膝关节软骨损伤的发病率很高,Curl等对31 516例关节镜手术病例进行回顾性分析,结果发现有19 827例存在53 569处软骨损伤;Widuchowski等研究发现,膝关节软骨缺损的病灶常位于髌骨关节面及股骨内侧髁,OuterbridgeⅡ级损伤最为多见。因软骨组织缺乏血供,且高度分化的软骨细胞缺乏迁移、增殖的能力,故软骨组织损伤后极难修复。另外,关节软骨组织一旦损伤,将会导致级联放大关节损害,最终发展为骨关节炎 (osteoarthritis,OA)。 2014年,国际骨关节炎协会(Osteoarthritis Research So?ciety International, OARSI)更新了膝关节骨关节炎治疗指南,其全面总结了目前31种保守治疗方法的机制及评定推荐等级,建议膝OA应规范化治疗。虽然这些保守治疗方法已在临床上应用多年,但是仍没有一种能够使软骨损伤获得真正意义上的治愈。因此,研究者们开始转向生物制剂领域,如干细胞、富血小板血浆,并已将其应用于临床,希望能获得突破。 非手术治疗包括非药物及药物治疗,为膝OA的基础治疗措施,适用于早、中期及存在手术禁忌的膝OA患者。目前,尽管国内外均有骨关节炎相关应用指南,但在我国的临床实践中,部分医生却未很好地遵循指南意见进行合理、规范治疗;而大部分老年患者则笃信传统医学,将骨关节炎误认为是“风湿病”,一方面热衷于服用药汤、熏蒸等疗法“祛湿”治病根,另一方面坚持高强度负重体力劳作。董雪等研究显示,我国门诊的膝OA治疗措施是以成分复杂的中成药治疗为主,忽略了理疗及运动疗法。因此,开展教育宣传以提高患者对膝OA的认识,制定推广行业指南并解释详细的实施方法,可大幅提高治疗膝OA的水平,这不仅是广大患者的需求,同样也是医务工作者的愿望和使命。 本文以“骨关节炎”、“膝关节”、”保守治疗“、“osteoarthri?tis”、“cartilage degeneration”、“knee”、"conservative manage?ment”作为关键词,在CNKI、维普、Pubmed、Science Direct数据库进行检索,并重点选择近5年文献,着重对目前膝OA保守治疗方法的作用机制、临床疗效及注意问题作一综述,希望能对此病的一些疑问和争议作出解答。 一、功能锻炼及理疗 功能锻炼被认为是膝OA保守治疗的首选方法,具有缓解疼痛、提高关节活动功能的疗效;其短期疗效确切,但长期(超过治疗后6个月)疗效会逐渐减低。功能锻炼的作用机制可归纳为5大因素。(1)神经肌肉因素:强壮的肌肉可稳定关节、减缓肌肉本体感觉的衰退,有利于维持关节运动时的平稳、预防肌肉痉挛、吸收负重压力;(2)关节周围因素:增加韧带及肌腱活动柔韧性、提高骨密度;(3)关节内因素:改善关节软骨代谢、促进血液循环,有利于清除关节液及滑膜的炎性物质、泵压关节液给软骨组织作为营养;(4)患者一般情况:有利于改善并发疾病病情、减肥可减轻关节负重;(5)社会因素:提高患者的幸福感及价值感,减少抑郁情绪。 Juhl等总结既往研究经验指出,有氧运动(跑步、踩单车、水上运动)、抗阻锻炼(肌力训练)及健身操(太极、瑜伽)对缓解关节疼痛及提高活动功能有同等疗效,但是采用单一类型锻炼方法的效果优于混用多类,且不应在同一天采用两种锻炼方法。