周卫忠医生的科普号

多数胆管癌患者在确诊时处于中晚期，只有约10%的病人有手术机会。而对于不可切除的胆管癌患者，传统的一线治疗为全身静脉化疗，但治疗缓解率低，生存获益不佳，且有些患者不能耐受。介入治疗，作为一种微创治疗手

● 手术切除后复发的肝癌有哪些特点？得了肝癌的患者，多数最先想到的是手术切除，但手术切除后，许多患者都面临着复发的风险。肝癌为什么容易复发，复发后的肝癌又有哪些特点呢？首先，与乳腺癌、肺癌等其他肿瘤相比，肝癌的术后复发率相对较高：一般术后3年的复发率约为40%~50%，术后5年的复发率则高达60%~70%。其次，复发的肝癌病灶通常不止一个，会多部位、多肝段的复发：一种情况是肝癌患者手术切除前不存在肝硬化，但肿瘤已经侵犯到肝脏的小血管和微血管，即便手术已经把可见的肿瘤切除了，但小血管、微血管里的癌细胞仍会在多个位置形成复发肿块；另一种情况是患者感染了乙肝或丙肝病毒，在肝癌的基础上还合并有肝硬化，这类患者的肝脏中除了可见的肿块，还隐藏有许多难以发现的微病灶，等做完手术后，这些微病灶受到手术的刺激作用，会像雨后春笋一样，很快生长起来。● 术后复发的肝癌可以用哪些方法治疗？一是再次手术切除：手术可以处理复发肿瘤，但因为复发后的肝癌往往有很多个，再次手术很难大面积切除肝脏，也很难切除干净；另外，患者之前做过一次手术，再次手术会再伤元气，这种情况下，很多患者不愿意再次手术，希望可以通过其他方式治疗。这就要提到肝癌患者的第二种选择——微创治疗，包括以下几个方面：一种是肝动脉化疗栓塞术（或肝动脉栓塞术），这种方法是从下肢的股动脉或上肢的桡动脉插一根管子到达肝脏，把供养肿瘤的动脉血管堵上，肿瘤就会发生缺血坏死，同时，通过碘油将化疗药物灌注到肿瘤处，在不影响周围正常肝组织的情况下，可以进一步杀死肿瘤细胞；第二种是化学消融，通常是在B超或CT的引导下，向肿瘤里注射无水酒精，使细胞迅速脱水、蛋白质变性凝固，从而杀死肿瘤细胞，但这种方法目前应用比较少了；第三种是物理消融，包括射频消融和微波消融，也是在B超或CT引导下，通过穿刺针的产热作用，将肿瘤细胞杀死。除上述方法之外，还有我们熟知的放化疗。化疗包括全身化疗和局部化疗，局部化疗就是上面说到的肝动脉化疗栓塞术，而全身化疗的有效率不足10%，并且副反应严重，多数患者都不会选择。放疗通常作为补充治疗，对于特殊位置（如血管内、胆道内或邻近大静脉）的肝癌，无法实现微创治疗，或微创不能处理干净，可以选择放疗。● 微波消融和射频消融有什么区别？首先，两种方式的消融原理有所不同：射频消融是通过高压电场，使肿瘤内的极性分子高速运转，产生热量，从而杀死肿瘤细胞；而微波消融是运用2450MHz的微波磁场，使肝癌组织内原本杂乱无章的极性分子整齐排列，分子互相摩擦产生热量，杀死肿瘤细胞。这两种方式都属于热消融，不管是正常组织，还是肿瘤组织，加热到43℃，大概十五六个小时，组织就会崩解，如果加热至100℃以上，大概一两分钟，甚至几十秒，组织就会全部坏死。其次，微波消融产生的热量更高：射频消融的工作温度一般为100℃左右，微波消融时温度可高达200℃；肝脏血供丰富，消融过程中产生的热量很容易被周围的血流带走，即“热沉降效应”，这样肿瘤中心的温度升不起来，就很难将癌细胞去除干净；因此，微波消融升温快，热沉降效应相对较少，能更彻底地杀死肿瘤细胞。另外，由于微波消融利用的是微波场，不存在高压电场，很多心率慢、装有起搏器和支架的患者，都能够安全使用。● 微波消融是如何治疗肝癌的？一般来说，患者在局麻状态下，医生通过B超或CT引导，将穿刺针穿到肿瘤内部，连接微波发生装置，产生热量，把癌组织的中心、周边及外缘1公分左右的正常组织杀掉，以确保肿瘤清除干净、防止复发。肝癌微波消融示意图由于复发的肝癌通常有多处肿瘤，所以需要多次进针，5分钟左右消融一处病灶，如果肝脏内有四五个病灶，加上中间调针的时间，一个半小时就可以处理干净了。另外，因为肿瘤病灶多是球形，一次进针往往只能消融肿瘤的一个长轴，所以为了清除彻底，消融过程中要多次调针，从不同角度全方位消融肿瘤，患者不需要多花第二根微波针的钱。● 微波消融能把复发的肝癌清除干净吗？微波消融有升温快、消融时间短、重复操作性强、患者痛苦比较小、适用于装起搏器和支架的患者等诸多优势，对于小肝癌和早期肝癌来说，微波消融是可以跟手术切除和肝移植并列的根治性手段。根治性消融是指消融4~6周后，在影像学（如核磁共振、CT、增强核磁共振或增强CT）下找不到肿瘤组织，也就是临床治愈，这跟与大家认为的根治——“彻底好了，以后再也不复发了”还不一样。因为肝癌本身就有易复发的特点，无论是做手术、肝移植，还是消融，都存在复发的可能，我们只能在治疗时尽可能将肿瘤组织清除干净，维持较长时间的不复发状态。那什么样的肝癌能获得根治性消融？一般来讲，3个病灶以下、最大直径不超过5公分、不侵犯血管及胆道，并且没有淋巴结转移，没有远处转移（肺、骨、肾上腺和脑等部位）的复发肝癌，微波消融后是可以达到根治的；如果是多个病灶，一次微波消融无法全部根治，往往需要两次或者三次逐步完成。还有一种情况是姑息性消融，指的是部分消融或不完全消融。有些患者的肿瘤比较大，单个病灶在5公分以上，有的甚至十几公分，很难实现根治，这种情况我们会先消融一部分肿瘤，接下来再把剩下的部分清除掉，最终有可能实现根治。对于门静脉内长了癌栓的患者，可能经过一次次的消融，也无法实现根治，最终也只能是姑息性消融。