纪祥军医生的科普号

近些年来，大脑恶性胶质瘤（也就是通俗所说的脑癌）的有效治疗进展有很多突破，无论是分子靶向治疗药物、PD-1/PD-L1等免疫治疗或是溶瘤病毒治疗等，都取得不小的进展，但多数仍处于临床前期的实验阶段，还都没有获得政府部门的批准。目前，却只有肿瘤电场疗法（Tumor Treating Fields，TTF）这一创新技术，突破重围进入了美国的官方指南和我国的胶质瘤官方诊疗规范，实属不易。那么到底什么是电场治疗？首先了解下什么是电场。电场是电荷及变化磁场周围空间里存在的一种特殊物质。这种物质与通常的实物不同，它不是由分子原子所组成，但它是客观存在的，但又并非看得见。可以与重力场进行类比，电场是电荷及周围空间里存在的一种特殊物质，与通常的摸得着的物质不同。电场对放入其中的电荷，无论该电荷是带正电还是带负电，有作用力，这种力称为电场力。电场治疗中的所使用的是一种中频低强度电场，它可以有效阻断肿瘤细胞有丝分裂，并干预细胞器合成。这一新型治疗手段在多种实体肿瘤中显示出强大的临床治疗潜力，并且使得胶质母细胞瘤患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）在传统标准治疗的基础上得到了显著延长。鉴于此，美国食品和药物管理局（FDA）正式批准电场治疗应用于临床。目前电场或者说电磁场在医学中已有很多的应用，从心脏起搏器到射频消融，到现在的电场治疗，都离不开不同频率的电磁波能量。电场不是流进人体的电流，更不电离辐射，但它能攻击肿瘤细胞组织，干扰DNA合成；电场也不是磁力，它是一种力场，这些力能够吸引和作用于带电荷的物体。众说周知，细胞的电生理活动在许多生理过程中扮演着重要角色，比如信号传导、有丝分裂等。生物细胞都包含大量的极性带电分子和离子，比如蛋白质和DNA。肿瘤细胞在进行分裂增殖的过程中需要大量合成蛋白质，而这些蛋白质均携带电荷，肿瘤电场治疗则可以作用于这些高电荷的物质，阻碍其形成纺锤体，干扰有丝分裂，诱导肿瘤细胞自杀。 肿瘤电场治疗联合替莫唑胺与放疗，可以把胶质母细胞瘤的两年生存率从30%提高到54%，五年生存率从5%提高到近30%（要求每日佩戴治疗的时间达22小时），并且可以把中位生存期从16个月延长到20个月（20个月是整个TTF组的数据，对于TTF每日佩戴时长超过22小时的患者，效果更好）！这是胶质瘤治疗近10年来最好的一项研究结果了。名人中成功的案例比如瑞士的自行车赛冠军罗伯特，曾荣获莫斯科奥运会自行车4000竞赛金牌。2012年，他不幸罹患胶质母细胞瘤，后续他接受了标准化的手术+放疗+化疗，但1年后就发现肿瘤复发了，当时医生预言他只能再活3个月。通过电场治疗，罗伯特已经存活了5年多，期间仍可以正常上班、生活。那么，电场治疗在胶质瘤治疗中安全性如何？一说到放疗、化疗这些治疗方法，大家首先想到的就是昏天黑地的吐、大把的掉头发，脸色苍白，牙龈出血之类，的确，目前胶质瘤的放化疗还是会带来诸如放疗诱发的脱发，化疗诱发的呕吐、造血系统功能障碍等等，尽管口服化疗的副作用还是相对较轻的。但是电场治疗就有点逆天了，因为他是一种物理治疗，不打针不吃药不放疗，所以几乎没什么严重的副作用。最常见的不良反应是电极接触部位皮肤的不良反应，但所有的皮肤不良反应都是可逆的。其他不良反应包括头痛（3%），全身乏力（2%），肌肉抽搐（1%），跌倒（1%）。皮肤不良反应的预防措施主要包括：①推荐使用电动剃刀剃头，降低皮肤割伤风险；②剃头后使用刺激性小的洗发水进行清洗；③粘贴及去除电极前后需洗手并清洁头皮。皮肤不良反应的治疗措施主要包括：①局部发生皮炎时推荐涂抹糖皮质激素软膏；②对于皮肤上含油脂的药膏务必清除干净，否则会影响电极与皮肤的接触，干扰电场治疗发挥作用；③当皮肤出现感染时，推荐外用抗生素，可选用莫匹罗星软膏、多粘菌素B软膏等。 