由于每种锻炼方法的频率、持续时间、运动强度均不一致,所以很难对各方法的运动量做出最佳指导。Bennell等研究认为,按计划每天进行至少3次或每周至少12次的同一类型锻炼疗效较好,每周进行中、高强度有氧运动时间最好累计达300 min(高龄者为150 min)。也有学者对运动强度进行相关研究,他们将膝OA患者分为3组,分别接受高强度抗阻锻炼(34例,阻力为60% 的最大抗阻负荷)、低强度抗阻锻炼(34例,阻力为10% 的最大抗阻负荷)和空白对照组(不进行抗阻锻炼),随访8周,结果显示高、低强度组比较差异无统计学意义,但高强度组的疼痛及功能评分改善幅度稍优于低强度组。因此,医生的监督及疏导、患者的坚持、社会的鼓励对提高治疗膝OA的长期疗效非常重要。 物理治疗指利用物理因素作用于人体,使其产生有利的反应,消除致病因素,改善病理过程,达到治病目的。目前,用于治疗膝OA的理疗方式繁多,因其治疗费用低、无明显不良反应而受到患者青睐。Larmer等根据全球17个临床应用指南的推荐程度将理疗总结为:强烈推荐(手法治疗、经皮神经电刺激、水疗)、推荐(热透疗法、电刺激、胶布贴扎)、谨慎使用(超声、夹板)、不推荐(激光、磁疗、针灸、推拿按摩)。手法治疗可松解关节粘连、减少软组织挛缩及纤维化、中断炎性反应、减低关节痛觉敏感度,故可缓解疼痛、提高关 节活动度及灵活性;其中关节松动术作用效果最为显著。 Moss等比较接受大幅度(Maitland Ⅲ级)、小幅度(MaitlandⅠ/Ⅱ级)和未接受关节松动治疗患者的术后疼痛评分,结果显示未接受治疗者较接受大、小幅度联合治疗者的疼痛评分高3~4倍。电刺激治疗包括干扰电疗、神经肌肉电刺激和经皮神经电刺激,其中以经皮神经电刺激为优。一项多中心的临床随机对照双盲试验结果显示,干扰电疗、经皮神经电刺激和热透疗法均能改善关节的VAS、WOMAC评分及步行距离。 Ali等采用随机对照法比较关节松动术与经皮神经电刺激的疗效,随访1年,结果显示,与治疗前相比两者均有良好疗效,但关节松动术的WOMAC评分优于经皮神经电刺激。 二、镇痛药物 因约80%膝OA患者存在影响日常活动的反复、持续性疼痛,故服用止痛药是常用的提高患者生活质量的方法。对乙酰氨基酚,因价格低廉和安全性高而成为口服镇痛药的首选,如使用得当,可长期服用。乙酰氨基酚的作用机制是抑制中枢环氧化酶活性,主要选择性抑制COX?2。尽管其是较安全的镇痛药物,但仍会产生如延长华法林的半衰期、损害肝脏等不良反应。当对乙酰氨基酚镇痛效果不佳时,国际骨关节炎协会推荐改用非甾体抗炎药(NSAIDs)。 NSAIDs主要包括以下几类:丙酸类衍生物(萘普生、布洛芬、酮布芬)、乙酸类衍生物(吲哚美辛、双氯芬酸)、烯醇酸衍生物(吡罗昔康)、灭酸酯类(甲氯灭酸盐)、选择性COX?2抑制剂(塞来昔布)等。NSAIDs作用机制为抑制环氧化酶活性,减少炎性反应过程中前列腺素的生产。但目前大多数NSAIDs为非选择性抑制剂,因此存在上消化道出血风险。对于有上消化道出血高风险的患者,建议可加用胃黏膜保护剂,或选用外用NSAIDs、选择性COX?2抑制剂。 选择性COX?2抑制剂的镇痛效果与非选择性NSAIDs相当,虽然其有更低的消化道不良反应,但价格昂贵且有冠状动脉血栓形成的风险。