中山三院血液内科科普号

综述（中）| 白血病干细胞相关研究进展——白血病干细胞特殊免疫表型相关靶向治疗原创刘加军医脉通血液科8月5日中山大学附属第三医院血液内科刘加军作者：刘加军 中山大学附属三院血液科摘要：急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是一类高度异质的血液系统恶性肿瘤，以骨髓与外周血中原始和幼稚细胞异常增生为主要特征。近年来，随着对AML的发病机制、靶向治疗和预后的大量研究，AML的诊治水平得到明显提高，但是该病的总体治疗效果仍欠佳，5年生存率仍不足50%。研究认为，AML患者体内存在少数白血病始动细胞，通常被称为白血病干细胞（Leukemic stem cells，LSCs），白血病干细胞具有自我更新的能力和抗药性，是白血病病情持续和复发的主要原因。研究白血病干细胞的生物学、免疫学、遗传学特性以及它们的异质性，对于AML的靶向治疗及改善AML的预后具有十分重要的临床意义。本文将从白血病干细胞的特性、表型特征以及白血病干细胞免疫表型、细胞代谢、表观遗传调节和细胞微环境相关的靶向治疗进行综述。关键词：急性髓系白血病，白血病干细胞，靶向治疗 我们上篇对白血病干细胞的特性进行了总结（详情请戳《综述（上）| 白血病干细胞相关研究进展——白血病干细胞的特性》，今天，我们一起来看看白血病干细胞特殊免疫表型相关靶向治疗的最新进展吧！二、白血病干细胞（LSCs）相关治疗展望靶向治疗的靶点表达在LSCs上的同时，也可能表达在任何正常细胞；因此，为了能使基于LSC的靶向治疗获得临床应用，这种治疗方式的毒性一定要在可接受范围内[2]。研究显示，基于LSCs的异质性，一些推定的LSCs标记至少在部分LSCs中不表达，这也使得单一靶向治疗不可能对所有AML患者都有效[13]。尽管已经提出有一些细胞表面标记可以作为潜在LSC相关靶向治疗靶点，但都没有得到临床上的完全证实[2]。1LSCs特殊免疫表型相关靶向治疗CD33CD33是唾液酸结合的免疫球蛋白样凝集素（sialic acid-binding immunoglobulin-like lectins，SIGLECS）家族的一员，SIGLECS是免疫球蛋白超家族的一个重要分支[2]。CD33是一个髓系标记，从正常的造血祖细胞到成熟粒细胞和单核细胞都有表达[2]。但也有争议，很多数据表明CD33没有表达在多潜能造血干细胞表面[14]。CD33在大多数AMLs中都有表达，而且它在白血病祖细胞中的表达水平比在正常髓系祖细胞中更高。一些病人的LSCs也被发现表达有CD33[15]。ALDHALDH是一组具有相同序列的细胞内酶，参与蛋白伴侣活动，并与维甲酸和活性氧（reactive oxygen species ROS）的代谢有关。数项研究表明ALDH尤其是ALDH1对于维持正常造血干细胞的生理起着至关重要的作用，影响着HSCs与骨髓微环境的相互作用以及HSCs的自我更新、分化、细胞内解毒和抗药。ALDH也参与白血病的发展。敲除范可尼贫血小鼠模型的ALDH2基因，可使其自发产生急性白血病；ALDH1A1和ALDH3A1的缺失促进处于NUP98-HOX10同源融合蛋白治疗中的AML的发展。尽管这些结果提示ALDH基因的缺失可能潜在促进急性白血病的发展，AML幼稚细胞内高ALDH水平却与增强白血病细胞植入NOD/SCID能力以及更坏的临床预后有关。许多研究表明ALDH与其它标记物一起可以识别LSCs[2]。CD123CD123（IL-3受体）在多种造血干细胞来源的CD34+细胞表面都有表达，这些来源包括胎儿肝、脐带血、外周血和骨髓。CD123的表达上调与刺激这些细胞的生长有关。许多研究已经评估了AML中表达的CD123的作用，AML中过表达的CD123时常与FLT3-ITD和NPM1突变有关，并对临床预后有负面影响[2]。有些研究专注于探索CD123的表达在LSCs中的作用。Jordan et al.发现大多数幼稚的AML细胞样本中的CD34+CD38细胞都过表达CD123，并且具有植入NOD/SCID小鼠的能力，正常骨髓中的CD34+CD38细胞低表达CD123[16]。Testa et al.在随后的研究中发现，45%的AML病人的CD123过表达，过表达CD123的幼稚白血病细胞具有更高的增殖活性并具有抗凋亡能力，这些抗凋亡能力是通过灭活生长因子和上调STAT5信号转导通路实现的[17]。这些研究表明尽管CD123的过表达在AML中并不一致，但它显然与干细胞特性有关。最近发现CD34+CD38CD123+ LSCs存在于大约75%的AML样本中，这些细胞的比例可以预测AML病人的疾病是否进展以及整体生存率。这些数据提示CD123或许是最特异的LSCs标记[2]。CLL-1C型凝集素样分子是一种跨膜蛋白，主要表达于异常的造血祖系尤其是外周血和骨髓的髓系细胞中，但在正常的CD34+ HSCs上不表达。研究证明CLL-1表达于92%的AML样本中，其中67%的CD33 AMLs表达CLL-1。随后的研究发现86%的CD34+CD38 AML样本表达CLL-1，移植入NOD/SCID小鼠的CD34+CD38CLL-1+细胞有大量CLL-1+ AML幼稚细胞增殖。最近研究发现CLL-1表达与预后差相关。这些发现突出了CLL-1的表达对于区别LSCs和正常HSCs的作用[2]。其它潜在的LSC标记CD96是免疫球蛋白超家族的一员，最初被发现表达于激活的T细胞。早期研究发现，相比于正常的HSCs，在CD34+CD38 AML细胞中CD96有显著的更高水平的表达。并且在不同的AML样本中，CD96的表达水平有显著差异。值得注意的是，只有CD96+ AML细胞有能成功植入免疫缺陷小鼠的能力，提示CD96是一个与LSC相关的标记。最近一个关于105个急性白血病样本中CD96的表达水平的研究，再次发现AML样本中CD96表达水平的显著差异；并且CD96表达水平低于10%的病人有更高的CR。