滕以书医生的科普号

我们常常通过网络知道以下张口呼吸常见病因及危害小儿鼾症最常见的病因是扁桃体和腺样体的肥大导致上呼吸道的狭窄，以及慢性鼻炎、鼻息肉、会厌囊肿、先天性喉喘鸣等，以及一些先天性疾病，如唐氏综合征、粘多糖综合征。小儿鼾症会影响孩子睡眠质量，导致孩子生长缓慢、智力发展落后，长期张口呼吸影响儿童的面容，可出现上牙外凸，嘴唇上翘，脸部拉长，眼神呆滞即所谓的“腺样体面容”。什么是腺样体肥大：本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。小儿鼾症对儿童危害巨大，影响主要表现在以下方面：导致孩子生长停滞儿童夜间睡眠打呼噜，特别是重度打鼾的话，睡眠经常中断，夜间得不到很好的休息，白天精神、食欲差，以至摄入的食物热量不足，久而久之，导致小儿生长停滞，身高、体重均会低于同年的正常小孩。降低孩子的抵抗力儿童打呼噜体身抵抗力降低，易患慢性呼吸和处在呼吸困难的状况，可导致鸡胸、漏斗胸，甚至肺原性心脏病，个别小儿还表现为眼球突出。症 状1 局部症状“腺样体面容”：由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。有时会引起化脓性中耳炎。鼻部：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声，严重者出现睡眠呼吸暂停。咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。2 全身症状常有全身营养及发育障碍，主要表现为慢性中毒反射性神经症状，如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好，日久致鸡胸或扁平胸。夜间呼吸不畅，患者长期处于缺氧状态，导致患生长发育障碍，出现注意力不集中，遗尿等现象。治 疗腺样体切除术目前是有症状的腺样体肥大患儿的一线治疗方案，但是腺样体切除术同样具有很多潜在的风险和并发症，包括出血、鼻咽狭窄、疼痛、感染以及术后复发等。此外，切除腺样体是否会影响儿童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的风险也都是人们所关心的问题。重点来了！！！张口呼吸不是导致龅牙的唯一原因以上科普信息没有毛病，张口呼吸不是导致龅牙的唯一原因，就像有个教授来小区见到一个龅牙的孩子就说，“这个是腺样体肯定有腺样体肥大，这个需要做手术”，这个未免太武断了，第一，张口呼吸有很多原因都会导致，也并不一定是腺样体导致并不是张呼吸，第二，张口呼吸也不是导致龅牙的唯一原因，你怎么知道没有遗传因素，怎么知道孩子没有咬手指，添嘴唇的习惯，怎么知道是不是孩子本身口腔面部发育异常。现在是注重颜值的时代，特别是焦虑的父母，就害怕孩子长残 了，还有加上我们万能的网络，推波助澜，一有点张口呼吸，就紧张的不得了，带着孩子过来检查腺样体，在我的门诊中，最小的有2个月的婴儿，也有十四五岁的大孩子，家长那个纠结焦虑啊，千万不能让孩子变丑了。还有一部分孩子去正畸牙齿，口腔科医生就会建议拍个片子，一拍片发现问题了，腺样体肥大，扁桃体肥大，赶紧找耳鼻喉医生解决，不然整牙没有效果! 家长能不来吗？！张口呼吸，如果是堵塞引起的，如腺样体肥大，扁桃体肥大，用药无效的情况下，可以考虑手术，我是耳鼻喉科医生，我不排斥手术，我自己的手术病人也很多，但手术能否解决孩子的问题，我很慎重的选择手术，预期手术效果不好的，不能解决问题的，手术就要慎重考虑。因为有的孩子腺样体是主因，有的孩子扁桃体是主因，有的孩子是鼻炎，有的孩子是习惯性张口，有一部分孩子是嘴唇张开，未用口呼吸。手术与否，不是一张腺样体报告就能决定的，一看报告，堵塞后鼻孔90%，或者IV级，是不是一定需要手术，这个还真不一定，这个堵塞程度有参考意义，但也是人为判断的结果，更关注的应该是孩子的症状，比如打鼾严重，憋气，睡眠不安，鼻塞张口。如果是过敏性鼻炎引起张口呼吸的，那就麻烦了，因为过敏性鼻炎，很多是反复发作的，对于张口呼吸也就是一个无解的答案。张口呼吸，不是切除腺样体就能一定解决的，出现这个问题，一定要综合判断，权衡，不能一切了之。

