河南省中医药研究院附属医院肿...科普号

小平中医 2019-01-12 阅读143 癌症的具体发病机理尚不明确，给临床治疗带来很多不确定性。一旦明确癌症的机理，治疗效果将会大大提高。 在上一篇病因说中提到，许多人在患癌之前，身体很棒，却后来发现得了某种癌症，我举了重大交通事件的例子来解释，虽然牵强，但也明了。今天无意中突然想起来泰坦尼克号，号称不沉之船，却遭受了灭顶之灾。泰坦尼克号是当时世界上体积最庞大、内部设施最豪华的客运轮船，有“永不沉没”的美誉 。然而不幸的是，在她的处女航中，泰坦尼克号便遭厄运——她从英国南安普敦出发，途经法国瑟堡-奥克特维尔以及爱尔兰昆士敦，驶向美国纽约。1912年4月14日23时40分左右，泰坦尼克号与一座冰山相撞，造成右舷船艏至船中部破裂，五间水密舱进水。次日凌晨2时20分左右，泰坦尼克船体断裂成两截后沉入大西洋底3700米处。为什么没有预警？早发现预警，该怎么办？该出现什么结果？ 每一个疾病的发生发展、转归预后，都有一定的规律可寻，这个规律就是疾病的病因病机，就是辩证。 病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论，探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律，即病机学说。 病机，是指能够涵盖各类疾病的病机变化，包括阴阳失调和邪正盛衰两方面。阴阳协调平衡则人体无病，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。而阴阳失调，是任何疾病过程中都必然存在的病理变化，故《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。 临证把握具体病证的病机特点，对辨证论治、辨证施护都具有指导意义。 证候亦称证，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。它包括了病位、病因、病性、以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。这一病理变化就是证候病机。临床辨证论治过程中，就包含了对证候产生机理的分析与判断，因此，辨证的过程，非常重要的一点就是探求证候病机。证候病机代表的证候群具有相对固定的特征。 病机的理论，在《黄帝内经》中已奠定了基础，病机之名，首见于《素问·至真要大论》的“审查病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。病机的理论在《黄帝内经》中已奠定了基础。如《素问·至真要大论》的“诸风掉眩，皆属于肝……”等“病机十九条”。 疾病发生、发展和变化的机理。它的制约因素一是患病机体的体质强弱，二是与致病因素的性质有关。病邪作用于人体，正气奋起抗邪，正邪斗争破坏了人体的阴阳相对平衡，导致阴阳失调，脏腑气机升降失常，气血紊乱，从而产生一系列的病理变化。 但从总体来说不外以下几个方面：①邪正斗争。邪正斗争在证候上的反映 ，主要表现虚实的变化 。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”②阴阳失调。六淫、七情、饮食劳倦等各种因素作用于人体，也必须通过体内的阴阳失调，才能形成疾病。所以，阴阳失调又是疾病发生 、发展的内在依据 。阴阳失调的病理变化，主要表现为阴阳盛衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳转化，以及阴阳离决等几个方面。③升降失常。人体气的运动可概括为升降出入 ，是脏腑经络 ，阴阳气血矛盾运动的基本过程。因此升降失常，可导致五脏六腑，表里内外，四肢九窍发生各种病理变化。 病机学说的具体内容可以概括为以下几个方面： 1.从整体上探讨疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、津液代谢失常等。 2.从脏腑、经络等某一系统研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如脏腑病机、经络病机等。 3.探讨某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律，如六经传变病机、卫气营血传变病机和三焦传变病机等。 4.研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律，如感冒的病机、哮喘的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等等。 《内经》十分强调正气在发病中的作用，认为"邪之所凑，其气必虚"(《素问·评热病论》)，"正气存内，邪不可干"(《素问遗篇·刺法论》)。 疾病发生、发展和变化的机理，即致病因素作用于人体，破坏了人体阴阳的相对平衡后，所出现的各种病理变化。病机是医者透过错综复杂的临床表现，经过仔细的分析，把握阴阳的消长、病邪的进退、病变所在的脏腑经络以及气、血、津液失调的具体情况而归纳出来的，它反映了病证变化的机理，是决定治疗法则和处方用药的前提。