周密医生的科普号

近年来，我接触了很多肥厚型梗阻性心肌病的病人，有临床诊疗中遇到的，有网络咨询中遇到的。由于本病不像常规的瓣膜手术开展那么广泛，很多患者得到的是比较矛盾的或者是过时的信息，对疾病的判断出现偏差、对手术风险估计过高，而本病偏偏又是一个猝死风险极高的疾病，耽误治疗的后果非常严重，因此我想在此对临床中患者的共性问题作一提炼和解答，希望可以因此挽救一些病人，那就是本文目的所在了。问：我没有症状，或者我症状不重，能不能再等几年手术？答：惧怕外科手术是患者普遍的一个问题。典型的症状是活动后的胸闷气促心悸。如果患者完全没有症状，我们的手术指征会要求压差更高，大于75mmHg才手术；如果患者有症状，压差大于50mmHg就应当手术。肥厚型梗阻性心肌病一个最大危害是会猝死，出现症状后15%的病人在5年内死亡。因此，如果医生告诉你应当手术，请尽早手术，人的生命只有一次。当然，在充分了解以上信息后，如果您还是选择保守治疗当然是可以的，每个人都有放弃治疗的权利，但是，请为爱你的和你爱的人着想！问：心超做出来，我的压差不大，不到50mmHg，我需要手术吗？答：这种情况是否手术要具体分析。肥厚型心肌病按是否梗阻左室流出道可以分为三类：梗阻性、非梗阻性、动力梗阻性（或称隐匿型）。动力梗阻性的病人在静息状态下可以压差很小，只有十几mmHg，有的甚至只有几个mmHg，而在运动后压差会明显上升。我曾经有个病人，心超压差只有12mmHg，活动后压差仍然没有大的变化，病人自述登楼后有明显胸闷气促，于是，我给她在静脉使用异丙肾上腺素的情况下进行了心超检查，结果，随着药物剂量增加，患者左室流出道压差逐渐增加到64mmHg，病人明显感到不适，停药后，心超又看到压差逐渐下降。于是，这个病人接受了外科手术，非常成功。当然，如果病人压差很小同时完全没有症状，就不需要进行这样的试验，只要门诊每年复查一次心超就可以了，我也有一些这样的病人。问：内科有消融方法，可以不用开刀，和开刀比那个好呢？或者我能不能先做消融，不好了再做外科手术？答：我不建议这样。外科手术是治疗本病的金标准，金标准的含义就是成功率最高、疗效最好、还有最重要的一点就是死亡率最低。文献报道，在有经验的中心，外科手术的死亡率小于1%，我所在的瑞金医院心脏外科最近几年手术全部成功。内科消融的原理是对室间隔的冠状动脉人为的造成心肌梗死，让心肌变薄，效果要差比较多，死亡率高一半到一倍，并发症高4-5倍。我参加一些国内的会议，会上一些权威心脏内科医生已经不再做消融手术了，因为他们觉得手术效果无法确定，最关键的是，做过内科消融的病人，再去做外科手术，出现切穿室间隔和传导阻滞要装起搏器的风险极大的增加。因此，我建议患者直接进行外科手术，只有那些不适合外科手术的病人可以尝试内科消融。问：我有二尖瓣关闭不全，外科手术到底要不要同时进行二尖瓣换瓣呢？答：多数情况下不需要。肥厚型梗阻性心肌病的二尖瓣关闭不全在充分切除肥厚肌肉、游离松解乳头肌后会明显好转，我的病人术前轻中度返流乃至中度返流，术后都会下降到轻微返流，不需要换瓣。但有一些病人二尖瓣本身有病变，需要进行二尖瓣修复手术。二尖瓣置换适合那些二尖瓣有严重问题无法成形的病人以及梗阻非常严重弥漫而心室腔很小的病人。在经验丰富的中心，二尖瓣置换的几率会大大降低。问：这个手术风险到底有多大？答：前面已经提到，在有经验的中心，手术死亡率小于1%。具体点说，我所在的瑞金医院心脏外科每年进行50例左右的扩大Morrow手术，最近三四年全部成功。北京阜外医院、安贞医院每年也有几十到上百例手术，报道了很好的结果。而在缺乏经验的中心，风险会明显增加。问：手术后远期效果怎么样？会不会复发？答：外科手术的效果很好，病人术后的生存曲线与正常人群相仿，也就是生命没有缩短。现有的文献报道基本没有复发。