因此,应在充分评估患者消化道出血与冠状动脉血栓形成的风险权重后,再慎重做出选择用药。外用NSAIDs药物(如双氯芬酸)的镇痛效果与相应口服药物相当,而致全身作用及不良反应更少;其通过皮肤渗入浅层组织,甚至能进入深层组织和循环系统,以抑制过氧化物酶活性而发挥镇痛作用。当上述镇痛药物对患者无效且又无手术适应证时,可使用阿片类药物,但这类药物不良反应大,如眩晕、呕吐,导致患者依从性低。 镇痛药物是否会对软骨组织产生不良影响,各方面的研究结果分歧较大,但目前普遍认为,非选择性NSAIDs对关节软骨有害,而选择性NSAIDs对关节软骨有利。Ding等进行的一项涉及395例膝OA患者长达2.9年的研究,结果显示服用选择性NSAIDs的患者股骨内髁软骨缺损面积缩小,而服用非选择性NSAIDs的患者股骨内外髁软骨缺损面积增大;两者的软骨丢失体积相比,在股骨内髁为3.1%和5.3%,在外髁为1.1%和3.6%(均P
治疗膝关节滑囊炎最有效的方法是什么?我患病好几个月了,而且愈发严重,我听说即使接受治疗也可能会复发。该如何提前预防呢? 滑囊炎是一种覆盖面很广的疾病,其中就包括膝关节软组织炎症。致病原因可能是锻炼、受伤、过度使用或者感染。通常它们会在简单处理之后自愈,但有些时候需要药物干预。具体的治疗手段取决于诱发疾病的根本原因。 膝关节滑囊炎病因 膝关节滑囊炎是由膝关节附近的滑囊急、慢性炎症导致的。滑囊是一种很小的黏液囊,这些黏液囊位于关节附近的骨骼、肌腱、肌肉之间,可以减小摩擦和降低压力。膝关节处共有11个滑囊,其中任何一处的感染都可能会导致膝盖骨表面或下方内侧的滑囊炎。 膝关节滑囊炎的症状 膝关节滑囊炎的症状通常表现为受感染处的肿胀、疼痛和压痛。最开始的时候,这些症状通过休息、敷冰和膝关节锻炼可以得到缓解。药物干预可以减轻炎症,但是用药之前务必询问医生意见以确保使用安全。 膝关节滑囊炎的检测 如果你患有滑囊炎,同时膝盖变红并伴有压痛感,又或者有发烧症状以及其他病痛,那么滑囊炎很可能是因为感染引发的。这时候医生会提取少量滑囊液进行感染检测,一旦确认被感染,有可能需要注射抗生素来治疗。在一些极少数的情况下,由感染引发的滑囊炎是需要进行手术治疗的。 膝关节滑囊炎的治疗 如果自行治疗之后症状依然未得到缓解,甚至开始影响你的日常活动,那么应该尽早看医生了。医生首先要求你卧床休息,患肢制动,可能需要石膏或支具外固定,口服消炎镇痛药物和消肿药物,辅助外用我们医院自制的三花膏消肿止痛,一般可以在1-2周痊愈,严重的可能会推荐使用皮质类固醇注射,这种医疗手段可以缓解炎症并帮助治愈;同时物理疗法也能起到一定的功效,通过加强锻炼使膝盖更加灵活、更加强壮,缓解病痛症状。 最后,参与你行走活动的关节,包括膝关节、髋关节等多处关节的炎症,可能会影响你的走路姿势,进而诱发膝关节滑囊炎。这时医生会建议你进行X光、B超或者核磁共振等相关检查,以便及早发现这些关节的炎症并治疗,能够有效地缓解膝关节滑囊炎的症状。 如果没有准确地找到引发滑囊炎的根源,那么以后复发的机率会很大。谨遵医嘱进行常规性的锻炼和物理治疗,可以帮助预防膝关节滑囊炎;对相关诱因如关节炎等的恰当处理,也是避免将来罹患滑囊炎的一种方法。 您还可以咨询医生或者预约医生的门诊: 向我咨询 预约我的门诊 1人已读