相似地，有研究证明表达CD96的CD34+CD38CD123+ LSCs与更短的中位生存期有关。共表达三种LSC标记物(CD25、CD123和CD96)与AML病人显著低的总体生存率相关[2]。CD47，能够向巨噬细胞传递“别吃我”信号（与巨噬细胞表面SIRP结合）；这种信号分子被发现在大多数原始的AML细胞、巨型肿瘤以及LSCs中高表达，在正常骨髓HSCs低表达。CD47相关靶向治疗的临床试验刚刚开始[2]。CD25，也被称为白介素-2受体（interleukin 2 receptor alpha，IL2Ra），是一种在活化的T细胞和B细胞中表达的跨膜蛋白，一直被作为调节性T细胞的标记抗原。CD32，也被称为FcRII，是在不同分化阶段的髓系细胞（包括单核细胞、中性粒细胞和树突状细胞等）中表达的表面受体，可以结合IgG。研究发现AML病人的LSCs表达CD25和（或）CD32，保持长期多系造血功能的HSCs在分化过程中删除了上述两个表面抗原；因此，这些标记物可能成为LSCs相关靶向治疗的靶点。有研究证明CD25的表达与有害的分子突变（例如FLT3-ITD和DNMT3A突变）有相关性。CD25的表达加上细胞遗传和突变的相关信息可以提高对AML预后的判断，提示CD25可以给AML病人提供独立的判断预后信息。在大于60岁的AML病人中CD25的表达，可作为独立的标记预示着更坏的CR、PFS、OS。若病人化疗后残留的AML幼稚细胞表达CD25，则病人有更高的复发率，进行allo-HSCT的OS更低[2]。TIM-3最初被认为在生产IFN-的CD4+ Th1、CD8+细胞毒性T细胞中特异性表达。研究证实TIM-3在除外APL的大多数AML的LSCs都有表达，但是在正常的HSCs中不表达。TIM-3的表达似乎可以区别LSCs与正常的HSCs，但是它在LSCs中的表达具有异质性[2]。在LSCs中TIM-3的表达似乎与更好的预后以及对化疗敏感相关[18]；因为LSCs表达的大部分抗原标记物都与更差的整体预后相关，所以这个发现显得很特别，不过这种关联的真实性也需要进一步的评估。在AML中靶向攻击LSCs区分LSCs和普通HSCs的抗原标记物的发现，促使人们研究可以消除LSCs的同时豁免正常HSCs的新型靶向治疗方式。迄今为止，大部分这些靶向治疗的研究停留在临床前期的评估阶段[2]。此外，如前所述，LSCs的异质性也影响上述靶向治疗的效果，一种单一的靶向治疗不可能对所有的AML病人都有效。大多数临床研究在观察新的靶向药物活性的时候，以“反应”作为观察的终点。但是“反应”与否测量的是所有白血病细胞，它可能会高估或低估了新型靶向药物对LSCs的作用。因此有学者提出使用长期无病生存作为临床上衡量LSC活性的手段[19]。最后，在临床背景下评估这些药物，对于确定他们的副作用和毒性至关重要。CD33或许是临床上研究最多的推定的LSC标记抗原。靶向攻击CD33+细胞的治疗，在复发和年长AML病人中都表现出不错的效果。尽管CD33靶向治疗能够提高临床缓解率，但并不改善整体生存率；这也提示CD33可能主要表达于分化的白血病细胞，而不是LSCs[20]。此外，鉴于CD33在造血祖细胞中的普遍表达，CD33靶向治疗出现全血细胞减少的副作用似乎在所难免。有趣的是，在细胞遗传学分型低危组的AMLs中，CD33靶向治疗可以改善病人的整体生存率。这些数据也为低危型AMLs起源于相对分化成熟的CD33+造血祖细胞提供了额外的证据；同时也进一步印证高危型AMLs的LSCs起源于CD33的造血祖细胞[2]。多项研究表明CD123可能是理想的LSC靶向治疗靶点。几乎不管什么表型的LSCs都表达CD123，但正常的HSCs很少表达或不表达。此外，体外靶向攻击CD123清除LSCs，对HSCs无作用[2]。最近的临床前研究数据也证实了SGN-CD123A，一种抗CD123抗体，能够结合CD123+ AML细胞并诱导DNA损伤、细胞周期改变、细胞凋亡[21]。类似地，相关研究证明CSL362，一种高度亲和的结合CD123的单克隆抗体，在体外对CD34+CD38CD123+ LSCs具有显著的抗体介导的细胞毒作用（antibody-dependent cell cyto-toxicity ，ADCC），这种毒作用是由自然杀伤细胞（NK细胞）介导的[22]。特别地，CD3xCD123是一种双亲和重靶向（dual-affinity retargeting，DART）抗体，在体内和体外都表现出一种剂量依赖性的T细胞介导的杀灭AML细胞和原始幼稚AML细胞的作用[2]。最近，Bonifant et al诱导T细胞分泌CD123/CD3双特异性衔接分子，并将这些T细胞注入具有AML异种移植物的小鼠中，结果成功将造血正常化，获得了显著的生存受益[23]。有临床前期数据证明，嵌合抗原受体（CAR）T细胞靶向攻击CD123用于治疗AML是有效的[2]。现在，许多早期临床试验都在进行中，旨在评估不同CD123靶向治疗方法的临床获益。类似的技术也被应用于靶向攻击CLL-1，因为这种蛋白，与其它LSC标记物相比，在正常造血细胞中不表达，因此可以利用它靶向攻击白血病细胞，并且可以较好地恢复造血功能。特别地，在体外和体内的AML模型中评估了一种双特异性抗-CD3/抗-CLL-1抗体，在减少AML细胞方面展现出不错的前景[2]。Laborda et al.设计了抗-CLL-1 CAR T细胞，在体外和在广泛CLL-1阳性的异体移植物小鼠模型中，都表现出对AML细胞和原始幼稚AML细胞的强烈活性，并可以豁免正常的HSCs[24]。类似地，Wang et al.开发了一种表达CLL-1受体的CAR T细胞，也在异种移植AML小鼠模型中表现出强烈的抗白血病细胞活性，也同时可以豁免正常HSCs，没有显著的骨髓抑制[25]。