对于治疗费用，根据NEURO-ONCOLOGY杂志的报道，进行TTF治疗患者的预期花费大约在$20000/月，这是要远高于传统放化疗的费用。目前TTF这项最新的抗癌技术在大陆尚未上市，预计至年底可能会上市，好在目前在香港可以购买使用，半年的治疗费用大概在45万人民币左右，还是比较高的。总之，电场治疗是一种非常有前景的肿瘤治疗手段，不仅针对脑癌，对卵巢癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌均有效。它以副作用低、临床效果佳的特征正式写入了最新的美国官方肿瘤治疗指南中，并且获得卫健委《脑胶质瘤诊疗规范》推荐。希望每位脑肿瘤患者都能过上安心惬意的正常生活

颅骨缺损是神经外科常见的一种临床情况，其原因主要包括以下三种情况：1.外伤导致的颅骨损伤、骨折或缺损。2.颅骨肿瘤导致的术后缺损，临床上常见颅骨骨瘤、脑膜瘤颅骨浸润、颅骨骨髓炎等病变需行手术切除治疗。3.颅脑创伤、颅内出血等疾病行去骨瓣减压手术造成的的颅骨缺损。颅骨修补手术的目的主要是：重塑颅骨的完整性，有效保护脑组织避免再次损伤；恢复患者外观、容貌; 改善脑脊液循环异常，避免积液等形成。理想的颅骨修补材料需要符合以下条件：(1) 透过 X 射线且术后仍能进行 CT、MＲI 等影像学检查；(2) 质量轻、机械强度大；(3) 组织相容性好，不发生排斥反应、无毒性；(4) 隔绝温度、不导电；(5) 化学性质稳定、植入体内不腐蚀、吸收及老化；(6) 来源方便、价格低廉；(7) 可塑性强、修补后完美恢复外观；(8) 术中使用简单、方便常用的颅骨修补材料有：一、自体骨自体骨包括颅骨、胫骨、肋骨、肩胛骨、胸骨、髂骨等。优点：良好的生物相容性、高强度和韧性、隔温、防寒等优势拥有完整的骨质结构以及诱导成骨潜能，促进骨质生长，骨缘愈合快，特别适合头颅继续生长的儿童缺点：易吸收，常需二次手术植入合成材料需开辟第二手术区，增加手术次数，对供区骨组织造成不同程度损伤受供区骨大小的限制且难以塑形来源受限及术后感染率高二、骨水泥优点：操作简单，塑形容易，不导热，无磁性不妨碍MRI检查。取材方便，组织反应小，塑形快，粘合力强，与颅骨吻合牢固缺点：固化过程中会释放大量聚合热，可引起脑组织损害一旦塑形后很难修正对于大面积缺损固定较困难，易塌陷三、钛合金优点：耐腐蚀及耐磨损性能好优异的生物组织相容性术中不需处理骨窗缘缺点：CT、MRI、X 射线有伪影边缘锋利易切割皮肤，导致修补物外露在颅骨天然转角较大部位，如额突、额骨颧突与颞窝交界处、眉弓等处很难完美塑形有导电导热性，不能在过冷或过热环境中久待受外力易变形，不会自动还原四、聚醚醚酮（PEEK）材料优点：质量轻、强度高生物相容性高，无毒、耐高温、不水解可透过放射性，CT、MRI检查无伪影可恢复解剖重建，特别适合眶、颧等转角大复杂的位置，外形美观缺点：价格昂贵术后常存在皮下积液等并发症常见病例1患者既往颅脑外伤行血肿清除+去骨瓣减压，术后10月来我院行颅骨修补，术前行薄层CT扫描3D钛板塑形，塑形满意。常见病例2患者因头颅外伤于外院行手术治疗致颅骨额、颞、眶部颅骨缺损，术后1年来我院行颅骨修补术前行薄层CT取得数据后进行塑形计划与模拟术中PEEK与骨窗匹配并固定术后外观塑形满意常见病例3患者因前颅底巨大脑膜瘤来院手术，术中脑组织水肿脑压高，予以去骨瓣颅骨保存于患者腹壁，三月后行二期修复取出保存于腹壁的自体颅骨联合钛板行二期颅骨修补

