梁凯医生的科普号

近年来，甲状腺结节检出率不断增加，特别是在女性中尤为多见。甲状腺结节中良性结节占绝大多数（95%），恶性结节约占（5%）。甲状腺结节的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，其中甲状腺结节射频消融治疗是非手术治疗的有效方法之一。“步步为营，厚积薄发”甲状腺结节射频消融治疗的历史：射频消融技术于1996年进入中国，2001年首次应用于治疗颈部复发的分化型甲状腺癌，随后用于晚期髓样癌的姑息性治疗。十几年来，射频消融治疗甲状腺良性结节、甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的临床研究和文献报道相继出现。经过多年的发展，射频消融因其稳定的能量输出、温和高效、范围控制精准等特点，已广泛应用于临床。“以针代刀，微创高效”甲状腺结节射频消融治疗的原理：在超声引导下，将一支射频针穿刺至甲状腺结节内，启动仪器后，针尖周围组织中的极性分子震荡产生热量，温度迅速升高到80-120度，使结节相关组织发生凝固性变性坏死，达到治疗目的。研究表明：甲状腺微小乳头状癌经过消融治疗1年后，病灶吸收率接近100％；甲状腺良性结节经过消融治疗后，3个月左右结节体积开始慢慢缩小，6个月缩小30%-50％，12个月缩小80％。大部分患者能获得满意的治疗效果。“如履薄冰，砥砺前行”甲状腺结节射频消融治疗的适应症：良性结节：①结节外凸影响美观，或存在与结节相关的压迫症状②自主功能性结节引起甲亢③手术后残余复发结节，或结节短期内体积明显增大恶性结节：①低危甲状腺微小乳头状癌（结节＜1cm）②肿瘤不临近被膜、气管、喉返神经等③影像学未发现可疑颈部淋巴结④患者充分知情下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察“精准打击，直捣黄龙”甲状腺结节射频消融治疗的优势：1、微创无痛不留疤。治疗区域仅针眼大小，保留颈部美观。2、局部浸润麻醉。术后恢复快，不影响正常工作和生活。3、保护甲状腺功能。甲状腺良性结节仅消融结节病灶，不伤及正常甲状腺组织；甲状腺微小乳头状癌是扩大消融，对正常甲状腺组织影响较小，术后无需终身服药。4、诱导机体发生免疫应答。在热消融之后，释放许多刺激非特异性免疫系统并且可以激活特异性免疫系统的细胞内组分，同时还降低了调节性T细胞（Treg）的水平，从而降低肿瘤细胞的免疫耐受性，产生更具杀伤性的免疫应答。写在最后：甲状腺结节射频消融技术因其微创无痕，术后恢复时间短，患者舒适度高，已成为继外科手术之后的有效治疗方案。一旦查出甲状腺结节，大家也无需过度紧张，定期体检，不要熬夜，多运动锻炼，养成良好的生活习惯，必要时可到内分泌科门诊咨询，制定合理的诊疗方案。

一、体检报告中常出现的甲状腺结节，你了解吗？近年来，甲状腺结节的检出率逐年升高，医生触诊的甲状腺结节检出率为3%～7%；而借助甲状腺超声，检出率可高达20%～76%。超过90%的甲状腺结节是良性的，但很多人还是会有较大的心理压力。即使存在甲状腺癌，也不要焦虑甚至是失去希望，大多数都是可以治愈的，很少危及生命，仅少数类型的甲状腺癌具有一定的侵袭性，经过合理的治疗，也可以得到较好的预后。二、甲状腺结节有哪些临床特点？甲状腺结节由多种病因引起，如碘缺乏或摄入过多、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。大多数情况下，甲状腺结节没有明显症状，多通过体检才得以发现。因此，建议甲状腺结节高风险人群定期超声检查，必要时行甲状腺细针穿刺，明确结节良恶性。三、良性甲状腺结节会癌变吗？很多甲状腺结节患者都以为甲状腺组织先形成良性结节，再逐步演变为甲状腺癌。而实际上，甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺组织直接向甲状腺癌发展。也就是说，恶性肿瘤的基因突变位点和进程，从一开始就和良性病变截然不同，而且其后的演变也基本不会相互交叉或叠加。