广州医科大学附属第五医院乳腺...科普号

1.练习前的小提示该练习旨在加强声带运动以及改善声音质量，请按照说明进行锻炼。建议进行每日3-4次，每次5-10分钟的短期训练。练习初期嗓子可能容易疲劳，如果你感到嗓子疼痛，休息并喝杯水，待感到舒适的时候再进行练习。2.开始练习2.1放松颈部及肩部周围肌肉，使得在发音的时候没有额外的用力向双耳方向提高肩部直到感觉肩部紧张。让双肩尽量自然并平滑地下降，直到紧张感消失。注意肩部应完全放松，即使轻度的抬高也没有。肩部轻轻地向前后两个方向活动，目的是轻松自如地活动。向左右两个方向轻柔地拉伸，环视屋内，以放松颈部肌肉。向两边轻柔地倾斜头部同时目视正前方。向上望，然后向下望。不要过度拉伸以免加重颈部或关节的不适感。每一个动作重复3次。2.2当说话的时候注意使用完全深呼吸你可能感觉说出同样多的话，相对平时已经用尽了力气。因此在开始说话前做个更深的呼吸来维持你的发音。以一个放松并有支撑的姿势舒适地坐着，平卧亦可。用鼻子或嘴做深呼吸，感觉到胸部较低的区域，伴随着气体的进入而扩张。你会感到扩张刚刚在较低的肋骨以下，或者在肚脐上方，让气体无声地呼出。不要快速连续地做深吸气和深呼气，因为这样会让你感到头晕和不舒服。在下一次呼气时轻轻发“sh”的音（也就是“十”这个字发音的前半部分），但是在做这个的时候不要让嗓子发紧。2.3声带练习尽可能保持放松，并注意做完全深呼吸，尝试这些旨在让两侧声带准确靠拢的练习，目的是让声音听起来尽可能清晰。发出强有力的“啊”音，特别注意听声音的起始部分，尽可能地清脆、清晰。再尝试非常有冲击力的“啊”音，注意听，这个可能在声音质量上与轻微柔和的“啊”相比，没有那么清楚，但是没有足够的爆发力会使声音仍旧停留在发音早期的沙哑状态。目的是为了保持发出的声音尽可能清晰和有力。重复上述5个汉字的发音，每个3次，然后练习“啊-噢！”，听一个有力且清晰的声音。上述单独发音熟练后，可尝试将这些发音进行组合，如：啊-咿，哎-噢等，或者使用含有上述发音一部分的“呀、哇、啦、看、喝”等。尽你所能反复重复这组发音练习，每日3次（或更多，注意量力而行），尽量保持发音精确和清晰，直至你的声音恢复。其实方法并不复杂，重点是要去做。而且颈部拉伸还可以缓解甲状腺术后颈部瘢痕所带来的种种不适感，一举两得。所以，甲状腺手术后不凑巧出现了声音不动听或不响亮的情况，你可以在医生的建议下服用维生素B1、B12和甲钴胺的同时，适时地练习发音。

1.甲状腺手术后可以吃什么？不能吃什么？ 手术后很多家属和患者认为需要大补，其实大可不必，过犹不及；有的老人认为不能吃鸡肉、牛肉等发物，这些属于风俗习惯，西医也不强求，只是要注意饮食平衡、补充必要的蛋白质；有人说不能吃海鲜？有人说不能吃肉？什么是低碘饮食呢？担心病从口入，那么什么可以吃，什么不能吃呢？广州医科大学附属第五医院乳腺甲状腺外科王松 术后第一天即可恢复进食，为加速康复，宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。但是，由于切口尚未愈合，早期吞咽颈部疼痛明显，可以改为稀饭、面条稍软和的食物，有利于吞咽和缓解疼痛。还有个小技巧，抬头进食低头吞咽、细嚼慢咽、少吃多餐，慢慢过渡到正常饮食。 术后逐渐好转，饮食量也在增加，出院后处于康复期的饮食总的来说，应以平衡膳食为基础，注意营养全面。可以多吃蔬果、奶类、大豆，适当进食鱼、禽、蛋和瘦肉；低脂低盐饮食，控制酒精摄入；少吃或者不吃辛辣刺激食物；孕妇、青少年等特殊人群，还是需要补充适当的碘。 甲状腺癌术后患者的饮食更应该注意： 手术后的两周之内，以低脂饮食为主。所谓低脂饮食，就是暂时不要吃油腻、大荤的东西，诸如：肥肉、炒菜的油等等;另注意相对的低蛋白饮食，主要包括：鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高的食物。上述建议的原因主要是由于：甲状腺癌患者手术往往伴随不同程度的颈淋巴结清扫术。这些食物的消化吸收可能诱发淋巴漏甚至乳糜漏。一般手术后两周左右，如果没有其他并发症，可以逐步恢复到原来的正常饮食了。对于单侧腺叶切除的患者，由于保留了对侧甲状腺腺体，术后长期饮食需要平衡碘的摄入。一般建议少吃海带、紫菜等植物性海产品;而对于动物性海产品，如海参、带鱼等等，并不做硬性的要求。实际上，动物性海产品的含碘量并非很高。 甲状腺癌术后核素治疗前饮食注意： 甲状腺癌中、高危组需要进一步核素治疗，所以术后特别要注意无碘或低碘饮食，通常于开始放射碘治疗之前2-4周，并一直持续到放射碘治疗之后，一般来说，患者放射碘治疗出院后或者开始口服优甲乐后就可以恢复正常饮食。待同位素治疗结束后，则不需要完全忌碘。 2.那到底如何做到低碘饮食呢？到底哪些食物是高碘哪些是低碘呢 ？ “”低碘饮食”，请尽量避免下列食物：①海藻类：海带、紫菜等；②加碘食盐、酱油等咸佐料等；③鱼类：海洋鱼（新鲜带鱼等）、蛤、牡蛎、海洋虾（包括虾皮）、腌制鱼类等；④肉类：加工肉、罐头肉等；⑤加工水果：罐头水蜜桃，腌制水果等；⑥腌制酱菜等；⑦咸面包、苏打饼、加盐食品等；⑧饮料：茶等；⑨药物：含碘之咳嗽药水，有机碘制剂及放射诊断检查用的显影剂等；⑩其他：薯片、披萨饼、加盐之坚果等。请尽量购买“低碘盐”（必要时选用“无碘盐”）食用，或食物内少加盐。 以下是一些常见食物的含碘量(每100克所含)： μg：微克 3.手术后颈肩部疼痛，害怕活动撑坏伤口，颈部僵硬怎么办？ 甲状腺特别是甲状腺癌术后常常有病人（特别是做了颈侧区淋巴结清扫的病人）反映脖子酸痛、僵硬，肩关节僵硬，上肢抬不起来、乏力等，这是什么原因呢？告诉你，术后功能锻炼不到位是出现此类症状的主要原因之一。甲状腺癌术后组织瘢痕挛缩，对颈部外观和颈部肌群功能的恢复存在不利影响。有研究表明，甲状腺癌患者术后早期进行颈部功能锻炼，有利于缓解颈部僵硬、减少瘢痕挛缩的发生，但大部分患者由于害怕疼痛或者缺乏相关知识，早期行颈部功能锻炼的依从性差，长时间的低头姿势越发加重了颈部僵硬不适。 颈部肩部功能锻炼要点： 术后 2 ～5天 1.左右侧颈运动，幅度＜6０° ；上下活动颈部，幅度＜30°，交替进行， 一次５～10分钟，一天3次。2. 进行上肢屈伸锻炼及上肢肌肉等长收缩锻炼，以促进血液及淋巴回流。一次５～10分钟，一天3次。 术后 5 ～ 10天，进行肩部及颈部的功能锻炼：1. 包括前举、耸肩、后伸、内收、侧举、内旋及外转，上臂爬墙等肩部锻炼动作。2. 拆线后颈部做前屈、后仰、左右旋转及左右侧弯等动作，即“米”字型的颈部锻炼。 具体的运动视频请在微信中点开此链接观看 https://mp.weixin.qq.com/s/9aGOVzafr4E0JJxilwWeMA注意1.刚开始锻炼时，动作宜缓慢、轻柔，动作幅度不宜过大，并尽量保持放松，逐渐增加锻炼次数，循序渐进的加大运动的力量及幅度，以身体耐受为宜。2.特殊情况除外，比如有出血的患者，植皮患者以及其他特殊情况主治医生交代需要颈部制动者。3.术后的肩颈功能锻炼出院之后应该坚持，以减轻其颈部的水肿症状，使其肩关节以及颈部的功能得以恢复正常，特别是做了颈侧区淋巴结清扫的患者。 4.手术后声音发生了改变怎么办？如何改善？ 与手术相关的操作都有可能导致声音嘶哑、声音色泽改变等情况，如气管插管（全身麻醉的时候在喉咙里插的小管子）之后声带水肿，又比如喉返神经、喉上神经受到牵拉、挤压等刺激导致暂时性功能下降，或单侧喉返神经被结扎或切断等等，这些情况导致的声音变化都是可以慢慢恢复的。发音锻炼会帮助我们更好、更快的恢复声音。发音锻炼：1.练习前的小提示：该练习旨在加强声带运动以及改善声音质量。请按照说明进行锻炼。建议进行每日3-4次，每次5-10分钟的短期训练。练习初期嗓子可能容易疲劳，如果你感到嗓子疼痛，休息并喝杯水，待感到舒适的时候再进行练习。2.开始练习 2.1放松颈部及肩部周围肌肉，使得在发音的时候没有额外的用力向双耳方向提高肩部直到感觉肩部紧张。让双肩尽量自然并平滑地下降，直到紧张感消失。注意肩部应完全放松，即使轻度的抬高也没有。肩部轻轻地向前后两个方向活动，目的是轻松自如的活动。向左右两个方向轻柔地拉伸，环视屋内，以放松颈部肌肉。向两边轻柔地倾斜头部同时目视正前方。向上望，然后向下望。不要过度拉伸以免加重颈部或关节的不适感。重复每一个动作3次。2.2当说话的时候注意使用完全深呼吸 你可能感觉说出同样多的话，相对平时已经用尽了力气。因此在开始说话前做个更深的呼吸来维持你的发音。 以一个放松并有支撑的姿势舒适地坐着，平卧亦可。