故中医治病，历来十分注意审察病机。 《素问·至真要大论》谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平。 《内经》“病机十九条”是分析病机的典范，本条则提示探求病机的基本方法。首先要仔细审察病机与症状之间的内在联系。各种病症各有其所属的病源。 证：即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。证候是病机的外在反映；病机是证候的内在本质。 癌症的病机更加复杂，历代医家多从毒、热、痰、饮、血瘀、气滞、寒积等进行论述，病机多属于寒热错杂、虚实并见。有的医家以癌毒论治。我们从上世纪八十年代开始，以瘀毒立论，编著《瘀毒论》一书，由山西省科技出版社出版发行。 瘀”和“毒”均为中医学的重要概念，经常被用来解释某些疾病的发病，并指导临床治疗。古代文献有关“瘀”和“毒”的论述较多，但对“瘀毒”共同致病的相关文献论述较少，仅见少量将“瘀毒”“毒瘀”作为病因和病理产物以及“解毒活血”治则方药的记载，有关其发病机理、致病特点等未见较为系统的论述。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治第三》根据证候的属性把毒邪分为阳毒和阴毒, “阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”较为详细地论述了阳毒、阴毒致病的症状、预后及其证治方药,对后世颇有启发。庞安时著《伤寒总病论》,在王叔和寒毒说的基础上,认为患者的体质与“阴毒”或“阳毒”的发病密切相关,如“凡人禀气各有盛衰,宿病各有寒热。假令素有寒者,多变阳虚阴盛之疾,或变阴毒也。素有热者,多变阳盛阴虚之疾,或变阳毒也”。 瘀毒理论有以下几个特点：1.以瘀毒为病名，作为恶性肿瘤的中医病名，比如肺瘀毒、肝瘀毒、胃瘀毒等。2.涵盖了肿瘤的症状特征，根据多年临床观察，瘀毒为病，具有如下几点特征：①、病情重、发展快、变化多端、死亡率高； ②、体表或体内肿块坚硬如石，表面凹凸不平；③、疼痛呈刺痛、夜甚、固定不移；④、无明原因发热、呈高热、不规则发热、下午或夜间明显；⑤、舌质紫暗、或有瘀点瘀斑、舌底静脉迂曲增宽；⑥、脉细涩、弦劲或呈偃刀脉。3.阐述了癌症的病因病机，瘀与癌毒往往相伴而生，瘀与癌毒之间具有同源互生的关系,形成癌毒的环境条件,同样也是促成血瘀形成的环境条件,在血瘀的状态下,癌毒更易形成,癌毒与血瘀等邪气共同作用癌瘤更易发生,癌毒和癌瘤的存在又可进一步加重血瘀的发展和变化。清·高秉均在《疡科心得集》中指出:“癌瘤者,非阴阳正气所能结肿块,乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成。”4.论述了癌症的转移规律（传舍），瘀毒是癌证传变过程的重要因素。在瘀毒的作用下,脉道增生无制,亢变为害所呈现的多种形质变化,以及导致这种变化的内环境生克制化功能紊乱的状态。内环境的改变是瘀毒传变的内在因素。瘀毒上攻于脑，则出现头痛、眩晕、肢麻、抽搐等脑转移症状；瘀毒内舍于肝，则出现胁痛、食少、黄疸等肝转移症状；瘀毒内舍于肺，则出现胸闷、气短、咳嗽或咯血等肺转移症状；瘀毒流注于骨，则出现关节疼痛、腰痛等骨转移症状。传舍一词出自于《内经·灵枢》,《灵枢·百病始生》篇云:“虚邪之中人也……留而不去,则传舍于络脉……留而不去,传舍于输……留而不去,传舍于伏冲之脉……留而不去,传舍于胃肠……传舍于胃肠之外,募原之间。留着于脉,稽留而不去,息而成积。”传舍即是古人对肿瘤(积)转移的早期认识。传有播散,走散之意,病变由一处到达另一处;舍有停留,驻扎之意,指病变经过游走而定居。传舍与流注是两种含义相近病理特性,但所指不同。传舍指积(肿瘤)的转移,流注指痈疽的转移。流注的发生与瘀、毒关系密切,说明瘀毒具有流注和传舍的特性。5.制定了癌症的基本治疗方案，临床上根据肿瘤发生的部位分肝瘀毒、肺瘀毒、胃瘀毒、肠瘀毒等。根据患者的体质及临床表现不同，将瘀毒又分为瘀阳毒与瘀阴毒。患者体质偏阴亏，瘀毒易阳化，更伤其阴，阴亏极不充脉道则脉极细，火毒迫血妄行则脉数疾，血由肝藏，瘀毒伤肝则脉弦。临床表现为发热口渴、面部红痣赤缕、积块迅速增大、疼剧灼热、舌质暗红苔黄、小便短赤、脉弦数甚如偃刀状或弦劲。患者体质偏阳虚者，则瘀毒易寒化，临床症见：畏寒怕冷、表情淡漠、脘腹冷痛便溏、面黄晦暗无华虚浮、下肢水肿、舌质淡暗、苔白厚腻、脉弦紧或先虚后弦、或缓、结涩等。 治疗以“治病必求于本”及“标急治标，本急治本，间者并行”为原则，治标给予清热解毒、凉血活血、化痰散结等到为法，治本以益气健脾、补肝养血、滋肾填精为法。从而形成瘀阳毒方、瘀阴毒方等系列方药。 瘀阳毒1号方：茵陈30克、栀子10克、大黄10克、半枝莲30克、蛇舌草30克、红花10克、柴胡12克、白芍18克、元胡12克。 瘀阴毒1号方：山萸肉15克、生地黄20克、山药30克、女贞子20克、西洋参10克、麦冬15克、白芍20克、仙鹤草30克、丹皮15克。 瘀阳毒2号方：猫爪草15g，蛤蜊粉30g，桃仁10g，冬瓜仁30g，生苡仁30g，山慈姑15g，鱼腥草30g，甘草10g。 