沈阳医学院附属中心医院骨外科科普号

骨科精读|肩袖损伤的MRI诊断要点，建议骨科医生收藏！MRI对肩关节伤病诊断的重要性不言而喻，肩袖的MRI诊断首先必须要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其损伤的病理解剖，其次MR本身的知识必不可少。目前我国肩关节的手术相对其他部位而言较少，因此，绝大部分的骨科医生对肩袖的解剖还不是很熟悉，能够快速准确地进行肩关节MRI阅片的临床骨科医生很少，绝大部分还要依赖MRI报告，而MRI报告一般描述很多、结论很大、靶点模糊，最关键的是准确率还有待提高。因此，临床医生必须要培养自己阅看并快速进行MRI诊断的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）损伤由Smith于1834年发现并命名，指组成肩袖的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤。肩袖是以上4条肌腱共同组成的功能复合体，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。冈上肌和冈下肌在肱骨大结节上有共同止点，冈上肌和肩胛下肌在结节间沟处共同包绕肱二头肌长头腱。这样紧密的关系预示着肩袖的某一部分组织发生病变一般都会波及其余的肩袖组织，也是我们MRI阅片中必须要注意的。肩袖功能冈上肌主要功能是肩关节外展，当然外展功能还需要三角肌等协助。冈下肌和小圆肌的主要功能是肩关节外旋，肩胛下肌的主要功能则是肩关节内旋，旋转袖由此而来。冈上肌、冈下肌、肩胛下肌或小圆肌的断裂会导致其相应功能的受损。肩袖损伤90%发生在冈上肌，然后波及冈下肌及/或肩胛下肌，极少情况下会损伤小圆肌。肩胛下肌由于喙突的撞击可以单独损伤，冈下肌及小圆肌很少单独损伤。MRI阅片中必须抓住这些特点才能够提高诊断的准确率。肩袖损伤分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中最为典型；2期：炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化，25-40岁患者多见；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40岁以上患者。Neer分期提示我们，年龄是肩袖损伤诊断的重要因素，MRI诊断时也要注意这点，而且1、2期代表退变，应该选择保守治疗，3期为撕裂，也就是真正的肩袖损伤，大部分需要手术治疗。肩袖撕裂原因1.撞击：肱骨头和喙肩弓之间的撞击最常见。因此，MRI诊断中必须高度重视并重点关注撞击因素。2.损伤：运动急性损伤（仅8%）和过度应用。3.退变：危险区/乏血管区（Codman提出，肩袖距大结节止点约1cm处缺乏血管供应）退变。MRI诊断中要注意与撕裂鉴别。这里特别提醒，对于老年肩关节脱位肩袖损伤发生率高，既可能是肩关节脱位之前已经有了肩袖的损伤，也可能是肩关节脱位的同时发生了退变肩袖的撕裂，还有年轻病人肩关节脱位造成的Bankart损伤等等，因此，不要把肩关节脱位当成一个简单的损伤，越简单有时往往就越复杂！肩袖撕裂分裂按照损伤程度分为部分撕裂（MR准确性＞85%）和完全撕裂（MR准确性＞95%）。部分撕裂按照受损部位又分为滑囊面、关节面及肌腱内撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受损部位。按照损伤深度分为：1级：撕裂深度小于3mm；2级：撕裂深度在3-6mm；3级：撕裂深度大于6mm。全层撕裂按照范围分为：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以测定撕裂范围的。按照撕裂的形状又分为新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。想要判断损伤的形状需要在MRI上利用多个平面、多张照片来分析。肩袖损伤与下列疾病的关系（1）肩峰撞击肩峰撞击由Neer于1972年提出，肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展活动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的症状。肩峰撞击与肩袖损伤互为因果，是肩关节MRI诊断的重中之重！肩峰撞击并非仅指肩峰，撞击部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩锁关节下面以及喙突，对应面是大结节、小结节，MRI阅片中要重点关注这些结果以及夹于其中的肩袖组织。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一个非常重要的解剖结构，大部分肩关节的病变都会波及，肩袖损伤更不例外，同时，肩峰下滑囊炎的病变也可以波及到肩袖等组织。肩峰下滑囊炎在MRI上表现是非常明显的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二头肌长头腱病变肱二头肌长头腱与肩袖关系极为密切，其肌腱炎、肌腱滑脱等改变很多情况下是伴随肩袖损伤而来的。当我们在MRI上发现肱二头肌长头腱的严重病变，应该也要考虑到有肩袖损伤的可能。总之，大家一定要记住：肩袖损伤永远不会是一种孤立的单纯的损伤！MRI诊断中应该紧紧抓住这个特点才能更准确、更全面地进行诊断！肩袖MRI检查需要遵循的基本原则1.全面：多方位扫描。2.规范：选用恰当的序列和规范定位。3.细致：保证足够的空间分辨率。肩关节MRI检查扫描平面（1）斜冠状位：平行于冈上肌腱长轴，主要评估冈上肌。（2）斜矢状位：垂直于冈上肌长轴，观察肩峰形态及喙肩弓，观察肩袖4个组分的短轴断面。（3）平行于关节盂/垂直于盂肱关节，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌及小圆肌。肩关节MRI检查序列1.T1WI：清楚显示解剖结构。