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中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会和上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会以患者为中心，翻译2021新版美国国家综合癌症网络脑胶质瘤患者指南。该指南可以有效帮助患者和家属正确了解脑胶质瘤的诊疗、康复和自我管理的正确知识和方法，避免虚假和错误的信息造成对患者和家属的误导，并增加患者接受规范诊疗的依从性，以及促进康复的可靠措施。患者及家属可以从该指南中获取通俗易懂的胶质瘤疾病诊疗、康复知识，包括胶质瘤的定义、分类分级、诊断和治疗方式、如何做出诊疗决定和做出怎样的诊疗选择等。 后续的文章我本来在下面提供了全文链接，可惜软件无法导入链接功能，后面我再发文章上传全文。有不懂的可以继续咨询我。 我的专家门诊时间为每周一下午，东部战区总医院门诊二楼神经外科诊区。

2021年08月20日的早晨，我在支付宝首页上关注到，整个江苏省的新冠感染病例新增为O，可是到了晚上又新增了3例，其中为扬州2例，境外输入1例累计治愈145例，好在南京已于昨日全域转为低风险，大陆新增也为个位数，由此可见此轮疫情反弹已经控制良好且基本接近尾声，不出意外的话近期就可以实现大陆疫情的清零。但是大家仍不可松懈，该打疫苗的打疫苗，该注重个人防护的继续防护起来。 世界人类都是一个命运共同体，当下这场抗疫战争要打多久，不取决于中国，而是取决于全人类。中国实力可以实现对新冠病毒的彻底消灭，但是其他国家多数不具备这个实力或不敢这样举全国之力去学习中国模式，想让全世界学习中国抗疫模式基本不可能。其次就是研发特效药物，且需要物美价廉、便于储存运输且使用方便，目前看不到希望。再次就是寄希望于大规模疫苗接种，人类获得群体免疫力且有强大的医疗体系来支持感染者的救治，这是目前看来最有希望得到实现的一条路，也是欧美国家选择的方案。但是这个方案其实并成熟，也是以牺牲一部分人生命为代价的方案，且目前来看效果不佳，因为美国的疫情严峻程度有目共堵，昨日的单日确诊数超过17万人，新增死亡人数1112人，而以色列等经济极为发达且疫情控制很好的国家也面临封城危险。 这显然是因为疫苗方面出了问题，一是病毒出现了变异致使疫苗效力下降，二是疫苗自身的效力下降问题，就是随着时间推移，接种者身上的抗体不断减少。比如以色列，他们全民接种疫苗最快最全吧，接种的还是最好的mRNA疫苗，号称保护率达95%的辉瑞疫苗，可是到了6月降为64%，7月份的保护率已降到了42%，都快跌破眼镜了。好在值得庆幸的是这些疫苗对重症与死亡的保护率维持的不错，意思就是打了疫苗后不容易发展为重症感染以及避免病死的概率要比不打疫苗的好很多，且几个月过去了，这种保护作用也没见下降多少。因此我们还是要坚持中国模式进行抗疫，不可被外国人带偏带坏了，但是这疫苗该打还是要打，不是说了吗，打了疫苗可以保护你，就算感染了，也能保护你尽量不发展为重症，发展为重症了也尽量不死亡。更何况，人家国外都在考虑补打加强针了，我们中国还在观察他们的效果，有效的话我们也会再打的。 有人说咱国产的疫苗保护力比进口的要差，此言不假，的确如此，但效果相差也不大，如果能做到全民接种的话其保护力足够了，更何况我们国产疫苗产量大啊，灭活疫苗的副作用相对也小一些。而进口的疫苗价格很高且产量不够，还被欧美等发达国家锁定了，而疫苗作为一种战略资源，我们肯定要生产并使用自己的疫苗，并努力去研发更好更有效的疫苗。那么问题来了，非新冠感染的其他病人怎么办，能不能打疫苗呢？对于我们神经外科的病人，首先记住一点，能在手术前打完疫苗的话尽量术前打，病情太急等不了的话就术后再说，毕竟做完手术后的一两个月多数也是呆家里不会到处跑，相对也安全。