有研究表明，对无症状甲状腺良性结节患者跟踪随访5年，发现绝大部分患者的良性结节不仅没有显著增大，而且仅有0.3%的良性结节发生了癌变。因此，明确为良性的甲状腺结节患者不必太过担心，定期复查即可。四、如何解读甲状腺结节的超声特征？甲状腺超声是筛查甲状腺结节的首选检查，对结节的良恶性鉴别有很高的价值。那么，我们要重点关注甲状腺结节的哪些超声特征呢？根据《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）》，以下超声特征提示甲状腺结节可能为恶性：实性结节、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及纵横比大于1等，而结节内可见彗星尾征则为良性特征。如果查体发现甲状腺结节具有以上可疑超声特征，则应及时到内分泌科就诊，评估甲状腺结节良恶性风险。五、如何看待甲状腺结节超声危险分层？甲状腺超声是筛查甲状腺结节的首选检查，对结节的良恶性鉴别有很高的价值。按中国C-TIRADS超声危险分层来说，绝大多数3类及以下的甲状腺结节都是良性的。从4类开始，恶性可能性逐渐增加。4类又细分为4a类（恶性风险2-10%）、4b类（恶性风险10-50%）、4c类（恶性风险50-90%）。5类则高度提示恶性结节，恶性率＞90%。如果查体发现甲状腺结节分类在4a及以上，则应及时到内分泌科就诊，必要时行甲状腺细针穿刺明确结节性质。六、你了解甲状腺细针穿刺检查吗？甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）是目前甲状腺结节良恶性鉴别最可靠的检查方法，准确性高达90%以上。甲状腺细针穿刺通常在超声引导下进行，将一根细针刺入到甲状腺结节的内部，抽出结节内的少量细胞，制成病理涂片，由病理科进行细胞学诊断。甲状腺细针穿刺在术前明确结节性质，既可以避免良性结节不必要的手术，也可以及时确诊恶性结节从而尽早治疗。七、甲状腺结节如何选择治疗方法？大多数良性甲状腺结节不需要治疗。医生可能建议“观察”策略，定期进行超声检查，监控结节的大小和形态变化。如果在观察过程中出现结节明显增大，产生压迫症状、影响美观等，可考虑热消融治疗，包括射频消融、微波消融、激光消融等。热消融治疗具有创伤小，保留甲状腺功能，颈部无瘢痕，并且可有效减小结节体积等优势，其作为最小侵入性治疗方法为患者提供了新的治疗选择。如果甲状腺结节被诊断为恶性，最常见的治疗方法是手术切除，包括两种主要类型：甲状腺部分切除术和全甲状腺切除术。全甲状腺切除术通常用于更广泛或更高风险的甲状腺癌，而甲状腺部分切除术可能适用于早期或低风险的情况。对于甲状腺微小乳头状癌，如果癌灶没有侵犯甲状腺被膜、超声没有可疑淋巴结转移，也可考虑进行热消融治疗。选择哪种治疗方法取决于多种因素，包括结节的性质（良性或恶性）、大小、位置、淋巴结、患者的整体健康状况以及患者的个人意愿。在进行决定之前，医生通常会与患者详细讨论各种治疗方法的优势、风险和可能的结果，帮助患者在充分知情下选择最适合自己的治疗方案。八、总结甲状腺结节的诊断和管理要求一个综合性的方法，包括仔细体格检查、高分辨率超声成像以及可能的穿刺检查。尽管大多数甲状腺结节是良性的，但所有结节都应该认真对待，以排除恶性变化的可能性。随着医疗技术的进步，甲状腺结节的治疗方法正在不断发展和更新。热消融治疗为患者提供了新的、最小侵入性的治疗选择，特别是对于那些寻求非手术治疗选项的患者。通过与医生紧密合作，患者可以选择最适合自己的治疗方案，有效管理甲状腺结节，同时保持良好的生活质量。