2.T2WI：显示病灶部位及大小有一定优势，但对于退变的诊断，容易受到脂肪的干扰。3.PDFS：减少脂肪信号的干扰，增加病变内水分子的信号显示，能更好反映肩袖细微解剖变化。正常肩袖的MRI表现各个序列肩袖均表现为均匀的低信号，是肌腱的延续。肩袖损伤的MRI分级（Zlaikin）Grade0：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖信号正常。Grade1：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖内信号异常。Grade2：肩袖连续性存在，形态异常（肩袖变薄/变厚，形态不规则）。Grade3：肩袖外形异常，连续性中断。在Zlaikin分级中，0级是正常肩袖，1、2级代表退变，3级为撕裂，也就是真正的肩袖损伤。肩袖撕裂的MRI表现（1）信号异常肩袖出现3级信号，是诊断的直接征象，一旦发现3级信号，肩袖撕裂无疑。a.肩袖关节侧出现3级信号，部分撕裂。b.肩袖滑囊侧出现3级信号，属于部分撕裂。c.肩袖内部出现大范围3级信号，属于部分撕裂。d.肩袖出现3级信号，关节侧撕裂回缩，也属于部分撕裂。e.肩袖出现3级信号，肩袖完全中断，属于完全撕裂但无回缩。（2）形态异常肩袖可以变薄、变厚或不规则，但只有中断才是3级信号，肩袖中断后断端回缩，肌肉萎缩也是肩袖撕裂的直接征象。（3）邻近组织异常邻近组织异常包括信号异常和形态异常，是肩袖撕裂的间接征象，对诊断有意义但不能直接诊断肩袖撕裂。邻近组织包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大结节、小结节、喙突）、关节（肩锁关节、盂肱关节）、肱二头肌长头腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖损伤必有的表现。b.肩峰下滑囊贯通（与关节腔相通），预示着肩袖的完全撕裂。c.钩状肩峰，发生肩袖撕裂的机会大，但绝不是百分之百。d.肩峰骨刺，发生肩袖撕裂的机会比钩状肩峰还要大，必须认真阅看，肩峰骨刺在斜矢状位上显示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠状位上能够看到，应该认真观察并且留意其对应的肩袖面。e.肱骨大结节骨赘增生，一般是较久的反复的撞击造成，一旦出现，肩袖撕裂的可能性极高。f.肱骨大结节部位的皮质骨下囊肿，也是长时间撞击的一种表现，不但是肩袖撕裂重要的间接征象，也是肩袖撕裂手术治疗的一个难点。g.肱骨大结节的部分缺损是长时间严重撞击的表现，在斜冠状位发现缺损的同时，一般都能看到肩袖的中断和回缩。h.肩锁关节增生水肿，单独的肩锁关节炎也有此表现，所以这只是诊断的间接征象，肩袖撕裂需要结合其他征象才能确诊。i.盂肱关节关系异常，在斜冠状面上看到肱骨头的上移，肩峰与肱骨头间隙狭窄是肩袖巨大撕裂的表现。盂肱关节关系异常在轴位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或冈下肌和小圆肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱关节骨性关节炎，肩袖撕裂的晚期会出现，其他很多原因也会出现，所以只是诊断的间接征象。k.肱二头肌长头腱撕裂以及滑脱常常是肩袖撕裂的一种病理改变或者合并症，当我们看见这些改变，也应该认真的观察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI阅片注意事项（1）危险区/乏血管区信号增高肩袖危险区在质子加权中信号增高，但是在T2W1中无信号增高，与肩袖撕裂的信号增高不同。（2）正常的腱性纤维条影冈上肌的腱性纤维在MRI上表现为长条状低信号影，不要认为是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效应魔角效应在任何部位都可能发生，当肩袖的走向和磁场的方向成55°角时，局部组织的T2值会显著增加而产生类似撕裂的伪影，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失。（4）肱二头肌长头腱伪影肱二头肌长头腱有时与冈上肌因间隙而出现高信号条影，或者肱二头肌长头腱本身已经有退变信号，不仔细阅片时会误认为是冈上肌撕裂信号。（5）钙化性冈上肌腱炎信号钙化性肩袖炎主要发生在冈上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的内部，它在MRI上表现为低信号，冈上肌腱内的不规则钙化性病灶在MR扫描中有时会不连贯，常常被误认为是肩袖撕裂。（6）正确评估手术后肩袖的改变肩袖撕裂的手术在我国越来越普及，需要提醒的是肩袖撕裂术后不管愈合与否，肩袖的信号以及形态都不会正常！因此我们的阅片解读特别是书写MRI报告时都要极为小心，以避免不必要的纠纷。总之，肩袖损伤的MRI诊断不但是放射医生的工作，也是临床骨科医生必须掌握的基本技能，掌握它需要学习、需要过程，同时，作为临床医生，切记MRI仅仅是肩袖损伤临床诊断众多指标中的一项，不是诊断的全部！本文作者米琨老师！

