董德鑫医生的科普号

近些年，由于人均寿命的延长以及各种诊疗技术的进步，似乎身边的肾癌也越发多了起来。肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，许多肾癌患者日常中并无明显症状，多在体检时偶然被发现，这不由得唤起人们对肾的格外关注。北京协和医院泌尿外科副主任医师董德鑫为大家科普关于肾癌的常见问题，七问七答，让您轻松了解“肾癌”的那些事儿。问1. 什么是肾癌？肾细胞癌（简称肾癌），又称肾腺癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的80%～90%，是肾脏最常见的恶性肿瘤，也是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一。问2. 什么人容易患肾癌？肾癌是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤，其占成人恶性肿瘤的2%～3%、小儿恶性肿瘤的20%左右。有研究表明，男性罹患肾癌者较女性多，比例约为2：1；且肾癌的发病率与年龄密切相关，年龄越大，肾癌发病率也越高，其高发年龄在40～55岁。此外，肾癌的发病具有明显的地区差异，欧美国家明显高于亚洲国家，城市高于农村。然而肾癌的发病原因尚不能完全明确，现有研究显示可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等相关，且慢性肾病需长期透析治疗的患者也是肾癌的高发人群。答问3. 肾癌是否遗传？肾癌是有一定遗传性的，有一种肾癌即被称为遗传性肾癌，其占肾癌总数的2%-4%，包括VHL病、结节性硬化症、BHD综合征，遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关肾癌，遗传性乳头状肾细胞癌等，均具有特异性基因异常突变。然而人们也不必过分担心，相对于遗传性肾癌来说，临床中最为常见的还是非遗传因素引起的肾癌，又称之为散发性肾癌。问4. 肾癌有何临床表现？肾癌典型的表现为“三联征”，即血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿；疼痛主要因肾癌肿块增大，充胀肾包膜引起，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。除肾脏的相关表现外，约1/3患者伴有全身症状，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多症、精索静脉曲张等。因此，当有上述症状发生时，您一定要及时就医，积极治疗。问5.肾癌患者常需做哪些检查？B超是肾癌首选的初筛检查方法，大部分患者为超声首先发现；此外，CT或磁共振等检查也十分必要，其有助于确诊；对于小部分诊断疑难或晚期无法手术的患者，还需要进行穿刺活检，通过病理结果来帮助临床医生进行诊断。问6. 肾癌该怎样治疗？(1)外科手术：肾癌根治术、肾部分切除术、姑息性肾切除术等，可采用开放性或腹腔镜等手术方法。根据患者、病情等不同情况采取不同的手术方式和方法。(2)微创治疗：射频消融/冷冻治疗/高能聚焦超声，多为姑息治疗或针对不能耐受手术的患者。(3)辅助治疗：生物治疗(Immunotheapy)、靶向治疗（TKI/mTOR）、免疫治疗 PD-1/PD-L1等。对于晚期转移性肾细胞癌，分子靶向药物能显著提高患者的客观反应率和生存率等。(4)其他治疗：肾动脉栓塞等。问7. 肾癌的预后如何？(1)肾癌的预后需依据临床分期、病理分级和患者的一般情况进行综合评估，分期偏早、低度恶性、体能状态好，是肾癌预后好的标志;反之，分期偏晚、高度恶性、体能状态差，预后一般亦较差。(2) 对于晚期转移性肾细胞癌，治疗预后依据国际转移性肾癌数据库（IMDC）的标准，评分越低预后越好，评分越高预后越差。 总之，知己知彼，方能百战不殆。在充分了解肾癌的基础上，我们最需要做的还是养成良好的卫生及饮食习惯，不食用霉变腐烂腌制食品，清淡饮食，坚持运动，提高机体免疫力，并重视肾脏疾病早期防治，才能远离肾癌，保持健康体魄。 （本人原创文章，引用自《协和医学杂志》科普版）