冠状动脉搭桥手术，标准切口，避免体外循环，已经比体外循环搭桥微创。近年来，我科开展左胸小切口微创冠状动脉搭桥（也叫微创心脏搭桥），可以是搭一根桥结合内科介入的杂交手术，也可以直接 搭多根桥，小切口比例已经达到搭桥手术总量的近1/2，作为常规开展。病人恢复更快，痛苦减少，当然必须选择合适的病人，以及综合考虑患者的远期获益。

心脏外科手术目前已经非常成熟，常规手术成功率都在98%-99%左右，因此，微创手术日趋成为一个重要的发展方向，越来越多的医生和病人会希望使用微创手术的方式来治疗心脏疾病，减少病人的损伤和痛苦。今天，我就给大家简单作一介绍。首先，有几个常见误区给大家澄清一下。第一个误区是“微创就是切口小，切口越小越微创”。其它外科由于手术创伤主要由切口引起，这句话有一定的道理。但是，心脏外科手术，由于同时存在手术切口和体外循环，而体外循环的创伤被认为大于手术切口的创伤，因此，在心脏外科，这个概念就不太适用了。心脏外科最大的微创就是避免体外循环，因为体外循环造成的血流平流、较低血压、全身无菌性炎症反应，会造成全身多脏器的损伤、免疫功能下降，这些损伤有可能会引起一系列并发症乃至不好的结局。第二个误区是“微创就是创伤小、风险小”。刚才已经介绍，由于体外循环的存在，心脏外科手术的风险和体外循环时间还有心脏停跳时间密切相关，因此缩短手术时间非常重要。经典的心脏外科手术切口，是胸骨正中一条纵向20cm左右的切口，这个切口的优势是心脏显露好，能够顺利进行多个手术，体外循环时间短、心脏停跳时间短，手术风险较小，尤其对年龄大、手术操作多的病人其实是减少风险的。而小切口或者胸腔镜辅助手术，因为切口小，操作较慢，同样的操作，体外循环时间延长、心脏停跳时间延长，因此，为了保证安全性，这种微创手术一般用于疾病较单纯，只要做一个或两个内容，这样，能够把时间控制在安全范围内。因此，微创和安全性并不是完全一致的，还是要根据病情进行选择。第三个误区是“微创主动脉瓣置换创伤小、手术风险小”。微创主动脉瓣置换手术风险其实比经典的外科主动脉瓣置换风险是增加的。这个术式刚开始时，手术死亡率在10%以上，其后，随着技术和设备的进步，手术死亡率逐渐下降，目前认为在4%左右，这和经典的外科主动脉瓣置换通常1%的死亡率相比，仍然是风险增加的。接下来，我结合心脏外科主要的一些疾病，介绍目前微创手术的一些方式。先天性心脏病房间隔缺损 房间隔缺损目前可以介入封堵治疗，如果不适合介入封堵，则可以选择外科封堵，在胸部做一个极小的切口，可以和一元硬币长度相仿，进行封堵。我们这里有不少上腔静脉型房缺，没有办法介入封堵，进行了外科封堵手术。如外科封堵不成功，可以略微延长切口，做胸腔镜辅助下的体外循环房缺修补手术。主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、升主动脉瘤样扩张主动脉瓣置换手术可以做微创主动脉瓣置换手术，就是通常所说的TAVR手术或者TAVI手术。这种手术创伤最小，单纯主动脉瓣狭窄病人，可以经股动脉TAVR手术，只有大腿根部很小的口子；主动脉瓣关闭不全的病人，做经心尖TAVR，在左胸部有个小切口。这种手术主要适合年龄大的病人，根据2020年美国瓣膜病的指南，80岁以上的病人推荐做TAVR，65岁-80岁的病人可以考虑做TAVR。主动脉瓣置换手术和升主动脉置换手术也可以在右胸小切口和体外循环下进行，切口小，恢复快（图1）。图1. 小切口体外循环下主动脉瓣置换。黑线所示为标准正中切口。二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣成形或者二尖瓣置换手术可以在胸腔镜辅助的右胸小切口下进行（图2），手术后的恢复比正中切口要快。但是这里要注意一点，如果有比较复杂的二尖瓣成形，为了提高二尖瓣成形的成功率，还是推荐正中切口下做，可以多尝试几次，降低二尖瓣置换的机率。要知道，二尖瓣如果能够修复成功，避免置换，这个价值要远远高于手术切口的大小。