变应性鼻炎( (allergic rhinitis)简称变态反应性鼻炎或过敏性鼻炎，它是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞(pro- inflammatory cells)以及细胞因子( cytokines)等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。深圳市儿童医院耳鼻喉科滕以书深圳市儿童医院耳鼻喉科滕以书本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。病因患者多为易感个体，即特应性( atopy)。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎( seasonal allergic rhinitis)，主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症(pollinosis)常年性变应性鼻炎( perennial allergic rhinitis)主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原( inhalant allergen)。某些食物性变应原，如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意临床表现本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞为临床特征。多数病人有鼻痒，有时伴有软腭、眼和咽部发痒。每天常有数次阵发性喷嚏发作，每次少则3～5个，多则十几个，甚至更多。水样鼻涕，擤鼻数次或更多，常换洗数次手绢。鼻塞轻重程度不ー。病人可有嗅觉减退，与鼻黏膜广泛水肿有关。有病人伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。检查1、鼻镜所见：常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性发作期鼻粘膜常呈明显水肿鼻息肉形成鼻分泌物涂片检查见嗜酸；性细胞增多；运动诱发支气管收缩反应减轻2、查找变应原：（1）特异性皮肤点刺试验 （2）鼻粘膜激发试验 （3）特异性IgE检测皮肤点刺试验皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。诊断临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。实验室检查：皮肤点刺试验阳性。血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一治疗1、糖皮质激素可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。用药后7~8小时起效，2周后达最佳疗效规律/连续给药效果优于按需给药不良反应的发生率与安慰剂相似对HPA轴和儿童生长发育基本无抑制代表药物：雷诺考特、内舒拿、辅舒良等糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过2周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松（prednisone），每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。2、抗组胺药物口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕。疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用，治疗中-重度变应性鼻炎。3、抗白三烯类药物：通过阻断半胱氨酰自三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特;另外还有白三烯合成抑制剂，如5-L0抑制剂。适用于治疗AR和哮喘。在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与口服HI抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素。ARIA 08将 LTRAS定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗。4、抗胆碱能药物：通过阻断鼻黏膜分泌腺体上的莓覃碱样受体，主要用于控制流涕症状。如异丙托溴铵能通过强效抗胆碱作用而控制流涕症状，但对鼻塞或喷嚏无效。二线用药，适用于以流涕为主要症状的AR患者。5、色嗣类药物：作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗AR和变应性结膜炎。眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药1~2周后出现疗效，且持续时间短；一般作为AR的二线药物，也可以作为预防性治疗用于AR症状出现之前；色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。6、变应原特异性免疫治疗：常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1或PEF＜预期值的85%）；②患者正在使用受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。免疫治疗面临的问题疗程较长：一般需2~3年； 2.价格较高； 3.患者期望值较高，希望“根治”。 4.标准化变应原制剂品种较单一。