65岁的邱阿姨身体硬朗，腿脚灵便，可就在2019年的一个早晨，阿姨遭遇车祸后，噩梦从此开启。当时，邱阿姨在正常行走时被汽车撞倒在地，左侧半身先着地，平时身体很好，她以为摔一下没什么事儿，准备站起来的时候，感觉左髋部一阵疼痛，起不了身。路人赶紧呼叫120把老人送到附近医院，拍片发现左股骨颈骨折，于是在当地医院行了股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。 2019年在外院行股骨颈空心钉固定术 邱阿姨本以为手术结束，度过康复期骨折愈合就可以恢复行走了，但卧床3个月后，复查发现骨折部位丝毫没有愈合。更糟糕的是，卧床半年后伴随着左髋部的疼痛，阿姨的手术切口处出现了红肿，流出了脓样液体,骨折不但没有愈合，并且出现了切口感染，关节感染。邱阿姨只得再次手术，取出内固定螺钉，清创感染，在体内植入带抗生素的骨水泥消炎。术后阿姨彻底卧床了，手术切口虽然不再流脓，但是关节逐渐挛缩僵直了。为了恢复行走功能，她四处求医，均因为病情过于复杂，未收到良好效果。 术后骨折未愈合，关节感染 机缘巧合的一天，邱阿姨在电视上看到了沈阳医学院附属中心医院关节外科(骨外一科)蔡振存医生的髋关节科普讲座，抱着试试看的态度，她来到了医院。蔡振存医生查体时发现虽然阿姨的关节因为感染已致严重变形，骨质缺损，关节挛缩萎缩，骨质疏松严重，但想恢复行走能力，还是有手术机会的，存在很大的难度和风险。经关节外科主任朴成哲会诊后，决定为患者行3D打印技术指导下个体化人工髋关节置换术。 3D打印个体化设计髋关节 面对手术的风险和难度，蔡振存医生耐心与邱阿姨及家属进行了详细的沟通，家属给予充分的肯定和信任，全家人一致决定手术治疗。 个体化人工髋关节置换，术后第二天阿姨恢复行走功能 11月3日，蔡振存和团队医生在3D打印技术辅助下，对邱阿姨进行了精准的个体化人工髋关节置换。手术按照术前计划顺利开展，结合3D打印模型和术前计算机设计，术中取出了原来手术植入的骨水泥，彻底清创，对髋关节进行了松解、重建，对骨折缺损进行了修补，经过2个小时手术顺利完成。 关节置换术后X线片 术后第2天，邱阿姨下地行走,3天后，她办理出院。在床上躺了整整两年的邱阿姨激动地说：“多亏了中心医院关节外科的蔡振存医生，让我又能站起来像正常人一样走路了! 蔡振存主任医师介绍，造成老年人发生股骨颈骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。老年人股骨颈骨折治疗方法多样，要根据患者的具体情况选择治疗方案。3D打印人工髋关节置换对于股骨颈骨折具有精准、微创、个体化，可以早期恢复行走功能，减少并发症的发生，降低病死率的优点。

肩袖钙化性肌腱炎是一种病因尚未明确的常见病，通常在反应性钙化过程中肩袖肌腱损伤的肌腱内出现钙盐沉积，经历一段时间后伴随着肌腱的愈合，沉积在病灶内的钙化物可自行吸收，但是在吸收过程中会出现明显的肩部疼痛症状，最常见的影响肩袖肌腱是冈上肌腱。肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节急性非创伤性疼痛最常见的原因之一，可能性的危险因素包括：（1）重复的头顶手臂运动的运动，如篮球、网球及投掷类运动；（2）涉及重复的头顶手臂动作的工作，如重物提升、牙医及绘画等；（3）既往创伤病史；（4）痛风、类风湿性关节炎等炎症性疾病；（5）绝经后女性更容易出现，有报道其患病率高达76.7%；（6）原发性骨质疏松、糖尿病等疾病患者也高发；肩袖钙化性肌腱炎在不同的分期会有不同的临床表现症状和体征，也就是说在出现临床症状之前，你的肩膀可能有几年的钙沉积；这些症状可能包括压痛、疼痛或僵硬；持续的、隐隐的疼痛；夜间疼痛加重，特别是如果你睡在受影响的肩膀上；当你移动你的肩膀，特别是头顶的动作，或者拉和举的时候，疼痛会变得更严重；沿着手臂或手指向下移动的疼痛并限制运动范围；肩袖钙化性肌腱炎的病因主要是肌腱内的钙化沉积，X线检查很容易发现；CT有助于判断钙化灶的位置大小和与周围骨质的关系；MRI检查能够进一步明确钙化灶侵蚀肌腱的位置和范围。虽然肩袖钙化性肌腱炎可能有一定的自行吸收好转倾向，然而这个过程很漫长也容易出现受阻，它会严重影响你的生活质量；同时如果它没有得到正确的治疗，肌腱炎可以变成肌腱病（也被称为末端病），钙化的肩袖肌腱炎如果没有完全愈合，就会导致肩袖撕裂和冻结，造成严重的后果。临床上治疗主要遵循首先保守治疗，对于保守治疗无效则需要手术治疗，如果需要手术治疗首选是关节镜治疗；针刺、抽吸和灌洗术多不建议采用。临床上治疗主要遵循首先保守治疗，对于保守治疗无效则需要手术治疗，如果需要手术治疗首选是关节镜治疗；针刺、抽吸和灌洗术多不建议采用。（1）非手术治疗非甾体类抗炎药或皮质类固醇注射可以减轻疼痛和炎症， 但是不能有利于钙化吸收；物理治疗是一种无药物的非手术治疗，其重点是减轻疼痛和肿胀，恢复力量，增加关节活动度和功能。主要包括：冷疗，伸展、力量和运动范围练习，支撑等辅助装置；体外冲击波疗法（ESWT）或放射冲击波疗法（RSWT）能显著加快和改善愈合过程。（2）手术治疗肩关节镜下切除沉淀物可以取得很好的效果，医生在关节镜的引导下找到钙化灶并对其进行定位。使用刨削器进行清创切除钙化灶，由此产生的肩袖缺损给予缝合。如果你的肩袖钙化性肌腱炎的危险因素增加（例如你是篮球爱好者，你是一名牙医或者画家，你的肩膀受过外伤，你是绝经后女性，你是糖尿病或者骨质疏松患者），你可能需要咨询运动医学或者肩关节外科医生以制定一个定制的治疗计划，解决你的独特问题。你也可以采取一些措施来预防或减少肩袖钙化性肌腱炎的发生，包括：定期锻炼，包括瑜伽或太极拳等伸展运动（每天至少30分钟），运动前热身，运动后伸展，从重复的动作中定期休息，控制血糖和提高骨密度；

推拿能将突出的腰椎间盘按回原位吗？ 作为一项中国传统保健医疗方法，中医推拿早就以其“舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛、滑利关节”的作用成了各大养生会所针对大部分亚健康人群推出的“万能治疗”。 但是，是不是所有腰背痛都适合做推拿呢？ 按摩、推拿主要作用是舒筋活血、理筋整复。基本手法主要有推、按、揉、捏、拔伸、拿、搓、擦等。很多人在推拿之后倍感舒服，这种腰痛产生的原因主要是劳损性腰肌软组织炎症，再经过推拿按摩后，促进血液循环，缓解腰肌紧张痉挛，治疗还是比较正确的。 但是对于发生了腰椎间盘突出症的患者来说，推拿可以缓解受累的椎旁肌，可让患者感觉疼痛减轻，但并不代表治好了病。 那么腰椎间盘突出究竟是怎么回事呢？ 什么是腰椎间盘？ 腰椎间盘其实说白了就是一个弹性垫，起着连接上下两个椎体、缓冲震荡的作用。它主要由纤维软骨板、纤维环、髓核三部分构成。髓核，它是一种弹性胶状物质，就像是弹簧，它有减震和支撑的作用，保护人的头部在行走及跑跳时免受震荡。年轻的、富含水分的髓核就像汽车的减震一样重要，好的减震，在汽车路过沟沟坎坎的时也不会有很强的冲击力。 