目前也有微创二尖瓣成形的装置正在临床试验中。图2. 胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术。黑线所示为标准正中切口。冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术最大的微创是避免体外循环，已经证明减少了脑卒中和各种并发症，使手术成功率提高到了99%以上。很早以前，单纯前降支搭一根桥就可以在左胸小切口下进行，近年来，发展到小切口可以搭多支桥（图3），可以全部由外科搭桥，也可以部分外科搭桥+介入支架（即杂交手术）。适合身体条件较好、能够耐受较长时间心脏搬动的病人。图3. 微创小切口全动脉多支搭桥。黑线所示为标准正中切口。正中小切口手术如果病人不适合以上微创方式，也有部分病人可以在正中切口下做小切口手术（图4），切口比正中切口缩小三分之一到二分之一。只是由于定义的关系（微创手术定义为不从正中切口进入的手术），这种术式没有被列入微创手术。图4. 正中小切口，长度约12cm，比左侧黑丝线显示的标准正中切口缩小了三分之一多。总之，心脏微创手术有其特殊性，如果合理选择，能够极大的减少患者创伤，加快恢复。以上技术，瑞金医院心脏外科都常规开展。只要患者和医生充分信任、沟通，一定可以获得最好的治疗效果！

应门诊一些患者要求，希望了解外科手术后的效果情况。在此，我把收集的患者术后视频在此播放，供尚在斟酌中的患者参考！

一些患者希望能够看到手术后的情况，应他们要求，我把收集的患者的术后视频发出来，供还不能决定是否外科手术的病人参考！

随着医疗水平的提高、心脏超声检查的普及、急性心肌梗死病人急诊介入治疗的成功，临床上遇到的左心室EF下降的病人越来越多。这些病人可能有瓣膜狭窄或者关闭不全，需要做瓣膜手术；可能有冠状动脉狭窄，需要做冠状动脉搭桥手术；可能有室壁瘤需要切除或者心室扩大需要进行左心室成形。这些病人往往病情重、症状严重，经不起等待。然而，我在临床上经常遇到病人被其它医疗中心拒绝，有的是EF值介于40%-50%之间的，很多医院说这些病人手术风险大；还有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心脏外科手术。这些病人有的辗转打听到我这里，经过详细的评估，完成了手术，很快顺利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，无奈放弃。因此，我决定写这篇文章，希望能给这些病人一些帮助。2009年，国内心脏外科权威赵强教授到瑞金医院心脏外科主持工作，之后科室获得了巨大的发展。我们科是国内著名心脏外科中心，也是全国最著名的冠状动脉外科中心。因此，从早期就接受很多冠心病并发症，心脏功能严重受损，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的诊疗常规，使低EF病人的手术成为常规手术。我于2014年在美国进修心力衰竭的外科治疗学成回国后，将心力衰竭治疗理念与新技术用于临床，使得心衰病人的外科治疗成功率再度上升，结合术后随访和规范药物治疗，远期又进一步取得了极好的效果。左室EF多少是低？左室EF值代表了心脏收缩时的排血能力。正常的左室EF应当大于60%。EF50%-59%属于轻度心功能减退；35%-49%属于中度心功能减退；小于35%属于重度心功能减退。正如开篇所说，很多中心把EF介于40%-50%的病人就认为是非常高危的病人，这些病人，在我这里，基本上认为与正常EF值病人差别不大，可以直接手术，恢复期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心认为不能手术，在我这里，通过仔细评估，设计理想手术方案，绝大多数都进行了手术，并取得了良好效果。