用鼻子或嘴做深呼吸，感觉到胸部较低的区域，伴随着气体的进入而扩张。你 会感到扩张刚刚在较低的肋骨以下，或者在肚脐上方，让气体无声地呼出。不要快速连续地做深吸气和深呼气，因为这样会让你感 到头晕和不舒服。 在下一次呼气时轻轻发“sh”的音（也就是“十”这个字发音的前半部分），但是在做这个的时候不要让嗓子发紧。 2.3声带练习 尽可能保持放松，并注意做完全深呼吸，尝试这些旨在让两侧声带准确靠拢的练习，目的是让声音听起来尽可能清晰。 发出强有力的“啊”音，特别注意听声音的起始部分，尽可能地清脆、清晰。再尝试非常有冲击力的“啊”音，注意听，这个可能在声音 质量上与轻微柔和的“啊”相比，没有那么清楚，但是没有足够的爆发力会使声音仍旧停留在发音早期的沙哑状态。目的是为了保持 发出的声音尽可能清晰和有力。重复上述5个汉字的发音，每个3次，然后练习“啊-噢！”，听一个有力且清晰的声音。上述单独发音熟练后，可尝试将这些发音进行组合，如：啊-咿，哎-噢等，或者使用含有上述发音一部分的“呀、哇、啦、看、喝”等。尽你所能反复重复这组发音练习，每日3次（或更多，注意量力而行），尽量保持发音精确和清晰，直至你的声音恢复。 其实方法并不复杂，重点是要去做；而且颈部拉伸还可以缓解甲状腺术后颈部瘢痕所带来的种种不适感，一举两得。所以，甲状腺手术后不凑巧出现了声音不动听或不响亮的情况，你可以在医生的建议下服用维生素B1、B12和甲钴胺的同时，适时地练习发音。参考文章：https://mp.weixin.qq.com/s/XrEGD71WVNq1eqC3tzWB-ghttps://mp.weixin.qq.com/s/OQreVS7fO7r_enxDzPzmkghttps://mp.weixin.qq.com/s/sq3DIOERcUTXJckNSb1Iswhttps://mp.weixin.qq.com/s/ZcEkaYg57X3bDY2UeveARg

超声刀价格昂贵，且为一次性耗材，大部分基层单位尚无法使用，此为限制“腔镜辅助下甲状腺切除术”基层推广的门槛之一，现我院甲乳团队进行改良，称之“免超声刀腔镜辅助下甲状腺切除术”。该技术除仍应用腔镜指引手术外，将超声刀予以取出，以长柄电刀或双极电凝取代超声刀进行组织分离，辅以丝线进行大血管结扎，手术时间略有延长，术中出血量、术后引流量、住院时间等与应用超声刀方法均无差异。

病例：16024321，男，18岁。诊断：右侧男性乳腺发育症（ⅡB级），手术方式：完全腔镜下乳房皮下腺体切除术。手术体位及Trocar位置电凝钩凝切腺体表面Cooper韧带显示及腺体和胸大肌前间隙分离显示手术范围及标本术前及术后对比男性乳腺发育症腔镜手术适应症：术前彩超检查发现乳房内有明确的腺体成分；乳房最大直径＞5cm，Simon分级ⅡB级以上，持续1年以上者；术前检查未发现引起乳房发育的直接原因，或行抗雌激素药物及其他药物治疗3个月以上无明显疗效；乳房表面无手术或外伤引起的较大瘢痕。

转载至丁香园：http://oncol.dxy.cn/article/74925影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET有助于良恶性鉴别（但一些学者认为有局限性）。而CT、MRI作用有限。几年来，多个机构发表了几份以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺（FNAB）的指南，发布机构有超声医师协会（2005），美国甲状腺协会（2009），美国内分泌医师协会/欧洲甲状腺协会（2010），美国国家综合癌症网络（更新于2013）。本文将讨论甲状腺疾病的影像表现，着重强调临床背景，放射-病理的相关性；甲状腺的超声引导细针定向穿刺适应症及穿刺技术，还有样本的细胞学分析等。甲状腺解剖甲状腺是分叶状结构，位于下颈部，气管前方（图1）。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部” 。颈内动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。图1甲状腺解剖示意图甲状腺正常影像表现甲状腺正常影像表现与成像方式有关。在超声中，正常甲状腺组织表现为均匀一致回声（图2），左右横径4-6cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般超过3mm。图2 横断面超声图像显示正常甲状腺实质回声均匀一致，及正常峡部的厚度。平扫CT上甲状腺为均匀一致高密度，CT值80-100HU。增强CT上甲状腺组织均匀一致的明显强化（图3），但要注意碘造影剂的使用会造成4-8周内甲状腺摄碘功能的异常，若是计划准备进行甲状腺核素检查或131I治疗者需要考虑这一点。图3 横断面增强CT显示明显均匀强化的甲状腺MR图像（图4），甲状腺组织信号略高于邻近的肌肉信号，类似增强CT。轧对比剂增强MR图像甲状腺均匀一致强化。在CT和MRI检查中，甲状腺结节的发现率为9%。但超声仍是首选检查方法，因为甲状腺位置表浅，有利于超声观察，此外，超声的操作简便、费用低，因此，在CT 、MRI上发现的结节可选择超声进一步检查。图4 轴位T1加权图像显示甲状腺信号均匀，略高于周围肌肉信号。在核素显像上，甲状腺左右叶摄取浓度对称（图5），若局部浓聚为“热”结节，减低则为“冷”结节。图5123I显像显示甲状腺左右叶摄取对称、均匀。结合促甲状腺素释放激素水平进行分析，若热结节伴促甲状腺素释放激素水平减低，则结节为恶性可能性极小，不需要进一步的超声或FNAB检查。而冷结节中有10%-20%可能为恶性。131I有助于整体评价甲状腺切除术或消融术后残余部分腺体的情况或有否转移。在PET，甲状腺结节的发现率为2%-3%，相对于正常的甲状腺组织，良性和恶性结节均表现为FDG摄取增加。研究显示，恶性结节的标准摄取率（SUV）高于良性结节，但至今仍无公认的预测恶性结节的SUV阈值参考标准。FDG摄取率增加的结节有14%-40%可能为恶性，因此，仍然需要超声、FNAB进一步检查，明确诊断。甲状腺病变概述高达50%的成年人发现有甲状腺结节，但只有3%-7%的结节可触及。其中恶性结节占5%-7%，但在美国人中，甲状腺癌的发病风险低于1%。甲状腺结节和甲状腺癌在性别中女性高于男性，分别为4:1和2-3:1，一般说来，结节恶性率在男性和年龄小于15或大于45岁人群中发病率较高，其中45岁以上的人群死亡率较高。对于放射学医师来说，熟悉甲状腺疾病的临床表现和影像特点，细胞学表现及细胞学诊断的限度非常重要。学习要点：良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示2至3个以上征象。微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于1mm的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于1mm的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。19%的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中70%的乳头状癌淋巴结转移为囊性。相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。细胞学报告的Bethesda系统在2007年提出的Bethesda系统是用于细胞学报告的六分类系统。6个类别如下（括号中为恶性风险的百分比）：无诊断（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），滤泡状新生物或滤泡状腺瘤（15%-30%），可疑恶性（60%-75%），恶性（97%-99%）。在所有FNAB报告中，6个类别的诊断所占百分比分别为：7%-10%，60%-70%，3%-6%，6%-12%，3%-5%，3%-8%。但在超声引导的FNAB报告中，恶性所占比例较大，与病例的选择偏倚有关。甲状腺良性病变良性滤泡结节良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿，腺瘤样或增生结节，胶质结节，结节性Graves病及大滤泡型腺瘤。FNAB无法区别不同类型的良性滤泡结节。