瘀阴毒2号方：党参15g，白术15g，茯苓各15g，陈皮15g，法半夏10g，生薏苡仁30g，贝母6g，半枝莲30g，甘草10g。 临证加减：瘀毒在肝加柴胡、茵陈、龙胆草；瘀毒在肺加蛤蜊粉、炙百部、贝母；瘀毒在胃加内金、石见穿、瓦楞子；瘀毒在肠加白头翁、苦参、龙癸；瘀毒在骨加补骨脂、仙灵脾、桑寄生；若纳差腹胀者，加砂仁、陈皮、炒谷芽；腹胀如鼓、小便不利者，加半边莲、冬瓜皮、大腹皮；畏寒怕冷、两脉沉细者，加巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉；发热、口渴者，加水牛角、玄参、连翘。 该论文“恶性肿瘤中医证治新理论……瘀毒论”，发表在《辽宁中医杂志》 , 2013 (3) :465-466，敬请审阅！ ●蔡小平，主任医师，硕士生导师，现为中国中医药学会肿瘤分会学术委员会委员，中国民族医学会肿瘤分会副主任委员，中国中医药研究促进会肿瘤分会常务委员，河南省中医肿瘤学术委员会副主任委员，河南省抗癌协会常务理事，河南省中医管理局中医药文化科普巡讲专家，国家中医药管理局中医药科普巡讲专家， 2012年评选为河南省重点专科学术带头人，2014年评选为第二届“河南省名中医”。2015年“全国医德标兵”。 ●电子邮箱：ccxpfan@126.com

不能手术、放化疗的肿瘤患者应该怎么办？□记者蔡建华通讯员郑宏肿瘤发现晚了，失去了手术机会怎么办？年龄太大，不能耐受手术怎么办？身体太弱，不能接受放化疗怎么办？河南省中医药研究院附属医院肿瘤科主任、主任医师蔡小平教授说，在我国，肿瘤疾病普遍发现较晚，至少有一半患者在首次发现肿瘤时，已经失去手术机会，还有一部分患者，因为年龄大，身体弱，不能耐受手术和放化疗。对于这类患者，应该怎么办呢？蔡小平教授提醒人们，当专家评估后，认为不适合做手术和放化疗时，家属千万不要迷茫，一定要找到一种适合肿瘤患者的治疗方法。手术是治疗肿瘤的传统方法，被人们称为根治手术，但开放手术是有条件的，必须是中、早期患者。传统的手术方法，为了“除恶务尽”，防止转移，往往广泛切除周围组织，给病人造成很大的损伤，对头颈部和颅底肿瘤及乳腺肿瘤手术时，甚至造成毁容等不良后果，属于“重创”。另外，开放手术切口大，出血多，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感，尤其留下的疤痕不仅会影响美观，带来社交和心理方面的负面影响，而且有些患者的疤痕到了阴雨天就会疼痛。并且患者在术后恢复比较慢，住院时间也较长，费用相对也要高一些。对于不适合手术的癌症患者，如果强行手术，除了上述缺陷外，患者术后的恢复时间拉长，术后应该做的化疗等综合治疗也会推迟。同时，开放手术创伤越大，免疫力越容易低下，时间一长，肿瘤更易扩散。另外，常用的放、化疗的方法，效率很高、特异性很差，放化疗既杀伤了肿瘤细胞，又对人体的正常组织和免疫系统造成一定损害，“敌我不分”，是一把双刃剑。有的医生还认为不管病人身体状况如何，只要有癌细胞，就该放、化疗，甚至是“生命不息，化疗不止”，往往造成严重的过度治疗。肿瘤治疗方法很多，无所谓好坏，只要适合患者的，就是好的。对于不能接受手术、放化疗的患者，采取中西医结合的微创治疗的方法，是一条正确治癌之路，较常用的有中医微创靶向治疗、中药制剂瘤体内注入术、粒子植入、射频消融，氩氦刀、热灌注等。●中医微创靶向治疗把可以被人体吸收的羊肠线，用抗肿瘤中药药液浸泡消毒后，依据中医经络学说，结合病变部位，把药线植入相应穴位，通过持续刺激达到治疗肿瘤、提高免疫力、改善症状的目的。●中药制剂瘤体内注术在B超或CT引导下直接将中药制剂消融剂注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞变性坏死，达到损毁肿瘤的目的。注入瘤体内的中药制剂包括复方苦参注射液、艾迪注射液、华蟾素注射液、鸦胆子乳油等。●粒子植入粒子植入是把具有放疗作用的小粒子，“种植”到肿瘤位置，对肿瘤进行持续照射，起到伤灭癌细胞的作用。●射频消融术在影像设备的引导下，将直径为5毫米左右的射频消融电极针，直接穿刺到肿瘤部位，使肿瘤位置的温度可瞬间达到110℃，一般直径为3~5厘米的肿瘤，持续高温烧烤3~5分钟，即可把肿瘤活活烧死。●氩氦刀氩氦刀不是真正意义上的手术刀，之所以叫做刀，只因为经它治疗的肿瘤，可以起到像使用手术刀一样的效果，它能像手术刀一样，把肿瘤“切除”。氩氦刀是一个中空的管子，管子直径约为2毫米。医生先用CT对肿瘤进行精确定位，经过常规消毒和局部麻醉后，在CT引导下，将氩氦刀经皮肤小切口准确地插到肝癌中心位置，然后通入氩气，10秒钟左右肿瘤病变部位的温度可降到零下140℃甚至零下160℃，这时通过CT可以看到，肿瘤的病变部位形成了一个直径约5厘米的“冰球”；大约经过10~15分钟，关掉氩气30秒，使局部温度自然缓慢解冻至0℃，随后接着通入氦气，肿瘤病变部位的局部温度逐渐升高至39℃，然后重复2~3个周期，最终将肿瘤组织彻底冻死。●热灌注肿瘤容易转移，而且最容易往胸腹腔转移，转移到胸腹腔后，胸腹腔的肿瘤会破坏胸腹腔的血管，血管受损，就会往胸腹腔里流水，流出来的多了，就形成了胸腹水。此时，已经失去手术机会的患者，可以采取热灌注化疗，可以很好地解决这个问题。热灌注时，需要在胸腹部插入管子，分别承担着向外引流和往里面注射43℃的化疗药物。加热后的化疗药物，并不能提高化疗的药效，但胸腹腔肿瘤对温度很敏感，特别是43℃的环境下，可加速肿瘤的自我凋亡时间。