根据这些数据，CLL-1靶向治疗看来是一项非常具有前景的治疗方式，尤其因为它在正常HSCs中不表达，但是仍需设计和开发早期临床试验来证实这些结果。ALDH靶向治疗也可能是一个十分具有前景的治疗AML的新方式，但是ALDH在正常HSCs中的高表达，以及在LSCs中的表达差异很大，使得ALDH靶向治疗的研究极具挑战性。基于ALDH在维甲酸代谢中发挥的作用，研究发现全反式维甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）可以促进non-APL AML中ALDH int LSCs的分化，提示ATRA可能可以靶向治疗表达中等水平ALDH的AML[2]。双硫仑，一种ALDH抑制剂，被发现可以通过激活ROS/JNK信号转导通路、抑制NF-B和Nrf2，来选择性诱导LSCs的凋亡。最近发现，双硫仑可以克服唐氏综合征相关AML患者的ALDH high LSCs对硼替佐米和阿糖胞苷的耐药。进一步研究表明双硫仑可以作为靶向攻击表达ALDH的LSCs的靶向治疗药物。二甲氨基硫酯（dimethyl ampal thiolester，DIMATE），另一种ALDH抑制剂，可以特异性抵抗LSCs，但不会抵抗健康的HSCs。这些研究结果很有趣，因为正常HSCs通常高表达ALDH，据此推测ALDH抑制剂应该对正常HSCs有更强的抵抗作用，而研究结果却不然。关于出现这种状况的原因，可能是LSCs和HSCs的ALDH下游信号转导通路不同；也可能是LSCs因为DNA的损伤和对活性氧敏感，所以更依赖ALDH的作用。总之，搞清楚ALDH靶向治疗对LSCs的影响以及它对临床结局的影响十分重要[2]。靶向攻击其它抗原例如CD96、CD25和CD32还未做过详细评估。不过，抗CD96抗体已经证实可以促进ADCC，所以有望成为一种抗AML LSCs的新方式。MicroRNAs例如miR-330-5p，可以下调AML细胞中TIM-3的表达，但没有相关数据显示这种表达下调对AML细胞生存的影响[2]。To be continued未完待续关于白血病干细胞特殊免疫表型相关靶向治疗，就先介绍到这里。在后续发布的《综述（下）| 白血病干细胞相关研究进展——白血病干细胞相关治疗展望》中，我们将带大家一起了解其他白血病干细胞相关治疗的最新进展，敬请期待！ 刘加军 教授教授、主任医师、博士生导师中山大学附属第三医院血液科主任欧洲肿瘤协会抗癌分会会员中国免疫协会会员广东省医疗行业协会常委广东省血液学会会员等从事血液病临床及基础工作30余年。曾主持国家自然基金3项，省部级课题8项，在国内外发表论文100余篇，其中SCI论文30余篇。目前担任SCI 杂志 Anti-Cancer Drugs 常务编委、教育部“中国科技论文在线”特邀评审专家等。2006 年被评为教育部“新世纪优秀人才”。2012年荣获广东省科技进步三等奖。

用不对维生素B12会加重病情上周三门诊，一年多不见的老梁又来找我了。老梁一年多前因为乏力、手足发麻半年多在其他医院神经内科看病。外院神经科大夫考虑老梁患有周围神经炎，就给他开了口服的叶酸片和维生素B12片治疗。老梁吃了一周药，结果手脚比用药前更麻了，感觉也减弱了。老梁和家人就有点紧张，于是就来我们医院挂了神经内科专家号。结果和上篇文章提到的过程一样，老梁被转来我的门诊。毫无悬念，老梁最后也被确诊为维生素B12缺乏症，巨幼细胞性贫血，周围神经炎。而血清学检测还发现老梁体内存在内因子抗体。于是，我给老梁处方了弥可葆(维生素B12)针剂肌注治疗，并交待了以后门诊治疗的具体用药方法与疗程。老梁治疗一个月后病情明显改善，于是就回当地继续治疗而不再来我门诊复诊了。谁知一年后他又因手足发麻来找我了。我经过询问得知，原来老梁经过2个月左右治疗后症状基本消失。这个时候老梁就嫌打针麻烦而停止了治疗。谁知道最近又感觉到手脚有点发麻了，于是就去当地医院看病。当地医生根据老梁描述的病史就给他处方了叶酸片与维生素B12治疗。不料，药吃了一周后手脚发麻又加重了。同样都是补充维生素B12，为什么却越补越严重，难道出现了什么新问题？老梁想不通这个理就又找到了我。听了老梁一番话，我知道了问题所在。老梁的病只能注射药物补充维生素B12，口服剂型吸收差。另外，维生素B12缺乏症患者在补充足够维生素B12前不能补充叶酸，否则会加重周围神经炎症状。还有件事也要注意，这类患者在补充维生素治疗的同时得注意可能出现的低钾血症。低钾血症也会导致乏力与手足发麻。所以，大夫必须向患者及家人详细交待治疗方案与疗程。患者也得严格按医嘱执行医嘱。千万别嫌麻烦，否则麻烦就来了！

1. 何为血友病？ 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人体内一组具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三种，常用罗马数字表示为：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一种凝血因子，血液就不容易凝固，从而引起出血性疾病。2. 血友病分哪些类型？ 血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1). 甲型血友病：是由于凝血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80％-85%，在某些高发地区甚至更高。(2). 乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3). 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。