经常会有人问我胆囊结石没有症状需要手术吗?我想,关于无症状胆囊结石要不要手术的问题恐怕是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题,也是让无数医生感到困惑的问题。在这里我就谈谈我个人的看法。当一个人得了胆囊结石却说他没有胆囊结石相关的症状时,我们首先要明确一点就是;他是真没症状?还是假没症状?还是假装没症状?在门诊看到的好多胆囊结石的病人,他来看病的时候拿了一堆彩超单,你问他为啥只做检查不手术,他都会讲,我这个胆囊结石没有症状呀,为啥要做手术呢?但当你一详细的询问病史,就知道,其实他是有症状的,甚至有可能症状还很严重,只是他本人分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状,哪一些不是胆囊结石的症状。事实上,胆囊结石引起的症状是很复杂的,可以说是变化多端,多种多样的。通常来说,胆囊位于右上腹部,标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置,我们叫它Murphy's点(事实上,胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的),胆囊结石诱发急性胆囊炎时,在肋缘下可以触及肿大的胆囊,并有压痛,称为Murphy's征阳性,这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点,这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说:Murphy's点压痛是急性胆囊炎的体征。胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内,但事实上,这只是典型的胆囊炎的症状和体征,当胆囊炎症很重,甚至发生坏死穿孔,弥漫性腹膜炎的时候,全腹部就没有不痛的地方了。一般情况下,急性胆囊炎或者慢性胆囊炎的急性发作通常只是胆结石患者的一个短暂的发病过程,胆囊结石患者绝大多数时间都不是处于发病期,也就不具有这样典型的症状。至于没有胆囊炎发作过的患者,他没有明显的,和这样典型症状也是很正常的。换句话说,单纯的胆囊结石并不一定会引起多么明显的症状。它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关的。如急,慢性胆囊炎,Mirrizz综合症,继发性胆总管结石,胆源性胰腺炎,甚至胆囊癌等。由于继发性疾病的轻,重,缓,急和程度有所不同,可以表现为腹痛,腹胀,恶心,呕吐,发热,黄疸,食欲不振,或者厌食油腻。就是这每一个症状里面也会有严重程度不同的区分。如腹痛,可以表现为绞痛,严重者需要打杜冷丁止痛,甚至急诊手术,但也可以仅仅只是隐隐作痛;发热也可以是发冷发热,严重者则出现高热寒战;胆囊结石诱发的个别继发性疾病会危及到患者的生命,这种情况在临床上经常能遇到,这时的临床症状就非常复杂了。这些严重的症状,也通常会促使患者尽早就诊,并且也是患者自己要求手术的直接原因。但绝大多数情况下都不会有这样严重的表现。值得指出的是:胆结石引起的胆绞痛的是急诊科最为常见的病种之一。病人通常所说的没有症状,我想大概指的是没有痛过,好多患者的确也是把胆囊结石的症状大概等同于疼痛的,估计是他们看到身边胆绞痛的病人太多的原因吧,所以他们觉得自己没有那样痛,也就觉得他们自己是没有症状了。但事实上,胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外,其中大多数都并不典型。腹腔脏器是受植物神经系统支配的,胆囊和其它腹部脏器一样,其疼痛具有三个特点,就是;定位模糊,放射痛和牵涉痛。定位模糊的意思就是说疼痛的位置,并不一定是脏器所在的位置,并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性就表现为,胆囊位于右上腹,但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹,而可能是在剑突下或者左侧腹部,这也是我们经常说的,"病在胆,痛在胃”的原因了。病人通常会说:我胆囊没有痛过呀,我只是经常胃痛呀。事实上,胆痛和胃痛的确很难分清,这也是病人经常误以为他得了胆囊结石却自认为没有症状的原因之一了。还有就是放射痛,有好多轻症的胆囊结石病人,他可能不一定表现为腹痛,而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛,而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。还有就是胆囊结石引起的胆心综合征的问题。胆心综合征是指胆道系统疾(如胆囊炎,胆结石)通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足,从而引起心绞痛,心律不齐,甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。有一部分胆结石患者就是因此而长期在心内科就诊,以为患了严重的心脏病,有些甚至因此而被误放了冠脉支架。事实上,这一部分患者只要做了胆囊切除术,相关的心脏病就会完全治愈。由此可见。胆囊结石要说完全没有症状,还真是不容易啊。也就是说,得了胆结石而完全没有症状,这样的人并不多见。最起码我是没有碰到过完全没有症状的胆囊结石患者的,只要你深入追问病史,一定会问清楚。只是严重程度不同,表现的方式不同而已。那我们回过头来再说,要是万一,真的,可能,这个患者的胆结石就是没有症状,那还要不要处理呢?我们知道,胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素,85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者,由于结石对胆囊壁的长期刺激,胆囊壁会增生变厚,从增生/化生,到异常增生,再到癌变,这个过程来大概需要5到15年的时间。真是千躲万躲,还有可能躲不过癌变。根据这个癌变的过程,那我们就建议患者在确实没有症状的情况下,观察等待的时间最好不要超过五年时间,也就是说,即使真没有症状,还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。另外,对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他,想想看,一个胆囊结石的病人,如果他经常在腹痛,并且痛得很厉害,那他肯定会第一时间去医院看病,医生不用说给他手术的事情,病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石,不知不觉间,就出问题了,导致胆囊癌变,而胆囊癌是可以预防,难于治疗的疾病,是癌中之王,一旦发病。凶多吉少。有些人错误的认为胆囊结石是个小问题,小毛病。但这世上的哪一个大事件不是由小问题而来的呢?常言说的好,“千里长堤,溃于蚁穴”,这话并非空穴来风呀!我们再举一个不是很恰当的。比如说,房顶上有一个洞,你说我的房子没有漏雨啊,我为啥要去修?这个洞就好比是结石,漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨,一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多,有些地方下雨少。也就是说,有些人发病频繁,有些人很少发病,很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说,这个洞的存在是一个客观事实,不管有没有漏雨?都应该及时去修补,并且要选在天气晴好,不下雨的时候去修。同样,胆囊结石的手术就应该选在没有发病,没有症状的时候去做,这时手术的效果才好,才不容易发生并发症。下雨天修房,房塌人伤的机率很大,同样,胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术,就好比在下暴雨的时候修房子,面临的风险也会很大。从这个比方我们也可以明白,胆囊结石的没症状,可能只是一时的没有症状,一个阶段的没症状,并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”,那么,胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊,再痛一次,又丢了一只羊。就这样丢着,丢着,羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候,丢了一只羊再去补牢,那叫做“亡羊补牢,时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢,那就就有可能要危及到自己的生命了。建议您仔细的看看下面的图吧!
