山东胸科医院结核内科科普号

直播时间：2024年03月25日17:31主讲人：郭新美主任医师山东省公共卫生临床中心结核内科

直播时间：2024年03月19日19:42主讲人：郭新美主任医师山东省公共卫生临床中心结核内科

我是山东省胸科医院的一名医生，最近几年普通门诊上接诊最多的就是女性不孕症来排查结核的。一方面是妇产科或者生殖中心对女性不孕症与结核的密切关系有了充分认识，遇到不孕症或者生殖健康问题的首先要来我们这里排查结核;另一方面，中国的结核感染率没有明显下降，女性盆腔因为每月一次的月经来潮，是一个相当薄弱易受感染的区域，而广大女性同胞绝大多数对结核都是毫无所知，来到门诊都是一脸懵地问：我想要孩子，为啥让我来查结核？ 我偶尔从一个抗结核治疗后顺利怀孕生了宝宝的病人那里知道了这个疯狂造人，作为一个一直都对这个问题深有感触的非著名医生来说，感觉有责任有义务过来接受大家的咨询，并给予可能的一点帮助。 你们说呢？ 这是我刚刚在另一个平台上发的。同样分享到这里。懒了很久以后，还是想为广大因为备孕来做PPD的女同胞们，尤其是强阳性需要治疗的准妈们做点什么。

最近某地爆出大学生集中发病的情况，其实在门诊上会不时有大学生被诊断为肺结核。原因估计为:学习和生活相对密集，空间通风差；生活不规律，较普遍的熬夜学习、上网、聚会造成免疫功能下降；营养和热量相对不足也是很重要的发病因素。

一个23岁的男大学生，患有结脑脑积水，在抗痨治疗后患者脑脊液各项化验指标正常，但是患者面部表情淡漠、语音低微，行走步态不稳，尿急、不易控制，智力也有损害，从100-7连续计算，只能算至86，远期记忆力也不好；CT及磁共振显示脑室周围可见大片水肿带。几经辗转，患者终于行脑室腹腔分流术，患者行走步态、面部表情、语言音量、尿急、计算力、记忆力及CT、磁共振等均有明显改善，感到欣慰。近期为一个患有隐球菌脑膜炎的20岁的小伙子行侧脑室腹腔分流术，术前患者右眼视力可数指，左眼无光感，术后视力改善明显，能看清电视里面人物的衣服颜色。我国相比其他国家，在慢性感染性疾病所引起的脑积水或颅内压增高的外科手术方面，相对较为保守，国外进行侧脑室分流的患者影像学表现如下文：

山东省胸科医院结核内一科简介及特色——“结脑”诊治专科科室简介：山东省胸科医院结核病科为山东省医药卫生重点学科，其中结核内一科为收治结核性脑膜炎（简称“结脑”）的专业科室。主要收治结核性脑膜炎、腹膜炎和胸膜炎等结核疾病，其中以结核性脑膜炎的诊治为重点。该科室不断创新管理模式，完善并规范救治体系流程，门诊、重症救治与康复管理一条龙，积极、快速、有效救治重症晚期结脑，注重细节，服务到位。同时，该科室努力打造专科及跨学科特色医疗、护理队伍，医疗小组由经验丰富的结核病专家和神经内科、神经外科、内分泌科、血液科、消化科等专业医生共同组成，其中主任医师3名，为全国结脑诊治研究学组主要成员单位。依据经验丰富的专家团队和雄厚的结核病实验室技术，快速诊断，采用多学科、综合性治疗措施挽救了大批重症结脑患者的生命，提高了患者的生存率，改善了生活质量。同时与驻济几大综合性医院神经内、外科共同形成救治“网络”，会诊转诊顺畅，保障了重症疑难患者的救治能力。科室特色及技术专长：针对结脑早期诊断困难、治疗棘手、病情多变的特点，该院在国内率先成立了结脑的专业科室（结核内一科），此为国内首创！该科为结核性脑膜炎医疗、重症晚期结脑救治、教学和科研的特色科室，主要开展结脑的快速诊断、综合救治和研究工作。对于重症晚期结脑，辅助性椎管内注药及脑脊液置换术，并发重度脑积水的会不失时机实施侧脑室引流术、腰大池引流术、脑室镜下第三脑室底造瘘术及侧腹分流术等手术。尤其是腰大池引流术及脑室镜下第三脑室底造瘘术同时为新型隐球菌性脑膜炎的辅助治疗开辟了新途径，取得了较好疗效。地址：济南市历下区历山路46号电话：0531-86568160（医生办）

