李朋医生的科普号

精液检查是评估男性生育力的最主要和最直接的方法，然而无精子症患者精液检查如何进行一直是个难题。对于无精子症患者而言，常规精液检查难以发现精液中的精子，所以深度精液检查可增加精液中发现精子的概率。精液离心检查可增加无精症患者精液中发现精子的概率，但是目前效率有限。因为仍然是精液抽样镜检，即从离心浓缩后的精液中取一部分进行镜检，而未对全部精液进行检查，这有可能造成精子的漏检。同时，离心后精液中各组分浓度都增加，如圆细胞等杂质的浓缩增加了对精子准确分辨的难度。我中心在国际上率先开创性使用拉条培养法找精子，将全部精液放置于不同密度的介质,利用不同成熟阶段精子以及细胞成分之间存在的密度差异，去除多数精液中的杂质，将精子优选出来，改善观察视野。为进一步改善处理后的精子活力，使用稀少精子体外培养剂将活动的精子从背景中更好的分辨出来，大大的提高了稀少精子的检出率，为患者带去福音。特点：分析全部离心精液，增加精子找寻概率缺点：精液报告时间延长，平均3-4小时李朋医生建议：1、禁欲5-7天来医院检查；2、下午两点前来医院进行拉条法检查；3、取精前口服他达拉5mg一粒

睾丸显微取精术（Micro-TESE）是治疗非梗阻性无精子症（NOA）的重要手术，通过显微外科技术从睾丸组织中寻找并提取可用精子，用于辅助生殖技术（如ICSI）。为确保手术成功并减少并发症，需严格遵循以下注意事项：一、术前注意事项患者评估精液分析：至少2次离心后精液检查确认无精子症。激素检测：FSH、LH、睾酮、抑制素B，评估睾丸生精功能。遗传学检查：Y染色体微缺失、核型分析（如克氏综合征），甚至NGS或者WES。影像学：阴囊超声（排除睾丸肿瘤、评估睾丸体积及血流）。适应症与禁忌症适应症：NOA患者（如生精功能障碍、隐睾术后生精衰竭）。相对禁忌：严重全身性疾病无法耐受手术。患者沟通告知手术成功率（约30-60%）需要借助辅助生殖技术助孕。二、术中注意事项麻醉选择强烈推荐全麻：确保患者无痛及睾丸充分松弛。局部麻醉慎用：可能因疼痛导致睾丸收缩，影响操作。手术操作要点切口设计：选择睾丸中缝或外侧切口，减少血管损伤。显微探查：逐层分离睾丸白膜，在显微镜（10-20倍）下寻找饱满的生精精管。组织处理：提取的生精精管立即放入精子培养液，在手术室由实验室老师分离精子。避免并发症出血控制：精细电凝止血，避免损伤睾丸动脉。保留睾丸功能：尽量减少正常组织切除，保护睾丸间质细胞（维持睾酮分泌）。三、术后注意事项伤口护理加压包扎24-48小时，避免血肿形成。保持切口干燥，7天洗澡，无需拆线。疼痛管理口服非甾体抗炎药（如布洛芬），避免剧烈活动2周。阴囊托高减轻肿胀。精子保存与使用术中获取的精子需立即冷冻保存（稀少/单精子冷冻）。若首次未找到精子，可尝试二次手术（间隔≥6个月），一般不推荐。四、特殊人群管理隐睾术后患者优先探查隐睾侧睾丸（生精功能可能更差）。需结合术前抑制素B水平预测取精成功率。克氏综合征（47,XXY）手术成功率高（50%左右），优先选择青春期前或年轻患者。术后可能需长期雄激素替代治疗。五、术后随访与生育计划随访时间术后1个月：评估切口愈合、睾丸体积变化。术后3-6个月：复查激素水平（FSH、睾酮）。辅助生殖时机建议术后3-6个月启动ICSI周期（待睾丸恢复）。若冷冻精子存活率低，需提前解冻评估。六、、失败后对策若首次显微取精失败：重新评估睾丸病理（如睾丸活检病理提示唯支持细胞综合征，则二次手术意义有限）。考虑供精或领养等替代方案。通过规范化的术前评估、精细的术中操作及系统的术后管理，可最大限度提高显微取精成功率，同时保障患者安全与生育权益。

一、上海市第一人民医院出诊信息虹口院区出诊时间：周三下午泌尿外科专家门诊出诊地址：虹口区武进路85号/海宁路100号新大楼（7号楼）13楼A区4号诊室松江院区出诊时间：周三上午男科专家门诊出诊地址：松江区新松江路650号门诊楼生殖医学科9号诊室二、李朋医生个人工作室（12月22号上午）1、上海市嘉定区安亭镇曹安公路4312号2、好大夫网站，预约挂号，李朋医生个人工作室（上海市嘉定区），点击挂号。三、线上就诊好大夫在线就诊，视频、电话或者图文问诊