Ⅺ缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏症，常由于自身产生Ⅷ因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。3. 血友病是如何遗传的？ 在我国，血友病的社会人群发病率为5～10／10万，婴儿发生率约1／5000。血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性Ⅺ缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。4. 血友病的常见症状及严重程度有哪些？ 典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍，出血不能自发停止；从而在外伤、手术时常出血不止，严重者在较剧烈活动后也可自发性出血，特别是出血关节、肌肉等出血，导致严重的关节肿胀及肌肉缺血坏死，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩，以致四肢（主要为下肢）活动困难，严重者不能行走。血友病的出血特点为：（1） 出血不止：多为轻度外伤、小手术后；（2） 与生俱来，伴随终身；（3） 常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（4） 负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。（5） 出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。以甲型血友病为例，根据血浆Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人为100%），可将甲型血友病分为4型，见下表：甲型血友病严重程度分型分型Ⅷ活性(%)临床出血特点重型<1关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，假肿瘤；可有咯血，呕血，颅内出血中型1-5关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，较轻轻型5-25关节、肌肉出血很少，无关节畸形亚临床型25-45仅在严重创伤或手术后出血 此外，可以出现血肿压迫症状及体征, 常见的有：（1） 血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；（2） 压迫血管、输尿管引起症状；（3） 压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。5. 如何诊断血友病？血友病（常为男性发病），除根据上述遗传病史及出血症状外，还需要进一步如下检查：（1）血常规检查：血小板计数正常，严重出血者血红蛋白减少。（2）凝血功能检测：凝血酶（PT）时间正常，部分凝血活酶时间（APTT）延长,重型明显延长，轻型稍延长，亚临床型正常。（3）其他检测：临床确诊常需要检测Ⅷ凝血活性。对任何程度的血友病患者，完全确诊可以进一步通过基因检查等手段，如常用PCR及基因芯片技术等。 此外，尚应排除其他原因导致的凝血因子缺乏症；如灭鼠药物中毒导致的凝血因子缺乏出血，抗凝药物如华法令等引起的出血。6. 如何治疗血友病患者的出血？(1) 一般止血治疗，如使用抗纤溶药物及一般促进血小板聚集的止血药物等。对于严重的出血导致的关节及肌肉血肿，可以用绷带加压包扎或者沙袋等局部压迫和冷敷止血。。(2) 凝血因子替代疗法：为主要疗法，即补充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鲜冰冻血浆(含有人体血液中所有的凝血因子)，根据病情每日/每次200-400毫升不等。②：血浆冷沉淀物(主要含Ⅷ及纤维蛋白原等，其中Ⅷ浓度较血浆高5～10倍)，根据病情，每次每日输注10-20 IU（国际单位）不等。③：凝血酶原复合物(含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ)，为一般的替代治疗。④：血液提取的Ⅷ浓缩制剂，或基因重组活化的Ⅷ制剂（不同厂家，规格不同）。凝血因子的使用方法：根据Ⅷ的凝血活性，可以根据如下公式：首次输入活化Ⅷ (或Ⅸ)剂量(IU)=体重×所需提高的活性水平(％)÷2。最低止血要求Ⅷ水平达20％以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使Ⅷ或Ⅸ活性水平达40％以上。⑤：重组的人活化因子Ⅶ(rFⅦa，活化的七因子)：可用于预防或治疗Ⅷ或Ⅸ缺乏的严重血友病患者的出血，常用剂量是90g/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。(3). 药物治疗: 疗效低于凝血因子替代治疗，如使用：去氨加压素(desmopressin，DDAVP)、达那唑(danazol)以及糖皮质激素改善血管通透性等。(4). 家庭治疗:血友病患者的家庭治疗在国外已广泛应用。血友病患者及其家属应接受关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、心理学以及艾滋病、病毒性肝炎的预防知识等。(5). 外科治疗：有关节出血者应在替代治疗的同时，进行固定及理疗等处理。对反复关节出血而致关节强直及畸形的患者，可在补充足量凝血因子的前提下，行关节成型或人工关节置换术。(6).其他治疗：如通过不同的基因疗法，使患者体内表达足量的凝血因子等，目前这些方法尚处于临床试验阶段，还没有完全用于临床。7. 如何预防血友病的出血？ 预防出血比替代治疗更重要，包括：（1） 加强宣教，避免剧烈活动，鼓励适当体力活动；（2） 避免使用抗血小板药物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手术应在术前补充所缺乏的凝血因子；（5） 有条件者应定期预防性补充相应凝血因子等。