南方医科大学深圳医院呼吸科科普号

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其发病原因比较复杂，可能涉及遗传、环境和免疫等多种因素。以下是一些可能导致哮喘发病的原因：1.遗传因素：哮喘有家族聚集性，如果一个或两个父亲患有哮喘，子女患病的风险会增加。2.环境因素：空气污染、烟草烟雾、化学物质、花粉、尘螨等都可能引起哮喘发作。3.免疫因素：人体免疫系统对某些物质过度反应，导致气道炎症和收缩，从而引发哮喘。4.运动因素：剧烈运动或长时间的体育锻炼可能导致哮喘发作。5.感染因素：呼吸道感染也是哮喘发作的常见原因之一。6.其他因素：气候变化、食物过敏、月经等也可能引起哮喘发作。

(1）注意维护环境清洁，对居室的所有地方均应定期洗尘，最好使用除螨吸尘器；(2）将相对湿度降至45％以下，天晴时将居室门窗打开通风，并晾晒床垫以保持干燥；(3）勤换被褥，被褥衣物等要用55℃以上热水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床垫、枕头等；(4）将地毯换成木质地板，不用填充式家具；(5）毛绒玩具不要放在床上，可将其放人密闭的塑料袋内冷冻杀死尘螨，然后清洗干净；(6）减少室内挂饰，厚重的窗帘换成较易清洗材质；(7）勿让宠物进入卧室；(8）定期清洗空调滤网等等。以上内容摘自《中国过敏性哮喘诊治指南》（2019）。

1.证实茚达特罗/格隆溴铵【IND/GLY（LABA/LAMA）】降低中度至极重度、高风险慢阻肺患者急性加重风险方面优于沙美特罗/氟替卡松（LABA/ICS）。2.IND/GLY在预防慢阻肺患者总体加重方面比沙美特罗/氟替卡松更有效，显著延迟首次加重(轻度、中度、重度)的时间，在改善肺功能、改善生活质量、减少急性发作药物使用等方面优于沙美特罗/氟替卡松。3.尽管亚洲人群有着区别于西方国家人群的基线特点，但IND/GLY仍然降低亚洲人群中重度急性加重风险、改善肺功能、提高生活质量。4.嗜酸性粒细胞基线百分比

