陈俊星医生的科普号

膀胱癌是泌尿系统发病率较高的恶性肿瘤之一，25%-30%的膀胱癌患者确诊时已发生肌层浸润。对于此类患者指南建议行根治性膀胱切除术、新辅助/辅助治疗等。传统新辅助/辅助治疗以化疗为主，不良反应较多，如消化道反应、贫血及白细胞降低等，很多患者无法耐受，给临床治疗带来阻碍。 有学者认为肿瘤是一种免疫性疾病，与患者自身免疫紊乱有关。随着免疫检查点阻断抗体广泛用于晚期癌症的治疗，免疫疗法临床效果已得到证明，并且从根本上改变了肿瘤治疗模式。1990年BCG获批肿瘤免疫治疗用于膀胱尿路上皮癌，临床使用至今已逾30年。随着多种PD-1/PD-L1单抗获批，为膀胱癌患者提供更多有效的治疗方案。ABACUS研究是一项单臂、II期临床研究，共入组对顺铂不耐受或拒绝新辅助顺铂化疗、且病理证实为肌层浸润膀胱癌患者共95例，目的是探究对拟进行RC的肌层浸润膀胱癌患者采用免疫新辅助治疗的疗效和安全性。结果显示：新辅助治疗顺铂不耐受患者的pCR达29%，其中PD-L1表达阳性患者的pCR 达40%，且安全性良好，不增加RC手术并发症，显示出免疫新辅助在治疗肌层浸润性膀胱癌具有较高的临床价值。 本期将分享一例肌层浸润性膀胱癌综合保膀胱治疗的病例。该患者在中山大学附属第一医院接受膀胱肿物微创切除后，继续接受替雷利珠单抗联合GC化疗的辅助方案。经综合治疗后患者影像及病理评估为完全缓解，目前持续该辅助方案。患者整个治疗过程耐受性好，总体获益明显。 案例介绍：基本信息： 男性，60岁，外籍人士。 主诉： 反复尿痛、血尿半年。 现病史： 患者于半年前因反复血尿、尿痛以尿路感染治疗多次效果欠佳，后行B超检查示膀胱肿物。 影像学检查： 1、膀胱多参数MRI： 影像所见：膀胱后壁见一不规则软组织肿块，大小范围约24mmX42mmX29mm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列高信号，ADC图为低信号；增强扫描肿块明显强化，肿块侵犯肌层，局部突出膀胱轮廓外向生长，周围脂肪间隙模糊，增强扫描周围血管增粗、迂曲。双侧髂血管周围见肿大淋巴结，较大者横径约12mm， T1WI低信号,T2WI呈稍高信号， DWI示弥散受限，增强扫描明显强化。 影像诊断：考虑膀胱癌，侵犯肌层，并累及浆膜可能；盆腔双侧增大淋巴结，未除外转移。 2、膀胱镜检查： 膀胱镜下可见膀胱后壁有一可见一团块样肿物，直径约4.5cm,宽基底，表面有坏死组织及血块。 因患者有强烈的保膀胱意愿，因此在膀胱镜检的同时用激光及电切联合方式将肉眼可见肿物尽可能切除，创面深及膀胱浆膜层。 3术后病理检查： 病理结果： 常规诊断意见： 3.1（膀胱肿物基底部）纤维及平滑肌组织间可见异型上皮细胞巢团浸润，考虑为上皮源性恶性肿瘤。 3.2（膀胱肿物大体）送检为破碎的尿路上皮及平滑肌组织，其间可见异型上皮细胞巢团浸润，并可见神经侵犯，考虑为上皮源性恶性肿瘤。 4、病理免疫组化： 临床诊断：膀胱癌 （T2N1M0）。 5、基因检测： 5.1免疫检测结果及建议： 5.1.1PD-L1阳性，TMB中（低于51%的尿路上皮癌患者），微卫星稳定（MSS），存在TP53免疫正相关基因突变，无负相关基因突变。 51.2肿瘤细胞阳性比例分数(TPS)：TPS=任何强度PD-L1膜染色阳性肿瘤细胞数/肿瘤细胞总数*100%。 5.1.3免疫结果综合来看，患者从免疫治疗获益大，可以考虑免疫单药或者免疫联合化疗。 5.2化疗相关检测结果及建议： 5.2.1患者TPMT基因为纯合型，在顺铂化疗使用中，可能无进展生存期提高，毒副作用降低。 5.2.2患者的UGT1A1基因是纯合GG型，在使用伊立替康时，毒副风险降低。 5.2.3DYPD基因属于TC型，使用氟嘧啶时，疗效可能较差，高血氨症发生风险可能增加。 