赵久良医生的科普号

通常，刚刚确诊的抗磷脂综合征患者在离开医生的诊室前，总要问最后一组问题：“大夫，我平时需要注意什么？我的生活方式如何改变？有什么忌口么？”今天重点谈谈抗磷脂综合征患者的生活方式应当如何改变。 除了听医生话的，依照医生开具的处方规律用药、按期复诊以外，的确还需要在日常生活中做一些相应的调整。 1）如果您在服用抗凝药物，特别注意如下事项，从而能够更好的保护自己，避免不必要的出血：·部分食物和药物可能会影响华法林抗凝的效果，保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少吃高脂饮食，避免过量饮用果汁，适当控制富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、紫甘蓝、菠菜、西兰花、芹菜、鱼肉，肝等。·刷牙的时候尽量选择软毛牙刷或者压线，可以避免齿龈出血；·男士尽量选用电动剃须刀，免得划伤皮肤。·在应用刀具、剪刀等锐器的时候要格外小心。·栽培花草时要带手套，免得被花刺扎伤。·避免刮痧、推拿、针灸等中医治疗手段，有可能加重皮肤黏膜出血。·避免剧烈的有肢体接触的运动，例如橄榄球、滑雪，这些运动可能导致磕碰、跌倒继发皮肤、软组织血肿，甚至内脏出血。·避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。·部分中草药可能会影响华法林的代谢，导致凝血指标的波动，选用宜慎重。2）其他生活方法的改变：·戒烟，吸烟有促凝作用，增加血栓事件发生风险。·积极的控制体重、减脂，这样有助降低发生冠心病、脑梗死的风险。·服用华法林期间严格避孕，华法令可以引起流产、死胎、胎儿畸形，如患者正在怀孕或准备怀孕请告知医生。·如果长途旅行（火车、飞机超过6小时），要提前做好准备，中途要适当活动肢体，避免发生下肢静脉血栓。·如果您因其他情况就诊时请及时告知医生，自己正在接受华法令治疗。外科手术或者牙齿修复操作前需要停用华法林至少5-7天。最后预祝每一位抗磷脂综合征患者早日康复，远离血栓！本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

既往的观念认为痛风高发于发达国家和沿海地区，但在中国痛风的患病率不容乐观，而且中国痛风的治疗现状亦不容乐观，大部分患者医从性，治疗不彻底，病情反复发作。2016年ACR/EULAR新的痛风指南提出了重要原则：（1）要让每一位痛风患者了解痛风的病理生理过程，告知患者目前治疗痛风的方法，痛风会出现的并发/伴发症，急性痛风的治疗原则，清除尿酸盐晶体需要终身维持血尿酸达标（2）每一位痛风患者根据实际情况进行生活方式调整：减肥、规律的体育锻炼，避免酒精摄入（尤其是啤酒和烈性酒）、含糖饮料，避免吃得过饱、避免吃过多的肉和海鲜，鼓励吃低脂奶制品（3）每一位痛风患者都需要进行并发症和心血管危险因素的筛查，肾损害评估、冠心病、心功能不全、卒中、周围血管病、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖和吸烟，并发症或伴发疾病的治疗也应作为痛风治疗的一部分2、单纯靠严格的低嘌呤饮食无法解决根本问题控制饮食可将尿中尿酸的排泄量减少200-400mg/d。然而，平均血清尿酸浓度大约仅降低1mg/dL(59μmmol/L)，<10%，其主要原因是体内的尿酸80%来源于新陈代谢，单纯控制饮食，降尿酸效果有限，并且由于食物口感差，大部分病人无法长期坚持，大大降低了依从性；当前痛风治疗策略已经调整为（1）积极的控制痛风的危险因素；（2）辅助药物控制尿酸水平；（3）强调平衡健康饮食.3、积极控制痛风的危险因素大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素；美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。