无精症患者约占男性不育人群的10-15%，约占男性总人群的1%。可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，其中非梗阻性无精子症约占60%。梗阻性无精子症可主要分为先天性、获得性两大类,先天性双侧输精管缺如是常见的先天性因素,感染、外伤和医源性损伤是常见的获得性因素。非梗阻性无精子症主要有低促性和高促性两大类。高促性比较常见，是由于各种原因导致的睾丸生精功能耗竭引起的；低促性是由于下丘脑或垂体病变，导致促性腺激素分泌不足，进而导致继发性睾丸功能下降引起旳。☆1.辅助生殖技术如何帮助无精症患者生育？梗阻性无精子症可以选择睾丸或附睾取精行辅助生殖技术助孕；也可以行精道吻合手术，获取自然怀孕的机会。如果女方条件允许，我们强烈推荐做精道吻合手术，追求自然怀孕。低促性非梗阻性无精子症可以行激素替代治疗，超过90%的患者精液会出现精子，部分患者可实现自然怀孕。高促性非梗阻性无精子症，可以进行药物治疗，部分患者药物治疗就会获得精子，必要时行手术治疗，手术获取精子行辅助生殖技术助孕。☆2.需要做第二代试管婴儿的夫妇，应准备多少钱？成功率有多高？10-15%的非梗阻性无精子症患者经一段药物治疗后，精液可能出现精子。药物方案多为绒促、尿促注射，或者来曲唑（阿那曲唑）、PDE5i、怡开，甚至联合中药治疗（我们中心推荐方案）。治疗方案需要根据治疗后性激素、精液等变化具体调整，不是一成不变的。试管婴儿治疗费2-3万，女方具体治疗方案不同，医疗费用不同。需要手术取精的非梗阻性无精子症患者，治疗费用还需要需要包括显微取精术的相关诊疗费用，1-2万。显微取精术的取精成功率在40%左右，病因不同，取精成功率差异较大。腮腺炎并发睾丸炎后、隐睾术后、Y染色体微缺失或者克氏综合症导致的无精子症手术取精成功率精子超过50%。获取精子后，单周期试管婴儿成功率在50%左右，影响因素较多，女方因素至关重要。☆3.做试管婴儿前，应当准备哪些材料，哪些材料患者容易漏带？需要男女双方的身份证、结婚证、未生育证明（或准生证），以及男女双方相关实验室检查。☆4.女方进试管婴儿流程应该挂妇科、还是生殖医学科？女方应去生殖医学科就诊，男方可去男科就诊。要综合男女双方的因素制定治疗方案。☆5.男方应当在女方进流程后多久做取精手术？取卵当天或前一天行睾丸取精手术，根据男方的实际情况和当时的具体条件。☆6.一次取出的精子可分别做几次试管婴儿，分别可以冷冻多长时间？要看具体取出精子的质量和数量，精子冻存时间较长，长期冷冻对精子影响不大。我们单位最早开展稀少精子冷冻和单精子冷冻，目前也是开展最多的。第一个通过单精子冷冻生育的小孩就是2016年在我们中心完成的。精子冷冻技术我们中心处于国际领先水平，最早在国际进行了相关报道。☆7.冷冻对精子有损害吗？我们研究发现冷冻对精子损害不大，同时随着冷冻技术和流程的改进，精子冻存效率日益提高和优化。上海市第一人民医院男科已经单精子冷冻技术，是指将严重少精子症或无精子症男性患者经过治疗或手术后取得的极少量，甚至是个位数的的精子逐个挑选出来，加载在特殊的载体上后放入-196℃液氮进行保存的技术。通过此项技术已经帮助多个家庭生育健康的亲生子代。根据精子质量，选择精子冻存方式；单精子冷冻和单根生精小管冷冻都是我们单位最新的冷冻方案确保一个精子都不能少☆8.如果男方取精成功率低，您认为应当先做取精还是先取卵？可以考虑先取精，手术成功，精子冻存，准备行二代试管婴儿助孕；万一手术失败女性可选择安全性较高的供精人工授精。也可以选择同时取精取卵，但需要做好备供精试管的准备，以防取精失败。☆9.睾丸显微取精手术有风险吗？睾丸显微取精技术是目前非梗阻性无精子症取精成功率最高的技术，但是其实也可能会产生一定的危害，危害不大。建议到经验丰富的中心进行显微取精手术，我们中心每年超过500例的显微取精手术。我们一直在探索小创伤的显微取精手术，目前主要采用小切口分步睾丸显微取精手术，不降低手术成功率，同时最大保护睾丸功能。强调：睾丸显微取精手术基本不会影响性功能。如有其它问题，可以留言，我会持续更新解答。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