5.3靶向治疗相关检测结果及建议： 患者存在HER2点突变，可能获益的治疗方式为：可能对恩美曲妥珠单抗敏感，属于II-C级推荐。对阿法替尼；拉帕替尼；奈拉替尼；曲妥珠单抗等敏感，属于II-D级推荐。 6、术后辅助治疗经过 患者行ICI+GC辅助治疗，用药方案为：ICI：百泽安（替雷利珠单抗）200mg，Q3W；GC：吉西他滨；d1、d8，顺铂 d2，Q3W。 6.1治疗两个周期后多参数MRI： 影像诊断：膀胱癌术后复查，与前次MRI片比较：膀胱顶后壁均匀增厚，性质待定。 6.2再次行膀胱镜检：原肿瘤部位已被瘢痕组织代替，随再次将该区域组织切除送病理。 6.3术后病理及免疫组化结果显示：未见恶性特征 常规诊断意见：（膀胱右后壁）送检膀胱癌组织，黏膜下见梭形细胞增生，细胞形态较温和，排列稀疏，可见小核仁，未能除外反应性增生的肌纤维母细胞。 免疫组化结果：梭形细胞Actin双轨状（+），GATA3（-），CK部分弱（+），P63（-），Ki-67约2%（+）。 补充意见：结合HE形态及免疫组化结果，病变符合增生的肌纤维母细胞，考虑术后反应性改变，未见恶性特征。 6.4继续按该方案治疗四个周期后复查MRI： 影像诊断：膀胱癌术后复查，与前次MRI所见对比：膀胱顶后壁局部稍增厚较前减轻，可能为炎症。 病例小结： 本例为初诊肌层浸润性膀胱癌患者，病理类型复杂，为尿路上皮癌伴鳞状分化并合并腺癌，临床十分罕见。针对此类患者根治性膀胱切除术为首选，但患者有非常强烈的保膀胱意愿。结合患者基因检测结果，我们制定了经尿道膀胱肿物切除联合术后辅助治疗的保膀胱方案。传统术后单纯辅助化疗副作用较大，即使能够接受化疗的患者，其获益也比较有限。现阶段免疫治疗逐渐引起人们的关注，并取得了令人满意的治疗效果。此病例中患者的基因检测结果为PD-L1阳性，且存在TP53免疫正相关基因突变，显示出患者从免疫治疗（O药，K药，替雷利珠单抗）获益大的特点。因此我们术中最大程度切除肿物，术后采用免疫抑制剂替雷利珠单抗联合GC的治疗方案。 患者术后在接受该辅助方案两个周期后的影像及病理结果均未提示原发灶有恶性特征表现；用药4个周期后影像评估亦未有恶性表现，呈现完全缓解的状态，经该综合治疗后患者目前治疗效果较好，避免或推迟了行膀胱根治性手术的时间。目前该患者计划后续再行ICI +GC治疗2个周期后以ICI维持。 在笔者看来，本例患者为高级别浸润性尿路上皮癌，其病理结果侵犯肌层，盆腔双侧增大淋巴结，不能排除转移。患者行4个周期的替雷利珠单抗联合GC化疗的辅助治疗方案，治疗2个周期后病理结果显示未见恶性特征；4个周期后MRI结果显示：膀胱顶后壁增厚较前前次减轻，疗效显著。后续治疗仍推荐继续以免疫治疗联合化疗为主，显示出替雷利珠单抗在肌层浸润性膀胱癌患者时具有良好的临床效果。 目前，替雷利珠单抗已在我国获批上市，是中国首个获批UC相关适应症的免疫检查点抑制剂，适用于PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗，并于2020年12月进入国家医保目录，为更多晚期膀胱癌患者带来获益！相信随着替雷利珠单抗的临床使用和推广，将会出现更为行之有效或崭新的生物医学治疗模式，以提高肌层浸润性膀胱癌的治疗效果！ *本病例来源：黄斌医生-中山大学附属第一医院泌尿外科副主任医师、医学博士、硕士生导师。 参考文献： 1. 李绍林,等.医学综述.2018;24(5):911-915. 2. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗规范（2018年版）. 3. BJU Int 2016;118:506-514. 4.https://resource-centre.uroweb.org/resource-centre/eau19?page=1&search=Surgical%20outcome%20of%20pre-operative%20atezolizumab%20before%20radical&types=undefined&paging=5&sort=publish_date&order=desc