对于癫痫病人，最好不要轻易打，当前专家们一致推荐，要在癫痫发作完全控制住的半年后，也就是6个月内还有癫痫发作的最好不要打，主要是怕诱发或加重癫痫的发作。癫痫控制良好，6个月没有发作的情况下可以考虑接种疫苗。对于怀疑是胶质瘤等恶性肿瘤的，还是很麻烦的，一方面着急要要先手术，但术后要放疗加化疗的话，在此期间身体免疫力抵抗力较差，一时半会这疫苗还不能打；先打疫苗的话又要担心耽搁了病情，肿瘤不断生长怎么办，这可是一定会要命的事啊。所以一般推荐肯定是先开刀了，疫苗的事情就先放在一边吧。但如果病人能打到mRNA疫苗的话，接种1周后再手术，一般情况下也未尝不可。两针以上的疫苗则等待时间有些长了。对于脑膜瘤、垂体瘤等良性肿瘤，而肿瘤不是很大，暂时没有生命危险的情况，则建议先打完疫苗再来手术。对于脑积水、脑外伤和脑出血等重症病人，其行动不便，体质与抵抗力一般也不好，但这些病人一般长期卧床，感染新冠病毒的机会概率低。当然，也不排除医院内感染的情况，但这在国内的医院，院内感染新冠病毒的概率更低了，所以不推荐着急去打疫苗。对于术后病人何时能打疫苗，一般要看术后恢复的情况，垂体瘤术后的病人还要看生长激素、皮质醇等激素水平的恢复情况，所以一定要和管床医生充分沟通，听取他们的意见。一般而言，伤筋动骨一百天，三个月左右的时间可以让病人恢复的很好，大部分恢复良好的病人可以在这个时候接种疫苗了。如有其他问题欢迎随时提问！纪祥军大夫的专家门诊时间为每周一的下午，友情提醒一下！

髓母细胞瘤是儿童最常见的颅内恶性肿瘤，占儿童期颅脑肿瘤的20%左右，发生率为 0.2-0.58/10 万人，男性略多于女性，其细胞形态类似胚胎期的髓母细胞，故而得名。它生长迅速，恶性程度极高，手术容易有残余，术后亦容易出现脑脊液播散或转移，总体预后不良，报道5年生存率为50%~ 60%。髓母细胞瘤特别容易复发，因此需要密切随访复查，主要以复查头颅MRI平扫与增强为主，一量发现复发，则可视以下情况酌情处理：1、原部位的复发或单一病灶的转移，在身体条件允许的情况尽量选择手术切除，术前可行全脑全脊髓的MRI平扫与增强排除多发转移的可能；2、放疗1年后的复发可考虑再次放疗，但要努力减少放疗剂量，缩小放疗范围，但是目前尚无前瞻性研究结果给出儿童患者的最佳放射剂量，主要以医生的经验为主，并结合患儿的耐受性进行及时调整以确保术后的生存率。研究认为放疗方式的选择对放疗效果影响不大，但在操作上需要尽量做到靶区照射的精准性，以减少对正常组织的损伤。3、手术后应该尽快开始放疗治疗。建议在术后 4 周内开始放疗，延迟放疗与不良预后相关。在原发的患者，研究表明晚于 49 天放疗的患儿预后明显不佳。4、研究表明，对患儿术后进行同步放疗与化疗比单纯放疗更能有效提高生存率，因此推荐术后同时进行放疗与化疗，结束是否进行持续化疗则根据患儿耐受性来决定。

儿童特别是婴幼儿生性喜动，夜间睡眠或平日里一不留神容易摔到脑袋，这时候家长特别容易揪心或者慌乱不知所措，纠结着到底要不要去医院，或者到了医院后又要考虑要不要拍头颅CT，因为CT还可能会有辐射伤害。在这里我们来分情况探讨一下：首先观察头部或用手掌的指腹部位轻轻触摸检查孩子头部有没有擦伤、出血或起包块，避免用指尖去按压，少量出血可以先在原位置压迫不动去止血，再根据情况去消毒并送医院去处理。没有出血而只是起了一个包，这时可要观察包块有没有在数小时内不断变大，如有增大情况则可能是帽状腱膜下血肿，需要及时送医院，如果单纯鼓了一个包，可以继续观察或是冷敷，并同时注意以下几类情况：首先看看小朋友有没有持续或者不断加重的头痛，有些甚至还会伴有面色苍白、恶心呕吐，甚至走路不稳、肢体抽搐等情况，甚至可能有呼吸节律的变化，这时表明存在颅内压突然增高或颅内出血的可能，需要尽快送医，并需要检查头颅CT；如果只是头痛并伴随着哭闹，安抚下来停止哭闹后需要继续观察24小时，少数甚至要观察48小时，前24小时比较重要，尤其是受伤后的6-8小时最需要重视。