腺瘤样或增生性结节是一种非肿瘤性病变，主要由滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的包膜（图6），少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿的基础上。图6 66岁老年男性，甲状腺腺瘤。（a）横断面超声图像显示2.4cm大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。（b）123I核素显像显示甲状腺内的热结节及周围组织相对的放射性减低。（c）FNAB的样本在显微镜下看到在胶质背景下（箭头）成片的滤泡细胞（箭），无堆积现象。胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成（图7）。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有线状强回声班和“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致（图8）。图7 74岁老年女性，偶然发现左侧甲状腺胶质结节。（a）轴位T2加权图像显示2.2cm大小的边界清楚的高信号结节（箭）；（b）FNAB的样本在显微镜下看到大量的胶质成分和稀疏分布细胞。图8 胶质结节 横断面超声图像显示无回声的囊性结节（*），有薄壁，边缘光整，轻微的后方回声增强。注意悬浮在其内的线样强回声（箭）。这些都是良性的超声征象。甲状腺炎甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自身免疫性和桥本氏甲状腺炎），de Quervain（亚急性或肉芽肿性）甲状腺炎，急性（感染性）甲状腺炎，Riediel（纤维性）甲状腺炎，或其他少见类型的甲状腺炎。在这些亚型中，慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎由慢性炎性细胞，包括淋巴细胞，浆细胞，生发中心和呼特勒细胞构成。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白的增高提示桥本氏甲状腺炎的可能。治疗目的在于纠正激素水平，因为大部分病人都有甲状腺功能减低。某些研究认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病人发生甲状腺癌的风险较高。在超声中，桥本氏甲状腺炎表现为不均匀的回声结构，和弥漫性增多的血管（图9）。但也可表现为一个或多个结节。图9 53岁女性，慢性淋巴结细胞性甲状腺炎伴甲状腺肿大。（a）超声图像显示弥漫性回声不均的甲状腺实质伴异常增多的血流。（b）FNAB样本在显微镜下见大量的淋巴细胞背景（箭头）中巢状的滤泡细胞（箭）及大量的呼特勒细胞。滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤是一种良性的肿瘤样滤泡新生物，有完成的包膜。一般表现为正常甲状腺组织背景下的实性结节。如上面提到的，在FNAB细胞学报告中，诊断为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（代表可能是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌）占6%-12%。PET无助于鉴别滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌（图10）。当FNAB不能排除为恶性时需进行手术切除。图10 67岁老年男性，滤泡腺瘤。轴位PET/CT图像显示5cm大小的肿块伴明显的FDG浓聚。FNAB细胞学诊断为滤泡状腺瘤，但恶性不能排除，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。FNAB细胞学报告为滤泡状腺瘤时，有70%-85%的可能是腺瘤，而有15%-30%的可能为腺癌。切除术后诊断为滤泡腺癌的病人预后一般较好。呼特勒细胞瘤认为是一种变异的滤泡状腺瘤，其中超过75%的细胞是嗜酸性细胞或呼特勒细胞。呼特勒腺瘤见图11。认识呼特勒细胞的特点很重要，因为可以避免与良性巨噬细胞、副甲状腺细胞，甲状腺髓样癌和嗜酸性变的乳头状癌混淆。图11 53岁男性，呼特勒细胞腺瘤。（a）横断面超声显示1.5cm大小的极低回声结节（箭）。（b）FNAB样本在显微镜下见丰富的颗粒状细胞质（箭）和圆形的细胞核以及中度的红细胞大小不等症。要注意的是，没有看到胶质成分和淋巴细胞。这个结节在2.5年的超声随访中保持稳定，而确诊为良性。FNAB报告中大约60%-70%的结节为良性的滤泡结节或甲状腺炎。这些结节推荐采用临床随访。FNAB报告为良性的结节的恶性风险为0%-3%。未达到超声穿刺标准的良性结节推荐进行12个月的临床随访以确保其大小的稳定。如果这些结节在1-2年内是稳定的，随后的超声检查可间隔3-5年一次。甲状腺恶性病变在FNAB报告中大约3%-7%的结节为恶性，另有3%-5%报告为可疑恶性。以上提到，FNAB报告的恶性结节和可疑结节的恶性风险分别为97%-99%和60%-75%。大多数恶性病变为原发性甲状腺癌，而淋巴瘤和转移极少见。乳头状癌是最常见的病理类型。在原发甲状腺癌中，乳头状癌和滤泡状癌预后相对较好，髓样癌预后中等，而未分化癌预后最差。继发性的恶性甲状腺病变包括转移和淋巴瘤，其预后取决于原发肿瘤的类型。乳头状癌乳头状癌是一种新生物，典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及明显的核异质（图12，13）。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占80%。当FNAB诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除（因为它有多灶性的特点），术后可采用/或不采用放射性碘消融。图12、13 （12）60岁男性，乳头状腺癌伴非功能性甲状腺肿。（a）超声长轴图像显示在甲状腺左叶看到一个2.4cm的实性结节，边界不清，有微钙化（箭），两者均为可疑征象。同时看到一个带有声影的粗大钙化（箭头）。（b）超声长轴图像显示在甲状腺右叶看到三个结节：一个1.1cm实性结节（左），一个1.2cm的实性结节（中），一个2.3cm的混合性结节（右），符合FNAB的超声标准。（c）FNAB样本在显微镜下见左叶结节的细胞核特点符合乳头状腺癌，包括浅色的细胞核。粉状的染色质、微核仁、纵向的凹槽，及细胞质内的假包涵体（箭）。（13）50岁女性，乳头状腺癌。123I核素显像显示在甲状腺左叶上部摄取减低（箭），表现为冷结节。要注意的是，当FNAB报告为可疑乳头状癌时 ，可先行一侧叶切除，术中进行冰冻切片评估，若确诊为乳头状癌，则需切除剩下的部分。乳头状癌的预后一般较好（10年生存率为93%）。预后不良的因素包括年龄大于45岁，和肿瘤处于进展期。全身131I显像有助于评价术后病变的复发情况（图14，15）。图14，15 （14）24岁男性，乳头状腺癌，行甲状腺切除术后。全身131I显像显示没有甲状腺组织的残留。图像上显示的生理性浓聚区为鼻咽（箭头），胃（黑箭），膀胱（白箭）。（15）44岁男性，乳头状癌，行甲状腺切除及放疗后。全身131I显像显示放射示踪剂浓聚在颈部和下方的胸骨柄（黑箭），高度提示转移可能。同时在右上臂也有一个浓聚区，可能是衣服上的污染。有两处生理性的浓聚为鼻咽部（箭头）和膀胱（白箭）。滤泡状癌滤泡状癌是一种恶性新生物主要由滤泡细胞构成，伴有包膜、血管侵犯。在甲状腺原发恶性肿瘤中占11%。FNAB将滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌均报告为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（图16）。图16 41岁女性，滤泡增生。FNAB样本在显微镜下见微小滤泡（箭）及小团状的滤泡细胞，堆积、重叠，符合滤泡增生的表现。值得注意的是，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。以上提到，滤泡新生物在活检报告中占6%-12%，而其中15%-30%为恶性。在男性病人和老年人中，滤泡状癌的发生概率更高；且结节越大恶性可能越大。