近年来，免疫检查点抑制剂在UC（慢性炎症性肠病）领域中取得了重大突破，EAU 2020膀胱癌指南中指出：在临床研究中，可以对膀胱癌患者使用单独的新辅助免疫治疗。研究发表数据显示：新辅助免疫治疗浸润性膀胱癌患者，实质性的改善了晚期肿瘤患者的生存期。 本次病例分享是我国首个获批泌尿肿瘤治疗的PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合化疗新辅助方案治疗转移性膀胱癌的病例，该转移性膀胱癌患者确诊后即行4个周期的替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗方案，在使用替雷利珠单抗治疗期间获益明显，且治疗期间出现的并发症较轻；甲状腺功能、肝肾功能均正常，也显示出替雷利珠单抗的安全性良好。 案例介绍：基本信息： 患者男性 59岁 无既往史或个人史 。 主诉：膀胱癌。 现病史： 1、2020年4月22日以“反复排肉眼血尿3个月”为主诉就诊。 2、超声检查提示膀胱占位，不除外膀胱恶性肿瘤。 入院检查： 1、多参数MRI，膀胱左侧壁结节灶，大小约1.6*1.8cm，病灶突破浆膜层伴周围组织浸润，累及左侧输尿管内口。病灶周围、左侧髂内动脉旁及双侧腹股沟区多发淋巴结，考虑转移可能。 2、膀胱镜检查及活检病理，膀胱左侧壁可见多发菜花样肿物，基底宽，肿物表面附有絮状物。对肿物进行多点活检。病理活检示：符合高级别浸润性尿路上皮癌，免疫组化：肿瘤细胞CK7(+)，CK20部分(+)，GAT A3 (+)，P63 (+)，PSA (-)，Ki-67约60% (+) 诊断： 膀胱高级别浸润性尿路上皮癌（肿瘤分期：T3N1M0）。 治疗经过： 术前新辅助化疗（GC方案）联合免疫治疗（ICI）：吉西他滨，第1、8天；顺铂, 第2天+百泽安（替雷利珠单抗） 200mg IV，第8天，共4个周期。 2个周期后复查： 1、多参数MRI示：膀胱各壁光滑，原肿瘤体积明显缩小至不可见。 2、膀胱镜：示膀胱各壁未见异常肿物，原病灶处已呈瘢痕状改变，遂将该部位行激光切除，术后病理示送检组织及肌层内未见肿瘤细胞，伴有大量淋巴细胞浸润。 后续治疗： 继续按原方案（GC+百泽安）治疗，完成6个疗程，后单药用百泽安维持至一年，密切观察，每2个疗程评估一次。 不良反应： 总体耐受性较好，期间甲状腺功能检测正常、肝肾功能正常，主要反应为皮肤病变：四肢、躯干、颈部出现红斑皮损瘙痒及色素沉着，对症处理可控制，无严重的不良反应 。 本案例小结： 本例患者为膀胱癌首诊病人，病灶已突破浆膜层并伴有淋巴结转移，临床分期为 T3N1M0，既往未接受过任何治疗。对于此类患者，既往标准治疗往往首选化疗，但随着免疫治疗的兴起，逐步改写了晚期膀胱癌的标准治疗。最新EAU膀胱癌指南（2020）指出：在临床研究中，可以对膀胱癌患者使用单独的新辅助免疫治疗。 该患者经过2个周期的GC联合替雷利珠单抗新辅助治疗后，影像学评估结果显示膀胱肿瘤体积明显缩小至不可见，治疗效果显著。遂后膀胱镜复查及病灶病理均表明未寻及肿瘤细胞，不排除出现完全缓解的可能。已有BLASST-1研究结果表明：新辅助联合免疫治疗后病理完全缓解率(pCR)可达到49%，证实了新辅助化疗联合免疫治疗的疗效显著。另外，值得关注的是该患者在治疗期间出现的并发症仅以皮肤表现及轻微的胃肠道反应为主，通过对症治疗得以纠正，治疗期间甲状腺功能、肝肾功能均正常，患者耐受性好。 