大约20年前，靶向治疗始用于癌症并终获成功，从根本上改变了众多肿瘤的治疗模式。如今，在哮喘治疗领域，这一幕好像要重演。继2017年奥马珠单抗在我国上市并成功应用于中重度过敏性哮喘的治疗之后，又相继有白介素－5单抗（美泊利单抗，瑞利珠单抗）、白介素－5受体单抗（贝那利珠单抗）、白介素－4受体单抗（度普利尤单抗）和胸腺基质淋巴细胞生成素单抗（特泽鲁）等先后获准上市。可以预测，随着众多生物靶向药物在临床推广使用，重度哮喘、难治性哮喘以及相关过敏性疾病的疗效和预后将得到根本好转。下面，我们重点介绍奥马珠单抗、贝那利珠单抗、美泊利单抗和度普利尤单抗等4个代表品种。1.奥马珠单抗为抗IgE单抗，为诺华公司生产。研究发现，奥马珠单抗治疗过敏性哮喘存在降低游离IgE水平和降低IgE高亲和力FcεRⅠ受体表达两大主要机制，并可作用于过敏发生的其它多个环节。适用人群：⑴患者符合重度过敏性哮喘使用IgE治疗的标准。⑵皮肤点刺试验或特异性IgE阳性。⑶总IgE和体重在剂量范围表以内。⑷过去1年有急性发作。下列人员可能对该项治疗疗效较好：⑴血EOS≥260/ul。⑵FeNO≥20ppb。⑶过敏原驱动的症状。⑷儿童时期始发的哮喘。临床疗效：80%中重度过敏性哮喘患者使用奥马珠单抗治疗16周时应答良好，哮喘控制测试（ACT）评分、一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）均高于治疗前，呼出气一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒细胞计数均低于治疗前，基线时使用OCS的患者80%可以停用OCS。长期治疗不仅减少过敏性哮喘患者急性发作率，还有助于改善临床结局，同时改善患者小气道功能。不良反应：奥马珠单抗总体较为安全。12岁及以上青少年患者和成人患者奥马珠单抗治疗不良事件发生率与对照组相当，常见不良反应（≥1/100~＜1/10）主要表现为注射部位不良反应（注射部位疼痛、肿胀、红斑、瘙痒）和全身不良反应（发热、头痛、关节痛），多为轻中度，且持续时间短，均可自行消失。奥马珠单抗治疗后过敏反应罕见（≥1/10000~＜1/1000），表现为支气管平滑肌痉挛、低血压、晕厥、荨麻疹和（或）喉头或舌头血管性水肿。其他潜在风险包括免疫系统疾病、动脉血栓栓塞事件、寄生虫感染等。特殊人群：6岁以上儿童、老年人、妊娠及哺乳期患者等均可使用。2.美泊利单抗美泊利单抗为抗白介素-5单抗，商品名新可来，为葛兰素公司生产。于2015年11月成为首个获得FDA批准的IL-5抗体，获批用于治疗12岁及以上患者重度和嗜酸性粒细胞表型哮喘，随后在2019年9月将适用人群扩展至6-11岁儿童，且于2020年9月25日获批用于成人及12岁以上（含12岁）患者治疗嗜酸性粒细胞增多综合征，适用于患病半年或以上且无其他非血液方面病因的患者。美泊利单抗适用人群：⑴患者符合重度嗜酸性粒细胞性哮喘使用抗-IL-5/抗-IL5R治疗的标准。⑵过去1年有急性发作。⑶血嗜酸性粒细胞300×106/L。下列人员可能对该项治疗疗效较好：⑴高血EOS。⑵过去一年频繁急性加重。⑶成人始发哮喘。⑷鼻息肉。临床疗效：抗IL-5单克隆抗体可以减少近50%的哮喘急性发作，减少约1/3的急诊或住院率，减少口服激素剂量，改善哮喘控制和肺功能等。常见不良反应：包括上呼吸道感染、哮喘、头痛、鼻炎、支气管炎、鼻窦炎、病毒感染、损伤、背痛、恶心、咽炎。3.贝那利珠单抗抗白介素-5受体单抗，为阿斯利康公司生产。于2017年11月14日批准上市，并且用于12岁及以上重度嗜酸性粒细胞性哮喘青少年患者及成人患者。也是唯一一款可以在24小时之内将嗜酸性粒细胞直接、快速和近乎完全清除的呼吸疾病治疗用生物药物。贝那利珠单抗Fasenra(benralizumab)适用于严重哮喘，采用高剂量吸入性糖皮质激素加长效β受体激动剂药物不能控制症状的患者。不良反应：暂无贝那利珠单抗Fasenra(benralizumab)不良反应的报导。4.度普利尤单抗为抗IL4R单抗（抗IL-4Rα），为赛诺菲公司生产，商品名达必妥。是一种全人单克隆抗体，全球首个也是唯一获批治疗成人中重度特应性皮炎的靶向生物制剂，可从机制上治疗2型炎症相关疾病，包括支气管哮喘等。适用人群：⑴患者符合重度嗜酸性粒细胞性哮喘使用抗IL-4R治疗的标准。⑵过去1年有急性发作。⑵血嗜酸性粒细胞≥150×106/L或FeNO≥25ppb。⑶OCS维持治疗。作用特点：⑴特异性地阻断IL-4的生物学作用。⑵可以减少近90%的嗜酸性细胞增多的中重度患者的急性发作。临床疗效：在中重度哮喘成人和青少年患者中，度普利尤单抗的疗效和安全性可维持长达3年，并显著减缓了患者的肺功能下降。该药也是唯一在2型炎症患者中表现出肺功能持续改善的生物制剂。随着研究深入，一定还有更多靶向药进入哮喘及其它过敏性疾病治疗领域，一定会有更多患者感受到新药带来的曙光。