本文来源：2012年2月3日《大河健康报》河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科，正在积极创建河南省首家“肿瘤无痛病房”在这里治肿瘤没有疼痛如果您有肿瘤方面的问题，可向肿瘤血液科蔡小平主任咨询，他的电话是13838163831，也可登录他的网页进行咨询，网址是www.xiaopingcai.haodf.com□记者蔡建华通讯员郑宏每年的2月4日是世界癌症日，今年的主题是“共同参与，成就奇迹”。为迎接世界癌症日的到来，河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科做了大量工作，１月１１日，蔡小平主任就为肿瘤患者做了“科学抗癌，尽享无痛人生”的科普讲座。同时还将在“世界癌症日”和肿瘤防治宣传周期间开展三项活动：1.邀请北京知名专家到河南省中医药研究院附属医院义诊；2.开展健康讲座；3.肿瘤筛查体检。２００６年，世界卫生组织就将癌症确定为可控的慢性病，多数肿瘤患者，可以像糖尿病、冠心病、高血压等慢性病患者一样，长期带瘤生存。蔡小平主任强调，肿瘤患者不但要长期带瘤生存，还要长期带瘤无痛地生活。去年３月，卫生部决定在全国范围内，开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。为响应卫生部号召，解决肿瘤患者的癌痛之苦，河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科积极创建我省首家“肿瘤无痛病房”，为每位入院患者建立疼痛档案，通过口服中药、穴位贴敷、针灸、艾灸等中西医结合的众多方法，让患者在治疗和带瘤生存时，没有痛苦的感觉。■肿瘤患者：癌痛比死亡更可怕一位得了鼻咽癌并转移到骨头的患者这样形容癌痛：我被癌痛折腾得死去活来。这种痛就像用针尖刺你的心脏，比不用麻醉药做手术还要痛！要问我什么是幸福？能没有痛苦地睡一觉，比什么都幸福！或者，让我赶快死去，比活着更幸福！蔡小平说，癌痛是世界上最恐怖的疼痛，自杀或有自杀倾向的癌症患者，多数原因是不能承受癌症之痛，疼痛会给癌症患者不良信号，让他们感觉到病情在加重。癌症确诊的时候，２５%的患者就已经有疼痛症状了。另外，70%~90%的患者，在癌症进展期都会出现癌性疼痛。■肿瘤专家：癌痛长期被忽视治疗癌痛与治疗肿瘤同等重要虽然癌痛普遍存在，却没有得到大夫和患者们的足够重视。蔡小平说，直到现在，仍然有大夫不重视癌痛，他们把所有精力都放在肿瘤是否缩小、是否转移上。患者们认为，有癌症就会有疼痛。还有人担心阿片等止痛药会成瘾，其实，以止痛治疗为目的的用药，几乎不会成瘾。也有患者不愿意接受止痛药，认为用止痛药，就意味着癌症到了晚期。疼痛不但使患者感到难受，而且还会出现恶心呕吐、食欲减退、失眠焦虑、恐惧抑郁、不愿与人交流、对生活和治疗失去信心等。所以，治疗癌痛与治疗肿瘤同等重要，最好两者同步进行，可增强肿瘤治疗效果，提高生活质量，延长生存期限。■治癌痛这里的方法有很多在河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科住院的患者，都有自己的疼痛档案。蔡小平主任常用三句话来判断肿瘤患者是否疼痛，以及疼痛的轻重。这三句话是:疼不疼；能不能忍受；影响不影响睡眠。肿瘤血液科的医护人员，通过中西医结合止痛的治疗方法，９０%的患者都能达到很好的镇痛效果。西药方面，蔡小平主任运用“三阶梯”治疗方案治疗癌痛，把癌痛分为轻、中、重三种程度。针对轻度癌痛的第一阶梯治疗，主要应用非甾体抗炎镇痛药物；针对中度癌痛的第二阶梯治疗，主要应用弱阿片药物，如可待因、曲马多等；针对重度癌痛的第三阶梯治疗，主要应用吗啡等强效阿片类药物加辅助镇痛药物。蔡小平主任长期研读中医文献，并在临床实践中，根据肿瘤病情重、发展快、变化快的特点，领悟到致病因素——淤毒。并以之命名，称为“淤毒论”。根据肿瘤发生的部位分肝淤毒、肺淤毒、胃淤毒、肠淤毒等。根据患者的体质及临床表现，将淤毒又分为淤阳毒与淤阴毒，不同类型，给予口服中药治疗肿瘤，消除癌痛。同时，肿瘤血液科消除癌痛的方法还有针灸、艾灸、贴敷等。以贴敷为例，哪痛贴哪，一天一次，一次贴敷８小时，止痛效果非常好。总体来说，河南省中医药研究院附属医院肿瘤血液科，治疗癌痛的原则是微创、无痛、零毒。微创方面，比如射频消融、粒子植入，通过几乎无创伤的治疗方法，使肿块缩小，减少肿瘤对周围组织的压迫，从而减少或消除疼痛。专家名片蔡小平，男，硕士研究生，主任医师，中国中医药学会肿瘤分会学术委员会常务委员，中国抗癌协会（CSCO）会员，河南省中医肝胆病学会委员。从事临床工作二十余年，对治疗食管肿瘤、肺肿瘤、肝肿瘤、胃肿瘤、乳腺肿瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤积累了一定经验。理论上以“淤毒”为立论依据，认为元气衰退、淤血内阻、顽痰停滞、相互胶结形成淤毒，设立淤阳毒及淤阴毒系列方药，研制消瘤胶囊、扶正消瘤丸、升血丸等药，创立三步治疗法（解淤毒消瘤法、调脾胃消瘤法、补先天消瘤法）及分阶段治疗法（术前消瘤、放化疗后调养、术后康复治疗）等方法治疗恶性肿瘤，有着较好的临床效果。发表学术论文20余篇，主编著作《瘀毒论》一书，由山西科技出版社出版发行。参与省部级科研成果一项，并获二等奖。坐诊时间：周二全天，周六上午联系电话：13838163831单位地址：郑州市城北路7号