观察的内容主要是精神状态、对外部环境的反应，说话、吃喝甚至走路的情况，例如有没有口齿不清，恶心呕吐，厌食等。如果到了入睡的时间，小孩子睡着了，则需要隔1-2小时唤醒一下，如能喊得醒则再重复2-3次，如有比平时爱睡觉的情况，则需要及时送医。大家清楚了没，如果还有不明白或者我没有讲到的地方，欢迎留言提问，如有突发紧急情况，大家尽管可能随时拨打好大夫上网络电话，就算是夜间我们也会保持电话通畅的，当然在做手术的时候就请见谅了。我是东部战区总医院、全军神经外科研究所的纪祥军大夫。（对外又叫金陵医院或南京大学附属金陵医院）。

药物难治性癫痫也叫顽固性癫痫，在临床上是指经过迁延治疗仍然对抗癫痫药物治疗反应差的一组癫痫病人，具体指使用了3种以上一线抗癫痫药物以理想的剂量单独或合并使用2年以上仍有癫痫发作，在国内的定义为频繁的癫痫发作，至少每月4次以上，应用适当的一线抗癫痫药物正规治疗、血药浓度稳定在有效范围内且无严重的副作用，至少观察2年仍不能控制发作且影响日常生活，附加无进行性的中枢神经系统疾病或占位性病变。 针对药物难治性癫痫，除了调整药物治疗方案外，外科手术干预不失为一种有效途径，包括致痫灶切除、胼胝体切开或大脑半球切开、神经调控手术等。 致痫灶切除需要使用动态视频脑电、立体定向脑电，PET联合MRI等多种检查手术来定位，手术方式如前颞叶切除术、选择性海马杏仁核切除术、其他脑叶病灶切除术等，效果还是比较理想的。 胼胝体切开或大脑半球离断术后发作频次的缓解率较高，但总体控制率依然欠佳，且并发症及后遗症较多。 神经调控手术包括迷走神经刺激术、脑深部核团刺激术等较为昂贵且略显高高科技的手术，但对于我们专科医生来说操作难度并不大，只是费用过高。但因效果良好，目前在临床开展的也比较好。

【摘要】 目的 探讨颅咽管瘤的显微手术入路选择。 方法 回顾性分析116例颅咽管瘤的显微手术方法、并发症和治疗结果，总结临床治疗过程中的体会。男性63例(54.3%)，女性53例（46.1%）。视力改变83例(71.6%)，头痛65例(56.0%)，尿崩50例(43.1%)。手术经改良翼点入路93例；经鼻蝶入路8例；经胼胝体入路4例；经皮层入路3例；额下入路3例；颞下入路2例；额下入路+改良翼点入路联合入路2例；双侧额下入路1例。 结果 肿瘤全切除71例，次全切除30例，大部分切除15例。最常见的术后并发症为垂体功能低下及尿崩。随访1月-60月，正常工作、生活68例，生活自理5例，生活需要照顾5例，死亡3例。 结论 采用显微手术全切颅咽管瘤效果良好；改良翼点入路适用于大多数患者；应根据肿瘤的位置、大小级患者一般情况选择合理的手术入路。我科自2001年4月~2008年10月共手术治疗颅咽管瘤116例，治疗效果良好，现总结报告如下。资料与方法1.一般资料：男63例(54.3%)，女 53例(46.1%)；年龄3~70岁，平均32.4岁。成人患者77例（﹥18岁，66.4%），患儿39例（﹤18岁，33.6%）。复发颅咽管瘤患者14例。病程1周~20年，平均1.9年。均经病理检查证实诊断。2.临床表现：视力减退、偏盲及视力丧失83例(71.6%)；头痛65例(56.0%)；尿崩50例(43.1%)；生长发育不良32例(27.6%)；月经紊乱伴有或不伴有泌乳16例(13.8%)；第二性征发育不良12例(10.3%)；性欲下降12例(10.3%)。3.影像学资料：本组术前术后均行头部CT及MRI检查。CT发现占位效应96例，其中49例伴有钙化。MRI显示肿瘤均有不同程度强化，呈囊性43例，实质性22例，混合性51例。4.