甲状腺微小乳头状癌，指癌结节小于1厘米。对于这种情况，超声如果没有淋巴结转移证据，其他影像学检查没有发现远处器官转移，建议考虑热消融治疗。 理由如下： 1、甲状腺乳头状癌的检出率和手术量的明显增长，甲状腺癌过度诊疗的声音不绝于耳。顶级医学杂志《新英格兰医学杂志》发表的题为Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，标题可直译为，拯救甲状腺：小乳头状癌的过度治疗。文章认为过度诊疗是指对人群进行甲状腺癌筛查和对小结节的活检（美国甲状腺协会推荐的），建议对符合一定条件的小乳头状癌患者进行积极的监测，而不是手术。虽然从肿瘤防治原则来看，对甲状腺癌进行手术治疗均不属于过度治疗，但是的确有很大一部分的较小乳头状癌可能很长时间（甚至终身）不发展。因此，须依据最新国内外指南进行科学评估，依据手术的安全性、患者意愿等因素综合判断，制定合理的个体化的诊疗方案。 2、目前对于微小乳头状癌的治疗方式，专家之间的意见仍然存在一些矛盾。有的建议不处理，密切观察；有的建议积极手术。可是对于患者自己，究竟该如何选择，不知道到底听谁的。手术切除后影响甲功需要长期服药，不治疗又觉得身体里有癌细胞放着不管肯定心里不舒服。热消融治疗刚好处于手术创伤和不处理的中间方案，即可以将微小癌组织全部灭活杀死，又保全了甲功避免服药。 3、有人担心微小乳头状癌消融后复发的问题。消融后癌组织被烧死灭活，逐渐被吸收。所以消融的区域是不会复发的，如果复发，就是甲状腺其他地方长出新的癌结节。这种复发率其实很低的，目前没有任何治疗手段能保证永久不复发，包括手术全部切除后也会有小部分再出现淋巴结转移。所以对绝大多数不复发的患者是终身受益，只需要定期复查，早发现后及时处理。复发后乳头状癌也生长的非常缓慢，早发现复发以及淋巴结转移后再根据具体情况选择消融或手术切除。如果面对甲状腺微小乳头状癌这种惰性癌盲目进行外科手术切除，对于大部分人都是弊大于利的。 4、有人担心消融后再手术存在粘连、手术难度大。我作为外科医生，同时也做消融的医生的体会是：的确消融后再手术，有的存在局部的炎性反应，导致各层组织存在一定的粘连，但是对外科医生的切除过程来讲，对手术的影响不大，不存在因为严重粘连而导致手术失败的情况。 5、有些淋巴结转移彩超发现不了，称为隐匿性颈部淋巴结转移。国际上对于隐匿性淋巴结转移也有很多争议，毕竟连检查无法发现的淋巴结非常小，因此很多开刀手术也是根据术前彩超情况和术中冰冻病理结果决定切除范围和淋巴结清扫范围。现在很多专家主张无瘤生存或者带瘤生存，更加重视生活质量，因此我们考虑，在影像学上看不到的可以转移淋巴结，选择消融时可以不干预。根据中国医师协会发布的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结消融治疗专家共识（2018版）》关于甲状腺癌的消融指征，其中1条为“无淋巴结和远处转移证据”，其证据也是根据影像学评估。当然，如果首诊时彩超或CT就发现可疑淋巴结转移，我们推荐首选做手术切除，而不是热消融治疗。 6、按照专家共识，无论是手术还是消融，治疗甲状腺微小癌后，术后应该密切复查。复查发现有淋巴结转移，如果转移的数目不多（3个以内）可以选择热消融治疗，同样能灭活发现的转移病灶。因为超声引导的精准性，可避免损伤重要的血管和神经。超声引导的消融操作，可以多次反复实施，发现一次处理一次。这和很多肝癌患者一样，我们很多小肝癌患者，反复复发，反复的消融，可以达到长期存活的效果。 7、临床上经常发现穿刺活检假阴性的情况。针对分级4a以上的微小癌，我们推荐粗针活检。因为结节比较小，加上细针穿刺活检取到的细胞数较少，才容易发生假阴性（意思就是本来是癌，穿刺活检的病理结果提示为良性或者分辨不清）。准确的穿刺活检病理结果，才能带来准确的后续治疗方案，才能清楚地知道下一步是该复查、消融还是手术切除。 8、有极少部分甲状腺乳头状癌患者，会发生肺、骨等远处器官转移，危及生命。但是远处器官转移的概率非常低，而且这部分患者往往较早发生肺、骨、脑转移。比如10万个微小乳头状癌患者，只有几个会发生远处转移，其余都是肿瘤缓慢生长，那么这些患者全部进行手术切除，就属于过度医疗了。所以全世界各国的指南或专家共识提出一部分微小乳头状癌可以不需要治疗，只需要定期复查。 9、甲状腺微小乳头状癌的风险，同手术切除一样。但是发生率会低很多，因为超声定位准确，操作时是在彩超的实时监控下进行，避免重要血管的损伤，出血的几率小。