姑息性消融虽然不能彻底清除复发肝癌，但能明显减慢肿瘤生长，缓解患者的疼痛，减轻患者的心理压力，很大程度地改善患者的生活质量，延长生存期。● 微波消融效果好不好、最终恢复情况与什么有关？这主要包括几个方面的因素：第一，患者的身体情况：包括饮食、睡眠、体力状况等，如果患者的身体情况良好，微波消融后恢复就会很快；第二，肿瘤大小：肿瘤越大，患者做微波消融的效果越不好，治疗后恢复也越慢；第三，肿瘤部位：如果肿瘤长在离心包、胃肠道、胆囊等重要脏器比较近的地方，消融时为了保护周围脏器，会影响消融效果；第四，复发肿瘤处于早期、中期还是晚期：如果肿瘤已经侵犯到血管、胆道和淋巴等部位，甚至已经发生了远处转移，微波消融的效果会大打折扣。● 治疗后肿瘤会马上被清除吗？患者多久能出院？对于直径小于3公分的小肿瘤，微波消融5分钟左右，肿瘤组织基本上就被全部杀死了。随后，肿瘤组织发生凝固性坏死，随着时间的延长，坏死组织逐渐被人体吸收，形成瘢痕，慢慢被正常肝组织填充，一般这个过程需要4~6周。那治疗后，患者多久能出院呢？这个因人而异，如果是小病灶，做完后第二天、第三天就可以出院了；如果是大病灶，做完后需要住院1周左右，观察患者有没有高热、感染、肝脓肿、胃肠道不适等情况，一旦发生，需要及时治疗。>>>点击查看系列文章：《微波消融治疗复发肝 癌，有哪些风险？》《肝 癌手术切除后复发，如何进行微波消融？》>>>点击查看专题：《肝 癌手术切除后复发，微波消融能治好吗？》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

什么是子宫肌瘤？被称为“妇产科第一瘤”的子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科肿瘤，30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%～30%以上。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。常见症状是月经过频、过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，严重影响了患者的身体健康。图示：不同部位的子宫肌瘤子宫肌瘤产生的原因？有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。子宫肌瘤患者有哪些症状？多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。小于5cm或者没有症状的子宫肌瘤可以观察不处理，但一旦出现了月经量过大、贫血、压迫不适、影响受孕等症状就建议及早治疗了。什么是子宫肌瘤的微创介入治疗？过去子宫肌瘤以手术切除为主，但年轻患者迫切要求保留子宫功能，提高生活质量。现在用一种新的介入治疗方法――子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤，患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶，并避免切除子宫的痛苦，使医生与患者多年治疗肌瘤保留子宫的梦想成为现实。与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较，接受子宫动脉栓塞术治疗的妇女住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效佳、可以保留子宫功能和正常生育能力、且治疗后不影响其它治疗。子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史，1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的治疗作用，意外发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，1994年Ravina首次报道将UAE应用于16例症状性子宫肌瘤的治疗，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%，首次提出UAE治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年、1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除后复发的患者，进行UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多，缓解贫血症状，缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状消失，随访6个月内，子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经恢复正常，并有13例妊娠，未见复发的病例，并且并发症少。因此认为UAE是一种独立的、新的微创治疗子宫肌瘤的有效方法，不同大小的子宫肌瘤对介入治疗均具有较好的反应，在病理学上可明显观察到越大的肌瘤反应越好。