儿童医院的医生值夜班最烦什么，一定是中耳炎，前半夜就算了，后半夜躺下，起来，一晚上做仰卧起做，我上年纪了，不用值一线班了，但也是那样值班过来的。值班医生为什么烦呢，都是人吗，睡觉了都不想被打扰，关键这也不是有风险的疾病，如果有风险的疾病，就是一晚上通宵，心里也没有什么。急性中耳炎以婴儿及幼童在冬季多发，严重情况下可导致失聪。急性中耳炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。侵入途径有三条，经咽鼓管、外耳道或中耳。少数病例可能导致鼓膜穿孔。有一部分可能转为分泌物更多的慢性中耳炎，并导致失聪及耳痛。一、原因：上呼吸道感冒引起的，鼻塞，咳嗽，流鼻涕咽鼓管感染上呼吸道感染后（感冒后），鼻咽部分泌物可因擤鼻、吞咽及呕吐等进入鼓室，也是造成中耳炎最多见的途径。急性中耳炎早期病毒抗体滴定往往升高，可能为腺病毒和流感病毒感染，继而细菌侵入，小儿多是肺炎球菌、溶血性流行感冒杆菌和β溶血性链球菌，成人多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌等。稍晚，鼓膜穿孔，即成混合感染。外耳道感染比较少见，如战时火器震伤，挖耳损伤，拳击和跳水引起鼓膜破裂后感染。严重的外耳道炎，久之鼓膜糜烂溃破亦可引起鼓室感染。血行感染最少见，急性重度传染病和脓毒血症，细菌经动脉直接进入鼓室，亦可由静脉血栓感染而进入鼓室。二、典型症状:耳痛， 发烧，耳鸣，听力下降 突然发生的耳痛，常伴有感冒或咳嗽。患者若是婴儿便会哭闹不止，并揉擦患耳的耳垂。发热，体温可高达39摄氏度。可能出现呕吐，或者耳道可能流软耳垢或脓液。患耳可能听觉失灵。三、诊断 早期检查：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管，此期为时不久，常被忽视，特别是小儿更不易觉察。中期检查：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出，初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。晚期检查：鼓膜穿孔前，局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出(耳部)。听力检查呈传导性聋。恢复期检查：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥。四、检 查鼓膜松弛部或全鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，捶骨短突明显外突，前后皱襞夹角变小。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈单黄、橙红色或琥珀色，光锥变形或移位。慢性者可呈灰兰或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管，短突显比垩色，捶骨柄呈浮雕状。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上。头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。鼓气耳镜检查，鼓膜活动受限。五、治 疗应对措施给患者脱去更多的衣服、少盖被子。用海绵蘸温水擦身降温。降低热度对婴儿及儿童患者尤其重要。还可在医生的指导下服用少量解热镇痛药以减轻不适及降低热度。即使把体温降低，孩子也仍然哭闹不已或婴儿的囟门在不哭时凸出或明显下陷，应及时去医院。在医生的指导下，给患者服食抗生素。以前患过中耳炎或缓议厅里受到影响的人，应在康复后再检查。1、给患者喝大量液体，如水、牛奶等，用以补充因发热而损失的水分。2、小心治好伤风咳嗽，以减少因咳嗽而导致中耳感染的危险。治疗原则 疼痛哭闹严重时口服布洛芬，可以止痛，不是为了退烧。1、病因治疗：控制感染病源和去除阻塞病变。2、通畅引流、改善咽鼓管功能、清除中耳积液。用药原则1、应用抗生素防治感染。