4、控制体重，降至理想体重一项研究发现，体质指数(body mass index,BMI)大于等于25kg/m2的男性痛风风险显著增加，并且BMI越高、则两者的相关性越强。与体重不变的男性相比，体重增加13.6kg或更多的男性痛风风险增至2倍；体重减轻大于4.5kg男性的痛风风险显著降低。肥胖/超重者：应当接受专业的膳食指导强调限制热量，允许增加蛋白质的比例5、饮食结构要均衡5.1增加复杂碳水化合物摄入，复杂碳水化合物就是富含纤维、糖分较低的碳水化合物，比如低糖水果、蔬菜、全麦面包、粗粮食物等。5.2控制糖分的摄入：避免经常摄入含糖甜饮料或果汁类的含果糖饮料，而饮用低热量软饮料不会据美国心脏协会表明，每个人对于糖分的摄入量应不少过4.5茶匙/天。WHO则建议每人添加糖摄取量不应超过每日总热量的10％，以每日平均总热量1800卡来计算，一天糖类摄取量应为45克以下。·低热量软饮料包括各种茶、柠檬水、苏打水、纯咖啡5.3减少脂肪摄入，多吃低脂乳制品能大幅降低痛风风险。·不需要完全吃素，每天可以吃100-170g（2-3两）的肉类，家禽、猪肉、牛羊肉或鱼肉均可，·减少饱和脂肪酸的摄入，通常动物性脂肪如牛油、奶油和猪油比植物性脂肪含饱和脂肪酸多，推荐各种植物油（菜籽油、茶籽油、大豆油、橄榄油）5.4并不需要限制高嘌呤蔬菜的摄入：富含嘌呤的蔬菜并不增加痛风发作。一项针对新加坡两个华人群体的研究发现，饮食摄入大豆和其他豆类还与痛风风险降低相关，芦笋、菠菜、豆角、菜花、蘑菇、豆腐都可以吃5.5不要吃动物内脏和部分种类的海鲜：真正需要远离的只有动物内脏和一些海鲜，海鲜黑名单有凤尾鱼、鲱鱼、沙丁鱼、贻贝、扇贝、鳟鱼、鳕鱼、鲭鱼和金枪鱼。但并没有包括三文鱼、螃蟹和虾，5.6、控制饮酒·饮用啤酒或蒸馏酒都与痛风的发生率升高有关，但葡萄酒除外·应限制所有酒的种类的摄入，避免酗酒：啤酒、白酒和黄酒不能喝：·酒精虽然含嘌呤很低，但酒精能影响尿酸在体内的代谢·关于葡萄酒的证据并不十分确凿：适当饮用葡萄酒可能不会增加新发痛风的风险5.7多饮水·体内的尿酸最终都是通过尿液排出体外的，所以痛风病人多喝水非常重要，每天至少要喝2-3L的水，不要等渴了再喝水，让喝水成为你的生活习惯。·对于中国人来说，喝茶也是一个不错的选择5.8戒烟、增加运动6.总结患者管理是痛风防治的基础，改变生活方式是根本，积极控制痛风危险因素，饮食结构均衡

服用华法林前需要仔细认真阅读如下注意事项：1. 华法林个体差异非常大，从开始使用至达到良好并且稳定的凝血状态至少需要2周。调整华法林剂量的目标是国际标准化比值（INR）： 2.0-3.02. 抗磷脂综合征患者本身的INR就容易出现波动，用药期间需要密切监测凝血指标：初期每3天检测一次凝血（PT+INR），待连续2-3次达标后，监测频率延长至每周测定一次，再连续稳定2-3次后，可延长间隔至每两周测定一次。监测凝血的最长间隔为4周。3. 每天保证同一时间服用，绝不能同一天内重复服用；如果漏服时，请及时补服，如果发现漏服时已经非常接近下次服药时间，请不要再补服，不能额外增加剂量服用。4. 华法林主要不良反应是出血，最常见的为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。部分患者出现危及生命的严重出血事件。5. 服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药，特别是中药。这些药物会干扰华法令的作用，对健康造成危害。应用保健品、维他命、减肥药物等需提前告知医生。6. 流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。7．发热、气候热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。8．