在笔者看来，既往膀胱癌的新辅助治疗主要是以化疗方案为主，由于患者对化疗的恐惧以及有限客观反应率（根据客观测量得出来的反应率,比如肿瘤大小的变化、血液化验指标的变化等），使其在临床上并不为多数医生和患者所接受，免疫联合化疗在不增加相应并发症的前提下，如能显著提高疾病的客观反应率，势必给膀胱癌的治疗带来革命性的变化。 替雷利珠单抗是我国百济神州自主研发的创新型PD-1单抗，用于治疗既往接受过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌，已于2020年4月9日正式获批上市，打破UC治疗沉寂几十年无进展的现状，将为患者带来的彻底变革，帮膀胱癌患者打开新的大门！ *本病例来源：黄斌医生-中山大学附属第一医院泌尿外科副主任医师、医学博士、硕士生导师。 参考文献： 1. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines 2. BLASST-1 NCT03294304

膀胱癌患者早期的典型表现为无痛性、间歇性血尿(肉眼可见或显微镜下可见)，初始表现也可能为刺激性排尿症状(尿频、尿急、尿痛)。这些症状与良性疾病(泌尿道感染、膀胱炎、前列腺炎等)的症状相似，因此诊断常有误诊，导致癌症在更晚期确诊。 少部分患者其膀胱肿瘤位置特殊，如位于膀胱口，导致患者膀胱出口梗阻，表现为尿频、尿不尽、排尿困难。具体的临床特征如下： 一、血尿最常见的主要症状是血尿，其通常为间歇性、肉眼可见、无痛性的全程血尿。相比镜下血尿，肉眼血尿会增加膀胱癌的可能性，镜下血尿患者的膀胱癌发生率为2%-5%，而肉眼血尿患者则为10%-20%。美国泌尿外科协会推荐，≥35岁、无症状性镜下血尿患者都应接受评估。但专家组指南意见有分歧。由于认识到不吸烟且较年轻的女性中风险较低，美国妇产科医师学会和美国妇科泌尿协会推荐，对于无症状、低危、从未吸烟的35-50岁女性，仅在红细胞>25/高倍镜时才给予评估。 二、排尿症状膀胱原位癌患者中最常见排尿症状，原因可能是膀胱容量的功能性降低、逼尿肌过度活动、膀胱三角区浸润或膀胱颈或尿道梗阻。大约1/3的患者会出现刺激性排尿症状，例如白天和/或夜间尿频、尿急、尿痛或尿失禁。特别是尿痛、尿频和尿急复合症状高度提示膀胱原位癌。梗阻性排尿症状相对少见，可能由膀胱颈或尿道前列腺部肿瘤引起。症状包括排尿费力、间歇性排尿、夜尿、尿无力和排尿不尽感。肉眼血尿偶尔可能导致“血凝块堵塞引起的尿潴留”。 对于膀胱癌的这些早期症状，大家要有一个基本的了解，才能够对膀胱癌有所预防。另外，想要预防膀胱癌还要知道容易引起膀胱癌的一些原因。在平时还要多让自己喝水，多喝水能够让身体快速有尿意，而在排尿的时候也能够让尿液将膀胱中的毒素排出体外。

膀胱癌目前通用的分期为美国癌症联合会（AJCC）的第8版TNM系统，TNM分别代表了肿瘤浸润程度（tumor），淋巴结转移情况（node），远处转移情况（metastasis），这些信息对于肿瘤预后和治疗有重大影响。最标准的病理分期需依据对膀胱切除样本的病理检查。该分期系统应用于尿路上皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌和起源于膀胱的腺癌。 具体的分期（膀胱尿路上皮癌）： (T)分期：TX 原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据。 Ta 有复发倾向的外生性(乳头状)病变，但相对良性且一般不会浸润。 Tis 原位癌或扁平瘤。 T1 若肿瘤浸润黏膜下层或固有层，则归为T1期。 T2 此时肿瘤浸润至肌层。对于T2期肿瘤，膀胱切除术被认为是“标准治疗”。当出现肌层浸润时，淋巴结转移和远处转移的可能性增加。2017版TNM分期系统将仍局限于膀胱内的肌层浸润性(T2)肿瘤分为浅肌层(T2a，内侧1/2肌层)浸润和深肌层(T2b，外侧1/2肌层)浸润。 T3 此时肿瘤扩展超过肌层进入膀胱周围脂肪组织。