2、用抗组织胺及激素药物，以利咽鼓管通畅。3、及时查清病因，对病因进行积极治疗。六、预 防首先应注意锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。禁用硬物掏耳，防止鼓膜损伤。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。对于患者应注意：(1)、初期高热时，多饮开水。(2)、保持外耳道干净，但不能重拭重擦。(3)、睡眠时患耳应在下侧，同时注意不能受到压迫。(4)、如为小儿，在哺乳时，要采取适当的体位，宜头高脚低，禁止卧位喂奶。(5)、按时服药及换外用药。换药器具注意严密消毒。(6)、换药时应嘱患者侧卧或将头倾向一侧肩部，并牵引耳廓，成人的耳廓可向后上方牵引，儿童则向后下，然后滴入或纳入药物。(7)、忌进辛辣食物及酒类。病儿的乳母，也应忌以上诸物。(8)、冬天滴用的水剂，应加温一些，温度需与体温相接近。简便法：在滴药前10分钟，将药藏在贴身的衣服口袋里 。七、并发症急性乳突炎、骨膜下脓肿、面瘫、脑膜炎。疗程：一般需要3周左右，

今天介绍下耳前瘘管的吧。从一个病例说起，照常忙碌的门诊，只要坐下来，喝口水对我来说都是奢望，很多家长带着孩从周边城市过来，也有挂不到号，过来碰碰运气，看看医生能不能给加号，为了能多帮一个孩子解决问题，只能尽量的挤时间，动作再快一点，沟通再顺畅一点。跑题了，讲这个病例吧，这个5岁的小姑娘，家住惠州，记得第一次找我看病的时候，孩子妈妈带着孩子进来，第一句话就是“滕医生，请尽快帮我安排手术吧”，我心想啥病啊，不是气管异物吧，赶紧让孩子坐下来看看，原来是耳前瘘管感染，不同的是这个孩子瘘管周皮肤糜烂，大约2*3cm大小，糜烂的皮下全部是肉芽。孩子妈妈给我讲了治疗的曲折过程，1年前发炎后在当地医院切开排脓，然后就开始了与这个小瘘管的1年抗争过程，孩子都没有怎么上学，现实是残酷的，感染就没有好过，抗生素吃了一箩筐，越来越加重了，孩子每次换药都疼得嗷嗷叫。每次医生都是开个抗生素，加几次换药。看着这个羞涩的小女孩和那个大大的感染灶，现在手术可以，但术后面部的瘢痕怎么办，炎症期间手术术后复发怎么办。我和孩子妈妈交代了这两个问题，孩子妈妈坚决的说，“复发和瘢痕也认了，只要滕主任能给马上做手术”。 听到这句话，心里很感动，家长真的很信任我，也是给这个小小的瘘管折磨坏了。我还是建议家长控制炎症后再手术，主要是瘢痕小的多，女孩子长大很在意。以后我会亲自给孩子换药。于是开始了在我这里的治疗，换药要清理掉肉芽，要不然伤口不会长。每次给孩子换药，毕竟还是个5岁的孩子，虽然很乖，但每次疼的嗷嗷叫，孩子妈妈总是娴熟的用身体压住孩子，双手抓住孩子的手，还得找个护士姐姐帮忙，和打架一样的，我能做的就是加快速度，让孩子少哭一会。家长为了换药方便，住在深圳的亲戚家里，记得有一次我问孩子妈妈，“孩子还敢来医院吗，每次来都和杀猪一样”？“和她讲了，她也想早点好，虽然哭闹一下，很快就好了”。真是个勇敢懂事的孩子！经过2周的换药，孩子的伤口明显好了很多，我说可以手术了，这种手术不能等，要不然又发炎了，又要开始一个轮回。手术当然很顺利，术后孩子恢复很好，至今也没复发。小小的耳前瘘管，1年时间搞得这个家庭鸡飞狗跳，父母的担心、心疼和焦虑都能体会到。下面是家长很担心的几个问题： “医生这是小手术吧？局麻可以吗？”爸爸妈妈们总是想当然。 麻醉的方式不仅取决于手术复杂程度，还取决于患者的配合程度。耳前瘘管的手术相对简单，部分青少年及成人患者配合度和依从性较高，可采用局麻的方式；反之，配合度和自控力较差的儿童，或着较为复杂的复发病例，则应选择全麻。头发也要剃？ “听说手术后，嘴巴会歪、眼睛闭不上？”一知半解的家长，打印着百度结果逐条追问。 尽管某些复杂的耳前瘘管可延伸至耳廓上方或者耳后，但是耳前瘘管胚胎源自第一鳃弓，其分布和走行均位于腮腺咬肌筋膜层面以上，而面神经源于第二鳃弓，潜行于深在的腮腺实质内，两者在解剖学上不存在交汇，可谓“老死不相往来”。患者的杞人之忧，或许是将耳前瘘管与先天性第一鳃裂畸形混淆了。所以，耳前瘘管手术伤及面神经的可能性只能是“针尖儿上落灰”的事！听力会受影响吗？ “耳前瘘管既然与耳有关，手术后听力是否受影响？”患儿的奶奶似懂非懂。 耳前瘘管严格意义来说是耳廓的先天性鳃源性畸形，确实与“耳”有关。但是，听力是否受影响取决于内耳、中耳以及外耳道的病变，而耳前瘘管病灶手术范围基本局限于耳廓的前上方，偶可累及耳甲腔，并不涉及外耳道和中内耳，因此“天下本无事,庸人自扰之"的顾虑大可不必！切口会留疤吗？ “手术切口不大吧？能用美容缝线吗？不会永久留疤吧？”家长机关枪扫射式地追问。 