下文中，我谈的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手术吗？能不能做手术，其实是病人的病情决定的，医生需要根据自己的知识和经验作出合理的选择。主动脉瓣重度狭窄的病人，即使EF值20%，我们也会尽量为病人手术，因为术后患者主动脉瓣的阻力降低，心脏功能很可能会改善。主动脉瓣关闭不全的病人，根据美国和欧洲的瓣膜指南和心衰指南，手术会比不手术的结果好，所以EF值低的病人也应当手术，当然风险比一般病人要高。二尖瓣狭窄一般不应当合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、扩张型心肌病、风湿性全心炎。冠心病扩心病按照后面所说处理，如果合并风湿性全心炎就要做多巴酚丁胺激发的心脏超声，如果有左心功能储备的可以做手术，如果储备不足的，就不能做外科手术。二尖瓣关闭不全的话，病因比较多，要具体分析。如果原发病是二尖瓣关闭不全，时间长了造成左室收缩功能减退，EF下降，我们同样是做多巴酚丁胺试验来决定。如果原发病是扩张型心肌病，继发的造成了二尖瓣关闭不全。很多心内科医生和心外科医生会有不同的认识。心内科医生会认为，只需要药物治疗，或者有指征的话装CRT治疗，药物治疗如果不能改善二尖瓣返流，CRT也没有指征，就只有等今后心脏移植了；而很多心脏外科医生会直接让病人做外科手术，二尖瓣修复或者换瓣。其实，扩张型心肌病造成二尖瓣关闭不全，首先应当让病人接受规范的药物治疗。药物治疗对初发的扩张型心肌病有效率达到85%，很多病人二尖瓣返流减轻到正常或者接近正常，可以避免外科手术。但是，对于那部分二尖瓣关闭不全没有减轻的病人，如果不进行外科干预的话，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的发展，会导致病人很快需要心脏移植。因此，我们会给这些病人进行多巴酚丁胺试验，如果可以，给他们修复二尖瓣或者换瓣，使病人需要接受心脏移植的时间向后推迟，从而延长了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣关闭不全很少单独存在，往往需要进行冠状动脉搭桥手术，同时进行二尖瓣手术。冠状动脉粥样硬化性心脏病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根据指南，如果有左主干严重狭窄、或者有前降支严重狭窄的多支血管病变，手术指征非常强；如果是普通的三支血管病变，则需要进行同位素检查，如果有心肌存活有心脏缺血，则应当手术。这些病人如果合并室壁瘤，则同时需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收缩普遍减弱，则进行左心室成形术；如果合并二尖瓣较重的关闭不全，则同时进行二尖瓣置换或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手术风险？欧洲胸心外科协会统计了几万例病例，建立了一个EuroScore风险评估模型。普通心脏外科手术，手术预期死亡率约1-2%。根据我们的经验，EF值40-50%的病人手术预期死亡率与此接近，EF小于40%的病人，预期死亡率约3-5%，特别重的病人会在5-10%左右。怎样能够提高低EF值病人进行心脏外科手术的成功率？1.治疗理念的转变：心功能好的心外科手术病人，手术成功治疗就完成了；而低EF值的病人，治疗的是慢性心衰状态，外科手术是其中的一个环节。因此需要擅长心衰综合治疗的医师来主持。2.治疗决策的制定：心功能好的心外科手术病人，手术方案制定比较简单，针对病因搭桥或者瓣膜修复或置换就可以。