但也有少数病例，最终的组织学诊断为未见乳头状癌伴滤泡样结构。主要的治疗方法是全甲状腺切除术，术后可采用/或不采用放射性碘消融。侵袭性不明显的，可行一侧叶切除或峡部切除。滤泡状癌的预后较好，10年生存率为85%。预后不良的因素包括病人年龄大于45岁及肿瘤处于进展期。呼特勒细胞癌是一种变异的滤泡状癌，其内超过75%的细胞为嗜酸性细胞或呼特勒细胞，占甲状腺原发癌的3%。呼特勒细胞癌治疗方法滤泡状癌有所不同，因为呼特勒细胞癌具有局部转移的倾向，因此需要扩大范围的手术。呼特勒细胞癌的预后中等，10年生存率为76%，低于滤泡状癌。未分化癌可考虑为变异的滤泡状癌，因为其常常孤立生长且核的表现具有高度恶性（图17）。图17 81岁男性，颈部CT发现甲状腺右叶肿物，为未分化癌。（a）横断面超声图像显示极低回声的5.4cm大小的实性结节，边界不清，未见正常的甲状腺组织。（b）FNAB样本在显微镜下见细胞大小不一，核深染，有细胞凋亡，坏死背景，和少量的胶质。未分化癌未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，具有高级别癌的特征（图18）。占甲状腺原发恶性病变的2%，且预后差。5个月至一年的生存率仅有20%。因未分化癌对周围组织大范围的侵犯，因此往往无法手术。未分化癌不摄取碘，因此，放射性碘消融术和131I核素显像不能使用。图18 未分化癌。 FNAB样本在显微镜下见高度的多形性，不典型，及大量的细胞核不规则的单个细胞（箭），巨大的核仁，和坏死的背景，细胞学表现符合未分化癌。髓样癌髓样癌是来源于分泌降钙素的甲状腺神经内分泌C细胞的恶性肿瘤（图19）。它占甲状腺原发恶性病变的4%。如同未分化癌，髓样癌不摄取碘，因此放射学碘消融术和131I核素显像不能使用。图19 36岁女性，髓样癌。（a）横断面超声显示2.6cm大小的实性结节，一侧边界不清，突出甲状腺包膜外。结节的高度大于宽度，呈明显的低回声。（b）FNAB样本在显微镜下见大量的孤立的类浆细胞（箭）伴丰富的紫色细胞质，散在的红色颗粒，和离心性分布的细胞核。小图中高亮显示的圆形是染色质具有神经内分泌功能的特征，为髓样癌的特点。髓样癌约80%的病例为散发，20%是家族性遗传。常见是2a型多发内分泌腺瘤病。主要治疗方法包括全甲状腺切除。预后中等，10年生存率为75%。淋巴瘤甲状腺原发淋巴瘤是淋巴细胞恶性克隆增生形成。约占甲状腺恶性病变的1%-5%。非何杰金氏淋巴瘤发生在甲状腺罕见，一般见于有长期的甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎病史的老年女性 。最常见的甲状腺原发淋巴瘤是结外边缘带的B细胞淋巴瘤（粘膜相关的淋巴组织淋巴瘤），再次是弥漫性大B细胞淋巴瘤。淋巴瘤病人的典型表现是气管、食道的压迫症状。肿瘤一般为实性结节，超声为低回声及CT为低密度（图20）。治疗方法身体其他部位的淋巴瘤相同。粘膜相关的淋巴结组织淋巴瘤预后好而弥漫大B细胞淋巴瘤预后差。图 20原发性甲状腺淋巴瘤，54岁女性，有长期的结节性甲状腺肿病史，近一个月来进行性颈部肿大。（a）超声长轴图像显示弥漫性增大和异常回声不均的甲状腺，无正常甲状腺组织间隔。有血管及包膜侵润性表现。（b）轴位CT图像显示弥漫性增大的甲状腺，无正常甲状腺组织。注意支气管变窄和侧方邻近肌肉的侵润，以及轻度增大的左侧颈部淋巴结（*）。（c）FNAB样本在显微镜下见大的不典型淋巴细胞伴不规则细胞核，粗大的染色质，及明显的核仁，少量的细胞质。细胞学表现符合淋巴瘤。转移瘤甲状腺转移瘤包括从远处器官的转移和相邻组织肿瘤的直接侵犯（图21）。转移瘤占甲状腺恶性病变活检的5.5%，一般来源于肺癌，乳腺癌或肾细胞癌。治疗方法其他器官的转移瘤相同，治疗及预后取决于原发恶性病变类型。图21 63岁男性，肺癌转移。在CT分期中发现甲状腺结节。二重超声图像显示甲状腺内3cm大小的低回声结节，伴周围和中央丰富的血流信号。介入超声引导FNAB的准确率（68%）高于采用触摸方式的FNAB（48%）。基于超声和临床表现的活检适应症的指南箭见表。在机构中，我们采用多方面资源综合的检查流程（图22），有助于确定何时需要进行甲状腺结节活检及采用何种活检技术。基于超声和临床表现的FNAB适应症指南超声/临床表现FNAB 适应症实性结节实性结节伴可疑超声表现，特别是微钙化≥1cm实性结节无可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节伴可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节无可疑超声表现≥2cm海绵状结节≥2cm单纯囊性无任何以上提到的特征不需要FNAB实性部分较初次超声检查增大＞50%FNAB指证可疑颈部淋巴结FNAB淋巴结有/无结节多发结节有正常的组织间隔FNAB用于四个以上的可疑结节，若无可疑结节，可以考虑对最大的结节进行活检。无正常组织间隔不需要FNAB快速弥漫性增大的甲状腺FNAB用于排除未分化癌，淋巴瘤，或转移临床上高风险的甲状腺癌人群对于该类人群，FNAB适应症标准可降低 （如，临界值＞0.5cm可疑实性结节）在儿童期或青少年期有放射性暴露史PET上FDG浓聚结节年龄＜15或＞45，特别是男性具有一侧叶切除的甲状腺癌病史直系亲属中有甲状腺癌患者具有与甲状腺癌相关的个人史（家族性腺瘤样息肉病，卡奈氏综合征，Cowden综合征，或II型多发性内分泌腺瘤（赛普尔综合症）图22基于超声特征的诊断流程图图23 超声引导定向穿刺活检流程图学习要点：理解多发结节不一定是良性的非常重要，要小心确定每个可疑结节。如果有多个可疑结节，超过4个则应考虑FNAB。如果无可疑结节，并有正常的组织间隔，可对最大的结节行FNAB。如果甲状腺增大并有多个表现相似的结节，无任何超声可疑征象或正常的组织间隔，FNAB则不用考虑，因为以上是良性结节性甲状腺肿的表现。技术细节病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。放射医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用高频探头，频率为10-12-MHz的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径（图24）。图24 FNAB示意图，展示在甲状腺的横断面上超声探头和活检针的平行位置。嘱咐病人在FNAB过程中不要吞咽或说话，减少甲状腺的移动。颈部用酒精或碘伏消毒、晾干。消毒铺巾覆盖在操作区域周围，超声探头表面覆盖消毒透明袋，探头放在可以看到结节的最佳位置。用25G针，大约5-10ml的1%可多卡因氟氯酸溶液进行局部麻醉，在连续的超声引导下，采用27G针，针的长径平行或垂直探头，进行FNAB检查。每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术（图25），后面采用连接10ml的注射器，持续的0.5-1ml的抽吸（图26）。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。图25 FNAB的毛细管技术。（a）图片显示活检针平行探头的位置。注意无注射器与针头相接。针尖位于左侧甲状腺结节的低回声区。图26 FNAB定向技术（a）图片展示活检针位置，位于超声探头的旁边。用10ml的注射器进行轻微的抽吸。（b）横断面超声图像显示针尖的位置，显示在结节的中心的强回声斑（箭） 。对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。如果以前活检的样本的FNAB结果为无诊断或未定性，我们将进行联合FNAB和组织活检，使用18或20G的组织活检针，根据结节的大小会有1-2cm的移动。每个样本会送给当地的细胞病理学团队进行初步的处理和充分的检查。活检完成后，进行人工加压包扎，皮肤清洁，解除病人的约束。未见有活检后并发症及住院的报道。充分性学习要点：一般来说，FNAB的诊断已很充分，最低门槛是要求在所有的切片中，至少有六张能观察到有10个以上滤泡细胞。该要求一般用于有不典型囊性变的实性结节，实性结节伴炎症（如淋巴细胞性甲状腺炎）和大量的胶质（胶质结节）中。无诊断的结果FNAB样本报告为无诊断是指由于取样不够/不充分/不满意，滤泡细胞或胶质的质量或数量有限，使得细胞学检查无法得出可靠的诊断。