概述食管癌中医病名为“噎膈”，是由于食道狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。一、诊断依据（一）西医诊断依据1.临床症状及体征：主要为进行性吞咽困难，咽食梗阻，疼痛,进行性消瘦；病情进入中晚期还可出现声音嘶哑、呼吸困难、锁骨上淋巴结肿大、严重消瘦等症状。体征：早期无明显阳性体征，中晚期可见消瘦、淋巴结肿大、恶病质等。2.相关检查：⑴胃镜：可直视病变的大小、部位、形态，要配合刷片和活检；⑵食道脱落细胞学检查：此方法简便、安全，病人痛苦小，便于普及应用。但临床应用逐渐减少，多在普查时使用。⑶钡餐检查：可以确定病变部位、长度和侵犯的程度。⑷CT和B超检查：对了解食道和周围组织的关系、有无外侵和转移有一定指导意义，并有助于手术方案的制定。3.病理分类食管癌大多数为鳞状细胞癌，少数为腺癌、未分化癌、癌肉瘤。4.分期⑴.临床病理分期：略。⑵.TNM分期：依照UICC于1987年制定的分期标准，具体内容略。（二）中医证侯诊断1.瘀毒内结：吞咽梗阻，胸背后或剑突部疼痛，泛吐粘痰，面色晦暗，形体消瘦，肌肤甲错，舌质暗，舌面上有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉涩。2.阴津亏虚：吞咽梗塞而痛，饮水不下，食物难进，食后大部分吐出，夹有粘液，形体消瘦，肌肤枯燥，胸背灼痛，口干咽燥，脘中灼热，五心烦热，或潮热盗汗，大便干结，舌红而干，或有裂纹脉弦细而数。3.气虚阳微：吞咽梗阻，饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐涎沫，面浮足肿，腹胀，舌体胖大，色淡白，脉细弱或沉细。二、鉴别诊断：1.食管贲门失迟缓症：患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂可使之扩张。2.食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的疤痕狭窄。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。3.反流性食管炎：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症，表现为反酸、胃灼热、吞咽性疼痛及吞咽困难。内镜检查可有粘膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。4.食管周围器官病变：如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。如纵隔肿瘤侵入食管，X现钡餐检查可显示食管有光滑大压迹，粘膜纹正常。三、诊治流程（图附后）四、治疗常规1.辨证施治⑴瘀毒内结治法：化痰软坚，活血化瘀。方药：启膈散合桃仁饮加减。沙参10g，麦冬10g，川贝母12g，郁金15g，丹参9g，当归15g，桃仁6g，红花6g，急性子15g。呕吐痰涎者，加莱菔子15g，生姜汁2ml；气虚者，加党参、黄芪；血瘀甚者，可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫等。⑵阴津亏虚治法：滋养阴液，清热散结。方药：以五汁安中饮或沙参麦门冬汤为主方。生姜汁、韭汁、牛乳、犁汁、藕汁各等量，频服。大便干结如羊粪者，加当归15g，黑芝麻5g，生首乌9g；胃火盛，饮食格拒不入者，加黄连、栀子、竹茹等。⑶气虚阳微治法：温补脾肾，益气回阳。方药：补气运脾汤、十全大补汤为主加减。党参12g，黄芪15g，白术15g，茯苓18g，陈皮15g，半夏15g，砂仁6g，甘草6g,大枣5枚，生姜3片。呕吐痰涎，嗳气不止者，加旋复花、代赭石、韭汁；肢体浮肿，便溏者加附子、肉桂。2.辨证加减⑴胸膈满闷较重者，加全瓜蒌、陈皮。⑵口干咽燥甚者，加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。⑶大便干结如羊粪者，加油当归、黑芝麻、生首乌。⑷呕吐痰涎较甚者，加菜籽、生姜汁，伴嗳气不止者，加旋复花、代赭石。⑸气虚甚者，加大党参、黄芪用量。⑹症状、舌脉反应血瘀甚者，酌加水蛭、虻虫、土鳖虫。3.中成药及院内制剂治疗⑴消瘤胶囊（院内制剂）主要组成：全虫3g，壁虎3g，三七5g，火硝3g，半枝莲10g，内金10g，广木香6g。功能：解毒散结，活血止痛。主治：积聚。