“要不得的胆囊”之一 曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口,导致胆囊里的胆汁不能顺利排出,而把胆囊“憋大”,导致胆囊炎。此外,还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎,称之为无结石性胆囊炎。 无论有没有结石,反复发作胆囊炎的结石都是要不得的,因为胆囊炎反复发作,要减少发作就需要少吃油腻,而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院,严重影响生活质量,另一方面,胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚,加之结石反复摩擦胆囊壁,会增加胆囊癌的发生几率。 “要不得的胆囊”之二 可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到,胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口,这些结石都是比较大的结石,而小一些的结石则可以顺利流出胆囊,然后堵在胆总管中。这时,无论是肝脏分泌的胆汁,还是胆囊储存的胆汁,都无法流入小肠,那么这些胆汁就只有两条路可以走,一条路是返回胆囊,导致胆囊增大发炎,另一条路则是返回肝脏,然后通过肝脏里的细小胆管进入血液,导致人全身的皮肤眼睛发黄,称为“梗阻性黄疸”。 当然,胆总管结石首先导致的还是胆管炎,不同于胆囊炎,胆管炎常常导致高烧,甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管,而这类病人胆囊内往往含有大量小结石,这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎,因此,想要避免胆总管结石的反复发作,把胆囊中的结石清理出来才是根本。 “要不得的胆囊”之三 可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口,小一点的堵在胆总管,那么更小的呢?这样的结石称为“泥沙样结石”,它们可以顺利达到胆总管的开口,而胆总管的开口在十二指肠,旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口,于是,接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管,诱发“胆源性胰腺炎”,显而易见,这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。 “要不得的胆囊”之四 无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作,但是胆囊里已经全是结石(充满型结石),胆汁很少或几乎没有;或是由于胆囊壁过度增生增厚,导致胆囊腔几乎消失(胆囊腺肌症)。对于这两种情况,由于胆囊几乎没有胆汁可以进入,胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能,成为了“无功能胆囊”,若是继续留着,还可能会导致胆囊癌变,得不偿失。 “要不得的胆囊”之五 有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉,单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变,定期复查腹部超声即可。一般来说,胆囊单发息肉,直径大于1cm,宽基地,或胆囊息肉随访过程中增大者,才是要切除胆囊的信号。 “要不得的胆囊”之六 高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说,对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变,情况允许的话,当然是“能切就切”。 以上只是胆囊切除指征的大体介绍,然而人是不会按照手术指征生病的,因此,具体到自己的胆囊是否需要切除,还是要到正规医院咨询医生再决定。
什么样的胆结石不能保胆?什么样的胆囊息肉必须切除?很久以来,不断有读者在后台向刀先生提问,今天推送文章的观点来自中国抗癌协会专家共识。 关于胆囊癌,目前已经明确的危险因素包括: 胆囊结石 胆囊腺瘤性息肉 胆管囊肿 胆管——胰管异常汇合畸形 长期胆囊慢性炎症,如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 可能的危险因素包括: 胆囊腺肌症 吸烟 代谢紊乱综合征:糖尿病、高血脂、肥胖等 (胆囊结石癌变影像学检查资料) 那么,如果你已经具有上述危险因素,又该怎么办? 请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》—— 一、胆囊结石 1有症状的胆囊结石 a)不论单发结石或多发结石,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】; b)需要明确的是,部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者,临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状,患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后,胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊结石 具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】: a)单发结石,直径超过3cm; b)多发结石,具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险; c)合并瓷化胆囊; d)合并糖尿病; e)影像学检查提示,胆囊壁显著增厚,需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性,不建议术前胆囊穿刺活检,需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变; f)影像学检查提示,合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者,虽无症状,建议立即手术病理检查排除胆囊癌变; g)直径小于3cm的单发结石,虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚,如有以下情况:胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史,建议手术切除胆囊。 3关于“保胆取石”争议的专家组共识 基于以下原因,专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。 a)胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高,2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示,保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高,而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 (胆囊结石癌变影像学检查资料) b)结石复发,反复“保胆取石”,会增加患者痛苦及医疗费用。 c)在胆囊结石的病因及疾病发展结局中,胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程,目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 d)胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况,微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变,具有切实可行的意义及临床价值。 二、胆囊息肉样病变 1有症状的胆囊息肉样病变 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 a)合并胆囊结石 b)息肉最大直径超过10mm(CT或MRI检查) c)息肉基底部宽大 d)息肉呈细蒂状囊内生长,血供较好,增强CT检查见息肉明显强化 (胆囊结石癌变影像学检查资料) e)胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3、无症状的胆囊息肉,应定期随访、复查,具有以下情况者,建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者,息肉最大直径超过8mm,一年内影像学(CT或MRI)复查息肉呈迅速增大。 三、黄色肉芽肿性胆囊炎 建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织,强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。 四、瓷化胆囊 建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 五、胆胰管汇流异常 建议手术治疗,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 六、先天性肝外胆管囊肿 建议手术治疗,切除胆管囊肿,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。