肾囊肿--常见问题之10问10答 （董德鑫，北京协和医院泌尿外科）肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常疾病，可为单侧或双侧，单发或多发。肾囊肿可分为单纯性或复杂性，单纯性肾囊肿较常见，通常为良性无症状的病变，而复杂性肾囊肿则有一定的恶变风险。1. 肾囊肿的病因？肾囊肿根据来源可分为遗传性和获得性。研究表明，囊液成分通常为血浆类似物，且管腔膜上存在刷状缘，提示囊肿主要来源于近端肾小管上皮细胞增生。 (1) 先天性疾病：遗传性多囊肾等先天性疾病可导致遗传性肾囊肿。 (2) 获得性因素：获得性肾囊肿发病机制不甚明确，目前认为可能与肾单位的丢失与其余正常肾单位的代偿性肥大相关。2. 哪些人容易患肾囊肿？遗传性多囊肾等疾病患者可出现肾囊肿。随年龄增长，肾囊肿发病率逐渐上升，中老年人肾囊肿发病率较年轻人明显升高，男性发病率多于女性。3. 肾囊肿的分型根据Bosniak分级，可分为单纯性肾囊肿或复杂性肾囊肿，其中单纯性肾囊肿约占全部病例的65%-70%。(1) 单纯性肾囊肿，一般无明显症状，可长期观察，多为良性。(2) 复杂性肾囊肿根据Bosniak分级，存在着不同程度的恶变风险。I级：良性的单纯性或多发性肾囊肿，每个囊肿均有壁薄，无分隔、钙化或实性成分。囊液为水样密度，无增强。II级：良性囊性病变，可能有少量薄分隔，囊壁或分隔可能含有小的钙化灶或一小段轻度增厚的钙化灶。III级：不能定性的囊性。肿块，有增厚的不规则或平滑囊壁或分隔，存在可测量到的增强。IV级：具有Ⅲ级囊肿的所有特征，并且含有邻近或独立于囊壁或分隔的增强软组织成分。4. 肾囊肿的症状：(1) 肾囊肿一般无明显症状，偶有腰涨不适。(2) 囊肿体积较大压迫周围血管及尿路，可出现血管阻塞及尿路梗阻，出现对应的症状。(3) 在罕见情况下，肾囊肿可出现破裂、出血，引起血尿、腰痛，肾囊肿内也可合并感染而出现相应的全身症状。(4) 肾囊肿挤压集合系统引起梗阻，也会导致肾功能损害。5. 肾囊肿可能引起的并发症？(1) 血尿伴腰痛：肾囊肿破裂所致，较罕见。(2) 发热伴腰痛：为肾囊肿合并感染导致，也是较罕见的并发症。(3) 恶变：复杂性肾囊肿存在不同程度的恶变风险。6. 哪些情况需要及时就医？(1) 无明显症状，行检查时发现肾囊肿，若囊肿直径超过5cm，或患者对囊肿存在顾虑可就医。(2) 出现腰痛不适，提示肾囊肿体积过大压迫周围血管、尿路，应就医治疗。(3) 若腰痛合并血尿或发热，可能提示肾囊肿破裂或合并感染，需及时就诊。(4) 复查囊肿增大过快，或囊内容物有变化，可能提示恶性风险，需及时就诊。7. 建议就诊科室：泌尿外科8. 如何诊断肾囊肿？(1) 超声检查：肿块边界清楚，囊壁平滑，内部无回声，后壁回声增强。(2)增强CT检查：肿物呈囊性，边界清楚，囊壁薄而平滑，囊液均质，密度较周围肾组织低，使用放射对比剂后无增强，可提示囊肿。(3) 核磁检查：提示囊肿为液性成分，边界清楚，增强无强化。9. 肾囊肿的治疗(1) 对于囊肿直径小于5cm，且未出现压迫症状时，可暂不予治疗，定期随诊，观察肾囊肿变化。(2) 若囊肿直径大于5cm或出现血管、尿路压迫症状，应行手术治疗，推荐行腹腔镜肾囊肿去顶术。(3) 若囊肿出现破裂或合并感染，应积极对症治疗。(4) 复杂性肾囊肿有恶变风险，建议尽早手术治疗。10. 其他治疗(1) 囊液抽吸术，囊内注射硬化剂治疗，缺点容易复发，不是首选。(2) 药物治疗，无效。(3) 肾囊肿随年龄增长发病率将逐渐升高，目前尚无有效预防手段。