上世纪80年代发现氟哇诺酮类药物(FQs)具有抗结核分枝杆菌活性以来，FQs被逐渐用于结核病的治疗之中，今天FQs已不仅仅是治疗耐多药结核病(MDR-TB)的主选化疗药物，多耐药结核病(PDR-TB)和单耐药结核病也在使用FQs，国际上甚至研究将FQs用于新发或初治肺结核患者的治疗，以期缩短疗程，增加患者的依从性，提高治愈率，从根源上控制或减少耐药结核病的发生。FQs已经成为治疗和预防耐药结核病的重要药物。但是，由于FQs同时作为广谱抗生素，广泛地应用于临床各系统的感染，是治疗社区获得性肺炎和泌尿系统感染的首选药物(因其卓越的治疗呼吸系统感染的疗效，呼吸界将其称之为“呼吸氟哇诺酮”)。尤其是近年来FQs在缺乏有规范可依的情况下广泛应用于结核病临床，存在着结核病专科和非结核病专科医生在抗结核化疗方案中随意使用FQs的现象，结核分枝杆菌(MTB)对FQS的耐药性已不容乐观。我们收集了国内外1995一2007年期间部分国家和部分地区MTB对FQs耐药情况的调查资料结合我们自身的研究发现，MTB对FQs耐药已经到了相当严重的程度。尤其是继发性耐药方面，国外MTB对氧氟沙星(OFLX)的耐药率最高已达到35.3%，国内的情况也不容乐观，亦高达34.78%。MTB对FQs的耐药率整体上有逐年的上升趋势。由于治疗类型、耐药类型以及年龄的不同，FQs耐药的发生率是不一样的。我们最近对OFLx的耐药研究结果提示，原发性耐药率16.75%，继发性耐药率76.67%;初治肺结核患者12.33%，复治患者45.98%;首次复治者41.67%，其它复治者49.02%;首次复治者中标准初治失败组71.43%，标准初治复发组34.48%;耐多药(MDR)组56.92%，多耐药(PDR)组35.14%，单耐药组6.25%;青年组29.49%，中年组26.53%，老年组14.04%。其总体趋势是:继发性OFLX耐药率明显高于原发;MDR一TB的OFLX耐药率明显高于非MDR一TB;复治患者的OFLX耐药率明显高于初治患者，其中以初治时接受标准化疗方案而失败者为甚;年龄上以青年患者发生OFLX耐药者较多。调查中还发现FQs的应用不当与其耐药的发生有关，而且结核病确诊前使用FQs还会导致结核病的诊断延迟。台湾2002年7月一2003年12月肺结核诊断前FQs应用率14.4%，单用FQs时MTB可在1周内对FQs产生耐药。美国肺结核诊断前FQS应用率从2000年的9%上升到2004年的41%，1998年1月一2002年3月抗结核前接受FQs单一治疗的结核病患者FQs耐药率为10.53%。OFLX的经验性抗感染治疗除了诱导OFLX耐药外还可导致结核病诊断的延误。台湾对548例肺结核患者进行的研究发现，结核病诊断前应用FQs经验性抗感染治疗可导致结核病从第一次就诊到开始抗结核治疗的时间平均延长34天。美国的研究显示，结核病诊断前应用FQs经验性抗感染治疗的患者从第一次就诊到开始抗结核治疗的平均时间为21天，而对照组平均为5天。韩国的回顾性研究表明，结核病诊断前经验性应用FQs抗感染治疗连续超过5天的可使症状改善，但结核病的诊断因此延误，使得抗结核治疗开始的时间延长至415天，而对照组为17.5天。针对上述问题，有人提议将WHO规定的菌阴结核的诊断标准进行修改，以防止结核病诊断前应用FQs导致MTB对FQs产生耐药及结核病诊断的延误。甚至有人呼吁出台相关的规定，对FQs的应用加以限制，当肺结核和肺外结核不能被排除时禁用FQs，以免造成结核病的诊断和治疗延误以及FQs耐药的发生。令人感兴趣的特点之一是FQs的交叉耐药性。大多数的作者认为FQs之间具有完全性交叉耐药，但也有作者认为FQs的交叉耐药性属非完全性。例如泰国调查的菌株中耐斯帕沙星(SPFX)者占33%，而耐OFLX者为17%，说明部分耐SPFX者对OFLX仍敏感。泰国对1993一1997年的菌株进行调查发现原发性MDR一TB中耐OFLX的33%耐环丙沙星，耐环丙沙星的17%耐OFLX。2008年wHO二线抗结核药物敏感性试验指南中也指出:有研究显示第三代唆诺酮对耐环丙沙星和氧氟沙星的MTB在体外仍有抗菌活性，但缺乏临床对照试验。我们曾对耐OFLX的MTB进行LVFX敏感性检测，结果发现48%耐OFLXD的MTB对LVFX仍敏感。当今对FQs的研究还有可能影响到耐药的某些概念。我们的研究发现在OFLX耐药的病例中77.59%合并异烟腆耐药，67.24%合并乙胺丁醇耐药，合并利福平和链霉素耐药的均为65.52%。这样的结果可能会对多耐药结核病(PDR一TB)的定义、治疗和预后产生影响。综上所述，MTB的FQs耐药问题已经十分严重。于是，诸多问题随之而来。例如，FQs是否还能作为MDR一TB的主选化疗药物以及FQs用于新发或初治结核病患者能够达到最终预防耐药结核病或PDR一TB、MDR一TB甚至是严重耐多药结核病(XDR一TB)的发生吗?针对FQs耐药的严重性，我们应该采取哪些措施才能够有效地阻止FQs耐药现象的进一步蔓延呢?例如，在不能排除结核病情况下是否应避免应用FQs进行经验性抗感染治疗等等。事实上，我们并不完全了解FQs的使用现状和自1995年至今的FQs耐药发生的整体趋势，FQs在治疗结核病和耐药结核病方面缺乏应用规范，FQS的耐药机制不完全明朗，FQs耐药界限尚未完全确定等，有待于展开更深层次的研究，以最大限度地发挥FQs在治疗和预防耐药结核病方面的作用。