胆总管、主胰管与十二指肠乳头部的结合处是人体内精微的结构,它受解剖学构型、括约肌功能、内分泌调控、神经支配等共同和谐地调节。胆道系统的解剖变异十分常见,胆胰管的连接方式在不同的个体中也存在较大的差异。约85%的人胆总管与主胰管在十二指肠壁内段以锐角(41.4°±5.3°)汇合形成“共同通道”,长度多在4~12 mm之间并随着年龄逐渐增长。“共同通道”周围环绕的Oddi括约肌在机体神经与体液双重调控下控制和调节胆总管与胰管的排放,维持正常的胆道与胰液的分泌压力,防止胰液和十二指肠内容物反流入胆管。如果胆管和胰管在十二指肠壁外汇合、成直角汇合,使“共同通道”过长,可导致胰液和胆汁过早混合。这种情况造成的先天性发育畸形,现已被认为是一组独立的外科疾病,并能导致多种相关外科疾病的发生。我们称这组独立的外科疾病为胰胆管合流异常(pan—creaticobiliary maljunction,PBM)。PBM在临床上与多种外科疾病关系密切,大致有:(1)畸形:如先天性狭窄、闭锁、憩室等,特别是小儿的先天性胆管扩张症(1969年Babbitt提出本病与PBM有关,此后许多学者经临床观察和动物实验研究发现此病与PBM关系密切)是目前广泛公认的病因之一。(2)炎症:由于PBM的存在,导致胰管内压力高于胆管内压,胰液逆流入胆管,形成胆道的炎症,或由于胆管内压增高,大于胰管内压时,胆汁逆‘流入胰管,形成胰腺炎等。(3)肿瘤:包括恶性肿瘤与十分罕见的良性肿瘤,其中以胆系肿瘤的发病率最高。我们以前的研究也证实,PBM患者存在某些瘤基因的错表达(EGFR、COX-2)。日本学者Funabiki等报告了PBM与胆管癌、胆囊癌、胰腺癌的关系:日本PBM人群中,胆管癌和胆囊癌的发病率为10.4%,是普通人群患病风险的285倍,若单就胆管癌而言,甚至高达800倍。PBM患者中,胰腺癌的发病率为0.8%,是普通人群患病风险的49.4倍。可见,PBM是胆胰结合部肿瘤的高危因素。(4)其他:已证明PBM与胆管结石、非结石性胆囊炎及胆源性胰腺炎等胆胰疾病关系密切。综上所述,PBM与许多外科疾病关系密切。然而,PBM的诊断却是一个相当困难的临床问题。一般认为,成人共同通道长度≥15 mm、儿童≥5 mm即可诊断为PBM。然而,部分共同通道较长的人,也可因胆胰管末端括约肌健全而不发生胆胰反流;部分胆胰管正常汇合者,则可因胆胰管末端括约肌薄弱而出现胆胰反流。这更使PBM在临床上容易造成漏诊、误诊。目前,临床外科医生对PBM的认识还不充分,没有引起高度的重视,一度使PBM成为“腹部外科被遗忘的角落”,造成PBM的诊断更加困难。本文就PBM的临床诊断特别是影像学诊断现状做一综述。一、X线诊断PBM胆胰管反流的征象往往在上消化道钡餐检查中显示不甚清楚。近年来随着高清晰数字胃肠机的应用,此征象在行上消化道钡餐检查中经常看到,但是否有临床意义文献很少有报道。PBM的X线表现主要为:在十二指肠降部内侧见一线条状、自右下略向左上行走的钡影,经加压后形态无明显变化,其内无黏膜皱襞,一般长约1~3 cm,边缘较清,立、卧位形态无改变,钡剂存留约1~2 h。此征象在临床上主要与十二指肠降部憩室以及十二指肠乳头憩室鉴别。X线上消化道钡餐检查为无创检查,价格低廉,痛苦小,比较能为患者所接受。但其诊断的特异性仍然受设备的限制,需结合其他影像学检查。我们先前的研究发现,在胆囊结石患者的PBM发生率为7%。李亚军等收集了1万余例上消化道钡餐双重造影资料,筛选出有胆胰反流征象的96例患者,并与CT、B超、实验室检查及临床进行对照、随访,诊断慢性胰腺炎者58例,占60.4%;2例为急性胰腺炎,占2.1%;2例为胰腺囊肿,占2.1%;阳性率64.6%。无阳性发现者34例,占35.4%。该法有一定参考价值,可在PBM的筛查中起一定的作用。二、B超诊断PBMB超因其操作简便、无创、价廉等特点,常作为诊断胆胰疾病的首选检查方法,其对胆囊结石的准确性可达80%。但是,B超对胆总管病变尤其是胆总管下段病变,常因十二指肠气体遮盖等影像而漏诊较多,也受操作者的经验影响。另外,B超的影像为断层图像,不能直接显示整个胆树立体图像。由于B超的局限性,临床上不能仅靠此检查确诊。目前没有B超诊断PBM的直接征象。常通过间接征象提示PBM的存在。例如通过初步明确胆管有无扩张,发现胆总管囊肿存在,B超发现胆囊壁弥漫性增厚达4 mm以上伴低回声的壁内层时,提示胆囊黏膜存在增生性变化,可能有PBM。所以,临床上仍需通过B超和其他影像学检查的结合明确诊断,提高准确性。三、CT诊断PBMCT是目前广泛应用的一项影像学检查,但目前尚无CT诊断PBM的报道。CT为断层图像,不像内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、术中或术后胆道造影、磁共振胰胆管成像(MRCP)等能在一张图像上显示胰胆管系统的全貌。但仔细观察胰头部连续的多个CT断层图像却能诊断PBM。PBM的CT表现分两种:(1)在十二指肠壁外看到胆总管与主胰管直接汇合,此为直接征象;(2)胆总管与主胰管先呈“双管征”样排列,而在其后的断层图像上为一个管道,虽看不到直接汇合,但实际上已经汇合,此为间接征象。对胰头钩突部行薄层扫描,有利于看到直接征象。需要注意的是,有时两者先呈“双管征”样排列,在下一个断层图像上成为一个管道,然而在其下的断层图像上又出现“双管征”。这种情况说明两者并没有真正汇合,而是容积效应造成的假象,不能诊断为PBM。因此,CT诊断PBM强调连续观察多个层面,从而做出判断。另外,有时根据CT图像还能计算出共同通道的大致长度,此也为临床提供一定的诊断依据。然而在临床实际中,由于容积效应的存在,很难在CT图像上看到十二指肠壁内胆总管与主胰管的汇合情况,以致CT检查在诊断PBM方面有一定的局限性。四、MRCP诊断PBMMRCP是一种无创伤性、不使用造影剂、不受操作者技术影响、无并发症、医护人员与患者不受射线损伤的影像学检查方法。能客观的反映胆胰管系统的自然状态,又能完整地显示其解剖结构,图像可以360°旋转易于显示病变,有其他诊断方法无法比拟的优越性。文献报道MRCP对胆胰管扩张及狭窄的敏感性为90%~95%,是否存在胆总管梗阻的诊断准确率为90%~100%,胆总管梗阻的定位诊断准确率为85%~100%。MPCP多能清晰显示胆总管和主胰管的位置关系和共同通道的汇合情况而不至于诱发胰腺炎和导致Oddi括约肌损伤。临床应用广泛并容易为患者所接受。付立平对24例经手术或病理证实的先天性胆管扩张症的MRCP进行回顾性分析,结果提示肝内、外胆管均显示清晰良好,表现为肝内外单发或多发囊状、柱状、梭状胆管局限性扩张。其诊断准确率为100%,明显高于B超及CT的诊断率,具有十分可靠的定性价值。但MRCP作为一种容积成像的检查方法,共同通道内液体容积率太小时将不能完全显示管道成像。如胆总管下端与胰管汇合前梗阻、共同通道内含胆汁或胰液过少则不能清楚满意地显示PBM。另外,MRCP的空间分辨率不足,显像技术以及仪器条件在目前状态下尚不能完全取代其他检查方法。五、ERCP诊断PBM自1968年美国首次报道ERCP在临床胆胰疾病的诊断应用以来,ERCP作为诊断胆胰疾病的金标准,已在临床应用多年,其诊断价值得到公认。ERCP为直接行胰、胆管造影术,可清晰地观察整个胰、胆管形态,显示管腔是否有扩张、受压、充盈缺损、狭窄等改变。因此,ERCP对于胆胰壶腹部的病变有重要的诊断价值。