(6) 血友病是许多有创操作的禁忌症，如拔牙、骨穿、外科手术等。在未给予凝血因子输注干预前，避免盲目进行操作。8. 有血友病家族史的孕妇如何进行优生优育？ 俗话讲得好，防患于未然。既然血友病是女性携带导致下一代男性发病，那么就可以进行妊娠后的产前诊断，进行优生优育。对血友病患者家人特别是女性患者，应做基因检测。对于有家族史但无基因携带的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而对于女性携带者，最好在妊娠后（一般12-14周内）做性别鉴定，若胎儿为女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎儿为男性，则需要进行羊水穿刺等提取DNA检测血友病的严重程度，或者通过脐带血（大约在妊娠16-18周后）取样以测定凝血因子的缺乏程度，根据实际情况确定是否进行治疗性流产手术，特别是胎儿凝血因子严重缺乏的孕妇，应尽早终止妊娠。此外，随着目前第三代试管婴儿技术的发展，可对基因携带者的女性进行体外受精，通过对受精卵的体外遗传学检测，确定有无基因携带，从而在众多的胚胎中，挑选出最健康的无基因携带的女性胚胎植入到妈妈的子宫内，以确保生出一个健康的宝宝。 因此，优生优育不但给一个有血友病家族史的家庭带来婚姻后的幸福，同时也为下一代孕育了健康的种子。

一、什么是淋巴瘤？哪些淋巴瘤较为典型和常见？ 通常所讲的淋巴瘤是一种起源于淋巴细胞恶变，主要累及到淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。正常的淋巴细胞是我们人体不可或缺的重要的免疫细胞，因此淋巴细胞及淋巴组织在体内的分布非常广泛。与胃癌、肝癌等肿瘤不同，淋巴瘤可发生于身体任何部位，临床表现也多种多样，当然这也给淋巴瘤的诊断带来一定的困难。恶性淋巴瘤目前分为两大类，即霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。其中非霍奇金淋巴瘤又根据其免疫表型分为B细胞性、T细胞性、NK细胞性淋巴瘤亚型。每个亚型根据世界卫生组织最新的分型（2008）各有很多具体的种类，统计起来大概有近50种。临床上比较常见的类型有弥漫大B细胞淋巴瘤（占31%），滤泡细胞淋巴瘤（占22%），小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤各占6%，粘膜相关性淋巴瘤占5%。二、淋巴瘤的病因和诱发因素有哪些？生活习惯与淋巴瘤有关吗？ 淋巴瘤数属于血液系统的恶性肿瘤。其病因还是很多的，常见的病因有：1.病毒感染：如EB病毒、HIV病毒（艾滋病病毒）、麻疹病毒、肝炎病毒、人类T细胞淋巴病毒-1等。2.化学毒物。如染发剂以及有机氯接触较多的林业工人等。3.免疫抑制人群：比如风湿病患者、接受激素替代治疗或化疗的病人、器官移植的病人等。4.细菌感染：如幽门螺旋杆菌感染引起的胃粘膜相关性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。 淋巴瘤在我国近年来呈上升趋势。究其主要原因可能是：1.临床工作者对淋巴瘤认知程度加深。2.先进医疗手段的应用使确诊病例增多，比如染色体检查、流式细胞分析、免疫组化等的应用。3.现代人的生活状态也是不可忽视的引起淋巴瘤的重要因素：比如心理压力过大、生活不规律、食物污染、饮酒吸烟等不良嗜好等，都已经证明是淋巴瘤发病的重要诱因或病因。三、淋巴瘤发病有哪些早期信号或症状？通过体检能否早期发现？ 淋巴瘤虽然表现多样，但只要给予足够的重视，大多数病人还是能在早期发现它的蛛丝马迹，而给予早期诊断及早期治疗，得到完全缓解是临床治愈的治疗效果的。淋巴瘤的早期症状包括：长期发热（不明原因发热1周以上）、盗汗（夜间睡眠后出汗）、不明原因的体重减轻、皮疹、皮肤瘙痒以及浅表淋巴结的肿大包括：耳前、枕骨后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝等，如果在这些地方发现有比较明显的肿硬结节，应该及时到正规医院就诊，进行淋巴结的病理检查。另外一些常用的辅助检查如血清乳酸脱氢酶测定、肝肾功能测定、beta2-微球蛋白、超声检查、CT检查等，以及先进的检查手段如PET-CT，有助于早期发现一些深藏体内的病灶。四、淋巴瘤如何治疗？其愈后因素有哪些？ 淋巴瘤的治疗应该视其恶性程度以及临床分期而定。一般将淋巴瘤按照其恶性程度的高低分为三种：惰性淋巴瘤、侵袭性淋巴瘤、高度侵袭性淋巴瘤。一般来讲，惰性淋巴瘤包括如滤泡性淋巴瘤、粘膜相关性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤等，这种淋巴瘤一般早期方案是以观察为主，中晚期病人则应该考虑化疗及放疗等综合治疗。我们曾经诊治一例胃粘膜相关性淋巴瘤患者，该患者主要表现为厌食纳差、腹胀腹痛等消化道症状，经胃镜检查并且去胃粘膜组织进行病理活检，提示为胃粘膜相关性淋巴瘤（幽门螺旋杆菌阳性），给予手术及抗幽门螺旋杆菌治疗后完全康复。侵袭性淋巴瘤常见的为弥漫大B细胞淋巴瘤，这也是淋巴瘤中最常见的类型，目前国际上已经有比较成熟的治疗方案，即所谓的R-CHOP方案，就是美罗华+联合化疗6-8个疗程，其有效率达90%以上，5年总生存率已经高达58%；另外还可采用自体造血干细胞移植的方法，这种方法的疗效也得到了肯定。对于高度侵袭性淋巴瘤的治疗目前治疗的方案与急性淋巴细胞白血病一致，即采用联合化疗及异基因造血干细胞移植进行治疗。 淋巴瘤的预后除了与上述不同的类型及不同的治疗方法有关以外，其预后跟患者自身的体能状况、对化疗的耐受程度、经济状况、心理承受力、心理状态也密切关。