【处于椎间盘中心的「髓核」主要由放射状的分布着弹性纤维（elastin fibres）和外层随机分布的胶原蛋白（collagen fibres）组成。弹性纤维主要由含水量非常高的蛋白聚糖（Aggrecan）组成，通过液体的渗透压（Osmotic pressure）成为第二成屏障，来吸收脊柱传来的外来冲击。如果纤维环撕裂了，当髓核顺着纤维环撕裂的缝隙一点一点的流出来，流到外面，随着水分的脱干，结构也会越变越硬，当流出椎间盘的时候，髓核已几乎成为了固体，这就是「椎间盘突出」】 正常情况下，人类最早从15岁以后椎间盘即开始退变。椎间盘水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低。某些诱发因素可致使椎间盘退变加速，甚至引起椎间盘突出。 腰椎间盘突出早期症状是髓核有少量突出，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛和下肢放射的疼痛，此时卧床休息并注重日常生活保养即可缓解。 如果这时去做推拿，一旦用力过猛，已经有了裂缝的外层椎间盘会完全破裂，髓核就会从裂缝挤出，继而压迫神经，肢体麻木、大小便失禁的症状都可能发生。 推拿的确是中医文化里的一项重要成就，但并不是“万金油”，腰椎间盘突出还是要从日常养护开始，如出现情况严重的患者需要及时就医，根据诊断情况对症下药。 - THE END -

PRP在创面修复中应用的专家共识(2020版)中华烧伤杂志 PRP文献 2022-08-2708:54 发表于四川「浓缩血小板是通过离心从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。目前的浓缩血小板及衍生制品在临床应用最为常见的形式为富血小板血浆(platelet-richplasma，PRP)，其他的有浓缩血小板、血小板凝胶(PG)、富血小板凝胶(platelet-richgel，PRG)、富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin，PRF)、富含生长因子血浆、浓缩生长因子以及血小板裂解液等。又可根据是否含有中性粒细胞、淋巴细胞分为几种浓缩血小板亚型，如高浓度白细胞-PRP和高浓度白细胞-PRF，低浓度白细胞-PRP和低浓度白细胞-PRF以及纯的PRP和PRF。也有人根据是否激活血小板、是否含有血小板外膜进行浓缩血小板制品分类。甚至将浓缩血小板制品制备成血小板来源的细胞外囊泡或PRP衍生的外泌体。总之，可将所有这些制品统称为浓缩血小板衍生物或浓缩血小板制品，这类制品能促进创面愈合[3]。近年来浓缩血小板制品被应用于很多医学领域，显示出极好的修复与再生效果。」01急性创面专家建议1：急性创面应用浓缩血小板制品有助于加速修复，缩短愈合时间，减轻创面疼痛。专家建议2：急性创面应用浓缩血小板制品有一定降低创面感染率的作用，可减少换药次数。专家建议3：微创、激光治疗后辅助应用浓缩血小板制品可加速组织修复，减轻红斑，对提高愈合质量有一定帮助。02慢性创面专家建议1：应用浓缩血小板制品对于慢性创面(血管性溃疡、压疮等)而言是一种安全的疗法，其对慢性创面肉芽组织的生长和再上皮化有一定促进作用，优于传统常规的创面治疗。专家建议2：浓缩血小板制品在慢性创面中使用3周以后才开始发挥作用，但长期使用有增加创面污染的可能性。专家建议3：应根据每例患者皮肤溃疡病因认真考虑PRP的选择。03静脉性溃疡(VU)专家建议1：浓缩血小板治疗VU相对便宜和安全，适合在初级卫生机构开展。专家建议2：浓缩血小板局部外用与创周注射治疗均有助于改善VU患者的生活质量，减轻疼痛。专家建议3：对浓缩血小板成分、活化状态和应用方式的细化可能为未来VU临床疗效和潜在的个体化治疗方案增加价值。专家建议4：浓缩血小板对菌群多样性影响是否有助于VU愈合尚有待更多的证据。自体PRP治疗VU证据的总体质量仍然较低。进一步设计良好的临床研究，获得令人信服自体PRP改善VU的愈合的证据仍有待加强。04压疮专家建议1：对于压疮，浓缩血小板可加快愈合速度，使溃疡的表面积、直径和周长明显缩小，且成本较低。专家建议2：浓缩血小板可减少压疮的"生物学环境"中细菌的定植，也许未来可发展成为预防和治疗压疮的有效手段。05其他类型的慢性创面专家建议1：浓缩血小板制品治疗神经营养性溃疡、放射性溃疡等难愈创面具有安全、简便、有效等特点，值得推荐。专家建议2：一些手术后容易发生创面不愈、窦道形成或外科创面感染发生等并发症时，浓缩血小板制品是一项很好的治疗选择。专家建议3：从患者依从性、安全性，成本/效益比角度出发，浓缩血小板治疗技术可以作为很多慢性创面修复的直接或辅助方式。06移植区与供区专家建议1：在皮瓣(片)受区应用浓缩血小板及相关衍生物可促进皮瓣(片)成活。专家建议2：浓缩血小板及相关衍生制品有助于皮瓣(片)移植中继发供区创面的修复，特别是在供皮区使用该制品能提高修复质量，值得推广。07愈合质量(各类瘢痕)专家建议1：浓缩血小板是多种有创和微创手术后的辅助治疗方式，对改善修复质量、减轻治疗过程不良反应(红斑、疼痛、水肿等)、提高预后效果有积极作用。专家建议2：浓缩血小板对萎缩性瘢痕的治疗效果可靠；对增生性瘢痕的治疗具有减轻瘢痕和疼痛等作用，但仍有待进一步的大样本RCT支持。浓缩血小板制品在创面治疗中的使用方法11知情同意由于细胞生物治疗的标准化较难控制，尤其是一些患者的全身状况受限，存在一定的不确定性。专家建议：加强与患者及家属沟通，告知多种结局，并签署知情同意书。2　全身状态的控制纠正患者的低蛋白，使白蛋白水平>30g/L、血红蛋白>60g/L、白细胞计数>300×109/L、血糖<11mmol/L，纠正低氧血症、电解质及酸碱平衡失调，维持正常的甲状腺素水平。专家建议在全身机体状况可耐受情况下采集血液。3　局部病因的去除(1)去除坏死组织、改善组织低灌注(踝肱指数尽量维持在0.9～1.3，血管腔狭窄超过75%的浓缩血小板治疗无效)；采用手术、超声刀等方式对创面进行彻底清创。