杨凤东医生的科普号

认识烟雾病1.什么是烟雾病烟雾病(moyamoya disease,MMD)又称脑底异常血管网，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。2.烟雾病的发病现状1955年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况，全世界国家均有发现,但主要发生在日本及亚洲国家。好发于儿童及青少年,亦可见于成人,以5岁和40岁左右为两个高发年龄组，女：男2:1，烟雾病患者8.82%-12.1%有家族史。3.烟雾病病因烟雾病病因不明，遗传和环境因素炎症后的自身免疫性反应可能导致脑血管的闭塞性病变。狭窄血管内膜增厚，脂质物沉积，管壁内弹力层断裂、曲折，中层平滑肌明显变薄，外膜无明显改变；脑底动脑及深穿支代偿性增生，形成丰富的侧支循环交织成网，异常血管网管壁菲薄，管腔扩张，甚至形成粟粒状囊性动脉瘤，可破裂出血。4.烟雾病临床表现：有缺血和出血两种表现形式1.缺血组(1)发病年龄相对较轻，平均年龄18.4岁，多见于儿童及少年，多呈急性发病，也有亚急性发病者。(2)临床上可表现为脑血栓，也可出现TIA（短暂脑缺血发作），患者常有多次卒中发作史。(3)起病时常有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等症状，常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪，肢体瘫痪多为不全瘫，也有全瘫者，优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。(4)在CT或MRI检查时，80%可见脑内多发梗死灶2.出血组(1)发病年龄多较缺血组为晚，平均发病年龄33.1岁，以青壮年为多。(2)血压多正常，发病突然，常见的出血部位为蛛网膜下出血，原发性脑室出血及脑叶出血，以上3种出血占本病颅内出血的78%～90%，少见者为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血。(3)常以头痛，恶心呕吐起病，部分患者可有不同程度的意识障碍，其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同。5.烟雾病确诊办法脑血管造影DSA可确诊：表现为颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；在脑底部纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合。头颅CT和MRI可显示脑梗死、脑萎缩或脑（室）内出血铸型。6.烟雾病的治疗1.内科治疗（效果有限）：主要是对症处理，对于缺血性起病可应用血管扩张药，抗凝药，对脑出血患者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等，对于癫痫患者和不随意运动宜做相应的对症治疗，脑出血患者伴颅内高压应适当控制颅内压力。2.手术治疗在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。手术方法：可分为直接和间接的血管重建手术。1直接血管重建术：A.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。B.枕动脉-大脑中动脉吻合术。C.枕动脉-大脑后动脉吻合术。2间接血管重建术：A.脑-硬脑膜-动脉-血管融合术。B.脑-肌肉-血管融合术。C.脑-肌肉-动脉-血管融合术。