2002年Blood 报道, β地中海贫血点突变基因已超过200多种。见附件。地中海贫血按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)。也可按照一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血，α地中海贫血多见于黑人(黑人中25％至少有一个基因缺陷)，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传咨询及产前诊断方面，这是非常重要的疾病。 海洋性贫血三种类型： (1)重型：出生数日即出现贫血、肝脾肿大进行性加重，黄疸，并有发育不良，其特殊表现有：头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可骨折。骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓胜变宽、皮质变薄所致。少数患者在肋骨及脊椎之间发生胸腔肿块，亦可见胆石症、下肢溃疡。常见并发症有急性心包炎、继发性脾功能亢进、继发性血色病。 (2)中间型：轻度至中度贫血，患者大多可存活至成年。 (3)轻型：轻度贫血或无症状，一般在调查家族史时发现。 病因和发病机制 本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致。组成珠蛋白的肽链有4种，即α、β、γ、δ链，分别由其相应的基因编码，这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍，致使血红蛋白的组分改变。通常将地中海贫血分为α、β、δβ和δ等4种类型，其中以β和α地中海贫血较为常见。 1.β地中海贫血 人类β珠蛋白基因簇位于11p15.5。β地中海贫血（简称β地贫）的发生主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制，称为β0地贫；有些点突变使β链的生成部分受抑制，则称为β＋地贫。 β地贫基因突变较多，迄今已发现的突变点达100多种，国内已发现28种。其中常见的突变有6种：① β41-42（-TCTT )，约占45%；② IVS-Ⅱ654 ( C → T )，约占24%；③β17 ( A → T )；约占14%；④TATA盒- 28 ( A →T )，约占9%；⑤ β71-72（+A ), 约占2%；⑥ β26( G → A )，即HbE26，约占2％。 重型β地贫是β0或β＋地贫的纯合子或β0与β+地贫双重杂合子，因β链生成完全或几乎完全受到抑制，以致含有β链的HbA 合成减少或消失，而多余的α链则与γ链结合而成为HbF( a2 γ2），使HbF明显增加。由于HbF的氧亲合力高，致患者组织缺氧。过剩的α链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成α链包涵体附着于红细胞膜上而使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血”。部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞的寿命缩短。由于以上原因，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。 轻型地贫是β0或β+地贫的杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，故其病理生理改变极轻微。中间型β地贫是一些β+地贫的双重杂合子和某些地贫的变异型的纯合子，或两种不同变异型珠蛋白生成障碍性贫血的双重杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。 2.α地中海贫血 人类α珠蛋白基因簇位于16Pter -p13.3。每条染色体各有2个α珠蛋基因，一对染色体共有4个α珠蛋白基因。大多数α地中海贫血（简称α地贫）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。若仅是一条染色体上的一个α基因缺失或缺陷，则α链的合成部分受抑制，称为α+地贫；若每一条染色体上的2个α基因均缺失或缺陷，称为α0地贫。 重型α地贫 是α0地贫的纯合子状态，其4个α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无α链生成，因而含有α链的HhA、HbA2和HbF的合成均减少。患者在胎儿期即发生大量γ链合成γ4（Hb Bart's）。Hb Bart's对氧的亲合力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。中间型和α地贫是α0和 α+地贫的杂合子状态，是由3个α珠蛋白基因缺失或缺陷所造成，患者仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β4）。HbH 对氧亲合力较高，又是一种不稳定血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。 轻型α地贫 是α+地贫纯合子或α0地贫杂合子状态，它仅有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的α链合成，病理生理改变轻微。静止型α地贫是α+地贫杂合子状态，它仅有一个α基因缺失或缺陷，α链的合成略为减少，病理生理改变非常轻微。 临床表现和实验室检查 （一）β地中海贫血 根据病情轻重的不同，分为以下3 型。 1.重型 又称Cooley 贫血。