无精子症可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。 梗阻性无精子症相对容易治疗，今天我们重点探讨一下非梗阻性无精子症。非梗阻型无精子症可分为睾丸前性的和睾丸性的无精子症。 睾丸前性的无精子症，主要是促性激素异常引起的无精子症或者是肝功能衰竭，肾功能衰竭引起的无精子症等。 睾丸性无精子症的病因比较多。比较常见的原因，包括腮腺炎合并睾丸炎后、放化疗术后、幼年隐睾手术后，y染色体微缺失，以及染色体异常，最常见的染色体异常是克氏综合征等等。 总之，病因明确的治疗相对容易，不明原因的非梗阻性无精子症临床治疗都相对棘手。

如女方出现胎停育、生化妊娠或者空囊无胎心时，我们称之为女性流产；当连续出现2次以上时，则称之为反复性流产，此时男方需要检查以下指标：1、精液常规：主要指精子浓度和活力：目前精子浓度参考的下限是每毫升1500百万个。精子按照活力可分为PR级、NP级和IM级。PR级精子即前向运动精子，其所占比例不应小于32%。NP级为非前向运动精子，它们和PR级精子加起来所占的比例不应小于40%。IM级精子是不动精子。2、精子形态：正常精子由头和尾组成，头部正面观呈卵圆形，侧面观呈梨形，其内主要成分是细胞核和顶体；尾部细长，通过摆动使精子运动。如果精子某个部分没有发育好，会影响到它的正常结构，也会影响精子的运动和受精能力，这种精子称为畸形精子，其所占比例叫精子畸形率。通常，形态标准的精子所占比例不应小于4%。3、精子DNA完整性：＜15%，视为正常；≥15，＜30%，视为可疑；大于等于30，则与流产相关性大。4、男女双方染色体，也可筛查出部分原因；5、也有专家认为泌尿生殖道感染，如支原体、衣原体和淋球菌等可能引起流产。注意：当女方出现反复流产时，男方精液质量出现异常，尤其是精子畸形率升高，或精子DFI升高，同时合并精索静脉曲张，建议先行精索静脉曲张显微结扎术。反复流产也可以考虑PGS（胚胎移植前筛查）治疗。

克氏综合征在男性中的发病率约为1/600，主要核型为47,XXY，约占90%，可见46,XY/47,XXY嵌合型。克氏综合征患者较正常人多出的X染色体，使X染色体基因表达有所上调，从而导致第一性征和第二性征的发育障碍，以及生育障碍克氏综合征典型体征：四肢修长，男性乳房发育，小睾丸（2毫升左右）。99%的克氏综合征常导致导致男性不育，其中绝大多数为非梗阻性无精子症，少数精液中可见极少量精子（8.3%）。克氏综合征NOA患者睾丸显微取精术精子获得率为50-70%，通过辅助生殖技术可生育正常子代。只需要二代试管婴儿就可以，不是必须通过三代试管婴儿。克氏综合征遗传的概率低于1%，和正常人的几率差不多，不需要担心。克氏综合征患者睾酮水平高于250ng/dl的患者的精子获取率高于睾酮水平低于250ng/dl的患者，因此手术前可药物治疗改善睾酮水平，以提高手术成功率。我常规使用来曲唑、希爱力、怡开和肉碱等药物组合，但是需要根据性激素和肝功能定期调整治疗方案。睾丸显微取精手术是克氏综合征的最佳治疗方案，但是对手术技巧和精子冷冻技术要求较高。我们中心每年开展500例以上显微取精手术，同时稀少精子冷冻和单精子冷冻技术也是国际领先水平。克氏综合征患者在生育问题解决以后，需要定期服用雄激素，降低代谢综合征、高血脂、高血糖发生的几率。雄激素须在医生指导下使用。克氏综合征患者需要长期到医院随访，我们期待为克氏综合征患者保驾护航，解决生育问题，同时提高生活质量。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