感染较严重的创面清创后可配合负压吸引、创面冲洗灌注，待创面感染控制后再应用浓缩血小板。(2)感染控制。慢性创面常见致病菌中，一定条件下，浓缩血小板对以下几种可能有抑制能力：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌；PRP可导致以下细菌增殖：铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌；另尚缺乏浓缩血小板用于其他致病菌的相关研究。因此，本共识特别强调：在应用浓缩血小板前应最大限度地控制创面感染状态，建议对每例慢性创面患者常规行创面分泌物微生物培养，在应用浓缩血小板制品治疗时，选用敏感抗生素行系统治疗，有助于创面修复。4　应用的时机、方式与频率专家建议1：创面使用浓缩血小板治疗必须在严格清创基础上，控制创基微生物的负荷量与渗出。专家建议2:浓缩血小板的剂型可以是液体、凝胶、冻干粉，其中冻干粉具有一定保存价值；治疗创面的方式包括局部外用、直接注射，或联合使用，甚至作为生物支架。专家建议3：浓缩血小板可以与众多手术(皮片移植或皮瓣转移)或非手术创面治疗(负压创面治疗、光照治疗、功能性敷料等)手段结合使用。专家建议4：创面治疗时至少保证1～2周应用1次；若患者身体条件允许，可依据情况多次使用。每次应用3～5d，3次或4次为1个疗程。有学者通过检索各个数据库，对纳入研究的文献采用Cochrane系统评价方法进行荟萃分析，经筛选最终纳入11篇文献，分析的结局指标包括创面愈合率、创面愈合时间、住院时间、疼痛评分、细菌阳性率[70]。建议必须经过清创、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽组织生长的创面方考虑使用浓缩血小板治疗。PRP用于创面治疗时可采用创面边缘注射、创面直接涂抹(或使用喷枪喷洒、填塞)或者两者联用。同时，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固体和半固体形式，价格低廉，可作为现成的非冷藏制品[23]。使用以血浆为基础的生物材料对缓解急性和晚期皮肤损伤具有一定效果[71]。另外，浓缩血小板可以与脂肪移植、负压创面灌注、功能性敷料等创面治疗技术联合使用。一项有关脂肪移植联合PRP用于创面治疗的系统性回顾分析，共从数据库中筛选出571篇文章，纳入1项RCT和2项病例系列案例，结果显示所有患者均无明显并发症，与标准的创面管理方法相比，脂肪移植和PRP结合可以获得更好的创面愈合效果，且愈合时间缩短；但该结论证据非常有限，需要进一步的研究来评估其对创面的疗效[72]。一项针对自体PRG联合持续负压引流治疗DFU的数据分析显示，在进行研究选择、数据提取和偏倚风险评估后，两者联合使用在疗效和安全性、健康相关的生活质量、患者住院时间和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT结果显示，与常规生理盐水敷料相比，PRP凝胶敷料能够有效缩小慢性DFU面积，显著缩短愈合时间，值得推荐。5　采血量专家建议：一般创面采血量不低于50mL，以保证治疗区域的治疗需求。特别是老年患者或一些慢性病(高血压、糖尿病)患者，以及长期服用抗凝药物的患者应考虑血小板自身的质量和活化状态，进行适当调整6　制备的质量控制专家建议：浓缩血小板是一种简单、安全和成本效益好的治疗方式，但需要优秀的制备技术和专业知识。创面修复对于PRP的浓度要求较高，目前建议采用二次梯度离心法制备。离心速率、离心力与时间尚无统一标准，当前各项研究报道的离心时间为5～15min，而离心速率差异较大难以评价。血小板浓度与采血量和离心力的增加呈正相关。旋转参数、添加剂以及其他因素都可能影响整体疗效，未来的研究应该尝试细致地描述和记录他们的方案，以期收集到足够的数据，以形成基于循证医学的金标准方案[77]。专家建议浓缩后的血小板浓度在1000×109/L以上。专业的制备技术和专业理论知识是浓缩血小板治疗创面效果的保障[56]。Amable等[78]研究了相对离心力、温度和时间的变化，以优化血小板分离条件，建议血小板活化前后PRP细胞因子和生长因子的定量可作为标准化治疗的指标。血液中细胞成分的分离可通过差速离心来实现，但要考虑离心转子的半径[79]。研究提示，PRP商业套盒治疗更方便、有效，但较人工制备费用高。总体上，本共识建议，PRP治疗慢性创面能节约成本。人工方法适用于医院和专业机构运用，PRP商业套盒可用于初级保健机构，方便、快捷[41]。7　疗效的记录与判断浓缩血小板治疗是否有效的判断建议在应用3周后确定。术前、术后要留取影像学资料，以备在后续进行判断。效果确实不够明显者，应立刻采取其他有效方式。对每例患者留取文字、影像资料，以备所需。禁用或慎用1　绝对禁忌证血小板功能障碍综合征、重度血小板减少症、血液动力失稳、败血症、局部感染、不愿意接受风险的患者。2　相对禁忌证(1)应用不含有甾体结构的抗炎药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等，药物停药未超过48h。(2)1个月内患处曾注射皮质激素。(3)全身皮质激素治疗停药未超过2周。(4)吸烟、酗酒。(5)近2周有发热等现象。(6)恶性肿瘤，尤其是造血系统或骨骼系统。(7)血红蛋白<100g/L，血小板计数<100×109/L。(8)踝肱指数≥0.8且≤1.5。其他注意事项1　安全须知自体浓缩血小板制品的最大优点是来自自身，安全性高[80]。目前，自体浓缩血小板在皮肤的应用是安全的。但限于方法上的局限性，专家建议未来的研究在评估PRP的有效性和安全性上设计更具说服力的RCT[81]。临床使用浓缩血小板制品应注意以下几点：(1)血液制品应用的防护。在抽血、制备、转运和应用的操作过程，包括后续的护理进程中采取全面性防护措施。(2)避免环境温度、高速离心力等因素对血小板的破坏，进而对其活性产生影响。(3)预防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前应进行标准、严格的皮肤消毒和清创处理。2　浓缩血小板治疗资格认证浓缩血小板治疗应该由具有国家执业医师资格证的临床医师完成。成功并安全地应用PRP治疗，需要医师对创面的分类、诊断、标准疗法、疗效、风险、禁忌证及准备方法等有全面的认识，并能在合适的情况下选择合适的患者应用该疗法。3　其他略原创声明：本文为《中华烧伤杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）[J].中华烧伤杂志,2021,37(2):113-125. 点个在看你最好看