ERCP同时还能作活检,在检查的基础上行十二指肠乳头切开术,可行内镜鼻胆管引流术、胰胆管扩张术、置入支架等治疗,可在一定程度上取代部分外科手术。许小江等总结了168例经B超、CT及ERCP检查胆胰疾病的患者,结果提示ERCP对胆胰肿瘤疾病诊断准确率明显优于B超和CT。但是,ERCP致命的缺点是作为一种有创检查,难以应用于普查,面对幼年患者更是操作困难,并有诱发胰腺炎的可能。此项检查对于操作者的技术要求高,如术中不慎损伤了Oddi括约肌可能会加重PBM的发展。根据文献报道,国内ERCP后,胆胰肠结合部损伤的发生率为0.35%~0.5%。其余包括急性胰腺炎(3.47%)、上消化道出血(1.34%)、胃肠道穿孔(0.6%)、十二指肠穿孔(0.3%~1.3%)。六、超声胃镜(EUS)诊断PBMEUS是超声和内镜两种技术相结合的新型检查方法,避免了普通B超受胃肠道气体及腹壁脂肪衰减等干扰。同时该法也克服了内镜不能诊断黏膜下、黏膜外病变及肿瘤浸润深度的缺陷。其不仅可以确定梗阻的部位,还可以观察梗阻病变本身,为胆胰结合部病变的诊断提供了一条新的途径。在操作过程中不需要注射造影剂,患者不需要接触放射线,特别适用于孕妇和对造影剂过敏的患者。EUS临床上应用于PBM诊断的报道不多,目前大多用于诊断胆胰的其他疾病。文献报道,EUS对胆总管中下段结石的显示优于对上段结石的显示。对胆总管下段结石的诊断准确率高达88.9%~94.0%。EUS对胰腺癌诊断的阴性预测值高达100%。对于直径>3 cm的胰腺癌的诊断敏感性可高达100%,而且大多数文献报道对于直径小于2~3 cm的胰腺癌的诊断敏感性明显高于CT。EUS对胰腺癌诊断准确性范围为85%~100%,也明显高于其他检查方法。同时EUS对胰腺癌T和N分期准确率为78%~94%和64%~82%。对于十二指肠乳头癌,EUS还可以通过内镜图像直观地观察,必要时对乳头活检。据文献报道,EUS对于十二指肠乳头癌和壶腹部癌T和N分期准确率为74%和63%。另外,各种影像学检查判断胆胰结合部癌侵犯门静脉系统诊断敏感性分别为:EUS 95%、血管造影85%、CT 75%、经腹超声55%。七、其他包括经皮肝穿刺胆管造影、促胰液素分泌的动态MRCP、数字化三维重建技术、胆汁淀粉酶检查等,因临床应用各有局限性,目前开展不多。最后,值得指出的是,PBM只是一个解剖学上的异常,而胆胰肠结合部则是一个结构与功能上的统一体。为此,Oddi括约肌的功能异常在胆胰疾病的发病作用也不能小视。有些病例虽然影像学提示存在着共同通道的过长,但临床上并没有症状,没有胰液或胆汁反流的直接征象,这可能与Oddi括约肌的功能健全有关。而有些病例,虽然有明确的临床症状,有胰液、胆汁的反流征象,但影像学上却没有发现共同通道异常,这也同样可能由于Oddi括约肌的薄弱所致。胆胰肠结合部解剖精细,结构与功能并存。为此,对于PBM的诊断,我们除了要依靠临床+影像来确认共同通道的异常这一解剖基础,尚需结合Oddi括约肌功能评价、积极寻找胰液和(或)胆汁反流的直接征象,在解剖+功能这一立体层面进一步诊断PBM。
近年来,胆囊炎的发病率逐渐升高,已经成为生活中最常见的一种疾病,其发病率已达到7%-10%左右。据统计,美国胆囊结石的发病随年龄增长而增高,其发病率50岁以下为10.2%,60-69岁为38.6%,80岁以上为53.3%。女性的发病率高于男性。胆囊结石的临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小、部位、有无阻塞及炎症等。无症状的隐性胆囊结石不易诊断,可能有相当多的胆囊结石病人终身被忽略。胆囊具有储存胆汁、浓缩胆汁和排泄胆汁的功能。当进食时,胆囊收缩将贮存浓缩的胆汁排至肠道,帮助消化食物。如果胆囊有结石,胆囊收缩排胆时,结石会阻塞胆囊管,病人会出现上腹闷胀不适、胀疼,严重时可引起剧烈的胆绞痛、胆囊肿大瘀胆、胆囊壁水肿充血增厚,引发急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊壁坏疽甚至穿孔。病人可出现发热、腹膜炎症状,如得不到及时有效治疗会合并感染中毒性休克。有些小的结石可以通过胆囊管进入胆总管,造成继发性胆总管结石。一旦结石阻塞胆总管,可引发急性化脓性梗阻性胆囊炎。病人可出现寒战高热、巩膜皮肤黄染、腹疼等症状。如不及时手术解除梗阻,极易发生感染中毒性休克,危及生命。胆石症还可引发胆源性胰腺炎、胆囊十二脂肠瘘等合并症。胆囊结石的发病原因胆囊具有贮存和浓缩胆汁的功能,胆汁由肝脏分泌,每天约产生600-1000毫升的胆汁。50%的胆汁通过胆道直接流入十二脂肠,另外50%的胆汁也就是300-500毫升的胆汁要进入胆囊贮存。胆囊相当于胆道旁的一个水库,而这个小水库的容量只有40-70毫升,所以进入胆囊的胆汁要被胆囊浓缩。胆囊内胆汁的成分84%是水分,16%为固体成分,主要是胆固醇、胆酸、卵磷脂、胆红素,还有一些电解质。胆囊浓缩胆汁主要是吸收胆汁中的水成分。胆固醇是一种嫌水性成分,它在胆汁中的溶解主要依靠胆汁酸和卵磷脂增加它的溶解能力。如果胆汁中的胆固醇比例增高,即可形成胆固醇结晶乃至沉淀,结聚为胆固醇结石的核心。所以胆囊结石的发病与饮食的不均衡、脂肪摄入过量、血胆固醇增高相关。近20余年随着生活水平的不断提高,胆囊结石同肥胖症、高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病一样,发病率在不断增高。胆囊具有排放胆汁的功能。胆囊收缩无力,胆汁瘀滞于胆囊也是形成胆囊结石的因素。雌激素可以增加胆汁胆固醇的含量,减低胆汁酸的含量,孕激素可造成胆囊平滑肌松弛、胆囊运动迟缓、胆汁瘀滞。因此可以解释40岁以上、肥胖、多次妊娠的女性胆囊结石的发病率更高的原因。现在人生活节奏较快,不吃早餐的人很多。由于夜间胆汁在胆囊里浓缩贮存时间较长,不吃早餐导致胆汁不能及时排空,也是诱发结石的因素之一。胆囊结石与胆囊癌近年来胆囊癌的发生率也在增高。根据目前的研究报告,有70%的胆囊癌患者与胆囊结石存在有关。胆囊结石的病程越长,胆囊癌变的发生率越高。胆囊结石病人胆囊癌发生率是无结石人群的13.7倍。胆囊癌的发生是胆囊结石、长期物理刺激、胆囊的慢性炎症、感染的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。胆囊结石的治疗虽然探索多种非手术方法(如溶石、体外碎石、中药排石)治疗胆囊结石,但效果都不理想。目前,临床上最有效的治疗方法是手术治疗——胆囊切除术。有症状的胆囊结石应该手术治疗,即使无症状也要定期检查。B超检查诊断胆囊结石准确率达95%以上,并可观察胆囊壁是否增厚,胆囊是否萎缩或充满结石失去功能,以利择期手术治疗,防止胆囊癌的发生。20年来,腹腔镜胆囊切除术已广泛应用,95%的胆囊切除手术可在腹腔镜下完成。腹腔镜胆囊切除术只需在腹部钻3-4个5-10毫米的小孔,即可完成手术,具有创伤小、疼痛轻、恢复快的微创效果。我院腔镜外科自1992年至今已完成近万例腹腔镜胆囊切除及胆总管探查取石手术。预防胆囊结石的发生,饮食上要遵循清淡、高维生素、低脂肪原则,三餐定时定量,加强健身运动,控制体重,培养良好健康的生活方式。
对保胆取石历史和现状再认知 王 向,张永杰 中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667 摘要 近年来,尽管腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的主流术式,内镜保胆取石手术在某些医院仍颇为流行。从历史和实践来看,内镜保胆取石并未体现外科技术的突破,反而可能违背了胆囊结石的医疗原则。行保胆取石的病人选择及操作的合理性均存疑问,诸多临床研究的规范性、科学性欠妥,且术后长期随访数据匮乏,相关医生对继发胆囊癌变的问题普遍认识不足,更有一些医生及媒体对其进行夸大甚至错误的宣传。作为一项理念和技术均不成熟的外科操作,该术式目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段,需医患双方谨慎选择。 基金项目:2021年上海市青年科技英才扬帆计划(No.21YF1458500) 作者单位:海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科,上海200438 通信作者:张永杰,E-mail:yongjie_zh@outlook.com 胆囊结石是消化系统常见病、多发病。从1882年德国学者Carl Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始,胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段,这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命[1]。