【摘要】目的 探讨腹腔镜超声在中央型肾肿瘤行腹腔镜肾部分切除术的临床价值。 方法 回顾性分析在腹腔镜超声协助下行腹腔镜肾部分切除术的中央型肾肿瘤10例。所有患者术前B超、CT和/或MR等影像学检查诊断为肾肿瘤，肿瘤均位于肾实质内，无明显外凸。男6例，女4例，年龄10～62岁（平均45.4岁）,5例位于肾中部，1例位于肾上极，4例位于肾下极，肿瘤直径1.1～3.5cm，平均直径2.6cm。结果 腹腔镜术中超声对肿瘤位置、大小、边界和血供进行实时定位，确定肾肿瘤切除的范围，切除后再次复查超声，保证切缘阴性。术后病理回报：肾细胞癌9例，肾素瘤1例，所有切缘均阴性。结论 术中LUS可提供实时影像，协助手术医师准确定位包埋于肾皮质的中央型肾肿瘤，对肿瘤进行实时评估，减少术中出血，保障切缘阴性，为手术安全提供有效保障。

直播时间：2021年04月16日18:55主讲人：董德鑫副主任医师中国医学科学院北京协和医院泌尿外科

医生从患者体内取出1258颗肾结石！ 为啥会长结石？如何预肾结石？ 协和医生来支招1. 关于泌尿系结石泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。欧美的流行病学资料显示，5-10%的人在一生中至少发生一次泌尿系结石。我国泌尿系结石的发病率有逐年增加趋势，是世界三大结石高发区之一。我国泌尿系结石发病率为1-5%，其中南方发病率高达5-10%，其中25%患者需住院治疗。2. 结石的形成原因（1）代谢异常：尿液酸碱度异常，偏酸或偏碱，都容易形成不同类型的结石。其他代谢疾病，如高钙血症、高钙尿症，高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症和低镁尿症等。（2）局部病因：尿路梗阻、感染和尿路中存在异物，是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。（3）药物相关因素：药物引起的肾结石占所有结石的1%-2%，主要分为两类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦indinavir）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。3. 结石的主要症状：临床表现因结石所在部位不同而有异。（1）肾：大多无症状，引起结石引起梗阻和积水，可伴有腰痛和腰胀等不适（2）输尿管结石：典型表现为肾绞痛与血尿，突发剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿。（3）膀胱结石：表现是排尿困难，尿频和排尿痛。偶尔会突然出现排尿中止，需要变换体位后才能排尿。4. 泌尿系结石的诊断：（1）超声检查：简便、经济、无创伤，可以发现2 mm以上X线阳性及阴性结石，可作为泌尿系结石的常规的首选检查手段。（2）X光片（KUB）：尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，可以作为结石检查的常规方法。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性）。（3）CT扫描（可选择）： CT检查能够检出以上常规影像学检查中容易遗漏的小结石，敏感性更高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5. 结石的治疗 （1）药物治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物包括，非甾体类镇痛抗炎药物、阿片类镇痛药、解痉药等。（2）外科治疗：当疼痛不能药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。治疗措施包括：体外冲击波碎石治疗（ESWL）、输尿管内放置支架，输尿管镜碎石取石术、经皮肾造瘘术、经皮肾镜手术等。治疗过程中注意有无合并感染发热，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿或无尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，尽快解除梗阻。6. 结石的预防（1）多喝水，增加尿量，可以显著预防结石发病。（2）饮食调节，维持营养成分均衡，避免其中一种成分的过度摄入。调节饮食钙的含量，限制草酸的摄入，避免高盐饮食，增加水果和蔬菜，增加粗粮和纤维素，限制高嘌呤饮食。（3）建议结石成分分析，根据不同成分类型的结石，进行相关的药物选择。