UAE是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，可以保留子宫功能和正常生育能力，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术，保留了子宫的完整性，更符合人体的生物学要求，使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。将介入治疗应用于子宫肌瘤的保守治疗是介入放射学及妇产科学上的一件大事，也是子宫肌瘤保守治疗上的一个里程碑。子宫肌瘤的微创介入治疗是如何实施的？子宫肌瘤介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。图示：子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫肌瘤的供血动脉血管，然后进行栓塞图示：我们在栓塞中选用的聚丙烯微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，微球更容易进入肌瘤的血管末端，疗效更彻底和持久。子宫肌瘤的微创介入治疗的原理是什么？子宫肌瘤介入栓塞术的治疗原理：（1）可以直接切断子宫肌瘤的血液供应，瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。（2）子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内，瘤体雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。（3）子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。图示：患者术前CTA检查，显示子宫内明显血供增强的肿块－子宫肌瘤子宫肌瘤微创介入治疗的疗效如何？国外多个大型研究显示，子宫动脉栓塞术后患者的中短期随访观察中（5－14个月）贫血、压迫、疼痛等症状评分会有非常明显的下降，而同时体力、情绪、自我意识及性功能等生活状态评分比术前明显提高，均达到或者接近了100分。与传统妇科切除手术相比，患者的远期症状改善及生活状态评分无明显差别，但接受子宫动脉栓塞术的患者术后疼痛等不适感会更快的恢复，住院时间更短，更早回归家庭、社会和工作岗位。绝大多数的肌瘤（90％以上）体积会在6个月左右明显缩小并一直维持。图示：介入栓塞前后的对比，术前血供丰富的肌瘤已经完全缺血坏死。另一病例，同样图a,b为术前子宫肌瘤大小，c,d为术后大小，体积从1300ml减小到129ml。这是子宫肌瘤栓塞后6个月的核磁共振增强观察，图示80％的患者肌瘤100％坏死，还有接近15％的患者肌瘤坏死90－99％,仅有不足5％的患者肌瘤坏死不足90％。（MRI Assessment of Uterine Artery Patency.Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(5):1280-7）子宫肌瘤介入治疗的安全性如何？子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小，没有伤口和出血，对人体的伤害非常小。大家普遍关心的是是否会影响卵巢功能引起早衰，根据国外文献报道，子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术及子宫肌瘤摘除术后的激素水平没有显著差异。另外一个大家比较关心的是，子宫肌瘤栓塞术后会不会影响怀孕，这个是有明确结论的：就是子宫肌瘤栓塞术不会影响怀孕。而且有一例在不知怀孕的情况下做了子宫肌瘤的栓塞术，但照样足月娩出了健康的婴儿。所以说子宫肌瘤栓塞术是一种非常安全的治疗手段。它的术后并发症的发生几率和严重程度均远远低于子宫切除术、子宫肌瘤剜除术等传统治疗手段。分组治疗手段病例数妊娠人数足月妊娠妊娠率Lissoni等经腹手术83225%Sudik等经腹手术67373146%Acien等经腹手术809810%Darai等腹腔镜手术70171116%Darai等腹腔镜手术228418%Dubisson等腹腔镜手术217733%Bernard等宫腔镜手术1191198%McLucas等介入栓塞53292239.6%McLucas等介入栓塞44292047.7%图示：UAE术后的怀孕率高于常规经腹手术和腹腔镜手术子宫肌瘤介入治疗的禁忌症和适应症？禁忌症：1.严重肝、肾功能障碍； 2.严重心血管疾病； 3.凝血机制严重障碍； 4.对造影剂、麻药过敏；5.有恶变倾向的子宫肌瘤。适应症：1.有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在 5 cm以上者； 2.不愿意接受手术治疗的子宫肌瘤患者； 3.子宫肌瘤合并有心脏病、糖尿病等子宫切除手术风险较大者。子宫肌瘤介入治疗的优势？子宫动脉栓塞治疗在症状子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势1．最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕；它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美。2．