CT或MRI扫描可能有助于确定已扩散至膀胱外的病变。T3期肿瘤分为T3a期(显微镜可见)和T3b期(肉眼可见)。 T4 TNM分期系统可区分扩展侵犯邻近器官(T4)的肿瘤与扩展侵犯膀胱周围脂肪(T3)的肿瘤。浸润前列腺、阴道、子宫或肠的肿瘤被归为T4a，而固定在腹壁、盆壁或其他器官的肿瘤被归为T4b。尿路上皮肿瘤可能沿着前列腺腺管生长进入前列腺；这些为非浸润性病变，切除后预后良好。肿瘤也可直接侵入前列腺基质，提示预后较差。 (N)分期：NX 区域淋巴结无法评估。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 真骨盆单个区域淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内/外、骶前淋巴结转移）。 N2 真骨盆多个区域淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内/外、骶前淋巴结转移）。 N3 髂总动脉淋巴结转移。 真骨盆区的单个淋巴结转移被认为是N1期病变，真骨盆区的多个淋巴结转移被归类为N2期。淋巴结取样应包括切除平均超过12个淋巴结。 (M)分期：M0 无远处转移。 M1a 超过髂总动脉的淋巴结转移。 M1b 非淋巴结远处转移。

膀胱肿瘤的分期和分级一般在医学上是两个不同的概念；分期一般是咱们老百姓通常所关心的：我现在是不是晚期肿瘤；而分级是病理学上的概念，更多提示了肿瘤分化程度；但是两者也都提示了疾病的预后。未来，病理分级很有可能会纳入肿瘤的分期，目前美国癌症联合会（AJCC）第8版的乳腺癌分期中就纳入了病理分级的概念。 膀胱癌的分期是浸润性膀胱癌进展和总体生存最重要的独立预后因素，目前AJCC 第8版TNM系统适用于膀胱癌分期。分期又有病理分期和临床分期，全面病理分期需要行膀胱切除术以及淋巴结切除清扫。但对于将行新辅助治疗的患者，也可应用临床分期。对于非肌层浸润性癌症(Ta、T1、Tis)患者，需通过经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱活检确定分期。 临床分期主要通过CT等影像学检查、膀胱活检或经尿道膀胱肿瘤电切术病理结果等进行判断，但是存在很大局限性。有研究提示，约42%的患者经根治术后的病理分期较临床分期存在上升，比如临床分期局限于器官，但手术或病理发现非器官局限，包括淋巴结阳性或其他转移的患者。22%的患者出现病理分期下降，比如影像学提示淋巴结转移，术后阴性的患者。20%-30%根据CT标准诊断为临床淋巴结阴性病变、接受了膀胱切除术的患者在淋巴结切除清扫后被发现为病理性淋巴结阳性。 膀胱癌的分级：有多种系统可用于膀胱肿瘤的分级和分类。WHO在1972年提出的系统对乳头状瘤与I、Ⅱ和Ⅲ级乳头状移行细胞癌进行了区分。1998年，WHO和国际泌尿病理学家学会发布了尿路上皮(移行细胞)肿瘤的共识分类系统；2004年该系统成为了标准分类方案。2016年的WHO系统采用了相同的分类方案。该系统根据细胞核间变和结构异常的程度将尿路上皮癌分为低级别和高级别。浸润性尿路上皮癌的细胞学特征为高级别，但有少数情况例外(如，巢状或管状型)。

在泌尿系统里面恶性肿瘤多发的为膀胱癌，它在全球最常见的恶性肿瘤中位列第9位。在男性中更为常见。根据国家癌症中心公布的数据，2015年我国膀胱癌发病率位列男性癌症第7位，发病率为8.83/10万；女性发病率则位列10位之后。膀胱癌的死亡率在农村地区位列第10位，死亡率为3/10万。膀胱癌的发病存在地区、种族及性别的差异，可发生于各年龄段，高发年龄为50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。膀胱尿路上皮癌的研究已发现多种危险因素，其中最重要的是吸烟和各种职业性暴露。 