患儿出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨； 1 岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿常并发气管炎或肺炎。当并发含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害的相应症状，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。本病如不治疗，多于5岁前死亡。 实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型β地贫的重要依据。颅骨 X 线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。 2.轻型 患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。 实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆胜正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060)，这是本型的特点。HbF含量正常。 3.中间型 多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。 实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF 含量约为0.40～0.80, HbA2含量正常或增高。 （二）α地中海贫血 1．静止型 患者无症状。红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart's含量为0.01～0.02，但3个月后即消失。 2．轻型 患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红纽胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性； HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart's含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。 3．中间型 又称血红蛋白H病。此型临床表现差异较大，出现贫血的时间和贫血轻重不一。大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疽；年龄较大患者可出现类似重型β地贫的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。 实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0. 25Hb Bart's及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代Hb Bart's，其含量约为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。 4．重型 又称 Hb Bart's 胎儿水肿综合征。胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疽、水肿、肝脾肿大、腹水、胸水。胎盘巨大且质脆。 实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是 Hb Bart's 或同时有少量HbH，无 HbA、 HbA2和HbF。 诊断与鉴别诊断 根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时、可作基因诊断。本病须与下列疾病鉴别。 1．缺铁性贫血 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。 2．传染性肝炎或肝硬化 因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾肿大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。 治疗 轻型地贫无需特殊治疗。中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。 1.一般治疗 注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。 2.输血和去铁治疗 此法在目前仍是重要治疗方法之一。 红细胞输注 少量输注法仅适用于中间型α和β地贫，不主张用于重型β地贫。对于重型β地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是：先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～150g/L；然后每隔2～4周输注浓缩红细胞10～15ml/kg ，使血红蛋白含量维持在90～105g/L以上。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁鳌合剂治疗。 3．铁鳌合剂 常用去铁胺（ deferoxamine ) ，可以增加铁从尿液和粪便排出，但不能阻止胃肠道对铁的吸收。通常在规则输注红细胞 1 年或 10～20 单位后进行铁负荷评估，如有铁超负荷（例如 SF >1000μg/L）、则开始应用铁鳌合剂。去铁胺每日25~50mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴8～12小时；每周5～7天，长期应用。或加入红细胞悬液中缓慢输注。 去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使角偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素 C 与鳌合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200rng/日。 阿胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂，市场上很多补血产品将它们单独作为配方来用。而铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫力。

