目主要包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT扫描、腹盆部增强CT/MRI扫描，甚至SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。之后的随访复查方案医师会根据患者具体情况来判定。 随访目的：①对于未接受手术治疗的低危pNET病人，随访的目的主要是监测原发肿瘤的进展及可能出现的肿瘤转移；②对于接受根治性手术的病人，随访的目的主要是除外肿瘤原位复发和异时性肿瘤转移的发生；③对于进展期和转移性pNET病人，随访的目的主要在于评估疗效，并适时更换治疗方案。 而针对术后胰腺神经内分泌肿瘤病人的随访如下： （1）对于接受根治性手术治疗的pNET病人，术后应每6～12个月随访1次，并行血清学及常规影像学检查；对胰岛素瘤等恶性程度较低的肿瘤，可适当延长随访间隔至12～24个月。（2）对于接受姑息或减瘤手术，以及未接受手术治疗的局部进展期和转移性pNET病人，应每3～6个月随访1次，除行常规血清学及影像学检查外，还可视病人病情变化适时行SRI或68Ga SSA-PET-CT/MRI等特殊影像学检查。 （3）胰腺神经内分泌癌（pNEC）病人的随访间隔和计划应按照胰腺癌的相关要求进行，并适时进行18F-FDG PET/CT等特殊影像学检查。 胰腺神经内分泌肿瘤随访的项目包括：血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。 3，对于交界性或良性胰腺肿瘤病人：适时、科学的随访是必不可少的。 对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN等交界性或良性肿瘤，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。 （1）对于胰腺浆液性囊腺瘤（SCN）：术后无需长期随访。 （2）对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：术后可不必长期随访。 （3）对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。 随访项目包括：血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。 （4）特别指出的是“胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）”：肿瘤若获得根治性切除（R0），则患者术后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：①非根治性切除；②肿瘤直径较大；③年轻男性患者；④术中发生肿瘤破裂；⑤周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。随访项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。

临床工作中，经历胰腺手术的患者和家属会有这样的疑问： 1. 胰腺手术术后是否一定会出现糖尿病？ 2. 如果出现糖尿病，应该怎么办？ 本期的推送，我们将为大家解答以上两个问题。 作为人体最为重要的内外分泌器官，胰腺分泌的胰高血糖素及胰岛素是调节人体血糖最重要的两种激素。胰高血糖素由胰岛A细胞分泌，起到升高血糖的作用；胰岛B细胞则分泌胰岛素，起到降血糖的作用；两者之间的平衡共同构建了人体内血糖的稳定。 正常情况下，胰岛B细胞主要集中在胰体尾。所以研究表明，行胰体尾切除手术的患者，术后出现糖尿病的概率更高。但这也并非绝对，因为在胰腺其它部位也发现了胰岛B细胞的分布，且人体存在的自我调节能一定程度上进行代偿。所以行胰腺部分切除（包括胰尾切除）的患者，并不一定都会患糖尿病。关键在出院后进行血糖的自我监测，来判断是否需要进行糖尿病的诊断和治疗。不过，对于行全部胰腺切除的患者，因胰岛功能完全丧失，所以术后必定会罹患糖尿病。 依据2021年出版的《成人围手术期血糖监测专家共识》（《中华糖尿病杂志》）一文，对于胰腺术后仍住院的患者，血糖调整范围可以满足“宽松标准”，即：空腹血糖或餐前血糖8～10 mmol/L，餐后两小时或者不能进食时任意时间点血糖8～12 mmol/L，短时间内血糖＜15 mmol/L都是可接受的。对于胰腺术后血糖异常升高，禁食患者一般以胰岛素治疗为主；流质或者半流质饮食患者，予以胰岛素注射或口服降糖药治疗。 而对于胰腺术后出院的患者，随访期间首要的任务之一就是定期多次地监测血糖。若出现血糖异常，应当第一时间至内分泌科门诊就诊，通过OGTT（口服葡萄糖耐量试验）或者精氨酸刺激试验，评估剩余胰岛功能，再拟定糖尿病药物治疗方案（口服药类型？或是否使用胰岛素？）。血糖控制目标为：空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血红蛋白 ＜7%。 另外，少部分胰腺术后的患者会罹患“脆性糖尿病”，即血糖波动幅度大，极其不稳定。这主要集中于胰腺全部切除和经评估后胰岛功能近乎丧失衰竭的患者。这部分患者必须前往内分泌科门诊进行评估，调整胰岛素用量。经济条件允许的患者，可选择胰岛素泵持续皮下泵注。对于“脆性糖尿病”患者，血糖控制目标为：空腹血糖8～10 mmol/L，餐后两小时血糖8～12 mmol/L。同时，血糖调整应做到“宁高毋低”，因为严重低血糖可能诱发意识丧失等严重后果，甚至威胁生命。 近年来，我们临床上碰到最常见的一个问题，也是最为重要的一个“改变”——即是关于胰岛素使用的问题。目前患者诊治过程中存在5个误区： （1）认为：注射胰岛素会“成瘾”。 （2）认为：只有到病情十分严重或出现并发症时才“迫不得已”使用胰岛素。 （3）害怕注射时疼痛或注射方法难以掌握。 （4）担心使用胰岛素会使生活方式改变，影响生活质量。 （5）害怕注射胰岛素会引起低血糖的反复发生。 事实上，早在2006年欧洲糖尿病研究学会（EASD）专家共识和2007年美国糖尿病学会（ADA）的指南已经对糖尿病治疗的理念做出了“重大调整”——从单纯降糖到高度重视胰岛功能的保护，将胰岛素使用时间“前移”。明确推荐对于2型糖尿病患者（包括胰腺术后继发糖尿病），应早期使用胰岛素（基础）。而来自肿瘤学的数据更是显示：早期使用胰岛素不但可以及时控制血糖，保证正常饮食和营养；还能延长胰腺癌病人术后生存时间。只有后期血糖控制平稳，再依据实际情况考虑停用胰岛素，改用其它降糖药物。 随着科技进步，胰岛素电子笔尤其目前已更新换代的胰岛素泵，已使广大患者彻底免去了每天数次注射胰岛素的烦恼，而且对血糖的控制更加有效和平稳。因此，胰岛素是许多血糖增高患者的“保护神”，需要应用胰岛素的患者千万不要抵制，以免错过治疗的最佳时机。