3联合重建手术方法的选择：取决于脑缺血部位、性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说，直接血管重建术可立刻为缺血半球供血，但是它在技术上要求高，如果儿童的血管细小，则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行，对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响，也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，通常在术后4～20天(平均10天)脑缺血症状改善。术后2～3个月，手术切口处硬脑膜动脉增粗、脑血流增加。当足够的脑血流建立时，缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上，可称为缺血性发作中止。7.烟雾病的预后本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄，原发病因，病情轻重，脑组织损害程度等因素有关，治疗方法是否及时恰当，亦对预后有一定影响，一般认为其预后较好，死亡率较低，后遗症少，小儿死亡率为1.5%，成人为7.5%，30%的小儿患者可遗有智能低下，成人颅内出血者死亡率高，若昏迷期较快度过，多数不留后遗症，从放射学观点来看，其自然病程多在一至数年，一旦脑底动脉环完全闭塞，当侧支循环已建立后，病变就停止发展，因此，总的来说，其预后尚属乐观。

随着CT和磁共振检查等先进检查手段的普及，越来越多的人经过检查后诊断为“颅内蛛网膜囊肿”，我们在工作中，遇到过无数蛛网膜囊肿的患者，十几岁以内的少年居多，而且男孩子多于女孩。蛛网膜囊肿是否一经发现就应该手术治疗？怎样的情况可以不予治疗？治疗的办法都有哪些？效果又会如何？......毕竟开颅手术是大手术，选择正确治疗方式和时机，关系到患者的未来。下面就蛛网膜囊肿的诊疗提供以下建议：蛛网膜囊肿是脑或脊髓实质外囊性占位性病变，不是肿瘤。多为单发，少数多发，常位于脑裂及脑池部，如颞叶囊肿、外侧裂囊肿、枕大池囊肿等。它有蛛网膜样囊壁及脑脊液样的囊液, 个别蛋白含量高于脑脊液，或外观微黄透明状。囊肿多位于脑表面，个别与蛛网膜下腔关系密切，实际上是脑池的巨大扩张，也有的是周围的蛛网膜下腔无交通。蛛网膜囊肿表面和深部由一张透明的蛛网膜形成，与脑内的脑室隔绝。体积大者可同时压迫脑组织及颅骨，可产生神经症状及颅骨改变。本症多见于儿童，男性较多，左侧较右侧多见。按病因不同可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。分述于后：(一)先天性蛛网膜囊肿常见类型。 1）外侧裂蛛网膜囊肿 外侧裂扩大，有时可伴有颞叶前部及额下回缺如。常见于几岁至20岁以下青年，男性发病高于女性，常有头痛、癫痫发作(可为局限性或全身性癫痫，精神运动性发作)、颞部骨质隆起，少数有同侧突眼，晚期可有视乳头水肿及对侧轻偏瘫等症状。本病无任何症状，或轻微头痛，或在偶然体检时意外发现者不少。 2）大脑凸面蛛网膜囊肿 见于婴儿或成人，婴儿常头颅进行性增大，两侧不对称，透光试验可见囊肿边界，有时有癫痫发作。 3）大脑纵裂蛛网膜囊肿 常无临床症状，约半数伴有胼胝体发育不良。 4）鞍区蛛网膜囊肿 位于鞍上或鞍内。鞍上者少见，可发生于任何年龄。囊肿与视交叉池之间可相通或不通。囊肿小者可无症状，大者可破坏蝶鞍，压迫垂体、视神经交叉及室间孔，产生视觉障碍、垂体功能低下、阻塞性脑积水等。鞍内囊肿多无症状，亦可通过扩大的鞍膈孔向鞍上发展，形成空蝶鞍综合征。 5）四叠体区蛛网膜囊肿 囊肿与四叠体池相通或不相通。早期可压迫导水管产生阻塞性脑积水、颅内压增高征。 6）桥小脑角蛛网膜囊肿 早期有神经性耳聋、角膜反射减退，晚期有小脑征及颅内压增高症状，个别可有周围性面瘫、三叉神经痛。 7）小脑蛛网膜囊肿 可位于小脑半球、蚓部或枕大池部。临床常有颅内压增高症状，部份病例有小脑受损体征。对于最常见的颞底和外侧，幼儿患者可出现颞部颅骨隆起，颞鳞部骨质菲薄及慢性颅内压增高，大多仅轻微头痛，或无明显症状，仅在偶然体检时发现，或直到成年才产生症状。症状多样化与囊肿大小及生长部位有关。