保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少吃高脂饮食，避免过量饮用果汁，适当控制富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等。9．避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。尽可能避免创伤和出血。10. 使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时要带手套，在参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不宜运动。11. 戒烟，吸烟可以加快该药的代谢，并且吸烟有促凝作用，增加血栓事件发生风险。12. 服药期间严格避孕，华法令可以引起流产、死胎、胎儿畸形，如患者正在怀孕或准备怀孕请告知医生。13. 患者因其他情况就诊时请及时告知医生，自己正在接受华法令治疗。外科手术或者牙齿修复操作前需要停用华法林至少5-7天。14. 进口和国产华法林药物疗效差异很大，请选择同一厂家同一剂型药物，同时注意检查药品有效期，超过有效期可能会影响抗凝效果。本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种以反复动脉或者静脉血栓事件、自发性流产、血小板减少为主要表现，伴有抗磷脂抗体（APL）中度或者高度阳性的非炎症性自身免疫性疾病。APS可继发于系统性红斑狼疮或者其他自身免疫病，但也可单独出现（原发APS）。原发性抗磷脂抗体综合征的发病率尚不清楚。大约30%～40%的抗磷脂抗体阳性者可出现抗磷脂抗体综合征的临床表现。APS患者女性发病率明显多于男性。APS的家族倾向并不明显，但患者亲属的抗磷脂抗体检查常可阳性。APS临床表现复杂多样，全身各个系统均可以受累，最突出表现为血管性血栓形成。目前具体病因尚未明了。一个反复流产的妇女，妇产科检查多次找不出原因，既不是内分泌的变化，又不是器官功能的异常，这个时候就应该想到有抗磷脂抗体综合征的可能。抗磷脂抗体综合征的主要临床表现是反复血管内血栓形成、自发流产和血小板减少，伴有抗凝因子和抗磷脂抗体阳性的实验室检查。其发生的原因目前还不十分明确，可能和以下因素有关：大家知道血管内皮是由磷脂组成，如果体内出现了抗磷脂抗体，就可以和血管壁上的磷脂结合，破坏血管内皮，形成血栓，导致局部组织的血供障碍，如果发生在子宫，则可影响胎盘的血液供应而造成流产。红斑狼疮病人中有一部分是抗磷脂抗体阳性，发生率为10%～15%。但抗磷脂抗体阳性不等于有该综合征，要有发生血栓的临床表现、习惯性流产等才能考虑本病。还有的红斑狼疮病人出现血小板减少和中风、心肌梗死、失明等，这些都可能与本病有关。总之，抗磷脂抗体综合征是一个危害较大的疾病，多见于系统性红斑狼疮，应该引起病人和医生的重视。

抗磷脂综合征可以发生在任何年龄段，好发于中青年，女性较男性多见。存在其他自身免疫性疾病患者更容易出现抗磷脂综合征，尤其是系统性红斑狼疮。大约10%的狼疮患者合并APS，超过半数的APS患者存在其他自身免疫性疾病。部分患者仅存在抗磷脂抗体阳性，但临床无任何征兆，这并不意味着罹患APS。确诊APS，必须同时存在抗磷脂抗体以及抗磷脂综合征相关临床症状。但是，患者如果存在抗磷脂抗体阳性，则存在发展成为APS的风险。其他可以导致血栓的高危因素还包括吸烟，长期卧床，妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、恶性肿瘤以及慢性肾功能不全等疾病。