耳前瘘管的好发部位是颜面部重要的视觉交流区域，手术切口的微细化和无痕化是每一位患者在治愈疾病的同时，日益在乎的美容需求。然而，任何颜面部的开放性手术，均不可避免遗留切口，但是，通过采用顺应颜面皮肤张力线的切口设计、术中精细操作、切口无张力缝合、术后感染预防，可最大程度地改观切口的疤痕问题。即使存在细微的疤痕，术后亦可隐蔽于耳前皮纹的自然皱褶里，或者为耳前发际的头发所遮盖。所以美，不单是患者的永恒期待，也是术者的由衷至爱！手术怎么做？ “医生能告诉我这个手术怎么做吗？”求知欲望强烈的患者，总是打破砂锅问到底。 打个比方，耳前瘘管的瘘口就如露在地上的地瓜叶，瘘管及其盲端就好像深埋于沙土里的藤和瓜，手术就是割除地上的叶子，并顺藤摸瓜，把地底下整个根系的茎和瓜连根端除。有些时候，为了完整切除瘘管的各个分支，术前还需经外瘘口注入示踪剂（美兰）显影瘘管，便于切除。容易复发吗？ “听说耳前瘘管手术复发率较高，有没有一次性根治的办法？”家属总是这般完美期望。 确实，文献报道的复发率在0％～42％之间，仔细分析，这与瘘管走行分布的复杂性，术者对疾病的理解、对局域解剖的熟悉、手术技巧、手术时机的掌控无不相关。但是，有一点毋庸置疑的是，主刀医生肯定尽100%的努力，希望你100%不复发！复发，还有机会吗? “大夫我们已经做了一次手术了，你这里能帮做干净吗？”患者的言语中透露出无助和期待。 相对于初治的病例，复发病例的处理较为棘手，但也并非难事。做足以下功夫，依然可以手到病除。首先，复发的病例，由于既往的手术改变了区域的解剖和层次，继发的疤痕和肉芽也影响了病灶与正常组织的分辨，再次手术时机应尽可能选择炎症静止期。其次、整块切除技术是确保根治的前提，已有的研究表明瘘管的残留与软骨膜未完整切除有关，因此再次手术务必切除受累的耳屏软骨膜或部分软骨。最后，术者如具备颜面整形技术，则不必对修复有所顾忌，对于大范围切除后遗留的耳前皮肤缺损，可采用局部转移皮瓣I期修复。耳前瘘管亦可称之为先天性耳前瘘管，其患者较多。患者出生即可出现此症状，主要因患者胚胎时期发育不完善导致。先天性耳前瘘管发病率较高，患者表现为耳屏上方一侧或双侧出现小孔，小孔类似针孔，不易引起患者注意。部分患者的先天性耳前瘘管终生无发炎现象。先天性耳前瘘管内部为具盲端的囊袋，因此一旦发炎，则炎症控制难度较大

忙碌且紧张的门诊，两位女家长带着五六岁的男孩子挤进了诊室，应该是孩子妈妈和奶奶吧，孩子妈妈娴熟的拿出了一沓检查资料，说“滕主任，可挂到你的号了，我们是从潮州过来的”。我赶紧接过来资料，大概翻看了一下，提示腺样体肥大，扁桃体肥大，说“检查很详细啊，该做的也做了，有没有孩子睡眠的视频给我看看”？孩子妈妈已经拿着手机备在那里，打开了视频，看着那段视频，我都感觉到难受，孩子憋得不行，不停的翻来翻去，憋气的时间大概超过5秒。我看着着急的妈妈和一旁默不作声的奶奶，说，“这个还是手术吧，你们看着孩子睡觉不累吗”？“累，睡眠憋气的时候我都替他着急，我也想做给孩子手术，但爸爸不同意”，妈妈说，“爸爸呢，让他进来我和他讲”，我问道，“他不来，他就是不同意做”。我说那怎么办，让孩子爸带他睡觉，让他感受下孩子睡眠的辛苦。这个病例让我想起了去年的一个小朋友，父母是深圳著名中学学校的老师，因为腺扁肥大的问题，带着孩子在深圳广州各大医院就诊，稍微有点名气的耳鼻咽喉科医生都看了，包括我从不建议使用的混合滴鼻药物都用了半年，我也是建议手术，第一次父母很不接受，很失望的说，“我们就是听说滕医生不建议手术才来找你的，没想到你也建议手术”。我心想辜负你们的信任了，记得很清楚那天是中午了，病人不多了，感觉他们家管事的是妈妈，我就让孩子爸带着孩子出去了，和孩子妈妈聊了半个小时，举了很多例子，把她的焦虑给打消了，她担心的麻醉，担心的免疫力等等。最终还是在我这里做了手术，术后也很感激。我想说的是“切，还是不切？这的确是一个问题。”当你纠结、迷茫、不知所措时，千万不要一个人扛着，把这个难题留给耳鼻咽喉专科医生决定吧！附上当时的图片：图一图二分别是肥大的扁桃体和腺样体，图三是孩子已经明显的腺样体面容

儿 童 鼾 症 小孩睡觉时打鼾，很多家长会认为是睡姿、感冒等原因造成的，而不太在意。甚至还有老人认为宝宝打鼾，是“睡得香”的标志。医学专业人士表示，宝宝打鼾多是由于腺样体肥大或扁桃体肥大引起。问题可大可小，如果只是单纯性打鼾则不要紧，如果睡眠中有呼吸暂停(俗称的“憋气”)，则可能造成宝宝长期缺氧，而影响身体、智力发育，必要时需接受手术治疗。 宝宝打鼾的事可大可小，如果仅仅是打鼾则问题不大，但如果打鼾的同时还伴有呼吸暂停，即我们常说的“闭气”，医学上成为“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”（OSAHS），则意味着宝宝长期睡眠质量差，孩子经常处于缺氧状态，张口呼吸，会导致腺样体面容，身材瘦小，中枢神经系统发育不良，从而表现出注意力不集中、坐不住、记忆力差。