因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。3．较传统手术治疗简便且经济，节省费用。一般不用输血。4．最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫肌瘤介入治疗后有哪些术后反应？如何处理？子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，无需麻醉，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：1．缺血性疼痛：是最常见的不良反应，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵，可以明显减轻痛感。2．发热：25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。3．下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4．不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。5．肌瘤经阴道脱出：见于粘膜下子宫肌瘤患者，肌瘤缺血后脱落可从阴道排出，如遇肌瘤较大阻塞阴道口，可到妇产科就诊经阴道取出，能将肌瘤从阴道排出可以达到子宫肌瘤的彻底治疗。除了子宫肌瘤还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗？另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌腺症也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。子宫肌腺症带给患者最大的痛苦就是难以忍受的剧烈痛经，经过治疗后下一次月经时就会感到痛经的明显减轻。而其他的治疗方法，如药物治疗副作用太大，手术治疗需要完全切除子宫，都不太适合中青年的女性患者。同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。手术医生简介：靳勇苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委兼肿瘤微创治疗委员会委员 江苏省妇幼健康协会妇产介入委员会副主任委员 苏州市介入放射学会副主任委员 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏州市医德医风标兵 苏大附二院“十佳”医生专业特长：1.肝硬化消化道大出血的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗门诊时间 周二上午 周四上午苏州大学附属第二医院介入科读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，扫描以下二维码 ，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092本文系靳勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌合并门静脉主干癌栓在治疗上非常有难度。首先，不是外科手术适应症。其次，如果没有足够的侧枝血管代偿，传统的肝动脉化疗栓塞术也是相对禁忌症。因此，如何治疗这一类型患者是一道难题。 现在，介入多手段治疗可以很好的帮助这类患者进行治疗。门静脉主干癌栓，可以采用支架加碘粒子条的方法。支架用于开通血流；碘粒子用于照射治疗癌栓，延长支架通畅时间。肝内肿瘤可以采用肝动脉化疗栓塞术治疗。现以一个病例介绍门静脉粒子支架置入方法。

近期，遇到一位患者，一个多月前在外院因胆管癌行外科手术，术后一个月出现寒战高热，查CT显示肝内胆汁瘤形成合并感染。外院行胆汁瘤穿刺引流，胆汁瘤有缩小，但寒战高热没有解决。遂到我院来就诊。 我判断胆管癌术后，胆肠吻合口存在狭窄，导致胆汁引流不畅，继发肝内胆汁瘤形成。于是，该患者在我科进行了胆道引流管置入和胆汁瘤引流管换管术。引流管置入既能引流胆汁又扩张吻合口狭窄。患者术后不再有发热，继续内科消炎治疗。

临床上，有时会遇到肝硬化程度重的肝癌患者，手术不能切除，肝移植的费用又高，怎么办呢？介入微创来帮忙！ 介入微创可采用动脉化疗栓塞，微波消融，粒子植入等方法。下面的一个病例就是很小的一个病灶，经过一次动脉化疗栓塞，复查CT病灶无活性，当然还需要继续随访复查。

我国是肝病大国。由于乙肝发生率高，因此乙肝导致的肝硬化也很常见。肝硬化后期患者常会出现消化道出血和顽固性腹水等症状。由于这些并发症，患者的生活质量很差，甚至有生命危险，采用介入微创方法，可以很好的解决这些问题。 介入微创方法的名称是经颈静脉肝内门体分流术，英文简称TIPSS。简单说就是肝内人为建立个通道把门静脉和肝静脉打通，来降低门静脉压力，治疗出血和腹水。该方法创伤小，恢复快，治疗效果好，已成为治疗消化道出血和顽固性腹水的重要治疗手段！欢迎有关患者来我门诊咨询！

胃造瘘后，造瘘管内用于固定的水囊内的纯净水，需要定期换水，间隔时间一般一个月左右，更换方法如下。因为水囊内的水，时间长了会逐渐减少，容易导致造瘘管移位甚至滑脱，所有定期换水很有必要。