小囊肿可无任何症状。(二)感染后蛛网膜囊肿 脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿，囊内充满脑脊液，或蛋白含量较高的液体成分。大多为多发性。多见于儿童。常见于视交叉池、基底池、小脑延髓池、环池等处。因脑脊液循环通路受阻，临床可表现有脑积水及颅内压增高症状。视交叉池部囊肿可产生视觉障碍，其他部位者亦可产生局限性症状。儿童常有头颅增大。 诊断依据有脑膜炎史及颅内压增高征。应用CT扫描可确诊。但有时与先天性蛛网膜囊肿较难鉴别。多发性囊肿不宜手术，但可切除产生临床症状的主要囊肿。有脑积水及颅内压增高者可作脑脊液分流手术。(三)损伤后蛛网膜囊肿 又称软脑膜囊肿。其发生机制为损伤造成颅骨线形骨折，伴硬脑膜撕裂缺损，其下方蛛网膜下腔有出血或蛛网膜周围边缘处粘连，引起局部脑脊液循环障碍，致局部蛛网膜突至硬脑膜裂口及骨折线内，在脑搏动不断冲击下渐形成囊肿，使骨折边缘不断扩大，称为生长性骨折。囊肿可突于头皮下，同时亦可压迫下方的脑皮层。囊内充满清亮液体，周围有疤痕组织。如外伤时软脑膜破损，则脑组织亦可疝入骨折处，并有同侧脑室扩大，甚至形成脑穿通畸形。手术时机的选择：因此，只有不断增大引起症状的囊肿才需要治疗。如果不引起症状，不逐渐增大，只能看作先天性的结构异常，和胎记的性质一样，是不需要治疗的。但困难的地方是如何判断诸如头痛、头晕的症状是否因为“囊肿”引起。因为头痛头晕的发病率很高，原因复杂，很多脑子里不长囊肿或肿瘤的人也会头痛。那么如何判断呢？下面的几点可供判断：①囊肿引起的头痛头晕往往逐渐加重，有“恶化”的趋势。如果是每年或者每月多次发作，总体程度差不多，往往就不是因为囊肿引起的②头痛还伴有脑子压力增高的其它症状，恶心呕吐、视力下降、癫痫、脑积水、意识障碍等，这样往往是因为囊肿病变引起的③客观证据：如多次检查CT或MRI发现囊肿逐渐增大；囊肿有显著的占位效应（需要医生帮助判断，如枕大池囊肿引起梗阻性脑积水，颞叶囊肿压迫脑组织引起癫痫，鞍上池囊肿引起视力逐渐下降、透明隔囊肿引起脑积水等）；脑子压力升高检查时发现视乳头水肿（需要医生看眼底，因为脑子压力高导致视乳头静脉回流不好，眼底的视乳头肿起来）现在，CT或者MRI报告枕大池囊肿（位于两个小脑之间）、透明隔囊肿（位于大脑的侧脑室之间）的很多，其实这样的报告不一定正确，我看到的很多来就诊的人被这样的报告所困，其实多数报告枕大池囊肿的只是扩大的枕大池（正常结构），透明隔囊肿也只是少见的第五脑室（也可认为是正常结构）。蛛网膜囊肿应与脑穿通畸形及颅内上皮样或皮样瘤鉴别。前者为脑组织缺失，脑脊液充填空腔，故腔与脑室或蛛网膜下腔自由交通，CT扫描可以鉴别。颅内上皮样或皮样囊肿，为实质性肿瘤，CT扫描与本症相同均示低密度区，但前者边缘锐利，一般无占位效应。因此，简单的说，引起症状加重，有逐渐增大的蛛网膜囊肿才需要治疗。手术方式（一）开颅囊壁切除囊肿开放术用于囊肿较小的患者。开颅手术，存在一定风险。（二）囊肿分流术用于囊肿巨大者，手术简单，风险相对较小（三）神经内窥镜下囊肿－蛛网膜下腔沟通术较为复杂，部分患者术后长期可出现交通口愈合，囊中再现。总之，蛛网膜囊肿早期检查发现，根据囊肿部位、大小、形态，以及临床表现，决策手术治疗与否，以及采取何种手术方式，及时诊断，正确治疗，会取到良好的效果，对患者，尤其是小儿患者极为有益。本文系何宗泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在这里，我想用尽可能简单易懂的语言让您对烟雾病有个大致了解。病因：烟雾病的确切原因至今还不清楚。知道病因的，比如部分动脉粥样硬化、钩端螺旋体引起的颅内血管病，也可引起血管造影图像上的血管烟雾样改变，这种知道病因的我们称为烟雾综合征，但是也有通称为“烟雾状态”的，比如在美国。病变的实质：烟雾病是一种原因不明的慢性进展性的脑血管闭塞性疾病。打个比方，我们脑子里的掌管各种功能的神经元就像种在地里的庄稼，神经胶质组织就好比土壤，而脑血管就像是灌溉渠道。