家长应当对宝宝打鼾的问题高度重视。 打鼾对身体的危害 1、导致孩子生长缓慢 特别是在深睡眠状态下，脑部会释放出大量的生长激素，以促进孩子身体各个系统的生长发育，而睡眠质量一旦下降，势必使释放的生长激素减少，同时由于打鼾引起睡眠经常中断，夜间得不到充足的休息，白天精神疲乏、食欲差，摄入食物热量不足，进而导致生长停滞，造成身材矮小或低体重。 2、导致孩子智力发育落后 鼾症会使孩子在睡眠中严重缺氧，诱发血液中二氧化碳含量过高，直接导致脑部发育的供氧不足，将影响到孩子今后的智力；引起肺动脉和全身动脉压力增高，致使心肌负担加重，成年后患高血压、心脏病的几率明显增高。 3、鼾症可能影响儿童的面容 儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸，上下牙齿咬合不正常，久而久之，可导致面部畸形发育，形成“腺样体面容”。 4、引起分泌性中耳炎 腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口，则会引起渗出性中耳炎，出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状。 儿童鼾症的临床表现 在日常生活中父母们也会感到，打鼾的小孩晚上容易睡不好，白天没有精神，胃口不开，家长总抱怨“吃不好、玩不好，特别难带、特别难教”，所以有的身高和体重都受到很大的影响，因此直接影响到孩子的生长生育。主要表现以下： 1、夜间：睡眠时打鼾、张口呼吸，呼吸费力，可有三凹症、甚至口唇紫绀。睡眠不安，活动过度，多汗，觉醒、挣扎或睡眠惊恐。部分患儿有尿床。 2、白天：多动症、学习成绩差、发育迟缓。相当一部分患儿白天表现为烦躁，易激惹，性格行为异常、注意力缺陷、晨起头痛、学习成绩不良等。 是否手术，睡眠监测很重要 按照医学指南，当孩子的扁桃体肥大达到3度或4度，或扁桃体炎症每年急性发作4次以上，或腺样体肥大，并伴有打鼾症状则符合手术的指征。睡眠呼吸监测是诊断鼾症的金标准，可以充分了解患儿夜间发病的情况打鼾的宝宝中有些确实有扁桃体肥大或腺样体肥大的问题，可是睡眠监测显示，他们中有15%—25%只是单纯性的打鼾，这就意味着他们虽然有打鼾，但是不会对他们的身心发育造成不良影响，对于这部分打鼾宝宝可以暂时不考虑手术，而采用保守治疗的方法。比如有上呼吸道感染的宝宝则积极进行消炎治疗；如果有鼻炎的可以用药治疗，每天回到家后可用生理盐水冲洗鼻腔，减少过敏反应的发生；睡觉时尽量采取侧睡也可以改善通气。儿童OSAHS一旦诊断明确，必需及时治疗，以期减少发育迟缓等严重并发症的出现。必须重视3-6岁这一年龄段患儿的早期治疗。通过手术切除肥大的腺样体和扁桃体，有效率在90%以上，预后很好。对于不具备手术条件的患儿或少数手术后仍存在睡眠呼吸暂停的患儿可采用无创正压通气的方法治疗，大多可获治愈。 图1 腺样体肥大，堵塞后鼻孔图2 腺样体面容（颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上门牙往外突，变成龅牙）

如果发现孩子鼻子囔囔的不通气，整天抠鼻子，有擤不完的黄脓涕，家长需要警惕孩子得了鼻窦炎。孩子得了鼻窦炎怎么办呢？家长朋友们不用慌张，大部分的鼻窦炎经过及时治疗都是可以治愈的。得了鼻窦炎需要到耳鼻喉科就诊，大多数的小朋友通过医生详细了解病情和检查鼻子就能够做出诊断，也有部分小朋友会需要做一些检查来了解是否有腺样体肥大或者鼻息肉等，比如鼻咽镜检查，鼻咽镜检查会有轻微的不适，但安全、便捷，用时短，可直观了解鼻子的情况。也有家长朋友们询问是否需要拍鼻子的CT。鼻窦CT是成人鼻窦炎的常用检查方式，但考虑到辐射和儿童鼻子的特点，鼻窦CT并不是儿童鼻窦炎的必须检查。所以小朋友是否需要做鼻窦CT要根据咱们专科医生的评估，并且大家要牢记，鼻窦CT不作为儿童鼻窦炎是否需要手术治疗的评估标准，和成年人不一样!其实，急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎主要根据患病时间来区分，超过12周的就叫慢性鼻窦炎了。由于小朋友免疫力弱和鼻子的结构特点，容易在感冒等情况后继发急性鼻窦炎。为了避免变成慢性鼻窦炎，家长朋友们一旦发现孩子出现鼻子不通气、黄鼻痂多或者有擤不完的黄脓涕，就需要及时带孩子就诊，严格按照医生的要求用药，让孩子尽早康复。除了鼻息肉或者出现了鼻窦炎的并发症等特殊情况外，儿童鼻窦炎不管是急性还是慢性都是首选药物治疗，如果症状不严重的，家长朋友们可以观察的，在家给孩子使用海盐水喷鼻，也可联合糖皮质激素类的鼻喷剂喷鼻，如果鼻塞咳嗽加重，再考虑就诊也来得及!