各位患者不要因为看到说明书上写的“甲氨蝶呤是治疗白血病和恶性肿瘤的化疗药物”而不敢应用。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的“基石药物”，全世界的类风湿关节炎患者超过半数人在服用该药物，近三成的患者单靠该药物就能够很好的控制类风湿关节炎，并且历史悠久、价格便宜。因此，目前甲氨蝶呤已经是国际上公认的安全性较高、效果较好、适合多数患者的类风湿关节炎药物。在服用期间，还需有如下注意事项：1、甲氨蝶呤是缓解病情抗风湿药（DMARDs）药物的一种，服用后往往不会立即见效，通常需要1个月甚至3个月才能看到明显的效果。并且特别强调的是每周一次口服，（请特别注意，不是每天一次），服用后的次日，可口服叶酸片来减少甲氨蝶呤的副作用。2、少部分患者会出现如下不良反应，胃部不适、恶心、纳差，有些患者会逐渐耐受，无需停药。如症状持续加重，严重影响日常生活，建议复诊，告知医生后调整治疗方案，而不是停药后放弃治疗。3、还有一些患者会出现肝酶升高，骨髓抑制，应用前3个月建议每2-4周复查血常规、肝肾功能，评估药物不良反应，如有明显异常，尽早停药复诊；如果持续稳定，3个月后可以将复查血常规、肝肾功能的间隔延长至1-3个月。4、服药期间应严格避孕、避免哺乳，药物有明确的致畸风险，会导致新生儿出生缺陷。女性患者准备怀孕前需要至少停药3-6个月，应提前咨询风湿科医生，调整治疗策略。本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、人群中有3%左右比例的患者由于TPMT酶基因缺陷导致不能代谢AZA，会引起严重骨髓抑制。因此建议所有拟应用硫唑嘌呤的患者均需检测TPMT相关基因（费用在1500元左右），如存在明确基因突变，则禁止应用该药物。2、在应用前两周口服依木兰每日50mg（1片），每日一次；如果两周后无任何不良反应，可加量至100mg（2片），每日一次，此后剂量维持在每日100mg不变。3、用药前8周每周查一次血常规，如WBC＜3.0*109/L需要立即停药复诊，如结果正常，继续每周监测直至满8周。此后每3个月查一次血常规、肝肾功能。4、如果出现大量脱发、口腔溃疡、关节痛、淋巴结肿大、皮肤色素沉着等反应，立即停药联系医生。本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2GP1抗体和狼疮抗凝物。约有10%的正常人群出现低滴度，通常为一过性抗心磷脂抗体阳性，而中至高效价的抗心磷脂抗体或者狼疮抗凝物阳性比率小于1%。约10～40%的系统性红斑狼疮患者，约20%的类风湿关节炎患者抗磷脂抗体阳性。年龄小于45岁的不明原因卒中患者中25%出现APL阳性。三次或者三次以上妊娠丢失的女性患者中20%APL阳性。反复静脉血栓事件患者中14%出现APL阳性。狼疮抗凝物的测定是一种改良Russell蝰蛇毒稀释试验。包括Lupo试验II和Lucor试验，两者正常比值为1.0～1.2，当比值升高提示存在狼疮抗凝物质。与抗心磷脂抗体、抗β2GP1抗体相比较，狼疮抗凝物与血栓形成、病态妊娠之间存在更强的相关性。APL抗体如LA、ACL抗体等阳性，其滴度高时，临床意义更大。

抗磷脂综合征的确切发病机制尚未完全明确，抗磷脂抗体（aPL）是APS发生的决定因素，其结合的主要靶抗原为β2糖蛋白1（β2GP1）。由于在APL阳性的人群中只有部分患者出现临床表现，故APS的发生还与其他因素有关。其他可能的机理还包括血小板合成的血栓素增加，抑制前列腺环素的合成，以及刺激由内皮细胞产生组织因子。抗磷脂抗体是指狼疮抗凝物质（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anti-cardiolipid antibody，ACL）或针对其他磷脂或磷脂复合物的一组自身抗体。抗磷脂抗体产生的原因尚不清楚。用细菌免疫动物可诱发抗磷脂抗体的产生，说明感染因素可能起一定作用。另外，还可能与遗传因素有关，有研究报道HLA-DR7及DR4在抗磷脂抗体综合征患者中出现的频率增高抗心磷脂抗体阳性者HLA-DR53出现的频率较高。