正常情况下，脑子里阡陌纵横，灌溉良好，庄稼也长得郁郁葱葱。如果灌溉的渠道逐渐淤塞，那么就会引起干旱，脑子里就闹“旱灾”，庄稼就会缺水，逐渐枯萎发黄（缺血），甚至严重时直接枯死（梗塞），这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的过程。 但是我们的脑子是很“聪明”的，主渠道淤塞了，会自动地开辟一些细小的“副渠道”来尽可能缓解其下游的"旱情"，这些副渠道就是在血管造影里面我们所看到的“烟雾状血管”。但是这些烟雾状血管毕竟不是原装的，壁是很薄的，容易破裂出血，一旦破裂出血，就会引起脑子里的“洪涝灾害”，一样可以淹死庄稼，影响神经功能。所以烟雾病既可引起脑缺血（旱灾），又可引起脑出血（涝灾）。手术的原理：手术是将大脑皮层外的血管接到脑子里。搭桥就是把颅外的颞浅动脉直接接到颅内的皮层血管。就好像引长江水到黄河，来缓解黄河流域的旱情。搭桥可以直接改善脑供血。间接手术是把皮层外血供丰富的肌肉和脑膜组织贴附在大脑皮层表面，脑子会从这些组织上自动吸引血管与皮层血管形成自发吻合。这种过程一般需要4个月到半年左右。脑子的血供改善以后，对于烟雾状血管的需求会逐渐减低，因此，也间接的减少了脑出血的概率。对于那些枯萎的庄稼，通过改善灌溉，通常可以恢复生机。已经枯死的庄稼，即使恢复灌溉也无济于事。但改善灌溉可以减少其他庄稼再枯死的风险。烟雾病经常累及双侧的大脑半球的血供，最好要做双侧手术。我们的手术方式：2011年的日本烟雾病指南推荐成年人采用直接搭桥或包含直接搭桥的综合术式，儿童患者则直接和间接手术均可采用。对成人患者或较大儿童我们采用是综合术式，颞浅-大脑中动脉直接搭桥加脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA－MCA 搭桥加EDMS术（2007年11月由我们首先命名，参见相关文献）），我们的贴敷范围是比较大的，因为贴敷范围就好像种地的面积，想要得到更好的收成，就要种更大的面积。术中我们会确保脑膜中动脉和颞深动脉网络的完整，并确保大脑皮层不受损害。这种术式的好处是将颈外动脉的三层血管分支（颞浅动脉、颞深动脉、脑膜中动脉）加以最大程度的利用。现在有些患者群中流传着所谓“几搭几贴”的说法，听起来似乎数字越大效果越好，其实数字越大，也就意味着对原有脑膜中动脉或颞深动脉血管网络的破坏越大，纯粹是概念炒作，至于颞浅动脉分支应用一根还是两根，要根据患者的承受能力而定，同样不是越多越好，甚至在术中遇到某些特殊情况（小于5%）会迫使我们主动放弃直接搭桥：供受体动脉直径差别太大、受体动脉过于纤细或菲薄。这些情况需要在显微镜下仔细查看并根据术者的经验才能确定，过于勉强反而会增加风险。综上所述，每个患者具体的术式要根据术中所见的实际情况灵活调整，术前仅仅根据DSA或磁共振检查是很难确定的。对十岁以下儿童我们会根据孩子的个头和血管情况灵活决定，个子接近成人的可以采用成人术式，个子小的一般采用脑-硬膜-肌肉血管融合术。随访结果表明，依靠儿童患者大大超过成人的代偿能力，颞浅动脉即便没做直接搭桥，也能通过骨瓣间隙与皮层动脉形成自发吻合，这种术式大大缩短了患儿的手术时间，提高了安全性，而实际效果和加做直接吻合并无明显区别。烟雾病手术时机选择上是很有讲究的，在病情稳定期手术才能达到最好的效果。在美国哈佛儿童医院等单位，发现儿童烟雾病有时会当做急诊来处理的。有些家属（尤其是一些小患儿的年轻父母）不能理性的听取医生的忠告，而是感情战胜了理性，总希望出现意想不到的奇迹，在手术时间上一拖再拖，到病入膏肓，再也拖不下去的时候才来找医生，其实只能把患者置于更加危险的境地。我的手术照片和术后随访的照片分别登在2007年11月，2009年12月，2010年1月的《中国脑血管病杂志》的封面，欢迎查阅、比较。