附睾梗阻是中国梗阻性无精子症最常见的一类，约占其1/3-2/3。显微外科输精管附睾吻合技术可以解决附睾梗阻，将直径150-250 μm的纤细的附睾管吻合到输精管上，好比将头发吻合到橡皮筋上，这类技术需要相当精确和娴熟的显微外科技术，才可获得50%-85%的术后再通率。输精管附睾显微吻合术是公认最具挑战性的男性生殖显微手术。显微外科输精管附睾吻合术的手术结果很大程度上取决于术者规范的显微外科培训和术者的丰富的显微外科经验，术中必须使用手术显微镜。2012年，我们团队首次在国内开办男性生殖显微外科培训班，至今已经举办10期，培养全国各地的男科医生190余名。同时，在国内较早开展男性生殖显微外科治疗，以行显微外科手术数千例，具有丰富的显微外科临床经验。吻合技术可使70-80%的患者术后精液中出现小蝌蚪，几乎一半的夫妇术后自然怀孕。头发吻合到橡皮筋上，改变了附睾梗阻家庭的生育方式，是年轻附睾梗阻家庭的首选模式。而且，显微外科手术创伤较小，术后无明显不适。头发丝吻合到橡皮筋上是我们生殖男科医生首选的治疗附睾梗阻的治疗方案，方便、安全、经济、术后效果好。输精管附睾吻合术后注意事项如下：1、术后可能会出现伤口周围区域和/或患侧阴囊轻微疼痛不适，这是正常现象，一般3－5天后逐渐缓解，伤口愈合后会有轻微的瘙痒感，这也是正常的，可以选择休息1－2天，也可以正常从事轻体力的工作，尽量避免久坐和剧烈活动。2、术后常规留置尿管，一般在术后24小内拔除导尿管，留置时间很短，请不要担心拔除后排尿功能的问题，若出现下腹膀胱区有阵发性的疼痛伴尿液从尿管旁溢出，大部分情况是留置的尿管导致膀胱痉挛，请在下腹部膀胱区用暖水袋热敷5-10分钟，必要时医院就诊。拔除导尿管时有少许疼痛不适，偶尔尿道外口可能会有少许血性分泌物，请不必担心，适当多饮水，经过3-4次排尿后恢复如常。3、术后会阴部的敷料医生会在12-24小时后为您处理，在此期间，可能会稍有不适，若术后您自觉伤口或会阴处疼痛难忍，服用镇痛药物或医院就诊。4、术后饮食遵从医嘱，一般术后4-6小时可饮水，以少量多次为原则，饮水后2-4小时无恶心腹胀等情况，可以正常饮食，术后24-48忌油腻饮食和奶制品、豆制品，避免引起腹胀。5、伤口应用进口可吸收线皮内缝合，部分人群吸收进口缝线时间较长，需2-3月的时间，有些缝线会在洗浴，平时摩擦中自行脱落，请不必担心。6、术后您会感觉睾丸位置较术前上移，这是正常的现象，梗阻的输精管道切除后进行吻合缩短了精道长度，随着您康复后活动的增加，阴囊内睾丸的位置会自行调整，精道的长度也会略有增加，请不必担心。7、1-2周内，接受输精管附睾显微重建术的部分患者有阴囊轻度水肿的可能，这是因为代偿的静脉回流途径还没有完全适应，出现这个情况请您每日睡觉采用仰卧位并抬高阴囊，2-3周后水肿自行消失。8、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。饮食方面请您尽量吃清淡食物，少吃辛辣，刺激性强的食物。术后洗澡建议选择擦浴，或伤口用防水贴膜保护下淋浴。9、术后第8周开始，每隔2月，进行精液检查，观察精液质量变化曲线，评价手术效果，调整治疗方案。10、如果您遇到：伤口敷料脱落，伤口持续有鲜血渗出，局部或阴囊疼痛难忍，或与您手术相关的任何异常情况，请您及时到医院就诊。我是显微男科医生李朋医生。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆1.睾丸活检可以找到精子，患者应选择手术治疗，还是选择第二代试管婴儿治疗？睾丸活检发现精子，意味着肯定可以通过第二代试管婴儿生育亲生子代；然而，如果可明确无精子症为梗阻原因所致，并且女方条件允许（女方输卵管堵塞、年龄大于38岁建议选择试管），可以选择显微手术治疗，追求自然怀孕。☆2.输精管-附睾吻合术会造成性功能障碍吗？不会影响性功能。☆3.患者手术后何时可以正常排尿，何时可以出院？吻合术后会留置导尿管24小时。导尿管拔出后可正常小便。因为手术本身创伤较小，术后1-2天就可以出院。☆4.手术后多久可以过性生活？术后4周开始性生活。过早性生活可能会影响吻合口愈合。然而部分患者术后4周内会有遗精现象，如果遇到这种情况，也不要太过焦虑，一般影响不大。☆5.何时需要复查精液？除了查精液还要做什么检查？术后8周开始复查精液，每隔2月复查一次，直到精液参数稳定或女方怀孕。查精液就可以，其他检查医生据实际情况而定。☆6.术后查精液常规仍找不到精子，这种可能性大吗？可能的，输精管附睾手术的成功率在70-80%。但是并不是所有患者术后第一次复查精液就可以发现精子的。☆7.术后仍旧不能自然怀孕，这种情况持续多长时间要考虑做试管婴儿？无特殊原因，建议术后1年考虑试管，因为我有小部分患者术后1年左右精液才出现精子。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载