随着医学影像学技术及人民健康意识的提高，经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说，肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能，即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力，患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1，为什么会患肝血管瘤？肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤，发生率在3%至20%之间，中年女性多见，男女比例约为5-6：1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生，但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确，在组织发生学上，多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体，因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时，血管瘤可能会加速增大，因此，激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2，肝血管瘤的“大小”如此区分？肝血管瘤的大小差异很大，可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展，目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准，参照肝癌的标准，5cm以下的可以认为是“小血管瘤”，5-10cm的是“大血管瘤”，10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大，但大部分的血管瘤生长很慢，许多年一直呈静止状态，终身不需要任何治疗及处理。3，肝血管瘤会有什么样的临床表现？肝血管瘤会破裂吗？小的肝血管瘤多无明显临床症状，大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状，这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等，应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变，因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查，偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂，所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大，即使用细针头穿刺或活检取材，也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4，如何诊断肝血管瘤？目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤，绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振（MRI）、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤，在有经验的肝脏诊治中心，一般只需要彩超定期随访，并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤，有时需要肝MRI，肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生，甚至原发性肝癌鉴别困难，需手术切除后病理检查才能确诊。5，肝血管瘤会癌变吗？我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成，期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤，几年后再检查发现是“肝癌”了，考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能，一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊，肿块本身就是肝癌；二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤，而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病，这些疾病极为少见，并不是我们常说的肝血管瘤。6，肝血管瘤何时需要治疗，如何治疗？绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗，也不用服用任何药物，因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤，一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤，约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大；或者有明显的不适症状；或者与肝癌鉴别困难时，才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效，是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试，但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小，目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时，也不要延误手术时机，因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时，严重时无法手术切除，只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤，约50cm大小，占据了大部分腹腔，最后只能行肝脏移植，所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

四川省绵阳市中医医院普外科陈鸣1. 什么是梗阻性黄疸？n 梗阻性黄疸——左右肝胆管及以下胆管出现完全或不完全梗阻；n 胆管压力增大，胆管扩张，胆小管与毛细胆管破裂，结合胆红素反流入血，出现皮肤、巩膜黄疸；n 这种黄疸常常需要手术治疗，故也称之为外科黄疸。2. 显性、隐性黄疸及程度?n 正常血清胆红素：1.71～17.1 μmol/L；n 显性黄疸：血清胆红素＞34.2 μmol/L；n 隐性黄疸：血清胆红素17.1～30.2 μmol/L，临床上看不出黄疸时，也称为亚临床黄疸；n 轻度黄疸：血清胆红素34.2 ～171 μmol/L，中度黄疸：血清胆红素171 ～342 μmol/L，重度黄疸：血清胆红素 ＞342 μmol/L。3. 梗阻性黄疸的病因？n 胆系结石：胆囊结石，如Mirrizi综合征；胆总管结石，如急性重症胆管炎（ACST）—既往称急性梗阻性化脓性胆管（AOSC）；肝内胆管结石（肝胆管结石）；n 寄生虫：如华支睾吸虫或胆道蛔虫；n 恶性肿瘤：胰腺、胆道、Vater’壶腹恶性肿瘤（进行性、无痛性、可有波动，Courvoisier’征阳性）n 炎症：如急性胆管炎，十二指肠乳头炎；n 狭窄：如oddis括约肌狭窄；n 先天性胆道发育畸形：如先天性胆管囊肿或先天性胆道闭锁；n 原发性硬化性胆管炎（PSC）；n 慢性胰腺炎；n 十二指肠憩室；n 十二指肠球后溃疡（十二指肠梗阻）。4. 梗阻性黄疸对肾脏的影响？n 血清胆红素在171 μmol/L，手术死亡率8.7%；血清胆红素＞342 μmol/L时，死亡率大大增加；n 高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感；n 此外：手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭。5. 梗阻性黄疸对肝脏和胃肠道的影响？n 梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒素血症（发生率24%-81%，黄志强），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化，门静脉高压；n 胃肠道：应激性溃疡（发生率5.8%-15.3%）——黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位。6. 梗阻性黄疸对心血管、免疫功能的影响？n 胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力，心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭；n 免疫系统：使患者免疫功能低下：肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制，T淋巴细胞功能减弱；容易继发细菌或真菌感染（梗阻性黄疸的常见并发症）。7. 梗阻解除肝功能可以恢复吗？n 如能在2周内解除胆管梗阻，肝脏的形态和功能可以逐渐恢复正常；n 如已存在肝硬化，即使解除了胆道梗阻，肝功能可能一定程度恢复，但肝纤维化程度并不能得到改善。8. 梗阻性黄疸一般诊断思维？n 首先明确有无黄疸，是真性还是假性；n 是内科黄疸还是外科黄疸；n 黄疸是急发还是缓发；n 有无发烧，腹痛，消化道症状，皮肤瘙痒，贫血，消瘦；n 小便，大便颜色；n 肝脾有无肿大，浅表淋巴结有无肿大；n 有无肝炎史，手术史，服药史，输血史，肿瘤史。 9. 梗阻性黄疸的减黄治疗？n 减黄指证：梗阻时间长，梗阻完全，合并胆道感染，血清胆红素＞342 μmol/L；n 介入治疗：PTBD（经皮肝穿刺胆道引流）——虽然可以降低血清胆红素，但不能降低并发症和死亡率；n 内镜治疗：ENBD（内镜鼻胆管引流）或ERBD（内镜逆行胆管内引流），胆道支架（stent）；n 手术治疗：内外引流（非决定性/根治性手术）。10. 梗阻性黄疸手术治疗原则？n 清除病灶n 解除梗阻n 畅通引流n 预防复发