近日，沈阳医学院附属中心医院骨外一科成功地为一名12岁的患儿实施了尺桡骨双骨折闭合复位弹性髓内钉内固定手术。由于小儿骨骼具有生长等特殊性，医生为孩子选用了微创手术的术式，让家人心安。 患者是一位12岁的小男孩，因骑自行车摔伤致右前臂肿胀、疼痛、活动受限，在父母焦急的陪伴下来到沈阳医学院附属中心医院急诊就诊，经X线检查诊断为“右尺、桡骨双骨折”。 骨折为不稳定骨折，移位明显，如果采用非手术治疗不能取得满意的复位效果，会影响患儿的上肢功能，必须进行手术治疗。 （术前X线：尺桡骨双骨折，短缩成角移位；腕部骨骺未闭合） 在骨外一科朴成哲主任的指导下，作为小儿骨科博士的蔡振存医师经过详细研究和精心规划，决定为患儿实施目前最先进的微创闭合复位弹性髓内钉固定手术。 （术中外观照，仅在腕部及肘部做5毫米小切口） 患儿在臂丛麻醉下，经过蔡振存医师治疗小组精心准备和仔细操作，仅在患儿的腕部和肘部各做一个长约5mm的切口，C型臂透视下分别从桡骨远端及尺骨近端各植入一根的弹性髓内钉，然后利用弹性钉远端钩弯特点进行撬拨骨折复位，利用弹性钉弹力支撑特点予以骨折固定。30分钟后，手术顺利完成。 【专业解析】 骨外一科朴成哲主任—— 儿童骨折具有自身特点，由于儿童处于发育期，骨骼具有生长潜能，骨折治疗方式不当会引起骨折畸形生长或者不愈合，儿童的骨骼生长区域骨骺受到损伤或者手术操作影响，会出现骨骺早闭或者生长不平衡，造成肢体不等长，生长停止或者关节变形。这些会进一步影响儿童的骨骼生长，引起关节功能障碍。所以儿童骨折治疗措施不同于成年人，手术操作非常关键，不当的治疗可能造成儿童骨折的二次伤害，进一步损伤骨骺，造成灾难性后果，有的甚至引起终身残疾。 【术式释疑】 蔡振存副主任医师—— 鉴于儿童骨折的特殊性，相比于其他切开复位钢板或者螺钉固定等方式，弹性髓内钉技术不用暴露骨折断端，不剥离骨膜，能有效的避免对骨骺和骨折断端血运的破坏，有利于骨折愈合。弹性髓内钉固定具有创伤小，复位效果好，骨折愈合快，术后瘢痕小等优点，该技术符合儿童骨折生理解剖特点，不会影响患儿生长发育，能够将骨折带来的损伤程度降到最低，是目前国内外治疗儿童长骨管状骨折的首选治疗方案。 本次尺桡骨双骨折闭合复位弹性髓内钉固定手术，标志着沈阳医学院附属中心医院骨科在儿童骨折的微创诊疗方面又有了新进展，对儿童骨科疾病的诊治开辟了新途径。

近日，一位70多岁的大姨推着位近百岁的老奶奶，满脸焦急的来到沈阳医学院附属中心医院骨外一科办公室。一进门，老人就直奔蔡振存副主任医师：“蔡大夫，可算找到你了，快帮帮忙，我老母亲又摔了。”蔡医生放下手上的工作，看到痛苦的躺在推车上的老人，一眼便认出来是裘奶奶。6年前，老人因为摔伤致左侧股骨颈骨折，就是蔡医生给做的手术。当时老人因为年龄大，内科疾病多，走了几家医院都不敢给做手术。蔡振存医生考虑到，不做手术老人卧床并发症多、死亡率高，在骨科主任朴成哲教授的指导下冒险给老人做了左侧人工股骨头置换术。术后老人很快恢复行走功能，避免了卧床引起的压疮、感染甚至死亡，在儿女的精心照顾下生活至今。但不幸的是，这次又摔了，右髋疼痛、不能活动。

86岁老人，强直性脊柱炎，右髋粉碎性骨折，合并右下肢深静脉血栓，做手术有风险，可不做手术更痛苦。面对患者及家属的信任，沈阳医学院附属中心医院骨外一科医疗团队敢于承担风险，展现不言放弃的精神，这不仅是对一个科室医疗技术的考验，更是对一家医院综合水平的反映。4月10日， 86岁高龄患有强直性脊柱炎的姚大爷的在家不慎摔倒，伤后右髋疼痛，不能站立。家人立即把老人送至沈阳医学院附属中心医院急诊科就诊，万分焦急中等到的结果是骨折，而且是髋部的粉碎性骨折。接诊的骨外一科副主任医师蔡振存通过仔细的查体和影像学检查，发现姚大爷的病情十分复杂。老人为股骨粗隆部粉碎性骨折，伴有严重的骨质疏松和关节僵直，从骨折角度看老人需要手术治疗。但是姚大爷患有强制性脊柱炎、整个脊柱从头颈到骶尾骨已经完全融合僵硬，胸腰椎屈曲变形，颈部无法做任何方向的活动，髋关节也活动受限，麻醉和手术操作都十分困难。另外。姚大爷年龄较大，心肺功能也不怎么好，手术风险大，老人可能难以耐受手术过程。不做手术保守治疗吧，老人需要卧床牵引，这对于脊柱僵硬变形的姚大爷来说更是难以耐受，因为老人胸椎显著前屈畸形，根本无法平卧，即使没有受伤，平卧对他来说也是非常痛苦的事情。老人的家属也是医务工作者，听完蔡振存医生介绍病情后，他们查阅资料发现，即使老人忍受痛苦平卧牵引，老年人髋部骨折卧床相关的并发症极多，如肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等，保守治疗过程中病死率很高。因此，老人的儿女们经过仔细考虑，决定相信医生，愿意冒险为老人手术治疗。但是在为姚大爷进行术前检查过程中发现，老人虽然受伤后卧床不到24小时，在其右下肢深静脉内已经形成了血栓。血栓造成了右下肢肿胀，一旦血栓脱落发生肺栓塞，死亡率高达90%以上。这个病情变化为手术增加了更大的难度。（右股骨粗隆部粉碎骨折，骨质疏松）（脊柱严重变形，没有任何活动度）通过血管外科、麻醉科、心脏内科会诊后，在骨关节科主任朴成哲的指导下，蔡振存医师团队对姚大爷病情进行了充分的手术前讨论，最后决定为姚大爷行手术治疗。为了让老人能早期恢复行走功能，他们决定为老人行人工股骨头置换术。为防止手术过程中下肢静脉血栓脱落形成肺栓塞，手术前由血管外科医生于下腔静脉植入了血栓滤器。手术麻醉由麻醉科副主任邢宏昶教授亲自操作，经过多人配合，终于克服了老人脊柱畸形僵直，头颈不能活动的困难，完成了气管插管全身麻醉。蔡振存医生团队，通过多个辅助支架和靠垫为脊柱僵直的老人摆好了手术体位，在手术室医护人员的配合下，克服了关节活动受限、骨折粉碎严重等困难，为老人实施了人工股骨头置换术，经过近2个小时操作，手术顺利完成。术后第1天，姚大爷能自己下床行走。（术后第1天）蔡振存副主任医师提醒：老年患者髋部骨折发生率高，并发症也较多，许多老人认为卧床一段时间就能好，但实际情况并非如此。由于髋部解剖特点等因素，此处骨折很难自行愈合，并且很可能在很短的时间就出现深静脉血栓等并发症。一旦形成血栓、肺栓塞、褥疮、呼吸系统和泌尿系统感染的现象，死亡率较高，需要及时妥善处理。老年人内科疾病虽然较多，但在多个科室的配合下，多数髋部骨折患者还是可以行手术治疗的。手术方式可以根据不同患者病情，选择不同方案，很多方法都能够早期恢复患者的行走功能。