适用于原发性肝癌、肺癌、胃肠癌、妇科恶性肿瘤、恶性淋巴瘤等中医辨证属瘀毒内结者。用法用量：口服，一次2-4粒，一日3次⑵扶正消瘤丸（院内制剂）主要组成：人参10g，白术10g，云苓10g，黄芪30g，当归10g，鳖甲10g，内金15g，砂仁10g，焦三仙10g，炒谷芽10g，半枝莲15g，生苡仁15g，山慈姑6g。功能：健脾益气，扶正消瘤。主治：肿瘤术后、放化疗后，中医辨证属脾胃虚弱者。用法用量：口服，一次6克，一日3次。⑶华蟾素注射液每天10～20ml，加入生理盐水500ml中静脉点滴。⑷十二味抑瘤胶囊院内制剂，功能：益气养血，活血化瘀，通络止痛。适用于肿瘤证属气血亏虚，瘀血内结型者。可作为食管癌放化疗的辅助治疗。（三）主要并发症治疗1.食管癌梗阻的治疗：①我科特色药物为晴天丸，其药物组成：麝香、硇砂等；②开关散：牛黄1.5g，麝香1.5g，海南沉香9g，礞石9g，硇砂9g，火硝20g，硼砂20，冰片6g等，共研细粉，装瓶密封备用。每次1g含服，每日5～10次。③胃镜下球囊扩张。④全身加强营养支持治疗。2.食管癌穿孔的治疗：①中药补瘘散：黄芪30g，白及30g，生乌贼骨30g，象皮15g，煅珍珠6g，枯矾10g，马勃30g，麝香1g。②内镜下食管支架留置堵瘘术。③全身加强营养支持及抗炎等对症处理。（四）精神调养和饮食宜忌饮食宜清淡，禁食辛辣食物，，如洒、辣椒、胡椒、羊肉等，积极做好病人的心理疏导工作，解除心理障碍，保持良好的精神状态，积极配合治疗。（五）特色治疗1.气功治疗我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功。2.心理治疗由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。3.音乐治疗针对患者的症状开出音乐处方，可缓解患者的焦虑及抑郁状态，改善一般状况，增加生活勇气及治疗信心。4.深部热疗是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。适用于各期食管癌。5.免疫治疗仪治疗通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。6.体内伽玛刀治疗放射性粒子（I125）植入（体内伽玛刀）治疗是一种近距离放疗方法，适用于食管癌多发转移者。7.艾灸治疗选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9－15天一疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。五、疗效评定标准按《实体瘤疗效评定标准》执行。六、出院指征（一）达临床治愈或好转标准者。（二）完成中药抗癌治疗计划者，或用药化疗一周期，且不良反应已纠正者。七、出院指导：应保持心情舒畅，避免精神紧张及过分焦虑。术后第一年应每隔3个月复查胃镜或钡透、彩超等一次，此后每半年复查1次，如发现情况，则随时复查治疗。

气机升降理论是祖国医学基础理论的重要组成部分,气机升降出入运动是人体生理活动的重要形式,升降法的应用对临床实践有着极大的指导意义。肝胆属木,在志为怒,性喜条达而恶抑郁,主疏泄气机;脾胃属土,在志为思,位居中焦,升清降浊,司气机平衡。“肝木乘土”、“土壅木郁”指明了肝与脾胃在病机上的密切联系,阐述了肝郁气滞导致中土不调、脾胃邪实壅滞气机的病理变化,说明肝胃病变常相互影响,可见肝胃同病在临床上是一种常见的证候。，1 升降相因是肝胃协调的重要基础升降运动,不仅存在于宇宙之间一切有生命的活动之中,而且贯穿于整个生命的始终,人居“上下之位,气交之中”,人体生命活动自然不离升降运动。肝主疏泄性喜条达,脾胃为后天之本,气血生化之源,水津运行之道。凡人体营卫运行,经络贯通,精微输布,津液气血流通,清浊分别,糟粕排出,无不依赖于脏腑气机的升降运动。只有升降相因,肝胃功能才能得以协调,机体新陈代谢才能得以正常进行。肝气的升发条达,有赖于肺胃之气的肃降;胃气的和降下行,有赖于肝脾之气的升发。若肝失疏泄,胃气随之上逆,胃气不降,气机随之郁结。因此升降相因是肝胃协调的重要基础,也是生命活动的主要形式。2 升降失调是肝胃不和的病机关键肝气横逆犯胃,多由情绪急躁,肝气亢盛,肝用太过所致。《医学衷中参西录·医论》论胃气不降治法中指出:“阳明胃气以息息下行为顺……乃有时胃气不下行而转上逆,推其致病之由,或因急躁多怒,肝胆气逆上干……而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。”阐明了肝气犯胃的病因病机。《医原·内伤大要论》指出:“尝见情志怫郁,悲伤忧思过度,心阳郁结,而肝、脾、肺之气亦因之郁结。肝叶撑张,则为胀、为痛,多怒、多烦。脾不输精,肝不行水,则生痰、生饮,嗳腐吞酸,食减化迟,大便作燥,不燥则泻。”阐明了肝郁滞脾、壅胃的病因病机。可见情志不畅,升降失调是肝胃不和的病机关键。3 风火痰瘀是肝胃病变的病理因素肝气的条达舒畅,上升适度,气机畅达,血行不致瘀滞,才可保持人体血液贮藏、调节的正常功能。正如《血证论》云:“肝主藏血……其所以能藏之故,则以肝属木,木气充和调达,不致遏郁,则血脉得畅。”