崔海东医生的科普号

   乳腺癌已超过肺癌，成为全球新发病例数最多的恶性肿瘤，全球年新发乳腺癌超过200万例，期中中国年新发乳腺超过40万，占全球18.4%。化疗是恶性肿瘤全身治疗的重要手段，通过化疗药物杀伤癌细胞，可以减少肿瘤复发转移甚至治愈肿瘤。大多数化疗药物非选择性地杀伤肿瘤细胞,是把双刃剑，“杀敌一千自损八百”，杀伤肿瘤细胞同事杀伤骨髓造血干细胞,导致外周血白细胞、红细胞和血小板减少。   血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。血小板通常从化疗第7天开始逐渐降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐渐回升当骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）数量＜100×109/L时，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT），一项关于成年人实体肿瘤发生CIT的回顾性研究结果显示，约五分之一的病人会发生CIT，其中含顺铂、卡铂、吉西他滨的化疗方案最容易引起发生CIT。CIT导致8.2％的化疗患者发生化疗延迟，平均延迟时间达17天，化疗造成被动减少药物剂量，影响了化疗疗效。CIT本身会导致凝血功能障碍，甚至内脏自发性出血，且出血不易控制，是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分级1级                75×109/L≤PLT＜100×109/L2级                50×109/L≤PLT＜75×109/L3级                25×109/L≤PLT＜50×109/L4级                PLT＜25×109/L5级                死亡CIT出血的高风险因素：1. 既往有出血史；2. 化疗前PLT＜75×109/L；3. 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等药物的化疗；4. 肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；5. ECOG体能状态评分≥2分；6. 既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗。CIT处理流程CIT治疗CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。    输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法,能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。输注的血小板消耗迅速,维持期短。输注血制品还可能增加血液传播感染性疾病的风险,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。输注血小板还可能发生一些并发症,如产生血小板抗体造成无效输注或输注后免疫反应。   促血小板生长因子包括rhIL-11、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO获得了中国国家药品监督管理局批准上市，可用于治疗CIT，且rhIL-11也获得美国FDA的批准用于治疗CIT。   rhIL-11和rhTPO治疗肿瘤患者CIT时，两药的临床疗效相近，包括起效时间、血小板的恢复时间和恢复程度、血小板输注量以及不良反应发生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全过程，但是两者在巨核细胞表面的结合位点不同，IL-11为IL-11Rα,TPO为Mpl受体。   rhIL-11推荐剂量为50μg/kg，皮下注射，每天1次，连用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板绝对值较基线提高50×109/L时停药。在下一个周期化疗开始前2天和化疗中，不宜应用rhIL-11。   尽管rhIL-11升高血小板计数的效果显著，但是由于rhIL-11属于炎症因子范畴，易引起全身不良反应，包括乏力、发热、水肿、短暂贫血和结膜充血等。同时，rhIL-11对心脏和肾脏也有一定的损害，可造成心动过速、血管扩张、房颤、房扑和体液潴留等，还可累及消化系统、神经系统和呼吸系统，造成过敏反应。上述不良反应均使rhIL-11在临床上的应用受到了一定程度的限制。    rhTPO推荐300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者，应停药。相较于rhIL-11,rhTPO的不良反应发生率较低且严重程度较轻，患者均可耐受。    rhTPO-RA：目前已在中国上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹顿服。1~2周无效者加量至50mg每日1次。最大剂量75mg每日1次。如出血症状较重，可以50mg/d起始，进行个体化药物调整，维持PLT≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹顿服。最大剂量7.5mg每日1次。应用2~4周无效者停药。阿伐曲泊帕：目前正在我国开展治疗慢性ITP的多中心Ⅲ期随机对照临床研究。起始剂量20mg每日1次，与餐同服，2周无效者加量至40mg/d，服用2~4周无效停药。