［摘要］近年来，3D打印技术在医学领域应用越来越广泛，但在骨科领域的应用尚处于初步研究阶段，由于骨科解剖学特征和治疗技术的复杂性，我们应熟悉3D打印技术的优势和特点，结合临床实际应用，在术前更加深入研究疾病的特点，做好充分的手术计划，最终提高临床疗效。同时，我们也应该注意到3D打印辅助手术技术的局限性，在临床工作中避其所短，扬其所长，使其更好的为患者服务。［关键词］3D打印技术；骨骼模型；手术导板；个体化的假肢；个性化的植入物［中图分类号］Ｒ687.4［文献标识码］ ATheresearch progressof 3D printing technology in orthopaedic applicationCHU Jinze1, YANG Xue1, MEI Yu1, XU Wenqian1, CAI Zhencun2※(1.Department of Clinical medicine,ShenyangMedicalCollege, Shenyang 110034chian; 2.Department of orthopaedics , Central hospital of Shenyang Medical College.)[Abstract] Recently,3D printing technology has been applied more and more widely in medical field,but in the orthopaedic field, it still in the primary stage.Because of the orthpaedic anatomy feature and the complexity of treatment technology, we must be familiar with the advantage andcharacteristic about 3D printing technology and combining with the actual clinical application.We could do more thorough preparatory work like doing a in-depth study about disease features before the surgery, making a sufficient surgery plan and enchancing the clinical curative effect at last.At the same time,we should also pay attention to the limitation of 3D printing technology when it assisting the operation,fostering strengths and circumvent weaknesses in the clinical work ,eventually offering better service to patients.[Key Words]3D Printingtechnology;Skeleton model；The operation guide；Individualized artificial limbs; Personalized implants3D打印技术是一种快速成型技术(rapid prototyping，RP)，其技术核心是数字化、智能化制造与材料科学的结合[1]，它的出现，更被誉为是“第三次工业革命的标志”［2］。3D打印技术最早的源头是美国科学家Charles Hull于1986年开发的第一台商用立体光敏3D打印机，自此，3D打印技术迅猛发展，近十年来，在各个领域都颇有成就。在医学领域中，应用3D打印技术打印内脏器官、血管、骨骼等模型拯救生命，在骨科中，可用于术前规划、术中导航，个性化关节置换模型和假体等，现已成功应用于临床，深受医生和患者的青睐。就目前而言，3D打印技术在骨科的发展前景是非常光明的。1 3D打印原理和过程传统的建模主要包括:图像分割、几何重建、网格生成和分配的材料属性[3]。而3D打印技术的基本过程可以分为三步：第一步是做三维设计，即要先对患者的病变部位进行CT扫描，以便获取病变部位的相应数据，然后通过CAD软件根据CT获得的数据进行设计，最终得出所要打印物体的三维立体模型，用三角面近似模拟物体的表面，可以增大其分辨率；第二步是做切片处理，将所要打印的物品逐层进行数字编程；第三步是完成打印，即将数字程序以STL的文件格式输入到3D打印机，3D打印机就可以将所需要的材料通过相应的技术，采用“逐层打印”的方式打印出与所需要的物体呈1:1比例的物体[4]。2 3D打印技术在骨科中的应用目前，骨科领域的科学技术发展大体正处于一个过渡阶段，以往的一些治疗以及辅助治疗的措施仍有待继续完善，而3D打印技术正是是其中一个很重要的切入点，它的主要应用可以分成如下四个部分。