本文已被《人民日报》旗下的《 健康时报 》引用（ 2013年01月28日 第23 版），相关的专业文章发表在中国脑血管病杂志（2007）、中华神经外科杂志（2009）和中华医学杂志英文版（2012，目前该文在烟雾病治疗领域的英文SCI文章中排名第一），相关课题获国家自然科学基金资助。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，可见颞浅动脉和大脑中动脉两个吻合口通畅，颞中深动脉、蝶腭动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、枕动脉均与皮层动脉形成自发吻合，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M2段，大脑前动脉A3段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，图中标示了颞浅动脉、脑膜中动脉、颞中深动脉等颈外动脉分支和受体血管的直径，可见颈外动脉各分支术后明显增粗，负责大部分大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M1段，大脑前动脉A2段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术的操作过程，让大家对此有一个感性的认识。首先，主管大夫需要在头皮上画出切口的标记线，这样才能做到切皮时胸中有数。头皮消毒后需要使用无菌敷料覆盖，防止术中污染物落在头皮上。然后需要在切口局部进行浸润麻醉。然后切开头皮，皮缘使用特制的塑料头皮夹进行止血。再将头皮在骨膜外进行分离，翻向一旁，显露颅骨。这是分离好的皮瓣，可以见到颅骨表面仍然覆盖着一层骨膜。在需要打开的颅骨表面将骨膜切开，翻向一侧。这是开颅术中重要的工具-气动开颅钻。下面就是手术大夫在颅骨上打孔打孔完成后，大夫要将高速切割刀-铣刀伸入打好的孔中，铣下骨瓣。现在就是打开颅骨后的样子，脑组织被硬脑膜严密的保护着。进一步切开硬脑膜，就可以见到脑组织了，大夫们可以完成各种手术操作。虽然开颅有这么多个步骤，但是出血一般是很少的，这是回收血液的储罐。肿瘤切除后，硬脑膜将被严密缝合，颅骨也被应用钛夹固定回原位。现在，连骨膜都被缝合了。最后要拆除头皮夹，并缝合头皮。 掌握的开颅手术的一般知识，就会发现神经外科手术没有太多的神秘，患者、家属要和医生一道并肩作战，争取早日战胜病魔。

【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条--纯技术精华篇--吐血奉献原创2016-10-31张华Worldneurosurgery腰椎穿刺术是目前神经内外科临床最常见的微创诊疗技术。然而，临床实践中，不管是低年资的医生，还是高年资的医生，至少 20%医生对该操作没有深入理解，以致穿刺不能一针见水，甚至反复穿刺数针不见水，导致部分医生闻穿色变，本来很简单的操作变成自己的一个工作负担。本文结合自己的临床实践及对腰穿的体会特此分享给大家，让腰穿“一针见水”不再困难。秘诀1---体位要摆到位患者取侧卧位，需尽量选择硬板床（床软的话可能使腰椎向下凸影响穿刺点的确认），保持整个背部和床面垂直，欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。注意保持整个身体左右对称，不是抱单膝。也可选择坐位（本文未诉，有测压不准及术后头痛及并发脑疝的危险，但有容易定位的优势）；秘诀2--- 穿刺点的选择--腰3-4间隙穿刺成功率约85%。通常选用第3-4 腰椎间隙。根据统计文献报告，穿刺成功率分析，腰5-骶1间隙穿刺成功率约40%，腰4-5间隙穿刺成功率约60%，腰3-4间隙穿刺成功率约85%；所以，选用第3-4 腰椎间隙穿刺是有依据的。勿在腰1~2或以上部位穿刺，以防穿刺损伤脊髓。秘诀3---腰椎解剖穿刺点的定位学问很大。定位点是患者腰椎棘突连线的后正中线和双侧髂嵴最高点连线的交会处。这里其实学问很大。