新冠病毒导致的肺炎与普通的细菌性肺炎不一样，细菌性肺炎经过抗菌消炎之后，往往在不长的时间内就能很好地吸收。但新冠肺炎患者中，有相当一部分吸收非常缓慢，甚至加重。不仅患者和家属都很着急，有的医生也感到迷茫。现在，就这一问题，谈谈我们的体会。对炎症吸收缓慢的患者，要注意以下3种情况：⑴新冠之前是否存在IPF之类的间质性疾病。如果是此种情况，建议一边治疗新冠肺炎，一边控制肺纤维化。⑵新冠之前是否存在风湿免疫类疾病。这类疾病，除了抗新冠病毒之外，还需针对风湿疾病进行用药，非甾体类消炎药、巴瑞替尼、环磷酰胺、氨甲喋呤等均可根据情况选择。⑶新冠肺炎本身吸收缓慢。对这一部份患者，除消炎、化痰等措施外，还可以用小剂量激素、乙酰半胱氨酸等维持治疗，但具体疗程，因人而异。也有人尝试加用尼达尼布、吡非尼酮等抗纤维化药物。这方面缺少成熟经验，可以边治疗边总结。对炎症面积增大的患者，注意以下两种情况：⑴合并心功不全。这部份患者往往有糖尿病、高血压或冠心病等基础疾病。心脏彩超示EF值降低。化验血BNP显著升高。此类患者，抗心衰治疗有效。⑵新冠肺炎治疗不理想。此类患者往往存在年龄大、基础疾病多、抵抗力弱、营养不良等多种不利因素，而且病情发现不及时，抗病毒治疗缺乏或太晚。在新冠病毒攻击下，病情加重。复查CT肺炎面积扩大，有时甚至危及患者生命。对此类患者，积极加强营养、输注免疫球蛋白，加用托珠单抗或巴瑞替尼，采用有效抗生素控制继发感染，及时机械通气（俯卧位通气）甚至ECMO治疗，部份患者可以保住生命。以上是我们救治新冠肺炎过程中，得到的一点体会。随着研究深入和救治经验的增多，期待有更多心得与大家分享。也祝愿广大新冠肺炎患者早日康复！