超声引导FNAB无诊断的概率是7%-10%，低于触摸定位的FNAB。无诊断的概率随着结节的囊性比例而增加，与操作者的经验4倍以上的增加，随着局部定位准确性提高可降低一半。若样本中只见囊性液体（有或无巨噬细胞）则往往被报告为无诊断，部分原因是可能是囊性乳头状甲状腺癌。但小3cm的单纯囊性病变可考虑参考超声的诊断。为了避免假阳性，学者们推荐可在初次活检3个月后再进行二次活检。未定性的结果FNAB样本报告为未定性的诊断是指样本并没有完全满足可疑的标准但也没有足够的征象确定其为良性。发生的概率为3%-6%。未定性的病变有5%-15%的可能为恶性，需要在3各月后再次活检。FNAB和组织活检在初次FNAB结果为无诊断或未定性时组织活检可作为FNAB的辅助方法，因为联合检查的准确率和诊断效率更高。但要注意两者是不同的概念。准确率是统计学计算出来的实验参数，代表正确结果在全部结果中所占的比例（包括真阳性和真阴性）。在二次活检中，联合FNAB和组织学活检的准确率是94%，单独FNAB为82%；联合FNAB和组织学活检的诊断效率是87%，单独FNAB是47%。学习要点：我们建议对于初次FNAB无诊断或未定性的甲状腺结节采用联合FNAB和组织活检方法进行二次活检。组织学活检还可以进行免疫组化检查以对肿瘤进行分类，尤其是髓样癌和转移瘤。细胞学评估在活检过程中及结束后，病理服务团队应该与放射学医师就取样进行交流。放射学医师懂得病理学专业名词，理解结论背后的含义很重要。样本处理就地对样本进行充分检查，在操作室使用涂片法，因为这是最快的评估方法。把细针内组织沉淀在玻片上，然后涂成薄层，晾干，然后进行Diff-Quik染色或用酒精固定后用巴氏染色。另一种准备玻片的方法是，将细针内组织冲洗入细胞悬液内，做成细胞离心涂片、液体薄层玻片或细胞快块（在实验室）。在细胞学实验室将细胞离心涂片和液体薄层玻片进行巴氏染色。在组织学实验室对细胞块进行HE染色。淋巴瘤的样本则要用流式细胞分析。细胞学表现良性滤泡细胞大小均匀一致，有滤泡细胞核，大量的胶质，无任何癌的征象。但腺瘤样结节和滤泡状腺瘤、滤泡状腺癌容易混淆，要知道腺瘤样结节一般出现在多个结节的甲状腺肿背景，可能包膜无完整，常常为混杂的小滤泡和大滤泡结构。滤泡状腺瘤一个典型的实性病变，甲状腺往往表现正常。滤泡腺瘤有着清楚的边界，完整的包膜，内为小滤泡或大滤泡结构。滤泡状腺癌可能表现类似滤泡状腺瘤，但在FNAB中提示有恶性的特征，可观察到包膜或血管的侵犯。学习要点：滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌一般不能单独用FNAB进行鉴别，而报告为滤泡状新生物。组织学鉴别只能在手术切除的组织样本上使用，通过评价有无包膜-血管的侵犯来鉴别。在大量的呼特勒氏细胞的背景下，淋巴细胞的有无有助于诊断淋巴细胞性甲状腺炎（有）或呼特勒细胞腺瘤（无）。淋巴细胞性甲状腺炎表现为大量混杂的淋巴细胞而无不典型表现。乳头状腺癌表现为卵圆形细胞伴粉状的核染色质，核凹槽，和核内的假包涵体。在甲状腺髓样癌，可见多样的类浆细胞，离心状分布的细胞核以及更多的纺锤状的细胞，细胞核内呈点状、颗粒状的染色质，而髓样癌内的降钙素需要进行免疫组化染色才能观察到。假阳性率早期采用Bethesda分类系统的细胞学报告。FNAB报告的假阳性率为1%-3%。大多数假阳性发现为滤泡状腺瘤伴不典型细胞，偶见核的多形性而误诊为恶性。假阳性还见于淋巴细胞性甲状腺炎被误诊为淋巴瘤或呼特勒细胞腺瘤。透明小梁性腺瘤、一般考虑为良性病变，会表现出乳头状癌的特征，包括细胞核、细胞质内包涵体，有时误诊为腺癌。假阴性率FNAB样本的假阴性率是指报告为良性的的病例。发生概率为0%-3%。但在超声引导的FNAB中下降到0.6%。影响因素有几个方面，包括结节的组成成分，囊性退变，活检技术和样本的处理都可能造成假阳性的诊断。这是只见巨噬细胞而无滤泡细胞的样本报告为无诊断的原因之一。因此，根据严格的样本标准可降低假阴性率但却会增加无诊断率。不熟练的活检技术也会造成假阴性诊断。而超声引导FNAB可降低取样的错误。对于大的结节，取样错误率会降低但要注意获取多点结节周围的组织样本。虽然恶性病变的细胞较良性的多，但也会因为血液的污染或样本处理过程中的技术因素而导致假阴性。因此，如果一个结节报告是良性但超声有可疑征象，应进行二次FNAB活检。结论在日常临床工作中，放射学医师要面对不同的、偶然在CT、MRI、或超声和核素显像中发现的甲状腺病变， 或可触及的甲状腺结节，或实验室检查结果提示甲状腺功能异常。放射学医师的角色是确定根据超声表现是否要对甲状腺结节进行FNAB或活检，采用何种FNAB技术。放射科医师要掌握甲状腺疾病的基础知识，懂得活检样本的处理，认识甲状腺病变的细胞学表现，才能多方面的理解甲状腺结节的临床管理。

美国当地时间5月14日，好莱坞知名女星、联合国难民事务高级办事处亲善大使安吉丽娜·朱莉（Angelina Jolie）在《纽约时报》（the New York Times）发表了一篇名为《My Medical Choice》的专栏文章，文章披露她已经于4月27日接受了预防性的双侧乳腺手术，以降低罹癌风险。朱莉写道，自己之所以进行这项手术，是因为她有基因缺陷（携带BRCA1基因），罹患乳癌和卵巢癌风险较高。原因是她担心自己有遗传自母亲的基因缺陷、罹患乳腺癌的风险高，此法以降低其患癌的风险。文章透露，朱莉的母亲 Marcheline Bertrand 与癌症作斗争了近十年，并在56岁去世。她的医生估计，她有87％的患乳腺癌的风险，50%的卵巢癌的风险。她要主动将风险降到最低。手术后，她患乳腺癌的几率从87％下降到5％以下。在文章中，她表示，“我的这个决定，丝毫不会削弱我的女人味”。《我的医疗决定》全文我母亲和癌症抗争近十年，56岁时逝世。她强撑着，一直撑到自己第一对双胞胎外孙出世，撑到可以拥抱他们入怀。但是，我其它的孩子却再也不可能有机会见到外婆，再也不能知道外婆是怎样的和蔼可亲。我和孩子们经常说起“妈咪的妈咪”，每当这时候我发现我会试着向孩子们解释把外婆带走的疾病。他们则会问我，我会不会也被相同的病带走？我总告诉他们说别担心，可事实上，我自身携带了一种“错误”的基因一BRCA1，这种基因极度地提高了我罹患乳腺癌和卵巢癌的可能。我的医生估算过，我有87％的几率罹患乳腺癌，50％的几率罹患卵巢癌。但是（携带这种基因）的妇女罹患癌症的风险有个体差异，并不相同。只有一部分乳腺癌是因为遗传性基因缺陷造成，平均下来，携带BRCAI的女性有65％的可能罹患乳腺癌。一旦我知道身处的现实状况，我决定先发制人，把可能的风险降低至最小。我决定做一次预防性的双侧乳腺切除手术。因为我的乳腺癌几率高于卵巢癌，而且手术更为复杂，所以第一步我从胸部开始。4月27日，我结束了为期三个月针对乳腺的外科手术治疗。在这一时期，手术的事情对外秘而不宣，我同时也在继续开展自己的工作。但是，为了有更多妇女可以从我的经历中获益，我现在要把这一切写出来。时至今日，“癌症”这个字眼依然让人心生恐惧，催生无力。可是今天我们可以通过血液筛查，判定你是否有很高概率罹患乳腺癌和卵巢癌，然后我们可以采取措施。我自己的这一医治过程始于2月2日，以一个叫做‘'Nipple Delay”手术开始。手术切除了乳头后面的乳腺导管，然后额外建立通往这里的血循环。这会引起一些疼痛和很多瘀青，但是能更大可能的保住乳头。两周以后，做了一次大型手术。切除了乳腺组织，然后用临时填充物填补起来。手术持续了8个小时，等醒来的时候，你会发现胸上插满了导管和扩张器。这感觉就像是自己身在科幻电影里的一幕。不过，手术后几天你就可以恢复正常的生活了。9个星期以后，随着用假体填充，重塑胸部，最后一个手术完成了。最近这几年里，这种手术取得了许多进展，结果堪称惊艳。我写这篇文章是想告诉其他女性，决定去做双侧乳腺切除手术并不容易。但是这个决定却是我非常乐意去的。因为我未来罹患乳腺癌的几率从先前的87％下降至不到5％。我现在可以让孩于刊门别再担心乳腺癌会夺走妈妈。让我宽慰的是，手术结束之后，孩子们不会看到任何让他们不舒服的地方。他们会看见一道小疤痕，那就是全部了。除了它，一切都还是原来的那个妈咪，她和过去一模一样。他们知道我爱他们，妈妈会为了尽可能久地陪伴在他们身边而去做任何事情。就个人而言，我不觉得自己失去了任何女人味，我感觉我所做的坚强选择在哪一方面都没有减少我的女性特质。我非常幸运地拥有一位伴侣：布拉德·皮特。他是那么的爱我，那么的支侍伐。