儿童鼻窦炎什么情况需要考虑手术治疗？有以下5点情况需注意：1)充分药物治疗超过3个月仍然效果欠佳的;2)多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流障碍的;3)急性鼻窦炎引起眶内、眼周并发症;4)存在严重鼻腔、鼻窦解剖异常;5)同时伴有哮喘或高耐药菌群。是否存在以上情况需要耳鼻喉专科医生评估。当孩子鼻窦炎需要手术时，首选手术方式是切除腺样体，这是因为腺样体是细菌隐藏的聚集场所，也是引起孩子鼻子不通气、黄脓涕不能及时清除的主要原因，腺样体肥大的鼻窦炎小朋友行腺样体切除后50%以上不需要进一步手术治疗。不过，如果出现鼻息肉堵塞通气或者引起并发症，我们就得考虑做鼻窦开放手术了，但是儿童鼻窦开放手术不是做的范围越大越彻底就越好，而是要精细、微创，解决主要堵塞问题就可以了，这也就是患儿家长在术前谈话时发现医生告知的手术范围与鼻窦CT上显示病变范围不一致的情况。总之，孩子得了鼻窦炎，家长朋友们不必紧张，及时带孩子来医院就诊，经过规范治疗，孩子就可以痊愈。在我眼中，急性鼻窦炎就是感冒，如果家长不带孩子看耳鼻喉，在儿科也就慢慢好了，看了耳鼻喉，还搞了个鼻窦炎出来，有些家长不淡定了，我是农村长大的孩子，到了冬天，鼻涕都没有干净过，更没有就诊过，也就慢慢好了。孩子的鼻窦炎，成为慢性的极少，大部分是孩子反复感冒，导致急性鼻窦炎反复发作，除非出现解剖结构的问题，才可能导致慢性鼻窦炎

儿童腺样体肥大扁桃体肥大切除目前是非常成熟的手术，正常的话没有后遗症，手术效果怎么样呢？？？在门诊经常碰到家长问，手术后能不能不打鼾？能不能闭上嘴巴呼吸？能不能睡眠安稳？做为一个儿童耳鼻咽喉科专科医生，每个手术日的手术大概在32台以上，做一天的手术，是综合性医院的耳鼻喉科医生一个月或者几个月的手术量（儿童腺样体扁桃体手术），对于这个疾病的理解还是很深刻到位的，还有在读书期间还跟着博士师兄做了3年睡眠监测的基础，对于腺扁手术，觉得自己还是有一定的发言权。手术后效果，也是我门诊工作中最看重的，这也是我建议手术时谨慎的原因之一，儿童打鼾原因，张口呼吸原因，龅牙原因，睡眠不好的原因，是有很多因素影响，其中儿童打鼾的原因可能90%的是腺扁肥大的因素，也有合并舌根问题，软腭问题，喉软化问题等等。腺扁手术后，手术效果分为以下几种第一，大部分孩子，效果还是挺好的，在术后复查中，很多家长告诉我，孩子就像按了静音键，很安静，有的妈妈还不适应，突然没有声音了，反而搞得不适应，时不时去摸下孩子有没有呼吸，怕出什么问题，听到这些，作为主刀医生的我，很有成就感，有点小小的骄傲。第二，有一小部分孩子，术后还存在轻微打鼾和张口，有的时候和鼻炎有关系，有的和舌根后坠，有的孩子和扁桃体肥大堵塞气道有关系（扁桃体肥大的判断，有绝对的很大和相对于咽腔的大）。第三，有很少一部分孩子，手术效果不好，或者手术后没有任何效果，或者有些家长主诉术后加重了，这少部分孩子，原因不同，手术做的多了，什么病例都是碰到，概率问题。但主要是阻塞的部位存在异质性，特别是有些腺扁不大的（被有些医院或者医生建议手术），打鼾又明显的孩子，这部分就要注意，找出真正堵塞的原因，才能解决问题，当然有些也不全是手术能解决。第四，每位家长的诉求不一样，家长的愿望是完美的，做完手术既不打鼾，又不张口或张口呼吸，睡眠又安稳。但真的手术不一定能解决全部问题，睡眠是一门新兴学科，牵涉很多方面，如耳鼻喉，呼吸，神内，口腔，遗传等。门诊工作中，很多家长纠结张口或者张口呼吸，如果是腺扁肥大引起的，大部分孩子还是能解决，但有些孩子是过敏性鼻炎，有些是口腔问题，有些是习惯问题等，这部分孩子真的很难改变张口的问题，如果只是张口，没有张口呼吸，我的建议可以看看口腔科，有些治疗效果不好的，有时候我们要接受，接纳，别为难自己和孩子。门诊时常碰到家长拿着内镜结果问我，滕医生，这个要不要做手术？看着报告上写着70%的腺样体阻塞，还有些牵强的70%，单凭一个内镜报告很难给出一个要不要做手术的建议。所以还是要仔细检查孩子，有没有过敏性鼻炎，有没有扁桃体肥大，有没有别的结构异常等等，有什么症状，打鼾重不重，张口呼吸等。仔细检查后，这个妈妈的诉求就是解决张口呼吸这个问题，检查后我告诉她，孩子就是张口不是张口呼吸，腺样体不是很大的，有过敏性鼻炎，这种情况不建议手术，根据经验手术解决不了张口的问题，如果有阻塞也是过敏性鼻炎堵塞引起的