手术入路选择：改良翼点入路93例；经鼻蝶入路切除鞍内型肿瘤8例；经纵裂-胼胝体-穹窿间入路4例；经皮层侧脑室入路3例；额下入路3例；额下入路+改良翼点入路联合入路2例；颞下入路切除斜坡颅咽管瘤2例；双侧额下入路1例。结 果术后患者均行头颅CT或MRI增强影像检查，结合手术情况，判断肿瘤切除程度。按照手术切除范围的不同可分为全切除、次全切除和部分切除。全切除即术后影像学未发现肿瘤残余，次全切除即术后仅残余少部分与下丘脑、垂体或重要血管结构等粘连的肿瘤组织，大部分切除即仅切除了肿瘤的一部分，仍有较大的肿瘤残余。本组肿瘤全切71例(61.7%)，次全切除30例(25.9%)，大部分切除15例(12.9%) 。术中垂体柄解剖学保留62例，断裂11例，43例术中未见垂体柄。随访1月-60月，平均为42.3个月，得到随访81例。按照格拉斯哥预后评分GOS判断，正常工作、生活68例，生活自理5例，生活需要照顾5例，死亡3例。1例死于肺部感染导致的感染性休克；1例死于下丘脑功能障碍；1例因术后急性脑积水导致脑疝而死亡。5年颅咽管瘤复发率为16.5%。早期术后并发症包括：尿崩99例(85.3%)，高钠、低钠血症85例(73.3%)，中枢性发热21例(18.1%)，癫痫发作3例(2.6%)。晚期术后并发症包括：垂体功能低下25例(30.9%)，术后脑积水7例(8.6%)，食欲增加及肥胖8例(9.9%)，智力减退及认知功能缺陷4例(4.9%)。讨 论颅咽管瘤是主要位于鞍区的生长缓慢的有明显包膜的良性肿瘤，其内容物可为实质性，也可为囊性，有时合并有钙化，呈膨胀性生长。肿瘤周围有胶质增生带。组织学类型主要有釉质上皮和鳞状乳头状上皮两种类型。发病率约占颅内肿瘤的4%，是儿童鞍上发病率最高的肿瘤(54%)；在成人鞍上肿瘤发病率中，仅次于垂体腺瘤，位居第2位。流行病学调查研究发现：其发病年龄有两个高峰，一个在5～14岁之间，一个在50～74岁之间，其中儿童病例数占总数的1/3[1-3]。本组病例也符合这样的特点，其中成人患者77例（﹥18岁，66.4%），患儿39例（﹤18岁，33.6%）。对于颅咽管瘤的治疗，随着对局部解剖的认识和显微神经外科的发展，目前多数学者主张在不引起严重并发症和神经功能障碍的情况下尽可能做到首次全切除。切除程度由术后的影像学结合术中情况判定。许多病例报道，颅咽管瘤的切除程度与术后肿瘤复发密切相关[4-7]。从本组病例分析，真正意义的全切除应该是术中手术显微镜下肿瘤包膜全切，术后长期随访没有肿瘤残留。影像学提示全切的部分病例并没有达到真正全切，所以在随后的随访中又有复发。一例患者术后第二天复查头颅MRI提示肿瘤全切，术后4月复查头颅MRI提示肿瘤复发，再次行手术切除。因此，对于颅咽管瘤患者，术中应尽可能做到直视下肿瘤包膜全切，术后定期复查，密切随访。术前必须充分了解颅咽管瘤及其毗邻的解剖结构，特别是与第三脑室的关系。肿瘤与下丘脑及第三脑室壁黏连是造成肿瘤无法切除的主要因素，其次为肿瘤钙化、与穿通动脉黏连及手术视野限制等[6、7]。应根据颅咽管瘤的特点选择合理的手术入路。本组大部分病例均采用改良翼点入路。我们认为，1、手术过程中要充分利用鞍区周围蛛网膜间隙，充分暴露肿瘤，包括视神经间隙、视神经与颈内动脉间隙、颈内动脉小脑幕间隙、颈内动脉分叉及终板池。对于一些复发型颅咽管瘤，瘤周结构移位，粘连严重，甚至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ间隙均无法解剖分离，可充分利用颈内动脉分叉上间隙、大脑前动脉间隙来切除肿瘤。2、对于囊实性或囊性肿瘤，可先吸出囊液，行肿瘤囊内减压，注意保护周围正常脑组织。