若气机不畅,升降失调,可导致肝阳上亢而化风,气郁日久而成火,血脉不利而为瘀,津失输布而生痰。可见风火痰瘀是肝胃病变中气机失常的主要病理因素。肝气犯胃的病理演变过程有四种转变形式,一者肝郁日久,气郁化火,而致肝胃郁热;二者肝气郁结,气不行血,或病久入络,气滞血瘀;三者肝木克土,中运失职,痰浊内生;四者肝失疏泄,胃气不降,郁热浊气上逆,阳化风动,易致头痛眩晕诸疾。亦提示了风火痰瘀是肝胃病变的病理因素。4 升降法则是肝胃疾病的治疗大法脾胃居于中焦,是气机升降的枢纽,但其主要功能的正常与否,取决于肝的升发、肺的肃降。《素问·宝命全形论》云:“土得木而达。”《血证论》也云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之征,在所不免。”升降理论指导着肝胃疾病的临床实践,诸如疏肝理气法、和胃降逆法、行气化瘀法、升举阳气法、化湿利水法等均离不开升降法则的应用。4.1 条达气机,调节情志 肝气升发,协调人的情志活动,使人体气机调畅,精神愉快。《类证治裁》云:“凡上升之气自肝而出,肝木性升散,不受遏郁。”人体的脏腑、经络等组织器官,都是气升降出入的场所,气的升降出入运动是人体生命的根本。气的升降出入运动一旦停息,也就意味着生命的终结。如《素问·六微旨大论》说:“故非出入,则无以生长壮老己;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣。”“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”由于肝胆属木,体阴而用阳,其气以升发为主,五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之。故“凡十一脏皆取决于胆”、“百病皆生于气”说明了肝胆气机升降对脏腑的影响。因此调节情志、条达气机不仅调节气血的运行和津液的输布,而且还促进脾胃的纳运、水火的升降,可以影响体内诸多的生理过程,尤其在肝胃病变中起着重要作用。4.2 升降有序,阴阳平衡 升降理论是阴阳理论的一个重要组成部分。升降出入是气机运动的基本形式,人体脏腑气机升降出入运动,是维持人体与外界环境以及体内各脏腑之间阴阳平衡的重要因素。按阴阳属性来划分,升为阳,降为阴,升与降应该保持相对的平衡协调,《周易·系辞》中曰:“一阴一阳谓之道。”因此调达气机升降,对阴阳恢复平衡有着极其重要的意义。从生理而言,肝藏血而为血脏,肝属木而主疏泄,藏血则阴柔性宜沉降,疏泄则豁达性宜升散,一阴一阳,一升一降,故有肝脏体阴而用阳之说。从病理来讲,肝阴亏于下,则肝阳亢于上;肝血虚于内,则肝风动于络;肝木失于疏泄,则肝气郁于中,致使中运失职,清气不升,浊气不降,出现一系列阴阳失调之征。历代医家在肝胃疾病的治疗中,非常重视升降理论的运用,如清代著名医家张锡纯在《医学衷中参西录》中创立的镇肝熄风汤为临床治疗肝阳上亢、肝风内动的代表方剂,在大队重镇熄风药中配伍生麦芽、茵陈升发肝胃之气,降中有升,以降为主,使气机条达,肝胃协调,阴阳平衡。在逍遥散、小柴胡汤、补中益气汤、升阳益胃汤等名方中均体现了调理气机,升降有序,阴阳平衡之功效。《古今医鉴·诸痛》云:“按痛则不通,通则不痛,夫胃脘心脾痛,若或因身受寒邪,口食热物,内有郁热,素有顽痰死血,或因恼怒气滞,虫动作痛,种种不同,若不分而治之,何能愈乎?余曰:是寒则温之,是热则清之,是痰则化之,是血则散之。然温寒、清热、化痰、散血诸法,均以升降气机为先,使气机升降,阴阳平衡,寒热痰瘀自化。故临床以升降散加减治疗慢性萎缩性胃炎98例,治愈8例,占8.2%;显效46例,占46.9%;有效32例,占32.7%;无效12例,占12.2%。总有效率为87.8%,取得了良好效果。4.3 升举清阳,津化水行 肝气不疏,脾胃失运,清浊不分,郁滞于中,可致胁痛、纳差、呕吐、泄泻、水肿、臌胀诸疾。临床上常以升举清阳、化气利水、活血化瘀法治疗许多疑难杂证,取得明显效果。如治李某,男,46岁,1998年7月16日诊。患者晨泻3年余,曾用四神丸、参苓白术散、补中益气丸等多方治疗无效。症见:每晨5时左右泄泻必作,胃脘胀闷,泻后则安,平素心烦急躁,两胁胀痛,食欲不振,舌暗红,苔白腻,脉弦滑略数。细审之,本证属肝郁乘克脾胃,气机升降失常,水津不化而下注大肠所致,故采用痛泻要方加柴胡6g,荆芥炭6g,藿香9g,砂仁6g,升举清阳,化湿行水,肝胃同治而愈。4.4 降浊化瘀,气血通利 人体摄入水谷,经过气化作用,转化为精微物质(精、气、血、津液等)及浊邪废物(水、湿、痰、瘀等),上述清浊的分别,是通过气机的升降出入完成的,气血津液的化生、输布、转运、排泄,离不开肝气的条达、肺气的宣通、脾气的升清、胃气的和降、肾阳的气化等作用。只有气机的升降出入正常,才能使水湿痰浊自化,气血运行通利。反之,水湿痰瘀停滞,必然阻滞气机,影响气机升降。臌胀的形成,是由于肝脾肾功能失常,气血水壅滞腹中,气机升降失衡所致,故临床上治疗肝硬化腹水,亦常在辨证基础上配用升清降浊、化津行水、活血化瘀法,药用柴胡、半夏、生大黄、蝉衣、桂枝等,使湿浊祛、血脉利、气机畅,从而取得良好效果。