2.1 打印骨骼模型以辅助骨科手术：针对较为复杂的骨折和畸形，传统手术的设计主要是由术者依据患者的X线片和二维CT图像，在脑海中进行虚拟的术前设计，但是该方法有一定的局限性和不确定性[5]，而3D打印的骨骼模型可以将真实的骨骼结构更立体地呈现在临床医生的眼前，以便医生更加直观地了解病损的严重程度，这样就可以从一定程度上弥补传统技术的缺陷[6，7]。Lin Haibin等人共将21例骨骼模型术列入研究，将其术后均进行CT扫描的三维重建，结果显示接骨板、螺钉规格以及位置等均与之前在Mimics软件中模拟的预设完全一致[8]。这说明术前数字化的设计与实际中的手术实施效果十分接近，有助于术前诊断以及手术方案的设计。Canjun Zeng等人[9] 利用三维印刷技术辅助不稳定性骨盆骨折的内固定术，用以识别和结扎腹壁下动脉或髂外血管及闭孔，然后就可以准确地将钢板或螺钉插进安全区域。Levine等[10]在下颌骨重建术、正颌手术、颌面部创伤修复和颞颌关节重建术中，通过对患者术前采集的CT数据利用CAD软件进行手术模拟，得到截骨线、骨块移动的目标位置等信息，利用3D打印技术制作术中引导装置，既可以得到良好的重建效果，又可以起到指导手术的作用。2.2 打印导板辅助骨科治疗：3D打印技术还可以在手术过程中起到个体化的导航作用，以免在术中损伤到毗邻的重要解剖结构，还能在一定程度上提升手术效率，降低术中的一些不必要风险，减少术后并发症的发生。比如在长骨骨折的复位中利用3D打印技术定制的外固定器，可以在临床上起到良好的固定效果，并缩短了骨折愈合的时间[11] 。Zhou You等人研究表明将CT三维重建设计和3D打印的导板应用到髋臼周围截骨术(PAO)，可以提高该种手术的精准性以及安全性[12]。目前，3D打印技术个性化骨植入物在髋、膝关节的置换术及骨盆骨折的手术中应用的最多。比如在全膝关节置换术中，传统的方式是要利用手术器械进行定位，这样的定位方式，即使是经验很丰富的关节外科医生，其实施的置换术的下肢机械轴线的偏差大于3°的概率也高达20%~40%，而利用计算机辅助定位的下肢机械轴线偏差大于3°的概率只有10%[13]，而且王均[4] 等人研究表明3D 打印技术除了可以明显提高截骨的准确性，还能有效促进创伤性膝内翻畸形患者膝关节的功能恢复，而患者的1 年恢复优良率也可高达92.6%。[14]2.3 制订个体化的假肢：现阶段临床所应用的假肢均是通用的几种标准，很难满足于患者的个体化需求，而3D打印技术可以在常规的设计理念基础上，参考患者个体解剖结构特点进行假体的优化设计、制作和置入，以符合不同的解剖及生物力学的需求，可以达到满足不同性别、人种、运动习惯和职业的个体目的[15]。此外，3D打印还可应用于儿童假肢的制作，因为儿童时期的骨骼在不断地生长，传统的假肢很难满足其需求，而3D打印技术可以制作出固定性良好的、较轻的、便于拆卸的以及成本较低的儿童假肢[16]，在2014年10月，医生和科学家们利用3D打印技术成功地为英国苏格兰的一名5岁的先天性左臂残疾的女童装上手掌。2.4 组织工程领域的个性化应用及辅助癌症的相关研究在骨组织工程领域，以往的组织工程支架大多为批量生产，规格有限，不匹配的植入物则会影响手术效果，也可能会引起二次手术等不良后果。而3D打印技术可以用于制作结构较为复杂、大小形状各异的组织工程支架[17]，甚至可以根据医学影像学数据在计算机的辅助设计技术下制造出与患者的解剖学结构相匹配的支架，以满足患者的个体化需求[18]。Lee JY等[19]以聚乙酸及壳聚糖为原材料，通过3D打印技术构建了个体化的髁突支架，并取得了满意的效果。2014年8月，北京大学研究团队成功地为一名12岁男孩植入了3D打印脊椎，这属全球首例，而且预后十分良好。Ding等[20]利用3D打印技术将软骨细胞和骨髓基质细胞分别植入到具有特定形状和结构的聚乳酸涂层的聚羟基乙酸和聚己内酯/纳米羟基磷灰石的支架中，分别是要用于骨和软骨的再生。临床中癌症的治疗仍然是有待被攻克的难题之一，对于乳腺癌来说，骨是最容易转移的部位，故Wei Zhu[17]等人利用3D打印技术研制出了一种“好骨”环境，希望以此来研究骨转移瘤的生物学特性，而他们的研究成果同样也将适用于其他癌症研究者的工作。3 3D打印技术的优势与局限首先和其他技术相比，3D打印技术的打印精度更高，目前上市的主流3D打印机精度基本控制在0．3 rain以下，个别精度较高的可实现600 dpi的分辨率，打印厚度只有0.01mm；其次从理论上来讲，3D打印机可以打印出计算机设计的任何形状的模型，故能满足医生和患者的个性化需求，而且打印的骨骼中有可供患者本身的骨细胞生长的孔隙，这样就可以使打印的骨骼与患者本身骨骼融合，有助于患者康复，提高稳定性；同时，3D打印导板技术还可以提高截骨的精准性和安全性；另外，3D打印因其增材制作的特性，因此在生产中不会产生边角料，从而会提高材料的利用率，而且打印速度也很快，操作也很简单[1，21]。任何事物的发展都会存在一定的相对性，3D打印技术也不例外。虽然可以实现个性化是3D打印技术的一个绝对优势，但是正因为它的个性化太强，从另一角度来讲就不利于大规模的批量商业生产。此外，目前的3D打印技术仍属于发展初期，经验相对不足，且缺乏专业型的人才，如果一旦出现问题，打印的模型就可能会变形，再有一点就是3D打印相比较于普通的X射线、CT扫描以及MRI等影像学检查，价格仍稍显昂贵，其推广度和认可度也仍有待加强，而且由于模型的前期准备时间比较长，不适用于急诊手术，如果一旦中途手术计划发生改变，也无法在术中重新进行设计[22]。4展望正如上述，目前的3D打印技术有优势也有劣势，所以将其成功地应用于骨科的各个领域仍有很长的一段路要走，而一旦成功应用，将具有传统手术方法无法比拟的优越性。随着其技术的发展，在不久的将来很可能会逐步实现组织工程支架、植入物、人工关节、假肢等的私人定制，甚至可以使基于3D打印技术的生物组织、器官再生成为可能。3D打印技术给人类带来了无尽的想象和可能，相信未来一定会在各个领域都开出灿烂的花朵！参考文献：[1]Yu Q, Tian J. 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