3、切断肿瘤供血动脉，减少术中出血，这一点对于儿童患者尤其重要；术中注意保护重要结构的供血动脉，包括下丘脑穿动脉、大脑前回返动脉、终板动脉、丘脑后穿通动脉以及垂体上动脉等，对于保护视力，保护下丘脑和垂体功能非常重要。4、尽量沿着脑组织与肿瘤间胶质增生带进行分离，完整切除肿瘤包膜。5、术中注意保护重要结构的解剖完整性，尤其是下丘脑及垂体柄，保持垂体柄的完整性是预防术后垂体功能障碍和尿崩症的关键[11]。该入路还可联合其他入路完成对复杂类型颅咽管瘤的切除。对于鞍内型颅咽管瘤，有学者提倡采用经鼻蝶入路切除。对于肿瘤主体位于鞍内，向蝶窦方向扩张，或向鞍上扩张但以囊性为主的，适合采用经蝶入路；具有微创、手术时间短、手术并发症少、术后康复期短等优点[8、9]。张玉琪等认为经鼻蝶入路很难达到完全切除，有较高的复发率；而且需要切开垂体，进一步扩大垂体受损程度，认为鞍内型颅咽管瘤以经颅手术切除为宜。经蝶入路只能提供有限的鞍旁暴露，对向前或向侧方扩展的肿瘤不适合，脑脊液漏的发生率较高，术后鞍底重建较为复杂[10]。本组有8例鞍内型颅咽管瘤采用经鼻蝶入路切除。全切3例；次全切除5例，有少量肿瘤包膜残留。主要因为术中显露不够理想，无法在直视下全切包膜。我们认为对于鞍内型颅咽管瘤以开颅手术切除为宜，应以全切肿瘤为首要目标。部分病例采用经胼胝体-透明隔间腔-穹窿间入路。经胼胝体入路的适应症是肿瘤占据第三脑室的前部和中部以及占据整个脑室[12]。经胼胝体-透明隔间腔-穹窿间入路有以下优点，首先，到达第三脑室距离最短，可最大限度暴露肿瘤，显露双侧重要结构；其次，不需要切开一侧穹窿和丘脑前部，对丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉等无损伤，减少了术后相关并发症；最后，无需切开皮层，可以减少术后脑损伤、癫痫的可能。本组采用经纵裂-胼胝体-穹窿间入路手术4例，均做到了全切除，但有一例术后出现短期缄默，后逐渐恢复；两例出现硬膜下积液，行硬膜下积液-腹腔分流术后改善。要注意掌握该入路适应症和手术细节，进一步提高疗效。经额下入路适用于向鞍旁或鞍后扩展或累及第三脑室前部的颅咽管瘤，尤其适用于肿瘤经视交叉前间隙突出，正常或后置型视交叉的患者。该入路可能造成嗅觉缺失，且常常需要打开额窦，与经翼点入路相比，增加了感染机会。对于视交叉前置者不适用于此入路。单一手术入路不能全切肿瘤时，可以联合其他手术入路，尽可能全切肿瘤。颅咽管瘤患者术后管理非常重要。术后可能出现垂体功能低下，相关激素分泌不足。糖皮质激素的替代治疗非常重要，此外还应根据患者激素水平补充其他相关激素。尿崩症为术后最常见的并发症，术后应常规监测每小时尿量和24h总尿量。需给予垂体后叶素、弥凝等治疗，不能缓解者可予以长效尿崩停治疗。电解质紊乱是常见的术后并发症，术后应每天两次检查血电解质，保持水电解质平衡。部分患者术后出现体温调节障碍，予以对症处理。术后注意保护胃粘膜，预防消化道溃疡和消化道出血。部分患者出现术后癫痫，尤其对于低钠患者更容易出现难以控制性癫痫。癫痫可加重脑缺氧、脑水肿，导致颅内压增高、病情恶化等，注意术后预防。本组随访1月-60月，平均为42.3个月；按照格拉斯哥预后评分GOS判断，正常工作、生活68例，生活自理5例，生活需要照顾5例，死亡3例；5年颅咽管瘤复发率为16.5%。该结果显示，选择合理的手术入路，采用显微神经外科技术显著提高了颅咽管瘤的治疗水平。 尽管该组病例显示采用显微手术全切颅咽管瘤效果良好，但颅咽管瘤的外科治疗仍然是神经外科医生面临的重要难题之一。选择合适的手术入路和术中准确判断颅咽管瘤与周围正常结构的解剖关系的问题仍有待进一步解决。除了熟练的显微神经外科操作技术和丰富的临床实践经验，颅咽管瘤外科疗效的提高还有待于对颅咽管瘤发生机制和第三脑室/下丘脑区域解剖及功能的深入研究。