20世纪50~70年代,药物溶石疗法曾风靡一时。1972年,梅奥医院的Danzinger等[2]在《新英格兰医学杂志》报道了7例口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石病人的经验。但随即药物溶石的大型随机对照临床试验却带来了失望结果,即使在口服鹅去氧胆酸750 mg/d治疗胆囊结石的病人中,2年的完全溶石率仅为13.5%[3]。20世纪80年代末,慕尼黑大学的学者又率先尝试体外震波碎石治疗胆囊结石,相关经验相继在《新英格兰医学杂志》发表,似乎又为胆囊结石的非手术治疗带来了希望[4-5]。然而,因治疗后结石残留及复发率较高、需长期口服利胆药物维持,该技术未能成为主流[6]。1987年,Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)并迅速普及推广,其安全性及有效性得到临床试验的广泛认可,尤其因创伤小、恢复快等特点,LC逐渐被公认为胆囊结石的金标准术式[7]。 长期以来,仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此,但均因治疗效果不确切,渐渐被历史淘汰。然而,近年来,保胆取石的术式在某些医院颇为流行,吸引了许多病人笔者认为,应当从科学证据出发,客观评价这一术式。 1 保胆取石术式的形成、发展和探索 首先,保胆取石是一项有着300余年历史的古老术式,远比胆囊切除术历史久远。在1882年Langenbuch完成胆囊切除之时,英国著名的外科先驱Lawson Tait作为胆囊切开取石的引领者,就曾对其竭力反对[8]。历经近30年的争议,1911年,Mayo[9]在JAMA杂志系统论述了胆囊结石的诊断与治疗,并指出胆囊结石可引发癌变,此后,开腹胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的主流术式。然而,胆囊切开取石仍有同时开展。据统计,从1952—1988年间,共有23项研究纳入2053例病人行开腹胆囊切开取石,总体结石复发率约为34.6%,但由于随访数据不全,无法确定复发的具体时限[10]。 20世纪80年代中期,英国泌尿外科医生Wickham率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术,并首次提出了“最少侵袭手术(minimally invasive surgery,MIS)”的概念[11]。在此时代背景下,有学者在思索是否能使用经皮肾镜类似的技术来处理胆囊结石。1985年,日本和美国医生几乎同时报道了经皮穿刺入路胆囊造口取石的病例,均为一期建立胆囊穿刺通道,二期进行取石[12-13]。1986年,Wickham和消化外科医生Russell合作,首次使用经皮肾镜等器械为胆囊结石病人一期行经皮穿刺造口取石。1988年,该团队总结了7例病人治疗经验,发表于British Medical Journal杂志[10]。 IDEAL(Idea,Development,Exploration,Assessment,and Long-term follow up)框架是目前全球应用最为广泛的外科创新技术评价方法。它将外科技术的发展分为4个阶段:(1)思路形成阶段。(2a)发展阶段;(2b)探索阶段。(3)评估解读。(4)长期随访阶段[14]。以此为标准,上述阶段可归为保胆取石思路形成的第一阶段。 1989年,英国广播公司(BBC)的科普纪录片“Keyhole Surgery”对Wickham的团队进行了采访报道[15],一度引发了风潮,更多的医学中心投身其中,内镜保胆取石也进入了发展(2a)和探索(2b)阶段。梅奥医院、贝勒医学院、华盛顿大学医学院等相继报道了内镜保胆取石的经验[16-18]。British Medical Journal、Gut等也频频报道相关研究结果[19-20],取石器械和设备被不断研发。我国于1992年引进并开展此技术[21]。 2 保胆取石的长期随访及评价 随着技术推广,内镜保胆取石技术进入了评估解读和长期随访阶段(phase 3~4),术后的结石复发问题也逐渐引起关注。英国Middlesex医院(即Wickham所在医院)的Donald等[22]报道了100例保胆取石病人,平均随访时间为26个月(3~50个月),总体结石复发率为31%。1994年,宾夕法尼亚大学McDermott 等[23]报告了 32 例病人行内镜保胆取石,23例随访1年以上,16%症状复发,22%结石复发。1999年,Frimberger等[24]报告了66例腹腔镜保胆取石术,其中对50例随访1~5年,10例(20%)复发。2007年,原中国人民解放军309医院报道了439例内镜保胆取石的病人,随访10年,182例(41.5%)结石复发[25]。 几乎在同一时期,LC治疗胆囊结石在更大范围内得到推广普及。1995年,9年前曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编的一本专著中这样写道:“经皮内镜保胆取石的复发率不确定,相比于LC,在胆囊结石治疗中地位微弱”。多年以后,有研究者对几位内镜保胆取石先驱进行了跟踪报道并回顾了他们的研究历程,发现他们多年以后均已放弃保胆相关研究,投向新的领域[15]。2015年,《新英格兰医学杂志》发表了胆囊良性疾病的外科治疗策略的综述,对保胆取石只字未提[7]。在胆囊结石诊治相关的权威临床指南,如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等,对保胆取石均未提及[26-27]。然而,有趣的是,30年前在国外兴起并被逐渐淘汰的技术,现在成了我国一些机构颇为流行的胆囊结石治疗方案,部分医生利用新一代的内镜及腹腔镜装备、器械进行保胆取石,大有欲与LC技术分庭抗礼之势。 3 我国内镜保胆取石现状及研究分析 3.1 我国内镜保胆取石现状 2010年,王惠群等[21]分析了截至2009年发表的53篇内镜保胆取石的中文文献,展示了保胆取石临床应用的基本分布状况。该组文献中,12篇来自7所省部级医院,报道了1620例病人;33篇来自14所地市级医院,包含了1968例病人;8篇来自县区级医院,涉及866例病人。由此可见,内镜保胆取石技术是以地市、县区级基层医院开展为主。笔者在论文标题中以“保胆取石”为关键词检索了中国知网2010—2021年间文献,数量达1430篇,发表单位仍以基层医院为主。与之相比,在论文标题中以“cholecystolithotomy”和“gallbladder-preserving”为关键词检索Pubmed数据库,2010—2021年间仅有31篇文献,其中23篇来自我国。 保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃,但在引入我国后却得以“发扬光大”,这一巨大反差值得关注与思考。 3.2 我国保胆取石认知及技术缺陷总体分析 重新审视保胆取石的相关文献,笔者发现有诸多问题值得进一步商榷,主要包括以下几个方面:(1)相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。(2)保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。(3)保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。(4)保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏,对继发癌变的问题认识不足。 首先,我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimally invasive surgery”一词的翻译,现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文[28]。笔者认为,该词的确切含义应是“最少侵袭手术”,将其翻译为“微创”,多年来已造成病人甚至业界对相应创伤范围和程度的误解与曲解。笔者曾对就诊的病人及家属进行调查,许多人认为“微创”就是基本无创或创伤极小,导致了概念认知的极大偏倚。以此推论,LC是“微创”,那么保胆取石就接近“无创”了。更令人担忧的是,以保胆取石为由头在网络媒体上的诸多推介,客观存在误导胆石病合理治疗的状况。至于许多宣传资料里经常提及黄志强院士支持保胆取石的说辞,源于其给2007年“全国首届内镜微创保胆取石学术大会”的题词:要重视胆囊功能的探索和研究,应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。