所以，所有那些有女友或者太太将要经历这一切的男人，你们要知道自己在这个过程里非常重要。布拉德一直呆在我接受治疗的 Pink Lotus Breast Center 医院里，在手术过程的每一分钟里他都生。我们努力找到可以彼此调笑的片刻时光，我们知道这是为了我们自己的家庭所做的正确的事情，这一切会把我们拉得更近。最后事实也正是如此。对于那些读到这篇文章的女性，我希望这篇文章能让你知道：你有选择。我想鼓励每一位女性，特别是那些有乳腺癌和卵巢癌家族遗传史的女性，你们应该去寻找相关的资讯，和能够帮助你们了解这种人生隐患的医学专家。在充分了解的前提下，做出你自己的决定。我的知现在有许多全方位医疗流派的医生在为了手术替代治疗方法而努力工作，我自己的调养方法也会在Pink Lotus Breast Center医院的网站上定期刊载。我希望这些能哆帮助到其他女性。根据世界卫生组织统计，单是乳腺癌每年造成45万8000人死亡，这些人大多数分布在中低收入国家。无论贫富和背景，不管她们在那里，我们必须提高优先级以保证更多妇女能够得到基因检测和挽救生命的预防性治疗。针对BRCA1和BRCA2的基因测试费用在美国超过3000美金，这是无数女性现在获得这一检测的最大障碍。我选择公开我的私事是因为太多妇女根本不知道自己可能生活在癌症的阴影之下。我希望她们也能和我一样得到基因检测的机会，如果她们中有人也有罹患癌症的高风险，也能够知道知道自己拥有选择。生命总是伴随无数挑战，唯有那些我们可以承担和掌控的挑战，才不会让我们心生恐惧。——安吉丽娜．茱莉乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2乳腺癌是发达国家妇女最常见的恶性肿瘤之一，据估计2007年全球有130万乳腺癌新发患者，有超过46万的患者死于乳腺癌。中国近年来乳腺癌发病率高居女性恶性肿瘤的首位，并以3%以上的速度逐年递增，保守估计全国每年有4万多妇女死于此病。但其发病机制目前尚不清楚，主要归纳为遗传易感性、内分泌失调、通过哺乳传染病毒颗粒等。研究者认为大约5%的乳腺癌是由于基因突变引起的，其中肿瘤抑制基因BRCA1和BRCA2与乳腺癌发病的关系较为密切，研究证实，BRCA1突变者40岁以前发生乳腺癌的概率高达19％。BRCA1基因在不同地区和种族中的突变不尽相同。1995年，科学家首次克隆乳腺癌和卵巢癌敏感基因BRCA1和BRCA2。这两个基因能编码具有多重功能的蛋白，其突变表型往往具有诱发乳腺癌和卵巢癌的趋向。目前所知BRCA1和BRCA2与同源重组、DNA损伤修复、胚胎生长、转录调控等均有关。其中，尤以两者在DNA损伤修复、同源重组和转录调控中的功能最为显著和重要，因为这些功能的确定将有助于探讨和阐明BRCA1和BRCA2的肿瘤抑制功能及其机理，这正是近年来癌症学家致力于研究BRCA1和BRCA2的目的所在。BRCA1定位于人类17号染色体q21。以常染色体显性遗传方式遗传，并有很高的外显率。自1990年Hall等发现与家族性乳腺癌相关，1994年被Miki等人用定位克隆技术成功克隆和分离后，国内外学者对其进行了广泛而深入的研究。BRCA1长约100 kb，含24个外显子。其基因产物是1863个氨基酸所构成的磷酸化蛋白质，相对分子量约200000。BRCA1是调控G/M期关键点的调控因子，是激活Chkl激酶所必需的，而后者对DNA损伤时诱导G/M 期阻滞起重要作用。同时，BRCA1 还控制了Cdc25C和Cdc2/Cyclin B1激酶蛋白的表达、磷酸化以及胞内定位的调节，这两种蛋白对细胞周期过程中G/M期的顺利进行起重要作用。BRCA1在有丝分裂期定位于中心体，并且与中心体的重要组成成分γ-微管蛋白相互作用。p53也能反过来抑制BRCA1的表达，借此达到稳定自身的作用。野生型的BRCA1还能诱导凋亡并且抑制雌激素依赖性转录通路，该通路与乳腺上皮细胞增生有关,基因突变后抑制作用减弱而致病。此外野生型的BRCA1还能调节前列腺素的活性。BRCA2基因在1994年由Wooster等发现，定位于13号染色体q12。全基因组DNA长约70kb，其中编码区含有10987bp，且富含AT（约64％），其基因序列与BRCA1无明显关系。BRCA2由27个外显子组成，其中第11个外显子长约4932bp，mRNA长约10.2kb，编码的BRCA2蛋白含3418个氨基酸。正常BRCA2蛋白位于细胞核内,参与DNA 的修复。在细胞周期的扩增期的表达方式和BRCA1相似,即在静止期的细胞中检测不到该基因的转录。在快速增殖的细胞中BRCA2 mRNA的表达明显增多,且表现出细胞周期依赖性,在G0期和G1早期是低的,在G1/S期分界时达到高峰。这些结果表明BRCA2对于细胞生长的调节有着重要作用。许多研究表明：BRCA2蛋白与遗传性乳腺癌、卵巢癌及范康尼氏贫血症的发生具有密切关系，猜测其与双链DNA损伤修复有关，但具体作用模式与机制仍不清楚。目前, BRCA1、BRCA2与乳腺癌之间的密切关系已经受到越来越广泛的重视,研究也日趋深入。BRCA1、BRCA2与家族遗传性乳腺癌的高度相关性已经毋庸置疑。通过对BRCA1的检测，可以反映乳腺癌的发生发展，也可筛检出乳腺癌、卵巢癌及其他相关恶性肿瘤的高危人群，利于该类疾病的早期诊断治疗。虽然BRCA2抑癌作用的具体机制、途径尚未明了，但是通过对BRCA2检测，可以早期发现乳腺癌及其他几种恶性肿瘤，如前列腺癌、卵巢癌等，并可选择合理有效的治疗方案。研究还表明，或可通过检测上述两种基因突变，进行预防性的外科手术或化学药物预防。并且，据最新报道（Lancet 2010;376:235-244），一种新型的口服多聚ADP核糖聚合酶olaparib能诱导BRCA缺陷的细胞合成致死，可用于BRCA1或BRCA2突变的晚期乳腺癌女性，最常见的药物相关的不良反应事件为疲乏、恶心、呕吐和贫血。而低剂量组最常见恶心和疲乏。该研究为BRCA缺陷的乳腺癌的个性化治疗提供了依据。乳腺癌相关基因专利诉讼基因专利最知名的案件涉及代号为BRCA1和BRCA2的两个乳腺癌基因，其发现方万基公司早在1998年就被授予利用这些基因的专利。万基公司还在此基础上开发出诊断这两种基因是否变异的方法，每次诊断收费3000到4000美元。据报道，万基公司上一财年从这两种基因的相关专利中获利超过4亿美元，占其总收入的比例超过八成。该公司还要求禁止其他公司开发类似诊断方法。2009年，代表多个医疗集团、患者及研究人员的美国公民自由联盟、公共专利基金会等就此向最高法院提起上诉。他们认为，基因是大自然的产物，万基公司不应获得“独霸”上述基因的专利，这种专利将阻碍而不是促进创新。2010年，位于纽约的一家地方法院在判决中禁止万基公司拥有上述专利。不过，联邦巡回上诉法院推翻了地方法院的判决，支持万基公司的诉讼请求。2012年，美国最高法院要求联邦巡回上诉法院重新审理，但后者再次支持万基公司的诉讼请求，球再次被踢回最高法院。美国最高法院预计2013年6月就这一专利案做出裁决。目前，人类2万多个基因中已有超过两成涉及形形色色的专利。

1.原发性甲亢的定义：原发性甲亢是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2.原发性甲亢的诊断标准：临床甲亢的诊断：(1)临床高代谢的症状和体征；(2)甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；(3)血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素(TSH)降低(一般<0.1mIUZL)，亚临床甲亢不在此讨论。Graves病、TMNG、TA三种疾病的诊断标准如下。(1)Graves病：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素(TH)浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性。以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。备注:TRAb阳性是Graves病诊断的重要指标。(2)TMNG：多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及多结节，超声显示多结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。