乳腺钼靶检查是目前全世界公认的应用于大范围人群乳腺癌筛查的最主要的影像学检查项目，乳腺钼靶检查同时也是针对乳腺钙化最敏感的检查手段，甚至有时钙化是临床现有的乳腺癌检查手段所能发现的唯一征象。钙化成份按化学成分可以分为两种类型。I型钙化以二水草酸钙为主,是分泌产生的,多发现在囊性增生性病变中,很少有恶变;II型钙化以羟基磷灰石为主,它是磷酸钙盐的一种,多出现在增生性的病变中,既可能是良性的,也可能是恶性的。II型钙化比I型更为常见,约是I型的2～3倍。目前为止,乳腺钼靶检查无法区分I型和II型乳腺钙化。并非所有的钙化都是恶性的，也并非所有的钙化需要有创活检，研究表明可疑恶性乳腺钙化最后活检证实为恶性的概率在10～20%。乳腺钙化的风险程度需要结合钙化形态与钙化分布综合判断。钙化形态一良性钙化①皮肤钙化②血管钙化③爆米花样钙化④点状钙化⑤空心钙化⑥杆状钙化⑦钙乳沉积钙化⑧缝线钙化⑨蛋壳样⑩营养不良性钙化二可疑钙化①无定形钙化②粗大的不均匀钙化三恶性钙化①细小多形性②细小线样或分枝状钙化分布⑴弥漫或散在分布⑵区域状分布是指较大范围内分布的钙化（>2cm3）；⑶段样分布常提示病变来源于一支导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶病变；⑷成簇分布是指至少有5枚钙化占据一个较小的空间（<1cm3)；⑸线样分布的钙化排列呈线形，可见分支点。微钙化，指直径通常小于5毫米的钙化灶，一直被认为是乳腺癌早期检出及诊断的重要证据之一。1984年LeGal等依据形态学特点把微钙化分为5型，得到行业内广泛认可：1型钙化（典型良性钙化）：环形，100%良性2型钙化：形态规整的点状，22% 恶性3型钙化：细沙样，40% 恶性4型钙化：形态不规整的点状66% 恶性5型钙化（典型恶性钙化）：蠕虫样100% 恶性对于可疑恶性的钙化，需要活检明确诊断，现有乳腺钙化诊断手段：1.    钙化钼靶体表投影定位后开放活检2.    超声引导下钙化穿刺/真空辅助活检3.    乳腺钼靶钙化立体定位下真空辅助活检4.    乳腺钼靶钙化立体定位开放活检其中乳腺钼靶钙化立体定位手术需专业的设备，多学科联合，目前仅少数区域医疗中心开展，优点为提高钙化切取的成功率，缩短手术时间，且对乳房外形影响较小，患者满意度高。

乳头溢液是乳腺疾病的三大症状之一，是仅次于乳腺疼痛和乳腺肿块的常见症状之一，约占门诊乳腺疾病就诊患者3%-7.4%。乳头溢液分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液两大类。生理性乳头溢液大多数是由于生理因素的变化而引起的乳头溢液，原则上不需要特殊的检查和专门的治疗。常见的生理性乳头溢液有：（1）哺乳期的乳汁分泌；（2）妊娠期少量乳汁分泌；（3）口服某些镇静药物或避孕药，双侧乳腺也可能有少量溢液分泌；（4）绝经期前后；（5）查不出明确原因的单侧或双侧乳头溢液等；由于乳腺本身和内分泌系统的疾病引起的乳头溢液，属于病理性乳头溢液。常见引起病理性乳头溢液的内分泌疾病有：（1）丘脑病变；（2）垂体肿瘤或颅咽管瘤；（3）原发性甲状腺功能低下；（4）特发性闭经泌乳综合征（A-G综合征）；由于乳腺本身疾病引起的，常见的引起乳头溢液的乳腺疾病有：（1）慢性囊性乳腺病；（2）乳腺导管扩张症；（3）导管内乳头状瘤；（4）导管内乳腺癌；（5）胸壁外伤，乳腺手术后等；导管内乳头状瘤是病理性乳头溢液最常见的原因，占病理性乳头溢液病因的35％~48％，其次为导管扩张（17％-36％）。然而，在进行活检的病理性乳头溢液患者中，5％至21％可发现潜在的恶性肿瘤。很多文献报道血性溢液是病理性乳头溢液确诊为乳腺癌的高危因素之一。另外年龄因素（大于40岁/拒绝后状态）也是病理性乳头溢液确诊为乳腺恶性肿瘤的危险因素。超声，钼靶，乳管镜，乳腺MRI对病理性乳头溢液的诊断有帮助。一项针对410名以病理性乳头溢液为首发的乳腺癌患者进行了回顾性分析，结果显示：乳腺超声、钼靶、乳管镜的敏感性分别为61.3%、48.4%、90.3%，特异性分别为：96%、96.3%、97.1%。另一项对410名以病理性乳头为首发的乳腺癌患者进行了回顾性分析，结果显示：乳腺超声、钼靶、乳管镜的敏感性分别为61.3%、48.4%、90.3%，特异性分别为：96%、96.3%、97.1%。一项对894位行乳管镜和或MRI检查的病理性乳头溢液患者，对这两种检查方式进行分析，得出乳管镜和MRI对病理性乳头溢液疾病的诊断特异性分别为98%和84%。手术包括主导管切除和区段切除。切除后的病理诊断是诊断金标准。手术切除的范围主要依据病灶所在的部位与范围。拿最常见的导管内乳头瘤来说，可以分为中央型和周围型导管内乳头状瘤。对于中央型乳头状瘤建议行主导管切除手术，对于周围型导管内乳头状瘤建议行扩大切除术，包括导管内病变的象限切除术。病理性溢液手术后可出现哺乳能力的丧失，乳头感觉异常，乳头乳晕复合体有变形及坏死可能。如病理性乳头溢液确诊为乳腺癌，保乳手术一般不应用于伴乳头溢液的乳腺癌，可行单纯乳房切除或保留皮肤的乳房切除/联合或不联合乳房重建。