而且是局麻手术，操作时可以随时和患者交流，让患者说话，实时观察声音有没有嘶哑。 10、甲状腺结节消融治疗是超声、消融和外科技术的结合。超声技术最重要，任何操作都是在超声的瞄准下实施，不能有毫厘之差。其次是对颈部解剖的熟知，特别是要清楚的知道喉返神经、气管、食管的位置。 作者：双剑博 参考文献： 1. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers.?N Engl J Med.?2018 Jul 26;379(4):310-312. 2.?From Overdiagnosis to Overtreatment of Low-Risk Thyroid Cancer: A Thematic Analysis of Attitudes and Beliefs of Endocrinologists, Surgeons, and Patients.?Thyroid.?2020 May;30(5):696-703.? 3.?甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版).?中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会,中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会.?葛明华,徐栋,?滕皋军,杨安奎,程若川,孙辉,王鸿程,章建全,程志刚,吴泽宇.《中国肿瘤》2018年 第10期. 4. 甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指佂专家共识. 中国医师协会超声医师分会等,《中华医学超声杂志：电子版》2019年 第8期 . 请把这篇文章转给所有人看到

随着人们对健康体检的重视和甲状腺功能、甲状腺超声筛查的普及，甲状腺疾病成为人们体检后来医院就诊的常见疾病，其中最常见的是桥本甲状腺炎和甲状腺结节。今天我们来一起认识一下桥本甲状腺炎。一、什么是桥本甲状腺炎？桥本甲状腺炎是甲状腺的一种慢性炎症性疾病，这种炎症并非由细菌或病毒感染所致，而是一种自身免疫性炎症。其具体发病原因目前并不十分清楚，一般认为与遗传因素和环境因素密切相关，如精神压力过大、碘摄入过量、病毒感染、妊娠或某些药物等等。多种因素共同作用于人体，导致自身免疫功能紊乱，血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体（如甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TGAb等），引起甲状腺组织中大量免疫细胞浸润，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏，从而导致本病的发生。二、桥本甲状腺炎有哪些临床表现？桥本甲状腺炎起病缓慢而隐匿，早期仅仅表现为甲状腺肿大，患者往往没有明显自觉症状，晚期甲状腺肿大明显，可对气管、食管造成压迫，导致呼吸不畅及吞咽困难等典型桥本氏甲状腺炎的病程可分为三期：即甲亢期、稳定期和甲减期。1.甲亢期。桥本甲状腺炎引起的甲亢症状通常较轻，持续时间短暂，多数患者这个阶段往往没什么感觉；只有少数患者会出现轻微的甲亢症状，如怕热、多汗、心慌、手颤、食欲亢进、容易急躁、体重下降等等。2.稳定期。此期患者甲功可以是正常的，患者往往没有什么症状，而仅仅表现为甲状腺自身抗体升高。3.甲减期。通常出现在病程的最后阶段，与甲状腺滤泡破坏过多，甲状腺激素分泌严重不足有关。此期患者会表现出一系列甲减症状，如怕冷、汗少、心跳过缓、纳差、腹胀、便秘、容易疲劳、反应迟钝、情绪低落、抑郁、体重增加、颜面部浮肿等。桥本甲状腺炎的临床症状因人而异，并不是所有患者都会经历上述三个阶段，有的患者可能一直都是稳定期，有的患者一经发现就进入了甲减期。三、桥本甲状腺炎如何治疗？桥本甲状腺炎的治疗应根据甲状腺功能制定相应的治疗策略。