黄志强院士这句鼓励研究胆囊功能的题词显然被曲解、乱用了。此外,还有人利用“胆”作为六腑之一的中医概念,为保胆取石站台[29]。中医理论有着几千年的积淀支撑,中医体系内“胆”的概念绝非胆囊这一解剖结构所能涵盖,以“六腑”理论为该术式寻找历史依据不仅有生搬硬套的嫌疑,还可能干扰国际学术界对中医理论的正确认知。 其次,保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤,部分病例还须撕开或切开黏膜取石,胆囊亦需建立创口并缝合,这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素?在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险,即使胆道镜可以进行进一步检查和清理,但手术的复杂性明显增加,对器械也有更多的要求。与LC相比,行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险(胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等)。此外,尚无研究结果证明,取出结石后,胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实,必须予以重视。 再者,保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来,无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出,整体而言,无症状胆囊结石人群随访20年,80%的病人可仍无症状表现,每年出现症状的比例为1%~4%,因此不推荐行预防性胆囊切除术,定期随访复查即可[26]。目前,通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人(如瓷化胆囊、胆囊结石直径>3 cm等)切除胆囊。然而,临床实践中经常会遇到部分普通胆囊结石病人,长年无主观不适,饮食起居正常,但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期,使对无症状胆囊结石仅需随访观察的策略遭受严重质疑。可见,如何处理无症状胆囊结石仍有许多科学问题需要回答。保胆取石常用于无症状胆囊结石治疗,既不符合现有指南,也未对避免或减少胆囊炎、胆囊结石严重后期病症提供可验证的依据。 胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一,但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究,对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析:5篇仅表述“胆囊功能正常”,9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”,15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准,脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一[21]。由于国外已基本淘汰保胆取石,胆囊放射性显像等功能检查仅用于约20%的常规检查无法明确诊断的病人,对于其准确性(敏感度、特异度)难以科学评价[7]。 在我国保胆取石相关的临床共识中,保留胆囊的相对适应证包括:(1)急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。(2)胆囊充满型结石。(3)白胆汁、胆囊萎缩。(4)胆囊壁间结石。(5)胆囊腔内分隔[30]。黄志强院士曾指出:“一个功能丧失的胆囊,类似于一个装满石子、污泥的盲袋,一个不时发生感染的盲袋,一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖,这样的胆囊该不该保留?不该!”作为医学常识,一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊,难道会是一个功能正常的胆囊?如果理念与标准已偏离正轨,具体操作岂能不谬以千里? 此外,无论是保胆取石术中还是术后,胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊,术后无法获取胆囊病理,即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者,北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌[31]。真实世界中,究竟有多少病人在手术时已发生癌变尚不得而知。打开癌变的胆囊进行取石,无异于是在进行医源性的癌细胞播散,出现腹腔种植转移等灾难性后果便不难理解。其实,早在1904年,Lancet杂志就报道了胆囊切开取石之后发生胆囊癌变的病案[32]。1990年,加拿大So等[33]报道了3例分别于保胆取石术后4年、11年和72年发生胆囊癌的病人。此外,国外还有体外震波碎石术后22年发生胆囊癌变的病例报道[34]。在国内,从顶尖的三甲医院、基层医疗机构到笔者所在医院均有保胆取石后继发胆囊癌的病例[35-36]。文献提示,保胆术后癌变的病人绝非罕见;然而,在现有的中文文献资料中,由于随访资料严重缺失或部分研究者刻意回避此问题,导致无法对保胆取石之后的胆囊癌变发生率进行统计评价。“保胆后癌变风险和人群差异无统计学意义”的口号尚无法证伪,保胆实践者们应当使用科学证据对此予以解答。目前认为,胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关,它是随着年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果[37]。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素,也难以评价是否去除了胆囊癌变的潜在环境。 3.3 我国保胆取石研究质量亟待提升 真实、科学、规范、严格的研究设计是临床研究的基石。然而,回顾保胆取石的大部分文献,很难判定其数据是否真实、统计是否合理、结论是否可信。上述分析了53篇保胆取石中文文献的综述显示,其中无一项前瞻性研究,23篇为非核心期刊,有16篇所谓的“对比”研究随机分组概念含糊,甚至文章内容雷同、数据接近。在随访资料中,仅2篇报道了随访率,但失访率极高;普遍随访时间短:最短2~8周,鲜有随访>5~10年的报道;随访方法不严谨:以电话问病人的情况居多,无确切的B超结果;随访结局指标不完善:绝大多数仅评估结石复发,鲜有涉及症状改善、远期癌变等内容。此外,统计学上更是错误百出,随访截止时间和失访比例没有描述,根本无法得出准确的复发率[21]。近年来,国内有机构发布了多部内镜微创保胆手术指南及共识,却从未对临床证据进行任何评价[30,38],事实上距其自诩的国际认证标准相去甚远[39]。 在此,笔者以两篇代表性的文献为例,探讨保胆取石研究设计方面存在的问题。第一篇是近30年来为数不多的发表于国内权威外科学期刊的论文[40]。作者提供的临床资料仅有性别和年龄,未涉及其他重要因素的描述(如家族史、结石特征、代谢性疾病等),尤其是胆囊结石的特征未见描述(大结石?小结石?泥沙样结石?单发?多发?)。文中将结石复发率作为单一的结局指标,却没有定义何谓结石复发。既未评估术后是否有结石残留、提供基线数据,也未说明术后复发的判定是靠准确的影像学检查还是粗略的电话问询。此外,作者声称随访了15年,但其数据显示在术后3年时已有约一半的病人失访,其15年的真实随访率仅为0.52%,很难想象在极高失访率的情况下得到的复发率是否可信。文中也未回答与病人密切相关的3个基本问题:临床症状有无改善?有多少病人最终切除胆囊?有多少病人继发癌变?一项没有对照组的单臂研究,一项基本临床资料只有病人性别、年龄的研究,一项结局指标不探讨症状改善、再次切除胆囊及癌变情况的研究,一项失访率极高、不探讨混杂因素的研究,一项方法学缺陷明显的研究,能成为保胆取石的循证医学证据吗? 再看另外一篇近期发表于SCI杂志的论文,算是我国内镜保胆取石者近年来发表的最好成果[41]。查阅国内的临床试验注册网站,发现该研究是在2018年底进行的补注册,医院伦理委员会的批准栏为空白,这到底算不算是作者声称的“prospective”(前瞻性)研究?