每次打喷嚏总是停不下来，像感冒一样不断的流鼻涕，晚上睡觉鼻子就像灌满了水泥一样，太难受了!注意!注意!这是过敏性鼻炎在作祟。1、过敏性鼻炎容易发作？临床上，过敏性鼻炎主要表现为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。季节性变应性鼻炎主要是对植物类花粉引起的变态反应，呈季节性发作的特点。秋天很多植物都会开花，空气中花粉较多，对花粉过敏的患者就会更容易中招。有人说，过敏性鼻炎和感冒症状差不多，但其实，它们的差别还真有点大。2、过敏性鼻炎和感冒？感冒时可能会发热，同时伴咳嗽、咽痛、头痛等症状，而过敏性鼻炎不会有发热，会伴随眼耳鼻腔的瘙痒。感冒时偶尔打喷嚏，而过敏性鼻炎喷嚏连续发作，同时有鼻塞、鼻痒、大量清水样鼻涕。感冒一般7-10天可自行痊愈，而过敏性鼻炎常于花粉飞扬季节发病，反复发作，可多年持续出现。有人说，不就是流个鼻涕打个喷嚏，至于说得那么严重吗?3、其实，过敏性疾病通常在婴幼儿时期就出现了。表现为湿疹、特应性皮炎、食物过敏等。一般2-3岁左右，上述症状逐渐缓解，继而出现呼吸道疾病，最常见的就是过敏性鼻炎。部分患者后续还可能引发过敏性结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉。嗅觉障碍、非化脓性中耳炎(耳内痛、胀闷、闭塞感、耳鸣与听力减退)、鼻咽炎、咽炎、鼻后漏综合征等多种疾病。儿童过敏性鼻炎患者如长期因鼻塞张口呼吸则可能影响面部发育。而过敏性鼻炎还可能增加哮喘的发病风险。过敏性鼻炎虽不至于威胁生命，但会严重影响患者的生活质量。很多人都关心，过敏性鼻炎到底能不能根治?目前仍无法根治!最有效的治疗方法就是远离过敏源。过敏性鼻炎的治疗原则为“防治结合、三管齐下”。4、过敏性鼻炎如何防治？一 生活环境管理尽量避免过敏原接触，是过敏性鼻炎防治策略中的一个重要组成部分。其中引发过敏性鼻炎最常见的过敏原是花粉和尘螨。对于花粉过敏的患者在清晨、深夜或下雨后花粉数量最少的时段外出，尽量避免在花粉数量最高的傍晚外出;外出时戴口罩和有镜片的眼镜(不要戴隐形眼镜);关好窗户，尤其关好卧室的窗户再睡觉，以防花粉在夜晚飘进房间;对于尘螨过敏的患者床罩、床单和枕套至少每两周清洗一次，洗涤水温控制在60摄氏度以上，以杀死尘螨;保持室内空气流通，减少易堆积灰尘的悬挂饰物，尽量不使用地毯;使用有除湿功能并带有负离子或等离子杀菌功能的空调，空调滤膜需要常清理;二药物治疗对于严重的过敏性鼻炎患者，要及时就医，遵医嘱使用各类的抗过敏药物。尤其在过敏症状明显期间，快速缓解症状不适感，服用抗组织胺类的过敏药很有必要。三免疫治疗提升免疫力，能减少对过敏源的刺激反应。在日常，合理规划饮食和作息，保持健康生活习惯，强身健体;关于过敏性鼻炎根治的问题，上周和几个朋友聚餐，偶遇一位朋友的朋友，觉得我有什么独门秘籍能治疗好她女儿的过敏性鼻炎，看在朋友的面子上，给她讲了半天，关于用药以及注意事项，最后带着安慰的语气告诉她，“孩子过敏性鼻炎，现在比较常见，别担心，既然有了我们就要接受，了解了怎么回事，怎么治疗，怎么控制就好”。她来了一句，“找你看诊，原来是让我接受，怎么做医生”，我听了后只能呵呵了，默默地掏出手机，把刚才加上的微信删掉了。

随着深圳天气的转凉，上呼吸道感染的孩子越来越多，不少孩子又出现了鼻塞，张口，打鼾等症状，很多父母又开始焦虑。上周一位妈妈带着女儿过来找我，“滕医生，终于挂到你的号了，我孩子睡觉张口”我详细问了一下病史，没有打鼾，没有憋气，张口没有张口呼吸，睡眠平顺，根据经验感觉这个孩子应该腺样体没有问题，这个孩子妈妈补充到“滕医生，你看看她的嘴唇和牙齿，明显前突了，还有一点，个子一年长高1cm”我开玩笑的和她说到，“你这没有检查，就想准备找我做手术了”这位妈妈笑了，“没有没有，听医生的”我检查了孩子，扁桃体没有问题，没有鼻炎鼻窦炎，于是我开了内镜检查单，后来报告出来了，腺样体堵塞后鼻孔60%。家长拿着报告单，过了找我，说腺样体挺大的，堵塞了60%，我看了报告，和她解释到“第一，根据孩子检查结果，如果我发报告，我觉得是正常的，腺样体报告是医生个人根据经验判断，不是精准测量，第二，如果假设60%堵塞，我觉得也基本正常，无需手术，第三，腺样体肥大，基本就是堵塞症状，没有堵塞症状，对孩子影响不大。”这位妈妈还是很焦虑这件事情，我很明确的告诉她不要手术了，如果真的想手术，也可以，就是为了缓解家长的焦虑，她最后表示，还是听我的，不知道她回去后，会不会听我的建议。她焦虑的是腺样体应该是引起孩子的牙齿，嘴唇，身高等原因，其实这个孩子也就是身高矮一点，面部也没有腺样体面容，腺样体肥大如果堵塞影响呼吸影响血氧了，可能会影响身高，但身高的影响因素太多了。门诊这样的父母挺多的，为人父母，怕耽误了孩子，心情可理解，但做父母的，有时不能太焦虑，心理素质要强大一点，不能一点点小事情紧张焦虑的不得了。总结一下，腺样体手术指征，第一，孩子病情的需要，第二，家长的需求，第三，有些也确实是个别原因个别医生的需求。