由于人们健康意识的提高，以及胸部CT的广泛应用，临床遇到的肺内小结节越来越多。尤其是胸部薄层高分辨CT检查，检出很多直径10mm以下的微小结节或淡片状磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），给临床诊治带来了更大挑战。1948年0'Brien等首次提出孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）这一概念，特指那些肺实质内单发的，直径≤3cm的圆形或类圆形实性结节，不伴有纵隔淋巴结肿大、不伴有肺不张或肺内浸润影的病例。临床上，肺内多发小结节并不少见，由于病变小、确诊困难、恶性肿瘤的概率高等特点，给诊治带来了很多困难。临床特点肺内小结节通常为查体或其他疾病诊治时偶然发现的，极少有临床症状。胸部普通X线平片发现肺内小结节的比例为0.09%～0.20%，CT发现肺比例为8%～51%。临床发现的SPN恶性肿瘤的概率约为20%～40%，且恶性概率随年龄增长明显升高，年龄在30岁以下SPN患者恶性率为1%～5%，超过70岁者恶性概率达88%。恶性SPN中，原发性肺癌占绝大多数。美国胸科医师协会（ACCP）的数据显示，恶性SPN中原发性肺癌约占75%，其中最常见的为腺癌（47%），其次为鳞癌；良性SPN以各种肉芽肿性炎症最为常见（10%），其次为错构瘤。临床上尤其需要重视的是呈磨玻璃样改变的（GGO）肺部病变，或伴有实性成分的GGO。单纯性GCO的恶性比例高达59%～73%。诊治现状目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子断层扫描（PET-CT）等。胸部CT是诊断效能最高的方法，敏感性为98%～100%，特异性为54%～93%。多次CT扫描动态连续观察和计算机辅助结节容积显示技术，能够提供肿瘤倍增时间等一系列更为详尽的参数，对于判断SPN性质帮助很大。PET-CT将肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补，对肺部结节诊断的敏感性80%～100%，特异性40%～100%。但直径小于10mm的恶性肿瘤，或类癌和细支气管肺泡癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET-CT检查假阴性率极高；而对一些FDG高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，则存在一定比例的假阳性。对于磨玻璃样改变（GGO），影像学检查方法更是难以定性。有创诊断方法包括支气管镜组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等。纤维支气管镜下的各种诊断技术，如灌洗液细胞学检查、活检或刷片、经支气管细针穿刺或内镜超声引导穿刺，对周围型病变诊断率较低，对SPN的总体诊断率为36%～38%，其中恶性SPN的诊断率40%～79%，良性SPN的诊断率为12%～41%。CT引导胸壁细针穿刺活检创伤较小，诊断SPN的灵敏度为65%～94%，但15%～43%的患者可能出现气胸等并发症，其中4%～18%的患者需外科处理。在诊治策略上，Fleischner推荐对肺内小结节观察的原则是：1.无肺癌危险因素（吸烟史、年龄超过60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：（1）＜4mm的结节无需随访；（2）4～6mm的结节，间隔12个月随访2次，如果未变化无需随访；（3）6～8mm的结节，每6个月随访1次至2年，无变化则停止随访。2.具有一个以上肺癌危险因素者：（1）＜4mm的结节间隔12个月随访2次，如果无变化可停止随访；（2）4～6mm的结节每6个月随访1次至2年，无变化的可停止随访：（3）6～8mm的结节每3个月随访1次至1年，如果无变化在24个月再次随访，无变化的可停止随访。由于无创诊断方法难以定性，有创诊断方法存在并发症高、准确性差等问题，目前对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期电视胸腔镜手术（VATS）探查切除病灶。VATS具有安全、准确及微创等多重优势，其灵敏度及特异度均达100%，且兼具诊断和治疗价值。问题现阶段判断肺内小结节的良、恶性主要依赖医师经验。已有的指南给出的SPN患者的随访期限均以2年为界限，如随访过程中发现肿瘤直径增大等恶性相关表现，建议手术治疗，无变化则可终止随访。但在临床实际工作中常有随访过程中病变迅速进展到Ⅲ～Ⅳ期肺癌、丧失于术治疗机会的病例，或经过2年以上的稳定期后才逐渐进展的病例。因此，临床观察应采取个体化的措施，尤其是伴有磨玻璃样改变的肺内小结节，一般建议早期处理。早期行胸腔镜手术探查已成为处理的肺内小结节共识。但对于微小结节，术中病灶定位常是操作的难点。文献报道的技术包括手指探查定位、CT引导穿刺留置HookWire定位针、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位和术中B超定位等。技术各有其优、缺点。术前定位方法存在定位不准、移位和引起气胸、血胸等并发症的问题。术中胸内超声定位是近年出现的新技术，对经验丰富的操作者其定位的敏感性可达96%，但对非实性肿块或周围肺组织充气状态，如以GCO为表现的肺泡细胞癌、非典型腺瘤样增生、严重肺气肿患者，其榆出率明显降低。到目前为止，肺内小结节的定位主要还是依靠术中的手指探查，经验丰富的术者可以通过手指定位约98%的肺内小结节。但这种经验不可复制，术中病灶定位的困境仍然存在。采用胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术治疗早期肺癌已经成为共识。但对于5mm左右的微小肺癌、腺瘤样增生合并局灶癌变或多发的局灶性的肺泡细胞癌等，是否一定行肺叶切除；亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）是否能达到与肺叶切除同样治疗效果等问题，目前还存在一定争议。方向医学与社会的进步使临床遇到的肺内小结节病例越来越多。现有的诊断与治疗技术尚存在一定缺憾。如何在第一时间明确诊断，并给予最科学的治疗，是未来值得细究的重要课题。为了更科学地预测病变性质，国际上有学者提出了利用临床和影像学信息计算肺内病灶恶性概率的数学模型，一定程度上弥补经验医学的不足，未来还有待进一步成熟。新近出现的电磁导航支气管镜通过螺旋CT和电磁导航技术引导内镜准确到达周围肺组织病变部位并进行活检，大大提高了肺内小结节的术前诊断率，具有很大的发展前景。对于周围型微小肺癌的手术方式，国际上已在进行的前瞻性随机对照研究，结果值得期待。