对合并糖尿病、肥胖及胆囊结石家族史的人群(该研究均有纳入)实施保胆术式是否符合伦理规范?研究纳入了有症状的216例胆囊结石病人,但根据表格数据,仅25例有胆囊炎发作病史,不知作者所表述的症状是何表现,对此并未详细说明。并且,216例病人,随访10年共有20例(9.3%)结石复发,且20例结石复发均发生于术后2年内,剩余的8年间无一例胆囊结石复发病人,文章对此特殊现象未进行合理解释,也未提供如何减少结石复发的长期循证策略(仅术后1年内口服熊去氧胆酸)。作者在临床试验中心的注册方案中提及“排除资料不全者”,那么216例病人100%的随访率,会不会是排除了失访的资料不全者之后的结论?遗憾的是,作者并未绘制规范的生存曲线,各时间节点的随访人数未予提供。文中指出100%的病人在术后随访时都完成了胆囊功能试验,但仅术后6个月的单次检查是否足以评估胆囊功能的变化尚存疑惑,且有32例(14.8%)病人术前胆囊收缩功能试验并非完全正常(胆囊排空指数为30%~50%),不知这32例病人恢复情况如何。此外,作者亦未说明该组有无发生胆囊癌变的病例。 基于“保胆取石”病人翔实的临床数据进行严格的长期随访值得称许,但以这两篇论文为代表,可以看出方法学缺陷、数据缺失偏差、统计学错误在保胆取石的文章中并非个别现象。这也导致所谓的大样本研究在方法学上不够严谨,这样的研究结论也易对广大病人群体甚至同行带来认知偏差。笔者赞同基于循证医学理念对“保胆取石”的临床研究进行严格的系统评价,但是否可以进行数据合并与Meta分析,是否可以基于这些结论进一步制订临床指南,值得商榷。 3.4 保胆取石忽视了复杂多样的成石“温床” 100多年前,Langenbuch在认知落后的年代,提出了朴素的“温床”学说:胆囊不仅含有结石,还能生长结石。现如今,这一假说被进一步证实和细化。从局部来看,“温床”可视为胆囊结石形成的复杂生化、免疫和动力环境。胆囊黏膜层及胆汁中的黏蛋白(mucin)及黏蛋白凝胶(mucin gel)不仅是促进胆固醇成核、结晶的重要因子,还是结晶沉积的温床[42-43]。胆囊结石的形成受到一系列激素的影响,如缓激肽、胆囊收缩素等[44-45]。近期有研究指出,胆泥中含有的中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps,NETs),即中性粒细胞坏死或者凋亡后形成的特殊结构,是促进结石形成的重要原因[46]。从整体来看,“温床”可视为胆囊结石病人本身的致病基因、代谢异常、饮食习惯等。现已公认胆囊结石是有明确的家族倾向及易感基因,高发于合并胆固醇代谢异常等代谢性疾病的病人中[47]。内镜保胆取石仅仅去除肉眼可见的结石,却无法改变胆道系统及胆囊的流体力学特征和诸多促成石因素,纵然技术无限完美,其实并未祛除成石的根源。 如今,内镜保胆取石术式在国内仍有市场,可能会误导大众盲目遵循情感偏好而非科学证据选择治疗方式,为其“照镜子、正衣冠”迫在眉睫。对于这一项疗效不确切、适应证和禁忌证不明确的有创全麻手术,亟需在医院管理部门监督下,进行严格的临床研究管理和数据库管理;在医疗协会及医政机构监管下,进一步规范行业标准,明确开展资质,让医患双方理性、慎重选择[48]。LC作为胆囊良性病变外科治疗标准术式,尽管其手术风险和并发症仍需谨慎、客观面对,但整体来看,LC仍是符合医疗原则和科学规范的首选措施。在胆囊结石病的面前,没有外科医生是胜利者,手术治疗终究只是无奈之举。预防是最好的治疗,胆石成因、炎癌转变等研究仍具有重要的现实意义。医务人员的任务不是天下无胆,更不只是见石取石,而是让胆不成石。面向未来,成石机制、胆囊功能评价、建立结石预防体系三大难题仍有待广大同道探索解决。
胆囊切除手术后早期 此期患者由于胆囊切除,失去胆囊调节,胆汁排入肠道的功能,消化系统对脂肪的消化能力相应减弱,短时间内消化较多量的脂肪类食物,会造成腹胀,腹泻及消化不良,因此应以清淡饮食为主,进食容易消化的食物,减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。 胆囊切除1个月以后 饮食虽然应追求清淡,但也需加强必要的营养补充,将有助于病人早日康复,每天可以吃些瘦肉、水产品、豆类食物,也可以饮用牛奶。经过数周至数月的适应代偿后,胆总管逐渐伸展扩张,代替了胆囊储存胆汁的功能,即可恢复正常饮食。 胆囊切除术后3~6个月内 做到少量多餐、定时定量进食,每天以4餐为好,少量多次的进食可以减轻消化系统的负担,有利于避免消化功能的紊乱。 一句话:清淡易消化,少量多餐,逐渐过度到正常饮食。 急性胆囊炎 此期忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。 慢性胆囊炎 平日进食应以清淡、易消化的食物为主,多喝开水,以稀释胆汁。每2~3小时进食1次,以刺激胆汁分泌。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物内脏、蛋黄、油炸食物等。 胆囊炎患者在饮食规律,定时定量。在饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物。平时应注意避免食用动物油,可以用橄榄油来进行取代,橄榄油有助于胆管收缩,不可饮酒和进食辛辣食物,包括辣椒、花椒、桂皮不宜食,宜多吃萝卜、青菜豆类、黑木耳等。 萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。 【本文转载自肝胆外科,版权相关事宜,请联系刀先生】
若胆囊结石诊断明确、有急性发作历史,原则上应采取手术治疗。虽然胆囊结石本身并不复杂,但有可能出现急性发病、继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊肠道内瘘、甚至胆囊癌变等情况,加之胆囊结石甚为常见,应引起足够重视!目前公认、而且切实有效的针对胆囊结石的规范治疗仍然是胆囊切除术,在没有相关合并症的情况下可以满意地解决问题。保胆取石是治疗胆囊结石的有益尝试,但对其是否能合理、有效、彻底地解决问题还有很大争议,因为能够发现的结石只是疾病进展过程中的结果之一,而目前对胆囊结石的具体成因尚未彻底明了,只能说胆囊结石的形成与许多因素有关。单纯通过有创的方法取出胆囊结石,其实并没有改变成石相关的所有基础条件,成石的过程没有被阻断、成石的器官及其病理改变依然存在,而患者、家人、甚至有关医务人员对疾病进展可能导致严重后果(如日后胆囊癌变)的警惕性却大大放松!多年以前国内外众多学者就对保胆取石进行过比较系统的观察研究,结论是否定的。现阶段国内有些机构开展的“新式保胆取石”与以往的类似工作似乎并无本质性区别,至少目前还没有看到大宗、长期的随访结果证实其合理性、有效性、彻底性和防止疾病进展的安全性。通过手术切除胆囊绝不是完美的治疗胆囊结石的方法,但一百多年的临床实践已经反复证明,它在今天依然是合理的、有效的、而且在绝大多数情况下是安全的。此外,由于胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关,而我本人每周都会接诊到新发的、与胆囊炎胆囊结石相关的胆囊癌病例,所以我个人非常不赞同保胆取石。上面谈到的观点并非危言耸听,只是想提醒患者和家人重视和深思各种潜在的不确定性和危害性。微创手术是现今的一种趋势,对多数胆囊结石患者均可顺利实施。但若存在胆囊或胆管系统明显结构变异、存在胆囊特殊的病理变化、或怀疑有胆囊占位等,是否选择微创手术宜审慎决定,最好术前做一下磁共振胆道成像检查(MRCP)或CT检查。术前胆囊功能基本丧失者,切除胆囊后对消化功能基本没有影响;胆囊功能部分存留者可能在术后出现大便次数增多,适应一段时间后一般均可逐步恢复。饮食上西医不讲究忌口,但若存在其他伴发疾病则另当别论。胆囊切除术后的不良反应是一个特殊的范畴!简而言之,所有的手术都会对人体造成创伤,都存在风险,都可能出现与创伤及组织修复有关的一些医疗情况,但只要遵循基本医疗原则具体实施每一个诊疗步骤,发生严重问题的概率是很小的。当然,患者年龄、身体状况、具体病情、有无严重伴发疾病等也与术后恢复过程及状态有很大关系,细节问题可向接诊医师咨询。