临床所见,返流性食道炎、返流性胃炎、噎膈等病位虽在食道,但与肝胃有着密切关系。多由于肝气郁滞,气机不畅,郁结中焦,脾胃失和,水湿不运,痰瘀内结。因此肝胃同治,升清降浊,化痰活血,通利食道亦为治疗上述病症的有效方法。5 临床体会升已而降,降已而升,如环无端。升与降相互依存,有升则必有降。中医学说认为,人体是一个有机整体,脏腑组织之间,生理上相互依存、制约,病理上相互影响、传变。一脏(腑)发病,必然波及他脏(腑),甚至数脏(腑)同病。是故,肝郁导致脾、胃、心、肺、肾等脏腑功能失调的病理变化,是其必然。临床时以“脏腑相传”、“气机升降”学说为理论指导,论治肝胃病变,使气机升降平衡,肝胃功能协调,从而达到审证求因、治病求本之目的。根据多年临床体会,运用升降法治疗肝胃疾病时应注意:辨证分析,权衡轻重,分清标本缓急,精当配伍,把握药量,做到升中有降而不下泄,降中有升而不上逆,使气机条达,阴阳平衡。

老年便秘诊疗五要素河南省中医药研究院蔡小平便秘作为一种常见病，老年人的患病率逐年升高，大大影响老年人的生活质量。便秘可以影响老年人的食欲，还会引起脱肛、子宫脱垂、疝气、痔疮、小便失禁等继发病。对患有心冠心病、高血压的老人，便秘还能加重病情，特别是大便努挣不下，往往引发脑出血、心绞痛、心力衰竭等。因此，保持大便通畅，对老年人尤为重要。针对老年便秘的诊疗及防治，应注意以下五个方面。1.早诊早治便秘患者应该到医院进行检查，确诊便秘的病因。首先排除器质性病变，必要时要做肠镜检查，看有没有肠道肿瘤、炎症、肠结核或肠息肉等。如果不做检查在家自己吃药，短期内可能有一定效果，但有可能掩盖病情，贻误治疗时机。许多人不愿意做肠镜检查，主要是害怕做肠镜痛苦，其实，肠镜检查并不像人们想象的那么痛苦，随着医学技术的进步，肠镜作为一种常规检查已经很成熟，特别是近年来开展的无痛胃肠镜检查，病人没有任何感觉。临床上通过肠镜检查，确实发现不少器质性疾病。在此告诫各位老年朋友，出现便秘要早检查、早防治。2.不宜攻泻经常服用泻药，可使胃肠道对泻药产生依赖性，使直肠反应迟钝失去敏感性而造成便秘。通便类药物如酚酞、大黄、番泻叶等刺激性药物，应尽量少用，以不用为好，因久用后会诱发结肠粘膜黑变病，虽然此病至目前还未见有癌变的报道，但终究是一个病态。根据临床体会，此类药物大多有致泻后便秘的副作用，也就是说，初用通便效果好，停用便秘反而会加重，使人痛苦不堪。3.药食调理针对老年便秘特点，在排除器质性病变的前提下，根据临床经验，常用中药调理，以达到健脾养血、润肠通便之功，处方如下：生白术30g生白芍15g田大云30g火麻仁30g怀牛膝15g炒枳实15g鸡内金15g（仅供参考）。此外，还可通过食疗以缓解症状，减轻痛苦。饮食中必须有适量的纤维素，多食富含植物纤维的食品，粮食如麦麸、糙米、玉米面、大豆等，水果如香蕉、苹果等，蔬菜如芹菜、韭菜、豆芽菜、茄子等。坚持每天要吃一定量的蔬菜与水果，早晚空腹吃苹果一个，或每餐前吃香蕉1-3个。主食不要过于精细，要适当吃些粗粮。晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水，配合腹部按摩或转腰，让水在肠胃振动，加强通便作用。全天都应多饮凉开水以助润肠通便。一些简便廉验的偏方，也可供选择应用。 每日早晨起床后空腹吃梨2个，连服二周以上，有润肠之功。 鲜红薯叶500克，花生油适量，加盐适量炒熟后当菜吃，每日服1次以上。 枳实10克，每日1剂，水煎服。也可稍加大量，泡沸水当茶饮。 取菠菜200克，猪血150克同煮，熟后放盐少许，然后饮汤。 取草决明30克炒至适度、研碎，用沸水冲泡5~10分钟，每日l剂代茶饮。4.精神调养 情绪紧张，忧愁焦虑，注意力高度集中于某一工作，或精神上受到惊恐等强烈刺激，导致皮层和植物神经功能紊乱，引起便意消失；肛裂、肛门直肠周围脓肿、痔疮等患者因恐惧大便时疼痛、出血、脱出，常控制排便，延长排便间隔时间；抑郁性精神病和癔病，结肠过敏等，均可引起习惯性便秘。这些心理因素，是形成或加重便秘的主要原因。因此，老年人要经常保持心情愉快，不要动辄生气上火，以避免便秘的发生。保持心情舒畅，生活要有规律，养成良好的排便习惯。每日早餐后5～10分钟定时入厕，即使有时排不出，也要养成定时习惯，每日坚持30分钟。坚持自我训练3个月，直至完全形成定时排便习惯为止。5.运动锻炼老年人应适当地参加体育运动，特别是要进行腹肌锻炼，以便增强腹部肌肉的力量和促进肠蠕动，提高排便能力。对于因病长期卧床的老年人，家人可给其做腹部按摩，由右上腹向左下腹轻轻推按，以促进其肠道蠕动。①步行：步行在清晨进行，起床后即到户外快速步行半小时，体力较差者可在早餐后作15分钟左右的散步；然后喝一杯开水上厕所大便。还可定期外出徒步行走两公里。②慢跑：跑和跳者可使肠管受到振荡，促进蠕动，有助于解除便秘。体力强者可以参加慢跑、打球等运动。③划船：划船的划浆动作能使腹内压周期性地增高，刺激肠管蠕动。④按摩：仰卧位，腿稍屈曲，膝下用枕垫住，按照环行路线按摩腹部，即两手相叠推按，从右下腹部起，向上推至右肋部，接着在脐上方横过腹部，至左下腹，在该处作深而慢的揉按，然后推到原处算作一圈。腹部按摩完毕后，坐起。