而低EF值的病人的手术计划的制定就比较复杂，术前除常规检查外，还要进行磁共振检查和心脏同位素检查，全面评估心脏的状态，加重心衰的因素，制定需要做的手术内容；还要根据病人的年龄和身体状况，决定病人的手术方式，对年轻体壮的病人，要做得彻底，获得良好的远期效果，对高龄虚弱的病人，则手术要做得小些，不要手术做得太大，解决最急需的问题即可。病人的后续结果很可能90%在手术前就已经被决定了。因此，医生对心力衰竭的经验和专长非常重要。3. 手术过程的实现：完美的心肌保护，要求我们尽量优先选择不用体外循环、优先选择不停跳、优先选择好的停搏液；手术医生要熟练的进行操作，同时保证完美的效果；如果停体外循环困难，要尽早决定使用IABP或者ECMO等支持设备，拖时间太久会增加失败的风险。4.术后的全方位处理，防患于未然：心功能差的病人必须恢复过程非常顺利，一旦遇到波折，就容易导致全盘失败。针对病人常见的恢复问题如营养、感染、心功能维持、各种心律失常的处理、室性心律失常等都有前瞻性的认识并有相应的对策和预防措施，这也是提高成功率的关键。5.先进的心室辅助技术支持：对于心功能临界状态的病人，有时药物支持效果不好，IABP的支持力度也不够的情况下，需要安装ECMO（体外膜式氧合）来短期支持心脏，给心脏恢复的时间，这个设备可以理解为一个能使用2周到一个月的人工心脏。ECMO的使用需要团队的经验，否则容易出现并发症并导致失败。我们ECMO小组的安装数量多，经验丰富，质量也是领先的。这使得重病人又多了一重保障。怎样提高低EF值病人手术后的远期疗效？我经常对低EF值的病人说，他们有两个病，一个是外科手术处理的病，在手术后已经痊愈；还有一个病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原则进行长期的药物治疗及其它治疗。因此，术后随访中，对病人按照慢性心力衰竭的治疗原则，通过药物严格控制血压及心率非常重要，血压收缩压目标90-120mmHg，根据病人年龄及其它情况，我会为每个病人制定不同的血压目标；心率的控制目标是静息心率60-70次/分。慢性心衰的治疗非常重要，我曾经遇到一个病人，在4年前手术，做了搭桥+二尖瓣手术，术后早期非常好，心脏也缩小了，但是，由于没有好好控制心率血压，术后两年开始心脏再次扩大，当我看到他时已经是为了评估是否要进行心脏移植了。说了那么多原则性的问题，大家可能没有感性的认识，下面介绍一些实例：高先生，73岁，冠心病三支病变，应当做冠状动脉搭桥手术。因为左室EF43%，被北京某著名心脏中心拒绝，慕名到我这里，很快安排手术，做了非体外循环冠状动脉搭桥术，术后很顺利，7天出院。林先生，57岁，冠心病，三支病变，应当手术。因为左室EF 30%，被上海的其它心脏中心拒绝手术。慕名到我这里看，经过详细的检查后，做了冠状动脉搭桥+保留全部瓣下结构的二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。术后很顺利，两周出院。出院时心超左室EF48%。出院后继续在我门诊接受心衰的药物治疗。术后1年时，心超EF 59%，基本上在正常范围了。张先生，70岁，冠心病，合并主动脉瓣关闭不全，左心室极度扩大，EF31%。北京某著名心脏中心通知他做心脏移植。病人慕名到我们这里，经过详细评估，做了冠状动脉搭桥+主动脉瓣生物瓣置换+左心室成形手术。术后左心室明显缩小，出院时EF29%（这是因为术前有主动脉瓣关闭不全，EF值被高估，术后是真实的EF值）。出院后继续慢性心衰的药物治疗。一年复查时，左心室只比正常略大，EF值达到39%，活动能力很好。最近抗心衰新药诺欣妥在国内上市，在我的指导下开始使用诺欣妥治疗。阎女士，37岁，发现扩张型心肌病9年，一直在心脏内科接受规范的慢性心衰药物治疗。刚发现扩张型心肌病时，二尖瓣反流是轻度的，后来逐渐加重，到我这里时反流已经是重度。经过多巴酚丁胺试验评估，心脏仍有储备的收缩能力。病人接受了保留全部瓣下结构的二尖瓣置换+三尖瓣成形术。术前EF 37%，出院前35%（同样，术后EF是真实的，术前的是因为返流而高估的）。