(3)TA：高功能腺瘤伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及单结节，超声显示单结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的单结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像，必要时可以对单结节穿刺活检与恶性肿瘤相鉴别。3.原发性甲亢的治疗方案：由于Graves病是一种自身免疫性疾病，目前针对Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(ATD)、碘131和外科手术治疗，旨在降低TH水平而非针对病因治疗(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)，因此三种方法均为对症性治疗，但拥有可靠的疗效，已为循证医学证据证实，虽然ATD治疗和碘131治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。TMNG和TA是非自身免疫性疾病，外科手术可以取得很好的治疗效果，也有热消融治疗TMNG和TA的文献报道。4.热消融的治疗地位和优势：热消融治疗原发性甲亢可视为外科手术治疗甲亢的范围，是传统手术治疗甲亢的延伸，其本质是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念、手术设计、手术范围、手术适应证和禁忌证，手术效果评估、手术安全性等诸要点来对等制定热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。外科手术治疗甲亢是热消融治疗甲亢的重要理论参考，手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体、降低TH为目的来治疗甲亢的，本质相同。但由于毁损手段的不同，所以热消融治疗甲亢又有它特有的优势和不同点。值得我们注意的是，热消融治疗甲亢相比传统手术切除甲亢腺体呈现出更多的微创优势。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成，重复使用。具体使用一次或多次消融方式视术者消融的目的及个人技术熟练程度及患者甲亢腺体大小决定。5.热消融治疗甲亢的目的：(1)中长期完全控制甲亢；(2)减少药物剂量，减少药物等带来的副作用。6.热消融治疗原发性甲亢与传统手术相比的优势、劣势或不足： (1)优势：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融手术并发症发生率低，相比外科手术安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。 (2)劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少参考资料与指引，缺少中长期大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。7.热消融治疗原发性甲亢的适应症和禁忌症： Graves病热消融手术适应证: (1)经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2)对ATD产生严重不良反应者或过敏者；(3)不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳或复发者；(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者;(6)中到重度活动性Graves眼病(GO);(7)妊娠中期。 Graves病热消融手术禁忌证:(1)全身情况差，如伴有严重心肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2)妊娠早、晚期；(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4)喉镜检查有一侧声带功能不全；(5)严重凝血功能障碍；(6)合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7)青少年患者；(8)有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。 TMNG或TA的手术适应证及禁忌证：TMNG及TA均为热消融手术治疗的适应证，选择热消融手术前需权衡的因素与Graves病的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。8.热消融治疗原发性甲亢效果随访及评估参考  尽管针对所有原发性甲亢的治疗目的都是以消除甲亢毒性症状、降低TH水平至正常范围是所有治疗甲亢的理想目标，对于热消融治疗原发性甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退的理想模式，手术前谈话要充分地告知，术后随访及疗效评估尤为重要，依据治疗目的不同我们给出不同的随访及评估参考。A：以中长期完全控制甲亢为目的的热消融治疗。针对Graves病和TMNG我们推荐一次(或分次)进行甲状腺近全消融治疗，以期达到外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的效果。在临床实践中甲亢热消融术后常规给予一段时间的ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±碘化钾口服液治疗(碘化钾溶液应在手术后10d内停用)，时间3个月左右，并在3个月内逐渐减量至停药，有近90%的热消融患者临床表现完全缓解或停药，取得了满意的中短期(1~4年)治疗效果，陆续进入中长期(5~10年)随访。另外，约10%的热消融患者术后有超过3个月不能停药的情况，这部分患者停药后会有甲状腺功能波动和出现轻度甲亢的症状和体征，经延长用药约有一半患者可以停药，进入随访。剩余不能停药热消融患者继续使用小于手术前服药剂量进行维持治疗，降低了药物的毒性和副作用。针对TA瘤体完全消融，以期达到临床治愈为目标。对所有甲亢热消融病例应进行中长期(5~10年)随访。随访项目包括甲亢症状及体征消失，FT3、FT4水平恢复正常。B：以减少ATD药物剂量带来的副作用为目的的热消融治疗。主要针对出现ATD药物过敏，不能耐受较大剂量ATD药物(如意外妊娠患者)同时也拒绝接受放射碘和传统外科手术的患者，拒绝承担近全消融手术风险的患者。对这类患者我们推荐热消融范围可以参照外科甲状腺次全切除或大部切除甲状腺范围，效果评估以减少药量为标准。甲状腺近全消融手术同近全甲状腺切除手术类似，完全可以导致甲状腺功能低下，但从目前开展热消融治疗甲亢的临床实践中，我们随访发现甲状腺近全消融手术致甲减的发生率极低(中短期随访)。热消融至甲状腺功能低下相比传统手术是一个小概率事件，目前缺乏多中心、大数据的支持。9.原发性甲亢热消融手术后药物管理  鉴于临床实践中甲亢热消融术后少部分患者会有一段时间的甲状腺功能波动及伴有甲亢症状及体征的情况，推荐手术后持续给药(包括ATD±β-肾上腺素能阻滞剂)，逐渐减量至停药。停药依据：甲亢毒性症状及体征消失、TH水平至正常范围。约90%的热消融患者可在3个月左右完全缓解或停药进入随访(约10%的患者会因甲状腺功能波动或有甲亢症状需要继续服用小剂量ATD维持治疗)，此统称为甲亢热消融术后药物管理。我们推荐术前使用碘剂的患者，术后不宜立即停用，应在术后逐日减量至5滴后停用。心率在90次/min以下时可以考虑停服β受体阻滞剂。继续使用ATD治疗的患者，每30天复查甲状腺功能、肝功能、血常规一次，酌情增加或减少剂量，以无甲亢症状及体征，甲状腺功能指标FT3FT4在正常参考范围作为评判标准，推荐每次减少一半剂量(或1/3剂量)。参考文献： 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,等.原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范（2022年版）[J].中华内科杂志,2022,61(5):507-516.