擅长对复治、耐药、耐多药肺结核、重症晚期结脑、多发性脑结核瘤、肠结核、泌尿系结核、胸腹腔积液、淋巴结核等肺外结核的诊断、鉴别诊断、治疗。特色诊疗疾病名称诊断、治疗、技术方法肺结核CT+痰检+抗结核+保肝复治肺结核诊断标准+抗结核+个体化方案严重耐药结核病药敏+抗结核+免疫+综合治疗结核性脑膜炎腰穿+抗结核+降颅压+激素等重症晚期结脑腰穿+强化抗结核+鞘注+置换+综合治疗多发性脑结核瘤腰穿+CT+MRI+抗结核+鞘注+综合治疗重症结脑、脑积水抗结核+侧脑室引流+注药+激素结核性胸膜炎（各型）胸穿+抗结核+激素+置管注药结核性腹膜炎（各型）腹穿+抗结核+置管注药+激素肠结核肠镜+抗结核+逆行营养+综合治疗泌尿系结核（各个部位）CT+造影+抗结核+局部治疗结核性心包炎抗结核+心包腔置管+注药+激素淋巴结核病理+抗结核+局部治疗眼结核、唇结核抗结核+外用药+对症治疗皮肤结核病理+抗结核+外用药糖尿病合并肺结核强化抗结核+降血糖（胰岛素）+免疫治疗论文 (第一作者)1、B超探侧下心包穿刺治疗心包积液10例分析,《中国防痨杂志》1998年4月 CHKD期刊全文数据库2、98例青年肺癌误诊为肺结核临床分析,《黑龙江医学》1998年5月 3、氧氟沙星治疗耐多药肺结核疗效观察,《黑龙江医学》2000年3月4、乌体林斯辅助治疗耐多药结核病的疗效观察,《黑龙江医学》2000年4月5、住院肺结核病人结核菌耐药性的动态观察,《中国防痨杂志》2001年3月6、多发性脑结核瘤13例临床分析,《中国防痨杂志》2011年第5期7、结核性脑膜炎临床趋势分析,《黑龙江防痨杂志》1996年第2期8、脑脊液置换综合治疗重症晚期结核性脑膜炎的临床分析,《中国防痨杂志》2010年10月9、脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎的临床疗效观察,《中国医院感染学杂志》2011、13期10、多发性脑结核瘤4例,《胸部疾病》2011、10期