若甲功化验单中仅见抗体滴度水平的升高，而甲状腺功能正常，这种情况一般不需要处理，每3-6个月复查1次即可。但需要注意低碘饮食和养成良好的生活方式。如果是轻度甲亢，也可暂不服药。但如果甲亢症状明显，可小剂量应用抗甲状腺药物，与Graves病不同，桥本甲状腺炎引起的甲亢往往只需要短时间用药，因此一定要及时复查，调整药量。如果出现甲减，说明甲状腺破坏程度较重，可采取甲状腺激素补充治疗，服药周期相对较长，甚至终生用药。四、甲状腺自身抗体水平升高需不需要治疗？在门诊上经常会遇到桥本甲状腺炎患者来咨询如何降低甲状腺自身抗体，那么，甲状腺自身抗体水平升高需不需要治疗呢？众所周知，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）显著增高是桥本甲状腺炎的重要特征。但是，甲状腺自身抗体水平高低与甲状腺疾病的严重程度并无直接关系。我们判断桥本甲状腺炎的病情严重程度，更多是根据甲状腺破坏的程度及甲功的水平来评估。检测抗体的最大意义在于协助诊断，特别是对于备孕以及妊娠期女性进行甲状腺功能和自身抗体的检测，有助于提高母婴健康，降低不良妊娠的发生率。五、桥本甲状腺炎患者在饮食上该注意什么？目前认为，碘摄入过量有可能诱发自身免疫反应，导致桥本氏甲状腺炎的发生和发展，故应低碘食物，但并非完全忌碘。《中国居民补碘指南》推荐，桥本甲状腺炎患者碘的摄取量为150ug/天，妊娠期为250ug/天。换句话说，患者可以吃加碘盐，但应禁食紫菜、海带、海苔等高碘食物。此外，桥本甲状腺炎患者还应低脂饮食，限制高胆固醇的食物，可以多吃新鲜的水果、蔬菜，以增加维生素的摄入，但尽量不食用卷心菜、油菜等可引起甲状腺肿大的蔬菜。

细针穿刺活检（fine needleaspiration biopsy，FNAB）是传统的微创诊断技术，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键。 我院内分泌科自1989年即开展了甲状腺细针穿刺及相关检测，为国内最早开展此项检查的中心之一，具有丰富临床诊疗经验。近年来，随着超声引导下甲状腺细针穿刺（US-FNA）技术的推广应用，甲状腺结节可穿刺的最小直径缩小为0.3cm。2014年，内分泌科联合病理科开展US-FNA，至今已完成2万余人次，病理符合率95%以上，大大提高了我院甲状腺结节的良恶性诊断水平。2019年，我院开展甲状腺细针穿刺细胞BRAF、TERT、HRAS等多项基因检测，完善了甲状腺结节诊疗体系，甲状腺疾病诊疗水平进一步提高。 行甲状腺细针穿刺检查前应注意以下几点： 01 适应症 （1）直径>1 cm 的甲状腺结节，超声检查提示有恶性征象者，均应考虑行穿刺检查。 （2）直径

铄石流金处，一针一消融！甲状腺结节射频消融治疗因其微创无痕、术后恢复时间短、患者舒适度高，已成为继外科手术之后的有效治疗方案！下面是四例甲状腺微小癌射频消融治疗后1-2年随访的结果，病灶明显缩小，无淋巴结转移出现，避免了手术，患者生活质量得到保障！

最近门诊上经常遇到甲状腺囊肿或囊实性结节的患者。有些患者是纯囊性或以囊性为主，我会建议做甲状腺囊肿硬化治疗，如下面第1位患者；有些患者是囊实性结节，我会建议在硬化治疗的基础上进行射频消融治疗，如下面第2位患者。

答案：甲状腺囊肿硬化治疗甲状腺囊肿作为一种临床常见的甲状腺病变，约占甲状腺结节的15%-30%。明显增大的甲状腺囊肿常可导致颈部局部隆起、局部压迫症状等，严重的可导致吞咽异物感、咳嗽、甚至呼吸困难。以往甲状腺囊肿的治疗方式主要是单纯抽液和手术治疗。单纯抽液常需要反复、多次的囊液抽吸，极易复发。手术治疗可以根治囊肿，但手术创伤比较大。超声引导下囊肿药物硬化治疗和消融治疗是更好的微创治疗方法。硬化治疗方法：在超声引导下使用穿刺针穿刺并抽出囊液，注入生理盐水反复冲洗，囊液清亮后注入硬化剂（无水酒精或聚桂醇）使囊肿壁细胞蛋白凝固变性、细胞破坏、产生无菌性炎症，使囊壁凝固、粘连、硬化、闭合，最终达到囊肿治愈的目的。典型病例分享：门诊时间：周一下午、周三全天。