一、环境因素1、化学致癌作用：大部分为芳香胺，比如2-萘胺、联苯胺以及其前体或衍生物。其他得到充分研究的致癌化学物质包括4-氨基联苯(4-aminobiphenyl, 4-ABP)、4-硝基联苯和2-氨基-1-萘酚。 2、吸烟：吸烟是尿路上皮癌总体发病率最重要的促发因素。尚未明确识别出香烟中导致膀胱癌的致癌化合物。香烟中存在60多种已知的致癌物和活性氧。美国的一项研究纳入了465,000多例在1995年至2006年间随访的美国受试者。在当前吸烟的男性和女性中，膀胱癌风险都有显著增加；尽管既往吸烟者的风险低于当前吸烟者，但仍显著升高。 3、 二手烟：暴露于二手烟似乎是发生膀胱癌的一项危险因素。有一项研究探讨了二手烟的影响，与儿童期无二手烟暴露的女性相比，在儿童期与至少两名吸烟者一起生活的女性的膀胱癌风险增至3倍，而在同居伴侣至少吸烟10年的女性中，患病风险增加至无此类暴露女性的2倍。 4、 职业性致癌物暴露：此类暴露可能导致了10%-20%的膀胱癌。膀胱癌风险增加的职业包括金属工、油漆工、橡胶工业工人、皮革加工工人、纺织工和电气工业工人、矿工、水泥工、运输营运人、挖掘机操作员，以及涉及地毯、涂料、塑料和工业化学品制造的工作 5、 染发剂中也发现了致癌化合物。众多的流行病学研究都调查过染发剂职业暴露和膀胱癌风险之间的关系。例如，一项人群病例对照研究调查了洛杉矶的1514例膀胱癌新发病例，其发现在从事发型师或理发师至少10年的受试者中，膀胱癌的风险增加至5倍。染发剂配方的改变以及安全措施的广泛实施似乎已降低了这种风险。 6、饮用水氯化：氯化是最常用来为一般人群净化饮用水的处理措施。使用氯或溴来消毒饮用水时，会形成副产物三卤甲烷(trihalomethane, THM)，而高浓度的三卤甲烷可能会对健康产生不良影响。许多政府现在都规定了饮用水中的THM上限。 7、液体摄入：总液体摄入量增加可能会稀释尿中排泄的致癌物并减少致癌物与尿路上皮接触的时间。一项为期10年的卫生专业人士随访研究(Health Professional Follow-up Study)调查了近48,000例参与者，多变量分析发现每日的液体总摄入量与患膀胱癌的风险呈反比。 二、疾病因素1、慢性膀胱炎：在复发性或慢性膀胱感染患者中以及持续存在膀胱炎症来源(例如，在脊髓损伤时长期留置导管、膀胱结石、淋病、神经源性膀胱、脊柱裂)的患者中，膀胱癌风险高于一般人群。此时非尿路上皮癌的发病率明显更高，尤其是鳞状细胞癌。慢性泌尿道感染可能会通过数种机制促发膀胱癌：反复的慢性刺激可导致化生性改变，随后发生异型增生，最后导致癌症。 2、人乳头瘤病毒感染：HPV感染和膀胱尿路上皮癌存在关联。其中大多数为高危HPV血清型感染，尤其是HPV16。 上面的内容介绍的就是膀胱癌的诱发因素和高危人群，大家要懂得一些膀胱癌的相关知识，保护膀胱的健康，避免出现各种对泌尿系统有害的影响。

膀胱癌是泌尿系统最为常见的肿瘤之一，在术后的两年内复发率大于50%，而膀胱内药物灌注是目前最常用的预防膀胱癌术后肿瘤复发的措施，目的是发挥抗癌药物的细胞毒性作用，杀死膀胱内残留的肿瘤细胞、微小病灶或原位癌，减少膀胱肿瘤的复发，对于这类患者，膀胱药物灌注的前后有哪些注意事项呢？ 一、膀胱灌注前的准备工作1、注意个人卫生、清洁会阴部，还要记得携带门诊病历以及水杯哦。 2、灌注前一晚患者要保证充足的睡眠，不要熬夜或晚睡。 3、灌注前2~4小时患者尽量要减少喝水或不喝水。 4、灌注前患者一定要排除残尿，确保膀胱属于排空状态。 二、膀胱灌注期间要注意在医生插入和拔出导尿管时，患者要保持放松，如有尿道狭窄、前列腺增生等病况，灌注前需向门诊医生说明。灌注期间患者如有不适，一定要及时告知医护人员。 三、膀胱灌注后的注意事项1、尿道灌注药物后，患者需要不断变换体位，如左侧卧、右侧卧、仰卧、俯卧四个体位，每个体位需保持15~30分钟，使药物和膀壁粘膜组织充分接触，确保药物疗效。