吴小兵 肝胆外科 2017-08-04 导语 “医生,我从来都没有痛过呀?怎么就胆囊癌晚期了?这不可能!”“难道不痛就不管了?胆囊结石本身就是病,不是痛了才叫病;癌变了,那叫病入膏肓不可救药!”行医数十载,每每遇到胆囊癌患者,总会忍不住痛心遗憾“胆囊癌可防不可治,切莫得过且过”! 我是上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队的一名医生,平时我们胆道一科的工作重心是胆道肿瘤,可对于胆结石治疗的科普我们从未停止过。因为医者仁心,实在不忍看到一个个鲜活的生命,因胆囊结石(胆结石)癌变就此凋谢。希望抓住每一个发声的机会,告诉我亲爱的朋友们“切勿纵容胆结石,及早治疗胆囊良性病,才是真正王道”! 7月份的尾巴,酷暑难当,夏蝉声声。这日,科里接进一位70岁的妇科专家。老人有20年的胆结石病史,近期发现自己左锁骨上淋巴结肿大,经进一步检查后确诊为胆囊癌晚期,且错过手术治疗最佳时期,着实让人痛心疾首。也许有朋友会问,患者本人不是医务工作者吗?怎就放任胆结石如此之久直至癌变? 老人言之凿凿:我的胆结石没有啥症状,既没有胆绞痛,又没有肚子疼。再者身为业内人士,老人始终秉持一个观点:好多人终生没有症状,带石生存,一直到去世。既然这样,干嘛非要去挨一刀? 真是如此说吗?其实不然!隔专业如隔山,临床也远远不是书上写的那样,今天我就来和大伙聊聊这位“沉默的杀手”。 胆结石长期不治疗“后患无穷” 首先何为胆结石?俗语云“肝胆相照”,胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官,它主要的作用是分泌和储存胆汁,帮助脂肪消化和吸收。而胆结石,就是在胆囊内形成的小石头。 胆结石一直被认为是一种“富贵病”,肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等,发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升,饮食结构及生活方式的改变,胆囊结石发病率与10年前相比,已经上升了1倍。 胆结石若长期不治疗,极易感染诱发炎症,如急慢性胆囊炎、胆管炎等,进而甚至引发癌变。与10年前相比,我国的胆囊癌发病率增加了2倍,且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍,尤其是50岁以上的女性,患病风险更高。然而,晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%,“胆囊全切”是最有效,也是唯一的胆囊癌预防措施。 “无痛”的静止性结石切莫得过且过 胆结石最容易诊断,最不会误诊,也最好治疗,现在的微创手术安全率高,对人体几乎没什么影响,为何不及早治疗?! 经常有患者在确诊胆囊癌后,拉着我说“医生,我这里从来没有痛过啊!”不痛,还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”,胆结石也是一样,最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧,而在于它癌变难以被早期发现,有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状,以致错失治疗良机。 我们姜小清主任经常打趣说:得了胆结石,常痛者许是人品极好,God(上帝)偏爱,提醒他快去看病。至于得了此病无痛者,那就只能呵呵一声,畏天知命!其实这话理解起来,就是说“胆结石真正痛得厉害了,反而等不到癌变的那天,因为你早就看病治疗啦”。 对于这些无症状的胆结石,医学上有个专业名词叫“静止性结石”,意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动,“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现,几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石,就像一个“沉默的杀手”,定要严防死守,不给癌变任何机会。 切记!胆囊有结石就是病,不是痛了才叫病;癌变了,那叫病入膏肓! 打个比喻,这就如同家中屋顶破洞,你总不能等到下雨才去修;鞋子进了石块,难道还要等磨破了脚,弄坏了鞋方才取出?屋漏偏逢连夜雨,船迟又遇打头风。看病亦是!不能等痛到不行了才就医治疗。 当然,也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石,但无任何临床症状。部分患者无急性发作,只有轻微症状,如饱胀、嗳气、消化不良等。因此,这种无症状的胆结石应定期随访观察,并择期手术治疗。 大伙千万不要小看定期随访观察的作用,因为在定期随访中,医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了,也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多,或胆囊壁增厚等,这个时候切除胆囊的手术指征更加明确,对患者而言获益更大。 亲爱的朋友们,别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访,这世上,又有几件事情比健康和生命更重要的?! 胆囊癌可防不可治,切莫得过且过。 胆结石科普从患者中来,到百姓中去 之前有看到日本医学界的同行,就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究,结论是:无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑,主要有两点:第一,这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状?一个前期无症状的胆结石患者发生癌变,并出现癌症相关指征,继续算在无症状胆囊结石分类中吗?第二,个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论,需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检,证明无一例癌变存在,才能下此论断吧。 医学是一门实践科学,人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病,但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维,才能在前沿技术不断发展,最新诊疗理念不断更新的今时今日,与时俱进却不盲目跟风,对医学理性探索,对患者热情负责。 我们医生尚且需要谨慎吸取资讯,更何况我们的患者大都疾病知识缺乏,而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨,常有患者听信错误信息,贻误病情,错过最佳治疗时间,走了冤枉路,花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者,我都尽可能耐心地解释如上事宜,大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用,无法逐一详细解答,毕竟个人的时间和精力总归有限。 但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队,始终坚持用老百姓能听懂的话,把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言,让更多百姓治病在后,防病为先;让更多患者少走冤枉路,不花冤枉钱。 最后呼吁,谨防胆结石,别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生! 小贴士 对有胆结石的所有患者施行胆囊切除术,是可以预防因胆囊癌变引发的疾病。然而胆结石十分常见,而胆囊癌在已有胆结石的患者中相对罕见。因此也有医生并不会直接建议胆结石患者切除胆囊,除非胆结石引起了症状或其它问题。如果长期患胆结石,并引起了陶瓷样胆囊,这种情况下有的医生可能会建议切除胆囊。 虽然不是所有胆结石都会癌变,但请务必多关注身体变化。高危人群可在平衡风险后,咨询专业医生考虑预防性切除。 胆囊切除手术并发症及风险 在接受手术前,患者需充分了解治疗可能存在的风险和副作用。 手术并发症:胆囊切除术虽然不算外科大手术,但毕竟也是手术操作,除了常规的手术风险(如麻醉风险),严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠道损伤,还增加胆管炎、胰腺炎、胆道狭窄、胆管结石风险等。 可能增加其它癌症的发病风险:2014年美国曾发表的一项SEER数据统计研究发现,胆囊结石和胆囊切除术都分别会增加消化道肿瘤风险,包括胃癌、肝癌、小肠类癌以及胰腺癌等。 河南科技大学第一附属医院曾经做过一项系统评价荟萃研究,发现胆结石和胆囊切除术增加胰腺癌风险(胆结石危险比RR 1.70,胆囊切除术危险比RR 1.31)。
几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!