棘突连线的后正中线的确定侧卧位时，患者棘突连线其实不是一个水平线，是一个曲线，所以需要曲里求直，需要术者来勾画一条平行于床面的水平线（腰椎5个棘突的连线）。水平线确定后需要与穿刺点上下的棘突联系吻合，如果偏差较大，请检查体位是否正确，考虑患者是否有脊柱外伤、畸形或手术等。水平线一旦确定，要勾画标记。双侧髂嵴最高点连线的确定---看看各版书籍怎么说第6版《局部解剖学》p225 髂嵴全长可以在体表摸到，其最前端是髂前上棘。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突。第38版《格式解剖学》p665 髂嵴的顶点位于髂嵴中点稍后，相当于3、4腰椎的水平。神经病学第8版，双侧髂后上嵴连线正对L3-4椎间隙；王忠诚神经外科学，双侧髂嵴最高点连线正对第4腰椎棘突；《奈特人体解剖彩色图谱》（第三版） 图145-背部表面解剖从图上不难看出髂嵴最高点连线与中线交点才是L3-4平面。Visible body如下：实践阅片如下：结论及推荐：双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是3、4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个「十」字。腰3棘突解剖标志另外一种确定方法--腰3棘突相对突出；因腰椎5个棘突在发育过程中变化，腰3棘突相对最为突出，所以你通过触摸可大概估计及验证，但是需要手感。证据大家看看秘诀4---良好手感的基础是对腰椎棘突的深入理解。你想过腰椎棘突和椎间隙的大概距离吗？估计大部分人没有想过，继续往下看，腰椎棘突需要你自己仔细看看侧位的腰椎X片，本人经过仔细阅片后发现其大概在皮肤表面的投影3-3.5cm，椎间隙（站立位）约0.5cm，椎间隙（侧卧腰穿位）约1cm，摸到腰3棘突后向下约多少合适呢？棘突最突出处一般在棘突的中上1/3处，可以自己尝试，我们推荐向下约2.5cm最佳。因为据统计腰椎穿刺点在椎间隙上一棘突的下缘较下一棘突的上缘穿刺成功率更高。腰椎站立侧位片腰椎过屈侧位片---相对于腰穿体位片该患者身高165cm，测量腰1-4椎体间距约165mm，可以估算一个椎体的距离为41mm；该患者身高180cm，测量腰1-4椎体间距约180mm，可以估算一个椎体的距离为45mm；秘诀5---把腰穿比喻为投篮比较恰当，不要让碰壁影响你的信心。你知道腰椎穿刺的靶点大概是多大吗？穿刺深度是多少？穿刺遇到骨质怎么办？经过仔细研究分析，靶点范围大概为1.5cm直径。穿刺深度5-6cm。麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。如果对自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接将5ml注射器针头垂直刺入，如果层次感很好，同时没有阻力，那么恭喜你这就是椎间隙，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。如果感觉不好，可以再次选位--皮球--刺入；没有关系，这不是真正穿刺，对于菜鸟是个好办法。腰穿针如遇骨质后，一般是穿刺偏移或定位不准所致，可以幻想你拿一个篮球往水井里投，碰壁后需要冷静，思考，退针，纠正方向再穿，没有一个灌篮高手是天生的。秘诀6---良好的持针方式是成功的一半.穿刺过程中需要构想，确定一个穿刺点，经过5-6cm，最终目标靶点是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率会大大下降。穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住，左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针，这样可减少穿刺针偏移。注：一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。