患者P123455，女，20岁。病例特点：主诊断为“肾功能不全伴继发性甲状旁腺功能亢进”。在家腹透8年，历经病魔折磨，不规律治疗。临床特征：狮面征、骨质疏松、头、胸、四肢多处骨严重畸形、脊柱“S形侧弯“、严重贫血（血红蛋白64g/L）、异常心率（心率80-100次/分）。生化指标：甲状旁腺素（PTH）：2076.0pg/ml（参考值：15-65pg/ml），碱性磷酸酶：1658U/L（参考值：35-100U/L）；心功能指标:EF:62%；FS:33%。经肾内科、心内科、输血科、麻醉科、我科医护团队前期围手术期综合治疗，保证手术安全。超声科、核医学科术前定位，于2024/01/05在全麻插管下行“腔镜辅助下颈部探查：继发增生甲状旁腺切除+胸腺切除+左下部分增大甲状旁腺移植左前臂＂。切除旁腺后20分钟后PTH346pg/ml，PTH较术前下降83％。术后第二天PTH进一步下降至15.5pg/ml。术后病理：增生的甲状旁腺组织，符合继发性甲状旁腺功能亢进。术后甲状腺外科、肾内科门诊综合随访、后续治疗。跋：截至2021年底，据中国大陆地区登记，血液透析患者：749573人，腹膜透析患者：126372人，透析总人数近88万人。2021年，我国大陆地区新增血液透析患者：155447人，腹膜透析患者：23699人，新增患者总数179146人。根据一项我国CKD患病率的横断面调查显示，我国CKD患病率为10.8%，目前约10%的终末期肾病患者因SHPT接受了甲状旁腺切除术。慢性肾脏病矿物质代谢紊乱和骨病（CKD-MBD）是慢性肾衰竭透析患者最严重的长期并发症之一。透析患者中，继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT），一般在透析三年内的患病率为19%，如果透析超过三年患病率则增加到40%，SHPT的最终发病率可能高达70%,甚至是80%。临床表现及危害：SHPT是血液透析患者的常见并发症，以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙/磷代谢紊乱为特征，继而影响心血管、神经、骨骼、血液等多系统，造成严重心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红细胞生成素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率。高PTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，故需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。由于长期钙、磷或PTH异常，SHPT患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等。患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。而神经精神系统常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重SHPT患者也可能出现软组织转移性钙化、营养不良等并发症。

摘要：背景:本跨学科共识声明的主要目标是为良性甲状腺结节消融技术的安全采用和实施提供一个框架。概要:这份共识声明围绕三个关键主题:(1)消融技术及其实施的安全性，(2)进行消融手术的程序专家的最佳技能组合标准，以及(3)鉴于其独特的风险和益处，定义这种治疗选择的成功预期。讨论了手术前、手术中及手术后的消融安全注意事项，包括与患者选择和咨询相关的临床因素、优化患者安全的麻醉和技术注意事项、手术中风险缓解策略、手术后并发症管理和安全随访实践。定义和讨论了任何希望将甲状腺结节消融术纳入其实践的医生应该考虑的先前培训、知识和步骤。提供了这种新兴技术的成功临床实践实施模型的例子。结论:甲状腺消融术为一部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了传统外科治疗的有效替代治疗策略。仔细选择患者和结节对这些手术的成功至关重要，广泛的术前患者咨询也是如此。尽管这些新兴技术大有可为，但它们并非没有风险，需要开发独特的技能组合和环境，以实现最佳、安全的性能和一致的结果。术前方面，临床医生需要谨慎地选择合适患者（综合临床症状、结节大小及结节性质）并保证充分的知情同意，选择合适的手术位置及麻醉方式。声明讨论并汇总了消融技术的适应症、相对禁忌症以及绝对禁忌症。值得注意的是，声明将没有高危因素的原发性甲状腺乳头状微癌列为了相对禁忌症，即热消融治疗可能对这类患者安全有效，但由于更大肿瘤缺乏有效数据支持，目前仍不建议实施消融。对于细胞学意义不明确而分子标志物阴性的结节建议在临床试验指导下实施消融。对于大于1.5cm的恶性结节，以及细胞学意义不明而分子标志物阳性的结节，则属于消融的绝对禁忌症（下表）。围手术期方面，声明针对不同消融设备技术（化学、射频、微波、激光、HIFU等）提出了对应的技术策略及参数规范。同时提出了一系列可以优化围手术期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范围、经峡部入路和移动消融技术、水隔离技术、超声引导下甲状腺血管消融、术中并发症的处理。（操作流程图见下方）术后管理方面，明确了术后不同时间段的安全监测内容及相应并发症的处理，包括术后的实时监测、早期安全监测（72小时内）、短期安全监测（3天-1个月）及长期安全监测（超过1个月）。术后随访包括生化及超声随访。甲状腺消融术为部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了有效的替代传统手术治疗策略。谨慎选择患者及结节、严格掌握消融适应症是手术成功的关键，同时还需要术前充分地知情同意。尽管这一新兴技术前景广阔，但并非没有风险，需要充分开发这一技术的独特操作环境，确保消融技术安全、规范、有效的开展，从而获得最佳治疗效果。从多学科共识或指南可见，大部分学者对消融技术应用于低危型甲状腺癌治疗仍持保留态度，部分甚至持反对意见。同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成以临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式；在此模式下明确甲状腺结节热消融技术的安全性能、技术训练及实施过程中的总体原则，为消融技术的规范展开制定安全框架。我院作为广州东部地区唯一大型、市级、三甲教学医院，我科作为广东省临床重点建设专科（普通外科），在广东、广州地区较早的开展了甲状腺、乳腺肿瘤多学科综合诊治及消融治疗，经验丰富、积累了多达2000多例的肿瘤消融治疗病例，为广大患者提供了规范、合理、科学、优化的综合微创（消融）治疗。科室介入消融主刀术者2021-2023每年参加国家级高级培训班并考核获得证书。全文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10611977/pdf/thy.2023.0281.pdf

CASEREPORTClinicaldebateonpapillarythyroidmicrocarcinoma-couldgenetictestingchangethedecisionofpapillarythyroidmicrocarcinoma(mPTC)treatment:AcasereportHaitaoPeng1,2†, Changcai1†, ZifengLuo3, ChongWang1, YuanweiLuo1, SongWang1AbstractTheobjectiveofthiscasereportistoexplorewhethergenetictestingisappropriatetoguidethetreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma(PTMC).Inthiscasereport,wedescribea27-year-oldfemalewhohadnosignificantmedicalhistoryandnotumordetectedinthethyroidglandbyultrasoundorcomputedtomography(CT),buthadmultipleenlargedlymphnodesattherightcervicallymphnodelevelsII,III,IV,andV.Theintraoperativefrozensectionpathologyresultsshowedthatsevenoutof23rightlymphnodesweremetastaticfromthyroidpapillarycarcinoma,butnoprimarylesionwasfoundinthethyroidgland.Aftermultiplepost-operativesamplingandmicrosection,onlya1mmpapillarycarcinomaintheleftthyroidglandwasidentified.ThegenetictestingresultshowedthatthepatientwaspositiveforCCDC6-exon1-RET-exon12fusion.Thefinaldiagnosisofthepatientwasleftthyroidmicro-papillarycarcinoma(1mm)withtherightlateralcervicallymphnodemetastasis.Shereceivediodine-131treatmentwithnuclideandlifelonglevothyroxinetherapyinthe3rdmonthaftersurgery.Continuousfollow-upshowednoelevationofthyroglobulin,norecurrencesignsonpositronemissiontomography-CTre-examination,andgoodself-reportedhealthstatus.Inconclusion,theidentificationofCCDC6-RETfusionbygenetictestinginthePTMCcaseaideddiagnosisandtreatment.