总时长一般控制在60~120分钟，具体时间请遵医嘱。 2、灌注的药物有不同的保留时间，到时间后患者要主动排尿，切忌延长时间，加重灌注的不良反应。 3、灌注结束1~2小时后患者要多饮水，心肾功能不好的患者，可根据自身情况调整饮水量(至少饮用2000ml)，以稀释尿液、增加尿量，预防尿道感染和药物对膀胱的刺激。 4、灌注后，患者如出现轻度发热(38.5℃)、持续/严重血尿、排尿困难等症状则需及时就诊。 5、排泄物的处理：在灌注后6小时内，患者每次将尿液排入含氯消毒剂(如自来水中加健之素一粒)的尿壶内，需放置15~20分钟，再将尿液导入厕所，并冲洗2次，防止灌注药物进入下水道后污染水源。 此外，消毒时要注意通风，如将漂白剂加入尿液出现气泡时一定要打开排气扇充分通风换气。在治疗后24小时内排尿时也要避免污染皮肤、衣物等。(建议患者蹲厕或坐位排尿)。 以上就是膀胱药物灌注的前后所有注意事项，大家一定要牢牢记住哟！

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，膀胱经髂内动脉灌注化疗是膀胱癌患者术后常见的治疗手段之一， 目前在临床上应用较广、疗效好。与静脉途径给药的方式相比不良反应少，而且术中能够使化疗药物高浓度灌注肿瘤细胞，达到杀伤目的。 相关指南指出，膀胱经髂内动脉灌注化疗对局部肿瘤效果较全身化疗好。术中联合动脉栓塞治疗效果更显著，当膀胱癌灶较大，术前行动脉灌注化疗术可以起到降级的作用，使部分患者可以接受保留膀胱的手术，而且在一定程度上可以降低膀胱癌术后复发，改善患者生存预后，为后续膀胱癌治疗提供技术。膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术的药物选择有哪些呢？膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术的药物有吉西他滨、5-氟尿嘧啶、表柔比星、吡柔比星、顺铂、卡铂、丝裂霉素及其他药物等。 对于这个技术很多患者会问到： 问题一：膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术需要几次呢？膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术需要进行六次，次序记录如下表格： 膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术开启了局部化疗时代，将抗癌药物高度集中，直接注入膀胱癌病灶，既提高了疗效，又避免了传统化疗对正常组织的伤害，大大减少了副作用，让膀胱癌患者的生存质量得以改善，延长生存期。 问题二：膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术后需要复查吗？膀胱癌经髂内动脉灌注化疗术需要复查。 第一、膀胱癌随访治疗贵在坚持，只要您按计划按时返院膀胱灌注，生存时间就极有可能延长，提高您的生活质量。此外，复诊也有助于早期发现肿瘤进展，避免错过治疗时机的悲剧发生。第二、请您按照时间表，按时前往医院复查血尿常规、肾功能、B超等，平时注意自己的排尿情况、小便颜色。 患者进行经髂内动脉灌注化疗术后，虽然只是局部化疗，但是生活上还是需要注意以下事项： 1、性生活建议灌注治疗48小时后再进行，备孕可于停止灌注后半年开始。 2、每日适量多饮水，保持每日尿量2000ml左右。 3、多吃蔬菜水果，推荐饮食：富含维生素A (牛奶、鸡蛋、鱼类等)和胡萝卜素(绿叶菜、胡萝卜、红心甘薯等)类的食物。 4、饮食禁忌：油膩食物，辛辣燥热动物血类食物，动物脂肪，烟酒咖啡。 问题三、膀胱癌患者如何预约经髂内动脉灌注化疗术呢？患者预约流程如下： 1、使用手机APP (掌上中山一院)提前预约肿瘤介入科门诊。 2、预约当日携带有效证件前往我院门诊大楼就诊(地址:广东省广州市中山二路58号)。 3、就诊后预约肿瘤介入科住院及动脉灌注化疗的相关事宜。