患者：全身无力，食欲很差，恶心，畏冷，一直想睡觉。今年正月起症状比较明显。检查白细胞减少，去年11月就发现了。白细胞计数3.5。今年6月4日检查生化全套再次发现白细胞计数2.6。 去年有吃西药，中药。今年2月有升到4.5，就没再继续吃药。 请教一下，什么病因会使白细胞减少 ？要怎样治疗？吃何药物？中山大学附属第三医院血液内科刘加军：qswt 您好！外周血的白细胞减少主要是中性粒细胞减少导致。这种病主要表现为全身乏力、疲劳。白细胞减少有很多原因，如：1.白细胞生成减少，常见于维生素（特别是B族维生素）缺乏，骨髓造血功能低下等。 2.药物的破坏导致白细胞减少，如抗肿瘤药物、免疫抑制剂，抗生素如氯霉素、磺胺类药物等。3.化学毒物如苯及其衍生物等对外周血及骨髓白细胞的破坏作用。4.放射性损伤，如各种射线的辐射。5.某些感染因素(如伤寒)、某些细菌内毒素对骨髓的抑制及对白细胞的破坏。 此外，白细胞减少可以继发于其他疾病，如脾功能亢进导致破坏过多，自身免疫性疾病（如SLE）由于自身抗体增加导致白细胞破坏增加。通过免疫引起及各种感染致消耗过多。另外，还有一种原因是由于白细胞分布异常引起（白细胞总量正常，但血液中分布少），这也叫做假性白细胞减少症，也就是说血液循环中白细胞减少（因为我们检测的是外周循环的白细胞），而可能有很多的白细胞粘附在肝脏脾脏等多个部位的微循环的血管壁上，这可以做白细胞释放试验（皮下注射肾上腺素或使用激素等）白细胞可以明显升高到正常以上，但这些检测必须到医院在医生的指导下进行。不知到您有无上述情况。白细胞减少治疗的关键是去除病因，而对原因未明的白细胞和粒细胞减少症，可口服1～2种升白细胞药物如利血生、鲨肝醇、B族维生素（如复合B,或B4、B6等）、肌苷、阿胶 等。对白细胞严重减少特别是粒细胞缺乏时，应防治感染并给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等生物因子治疗。

患者：特发性血小板减少性紫癜。3月24日入院治疗双下肢出现血点10天入院，针尖大小皮疹，触之不退。三周前出现感冒症状，未吃药自行好转 2009年3月24日入院治疗，3月29日出院，5月27日血常规提示：PLT 8x10(9次方再次入院治疗 地塞米松40mg静滴,已用3天,还需用一天,泼尼松暂停,现血小板41000,医生说停地米后,泼尼松3粒口服至停止,配合吃升血小板中成药 ,如血小板下降继续大济量冲一次 如何治疗停药时血小板能得到正常水平不再下降 化验、检查结果：3月24日血常规提示：PLT 8x10(9次方）/L 红糸、粒单位正常。3月27日血常规提示：PLT 122x10(9次方）/L.3月24日血小板抗体提示：IgA类血小板抗体阳性，IgG类血小板抗体阳性. 3月 24日骨髓细胞学检查：巨核细胞成熟性障碍性血小板减少性紫癜骨髓象。中山大学附属第三医院血液内科刘加军：您好！从您的资料来看，诊断特发性血小板减少性紫癜是明确的。这种疾病是体液免疫介导的血小板破坏。其传统的治疗方法包括：激素、脾切除以及免疫抑制剂治疗。您的血小板从3月24日的 8x10(9次方）/L到3月27日升高到122x10(9次方）/L，这是很好的效果。此外，您应用激素冲击治疗后血小板能够升高，说明激素还是有效的。但口服激素时减量和停药不能太快。泼尼松成年人一般30-60mg/天, PLT恢复正常1-2月后逐步减量, 每周量2.5-5mg, 然后以小剂量(5-10mg/天)维持3-6个月。如应用激素后仍不升高，建议您做脾脏切除手术，因为脾脏是产生血小板抗体和破坏血小板的主要场所，脾切除近期有效率为80%左右。此外，有些能够刺激血小板增生的细胞因子也可以应用，如白细胞介素-11（IL-11）、血小板生成素（TPO）等，但疗效不完全肯定。此外，近来很多报道可以使用CD20单克隆抗体（商品明：美罗华），但只有约30%左右的患者有效。目前，能够根治这种病的主要方法是造血干细胞移植，但是花费多，而且尚有一定风险。

患者：医生，你好我小时候就患有地中海贫血，不是特别严重现在长大了，脾很大，别的医生建议我切除，我想请问切除脾有什么后遗症， 请问我该怎么做？中山大学附属第三医院血液内科刘加军：您好！从您的描述来看属于轻型地中海贫血。地贫的主要原因是血红蛋白珠蛋白链合成减少，导致了红细胞形态异常，这种异常红细胞最终主要是在脾脏破坏（也就是溶血），因此，导致了贫血、黄疸和脾脏肿大等临床表现。因此，脾脏切除可以减轻贫血症状。脾切除后一般没有严重的并发症，偶尔可以出现严重或爆发性感染（但几率很少，而且可以控制）。此外，可能出现血小板继发性升高。这些并发症都是可以控制的。可以放心到当地医院或来我们三院手术。 祝您早日康复。患者：谢谢刘医生的帮助， 我还请问下，就是除了切除脾之外没有更好的办法了吗？我平时是不会怎么样拉 身体状况都还不错。就是感冒的时候脸色比较难看 短时间感冒都不容易好。中山大学附属第三医院血液内科刘加军我估计您是轻度的贫血，如果平常没有特殊不适可以不手术。因为脾脏切除术仅仅是减轻症状而不是根治。目前，地中海贫血没有特效药物，能够根治的办法是造血干细胞移植，但花费大，且有一定风险。谢谢咨询！