出院后继续在我门诊进行心衰药物治疗，术后1年半复查心超，EF45%，并且左心室比术前明显缩小，只比正常略增大。文先生，57岁，13年前在北京某著名心脏中心进行了冠状动脉搭桥手术。半年前开始出现活动后胸闷气促症状，心超发现有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原来手术的心脏中心不收，到四川最大的心脏中心也不收，慕名到我这里。经过详细检查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下结构的二尖瓣置换。针对病人搭过桥、二次手术的情况，我们采用了前外侧切口，手术过程非常快，出血少，恢复很快，一周就出院了。出院时EF 28%，经过半年的药物治疗，现在EF 35%，活动能力都很好。综上所述，我中心每年要进行100例左右低EF值病人的外科手术，95%以上结果很好。成功的关键还是要按照慢性心力衰竭的治疗理念、制定最适合病人的手术策略、围术期充分预防并发症、术后坚持慢性心衰的药物治疗，才能获得最好的手术效果。本文系周密医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全身动脉粥样硬化在心脏局部的表现，是一种终生性的疾病。无论内科放支架还是外科搭桥手术，都是对症处理的范畴，就是解决血管已经严重狭窄的问题；对因治疗是减少血管内脂质斑块的形成与发展，这需要长期的相关因素与危险因素的监测与治疗。我在临床上看到很多病人以为搭桥手术以后就痊愈了，病全好了，不注意心脏与血管的检查与保养，不注意相关因素与危险因素的控制，导致有的病人几年后出现各种严重的后果甚至死亡，非常令人惋惜。瑞金医院心脏外科是国内最著名的冠状动脉外科中心之一，引领国内冠状动脉外科治疗的方向。2016年，由瑞金医院心外科赵强教授牵头，联合国内多家著名医院、多学科专家，结合最新欧美指南，编写了《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2016版）》。这是目前为止，对冠状动脉搭桥术后治疗最权威、最全面的指导意见，我们科也是这样执行的。我将其简单作一介绍，希望对搭桥术后患者有所帮助。抗血小板与抗凝治疗搭桥术后推荐使用双联抗血小板一年，就是用两个抗血小板药物，一般用阿司匹林100mg/天+氯吡格雷（波立维、泰嘉）75mg/天；我们中心发现中国人用氯吡格雷效果不好的病人比例为40%-50%，高于欧美的报道，因此我们常规做基因检测，效果不好的病人使用阿司匹林100mg/天+替格瑞洛（倍林达）每日两次每次90mg。一年以后一般改为一个抗血小板药物，终生使用，一般使用阿司匹林，也可以用波立维或者倍林达。手术前六个月内有脑出血的病人单用阿司匹林。血脂管理所有搭桥病人应终生使用他汀类药物，术前不中断，术后尽早重新开始。控制目标是低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/l，或较服用他汀前下降＞50%。起始剂量：阿托伐他汀20mg/天，瑞舒伐他汀10mg/天。三个月验一次血脂，如不能达标，在医生指导下加量。加到最大剂量仍不能达标，则加用依折麦布5-10mg/天。对家族性高胆固醇血症患者，使用PCSK9这个新药，即将在中国上市。血压管理目前推荐的血压目标值是＜140/90mmHg，对左心室功能不全的病人和肾功能不全的病人目标应当调整，由主管医生决定。术后早期不常规使用ACEI类药物，循证医学证据认为风险大于获益，待患者手术创伤恢复后使用。家里应当买自动血压计测量并记录平静状态下的基础血压。左心室功能不全的管理左心室EF值＜0.4定义为左心室功能不全。这类病人应当控制血压、心率。