膀胱癌是非常常见的泌尿系恶性肿瘤，膀胱癌虽然算不上是很凶险的癌症，但是在选择治疗上患者往往不知所措。到底是选择保留膀胱，还是选择切除膀胱？其实这并不是由医生和患者主观决定，而是有标准的。 膀胱癌根据侵犯程度大致可分为两种类型，一种是肌层浸润性膀胱癌，另一种是非肌层浸润性膀胱癌。一般来说，如果膀胱肿瘤没有侵犯肌层，就会选择保留膀胱的手术，如果肿瘤已经侵犯肌层，则需选择切除膀胱。所以，想要保住膀胱的患者，首先要明确是否已经有肌层浸润？如果只是浅肌层的浸润，尤其是单发的肿瘤，是可以通过综合治疗的手段，选择性的进行保膀胱治疗。 另外，国际指南也推荐浅肌层T2期以下的，没有远处转移和淋巴结转移的患者，也可以选择保膀胱治疗。当然，部分T2期以上的患者如果坚决拒绝全膀胱切除，也可以根据情况进行保膀胱的综合治疗。而对于非肌层浸润性的高危膀胱癌患者，如果我们能够通过综合治疗的手段，减少患者的复发和疾病进展，那么，这部分的患者就有可能进行保膀胱的治疗。一旦膀胱癌侵犯到了膀胱的肌层，术前的影像学也没有发现有淋巴结及远处转移，这种情况下就是做膀胱癌根治术的绝对指征。 膀胱根治切除手术一般会在术中做一个输尿管造口把尿液直接引出来，或者取一段肠道替代膀胱，患者就可以保留自主排尿的功能。因此，患者不需要担心膀胱切除术后无法正常排尿。 治疗方案的选择具有严格的标准，医生不会随便给患者制定不符合规定的治疗方案。在治疗的过程中，患者们需要根据自己的病情，与医生一起冷静、客观、全面的分析自己的病情，听从医生建议，慎重选择，做出对自己和家人负责的决定。

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。那手术前如何判断膀胱肿瘤是否侵犯肌层组织呢？ 目前手术前临床上判断膀胱肿瘤是否侵犯肌层，主要依赖于影像检查，影像检查包括超声检查、CT和核磁共振，这些检查在临床是怎么判断膀胱肿瘤是否侵犯肌层？ 一、超声检查： 超声是膀胱癌筛查非常好的影像学方法，优势在于准确性高、简单、方便且廉价。膀胱的超声检查可以经腹部、经直肠和经尿道，最常用的是经腹部。经腹超声诊断膀胱的敏感性达到了63%~98%，特异性达到了99%，因此超声能够很好的提示膀胱内有没有肿瘤。如果有条件的医院，还可以用经尿道的超声来判断肿瘤的分期，也就是能够用超声看到膀胱癌的深度，准确性是非常高的。 二、CT和增强CT检查：CT和超声相比，CT有很好的空间性，对判断膀胱癌的分期有一定的帮助，特别是当肿瘤突破了膀胱，对膀胱周围组织有侵犯。条件好的医院现在有CT仿真膀胱镜检查，也就是用CT检查之后模拟出膀胱内部的情况，这个技术相比真实的膀胱镜检查来说，其准确性能够达到88%。必要的时候还可以对患者进行肺部的CT扫描，了解有无肺部转移。但是由于CT分辨率的问题，对于肌层是否受浸润误判率还是非常高的，尤其是T2期以下，肌层浸润误判率接近40%。 三、磁共振成像检查：我们也简称核磁（MRI）。核磁的优势在于能够判断膀胱肿瘤是否侵犯肌层，准确性可达到85%，而且判断分期方面要比CT还要强一些。多参数的核磁共振弥散加功能成像，是目前影像上判断是否有肌层浸润相对更为准确的影像手段，它可以大幅度的减少浅肌层浸润的误判率。多参数的核磁共振需要在3.0T以上的机器才能进行弥散功能成像，因此也限制了许多基层医院使用。 目前临床上主要的两个检查手段是CT和核磁共振，其中CT在临床上的使用率更高，因为很多医院在临床上只通过CT影像检查，结合膀胱镜的活检，结果导致只要检查结果是高级别的肿瘤就会给患者推荐全膀胱切除，实际上使一部分患者失去保留膀胱的机会。