张阿姨今年50岁，频繁尿频尿急，外出逛街和旅游，总是先找厕所。日常生活苦不堪言，反复医院就诊，服用各种抗生素和中成药，效果不佳。来到泌尿外科门诊，董医生告诉她，她可能是膀胱过度活动症--OAB。什么是OAB？膀胱过度活动症（Overactive Bladder,简称OAB)，这一名称可能过于专业，等了解相关临床表现，很多患者可能有似曾相识的感觉。它是一种以尿急症状为特征的临床症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有紧迫性尿失禁。对患者而言，就是反复尿急尿频，各种检查不能明确病因，治疗效果也往往不佳，大多数患者尤其是女性患者更是羞于启齿，严重影响生活质量。OAB的发病率多高？在欧美国家的大规模流行病学调查显示，OAB的发病率高达16.6%，每6个成年人中就有1人患有OAB，男女比例接近。且OAB从青年时期即可发病，患病率随年龄的增加而显著增加。初步推测，中国OAB患者人群庞大，有超过1亿人正深受OAB困扰。OAB怎么诊断？OAB症状的诊断是基于对症状的主观感受，诊断的工具就是OABSS量表。目前OABSS在国际上已得到广泛使用。我国的泌尿外科《膀胱过度活动症诊疗指南》中推荐OABSS作为OAB的定量诊断工具。当问题3(尿急)的得分在2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。OAB怎么治疗？OAB一日不去，患者一日不得安宁，与追求幸福感的社会目标格格不入，所以治疗要积极。目前针对OAB的治疗方法比较多样，临床上一线治疗是行为训练，包括膀胱训练，生物反馈，盆底肌训练等。二线治疗就是药物治疗，主要包括M受体拮抗剂和β3-肾上腺素能受体兴奋剂。M受体拮抗剂副作用相对小，但也可能引起便秘、尿潴留等，窄角型青光眼患者禁用通过行为锻炼，并服用药物，张阿姨的尿频症状逐步好转。服药2月后，张阿姨加入小区志愿者活动和公园的广场舞队伍，久违的笑容重新回到脸上，幸福是那么简单和安心。尿频尿急是种病，OAB诊断较难，治疗多样。重视尿急尿频，认识OAB，医患双方沟通协作，对症下药，才有药到病除，改善生活质量。（作者：董德鑫，医学博士，副主任医师，副教授）

前列腺特异性抗原PSA，前列腺特异性抗原，是一种含有237个氨基酸的单链多肽，属于具有组织特异性的有糜蛋白酶样作用的丝氨酸蛋白酶族。PSA在正常和癌样上皮细胞中都可合成。最初分泌到前列腺腺管的是一种无活性的酶原(proPSA)，酶原在氨基端裂解掉7个氨基酸后形成有活性的前列腺特异性抗原。进入血循环的大部分前列腺特异性抗原迅速与蛋白水解酶抑制物结合，主要与α-1抗糜蛋白酶(ACT)和α-2巨球蛋白结合(MG)，也有一部分被蛋白水解酶灭活后以游离状态存在。 ⑴ 血清PSA是前列腺癌的特异性标志物：它对早期没有症状的前列腺癌的诊断很有意义。正常情况下，PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶，是一种糖蛋白，直接分泌到前列腺导管系统内。它的正常功能是帮助精液凝块水解液化，与男性生育力有关。正常的前列腺导管系统周围存在着一种血—上皮之间的屏障，避免了前列腺上皮产生的PSA直接进入血液之中。一般认为，血清PSA小于4.0 ng/ml为正常，PSA大于10ng/ml 则患前腺癌的危险性增加。当前列腺发生癌时就破坏了血—上皮之间的屏障，而癌分泌的PSA亦多了，致使PSA直接进入血内，癌的恶性程度越高，对于正常前列腺组织破坏越大，血清中PSA越高。

对于不同成分的泌尿系统结石，需大量饮水，还应个体化防治措施： （1）草酸钙结石：忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、浓茶、巧克力以及各种干果（核桃、栗子、花生等，质地越硬，含草酸越多）。 （2）磷酸钙结石：不宜饮用碱性饮料，例如各种可乐等。每日限用食盐5克以下，忌食味精。限食肉、蛋等高蛋白食品。 （3）尿酸结石：忌食动物内脏和酒类；限食肉、鱼、虾类，每日不超过100克；少食蘑菇、豆类。蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用。 （4）磷酸铵镁结石：感染结石，防尿路感染。 （5）胱氨酸结石：复发率极高，应严格限食肉、蛋、花生和豆类食品。应以大米为主食，多食蔬菜、水果。

综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。⒈根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[18-20]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[21-23]。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[24]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[25]。根治性肾切除术的死亡率约为2%[26]，局部复发率1%~2%[27-29]。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术 [30-33]。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm[34-36]，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[36-38]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[39,40]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[41]。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%[41]。NSS适应证[1，8]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1，8]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS[42]。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[43，44]。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryoablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于＜4cm位于肾周边的肾癌[45，46]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[47，48]。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗[2]。⒈区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[49]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[50]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN-α或（和）IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。2004年德国的一项随机对照研究表明[51]，术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可提高T3期肾癌患者的5年生存率，但需多中心性研究进一步证实。国家医药管理局对临床试验治疗有严格的准入制度，必须严格遵守。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗 切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素（见表Ⅱ-4）的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⒉内科治疗 随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15%。（来源于中国泌尿外科诊疗指南）

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~1997年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；②男女比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。（来源于中国泌尿外科诊疗指南）