血压目标由主管医生决定，一般希望收缩压在90-120mmHg，如高于目标，应当使用ACEI类药物或者ARB类药物，首选ACEI，不能耐受的病人选择ARB类药物。ACEI类药物有雷米普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利等；ARB类药物有厄贝沙坦、奥美沙坦等。心率目标静息时60次/分左右，如果偏快，首先使用β受体阻滞剂如倍他乐克、卡维地洛等，如到最大剂量，心率仍＞70次/分，窦性心率患者加用伊伐布雷定。EF＜0.35患者使用螺内酯10-20mg/天。如以上三类药物使用后仍效果不好，可以使用新药血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂如诺欣妥。装置治疗如自动除颤起搏器（ICD）或再同步化治疗（CRT）一般在搭桥术后3个月进行评估决定。血糖管理糖尿病的管理极为重要。术后长期的血糖控制目标是糖化血红蛋白（HbA1C）≤7%。糖尿病病人术后应当三个月验血一次，非糖尿病病人半年到一年应该验一次，因为随年龄增长，有很多新发糖尿病患者。糖尿病患者应当到内分泌科随访，严格控制血糖。一般三种口服药物仍不能达标者应当加用胰岛素。但我们科随访门诊随访的糖尿病病人虽经反复宣教，目前血糖达标率仍只有15%，这对病人的远期疗效是非常不利的，也说明血糖控制确实非常困难。糖尿病新药达格列净的降糖效果很好，有望对这些病人有所帮助。尿酸管理尿酸管理是以前我们忽视的问题。长期随访发现，尿酸>410umol/l的病人五年生存率比尿酸正常的病人明显下降。搭桥病人术后尿酸控制目标<360umol/l，痛风病人目标＜300umol/l。生活方式上的注意点包括：低嘌呤饮食（禁忌动物内脏、高果糖谷物糖浆的饮料或食物；限制牛肉、羊肉、猪肉，富含嘌呤的海鲜，天然水果汁，糖，盐，酒精）；多饮水；戒烟限酒；合适运动；控制体重；碱化尿液。高尿酸的原因有生成过多和排泄能力不足。临床上发现90%的病人是排泄不足，因此通过生活方式改变控制尿酸的效果有限，多数病人需要口服增加尿酸排泄的药物苯溴马隆，50mg一片，每日半片或一片，降尿酸效果非常好，注意在主管医生指导下服用，在痛风急性发作期不能使用。抗血小板治疗与胃黏膜损伤抗血小板药物有引起胃黏膜糜烂、溃疡、出血的风险。拜阿司匹林肠溶片应当餐前半小时口服，既吸收完全，对胃黏膜的刺激也小。服用两个抗血小板药物的一年里，应当同时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，前半年每日一次一粒，后半年隔日一次一粒。选用的质子泵抑制剂药物对使用倍林达的患者没有限制，各个商品都可选用，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑；对使用氯吡格雷的患者，因药物的相互作用，美国FDA曾发布对奥美拉唑和埃索美拉唑的联合用药警告，因此一般推荐泮托拉唑。使用一个抗血小板药物时，如不属于消化道出血的高危人群，不需使用胃黏膜保护的治疗。康复管理等冠状动脉搭桥术后病人可以到康复科进行康复治疗，瑞金医院康复科有专门的心脏康复专科。康复专科医师会评估病人的心肺功能，制定个体化的运动处方。大部分术后患者，建议每周3-5次中等强度运动，每次持续30-90分钟。运动形式包括：有氧运动、抗阻运动、柔韧运动等。患者术后要戒烟，吸烟包括二手烟是导致动脉粥样硬化最强的因子。不建议为了预防心脏病而饮酒，包括少量饮酒。有饮酒习惯者建议男性饮用酒精量≤25g/天，女性≤15g/天。术后早期需要补充营养，主要是蛋白质，但是过高热量（每日＞92kJ/kg体重）饮食反而有害。搭桥术后有时会有轻微的认知功能障碍和精神抑郁，一般于术后3个月内恢复。冠状动脉搭桥手术在好的中心成功率在99%以上，但手术成功只是患者动脉粥样硬化治疗的一个新的起点，长期效果的保持需要病人本人和家属对疾病的全面认识和严格管理。