吉非替尼（易瑞沙）刚上市的时候，回答这个问题非常简单，因为市面上只有这一种药物。现在不同了，EGFR相关靶向药已经三代同堂，上市品种有6种之多。就吉非替尼本身而言，不仅有进口原研药，还有国产仿制药，还有进口仿制药（印度）。如何选择此类靶向药，是患者、家属和医生都很关心的问题。1.从价格、费用考虑，首选凯美纳（埃克替尼）。凯美纳是国产原研药，与吉非替尼、厄罗替尼（特罗凯）等同属第一代靶向药。从临床疗效看，凯美纳与吉非替尼相似，吉非替尼稍弱于厄罗替尼。副作用方面，凯美纳优于吉非替尼。目前，这三种药物均已进入医保药品目录。但价格上，凯美纳最便宜。对符合条件患者，凯美纳较易获得慈善赠药，所以总费用较低。对花费比较在意的患者和家属，建议首选凯美纳。如果不选凯美纳，也可选吉非替尼或厄罗替尼。后两者的价格应比二代药（阿法替尼、达克替尼）和三代药（奥西替尼）便宜。如选国产仿制药，费用上可能有更多优势。2.从临床疗效考虑，选择泰瑞沙（奥西替尼）、达克替尼（多泽润）。奥西替尼是EGFR基因突变第三代靶向药，由阿斯利康公司研发。临床试验表明，奥希替尼用于一线治疗EGFR基因突变的非小细胞肺癌，疗效显著比易瑞沙和特罗凯更好。中位无进展生存时间，奥希替尼是18.9个月，易瑞沙和特罗凯是10.2个月，提高了整整8.7个月。治疗后持续缓解时间，奥希替尼为17.2个月，易瑞沙和特罗凯只有8.5个月。在副作用上，奥希替尼也比易瑞沙、特罗凯更小。达克替尼是EGFR基因突变第二代靶向药，由辉瑞公司研发。临床试验表明，易瑞沙的中位无进展生存期是9.2个月，也就是治疗到9.2个月时，有一半的患者肺癌耐药，病情开始出现进展了。而达可替尼的中位无进展生存期是14.7个月，比易瑞沙延长了5个月以上。而达克替尼对中国患者的中位无进展生存期更是达到18.4个月！试验中绝大多数肺癌病人使用达克替尼治疗后，肿瘤都显著缩小了。汇总目前的PFS数据，一线用奥希替尼的无进展生存期最长，达到18.9个月，而达克替尼在其次（14.7个月，亚洲人群16个月），阿法替尼为11个月。一代的要更低。因此单从数据上比较，一线直接使用奥希替尼的无进展生存期维持时间最长。考虑耐药后继续用药的问题，首选达克替尼可能更好。我们知道，一代二代耐药后有60%的患者可以出现T790M基因突变，这类患者可以通过使用奥希替尼再获得10.1个月的无进展生存期。因此对于此类人群，首选一线疗效最好的达克替尼，再序贯三代药奥希替尼，获得无进展生存时间无进展生存期是最长的。累积可达到24.2个月的无进展生存期。3.合并脑转移，首选泰瑞沙。尽管三种一代药对EGFR基因突变合并脑转移患者均有一定疗效，但三代药泰瑞沙疗效更佳。临床试验显示，奥西替尼一线治疗脑转移无进展生存期15.2个月，优于一代药（9.6个月）。奥西替尼一线治疗脑转移的客观缓解率为77%，也优于一代药（63%）。4如为20外显子突变，首选波齐替尼。 对于存在20号外显子插入突变的患者很不幸，这类患者对易瑞沙、特罗凯和奥西替尼之类靶向药并不敏感，有效率只有3%-8%，大部分患者只能考虑化疗或者免疫治疗。最近，一个全新抗癌药——波齐替尼的出现，为EGFR和HER2基因的20号外显子插入突变患者带来了希望，最新的临床数据显示：波齐替尼的有效率高达64%，疾病控制率高达100%。该药目前正在进行临床试验，期待早日上市。5.不建议选择来历不明的药或原料药可能是贪图便宜或其它原因，有些患者选择了原料药或来历不明的药。这类药来历不明、疗效不明、安全性未知，有时剂量也不易掌握，可能对患者造成新的伤害。本人抢救过服用此类药物出现严重呼吸困难的患者。药物是褐色的粉末，装在一普通塑料袋中。没有药品名称、剂量、用法、副作用及生产日期、生产厂家等信息。询问家属，也说不清楚。服用此类药物，无疑是一种冒险。目前，国家医保已纳入了多种EGFR基因突变靶向药，个人支付费用已大大降低。采用正规靶向药，疗效和安全性有保障，费用也承担得起。总之，出现EGFR基因突变时，选择什么药的药物要综合考虑，必要时找有经验的大夫咨询。

1.看形态。恶性肺结节往往有分叶、毛刺、局部小钙化、空泡征、血管聚拢、胸膜牵拉征等影像学特征。2.看变化。恶性结节在观察期间，往往长大或密度增加。3.看指标。部分恶性肺结节血清肺癌标志物水平升高。4.看基因。父母患肿瘤，子女患恶性肿瘤机率增加。5.看环境。工作环境粉尘接触多、时间长，易患肺癌6.看习惯。吸烟者患肺癌机率增加。7.看心情。小心眼、遇事想不开的人易患肿瘤。8.看增强。恶性肺结节行增强CT检查往往表现为均匀强化。9.看代谢。PET-CT检查时，恶性肺结节往往出现核浓聚，呈现代谢增强的特点。

1.注意有没有痰，痰是什么颜色？如果痰是黄色或者是白色粘稠痰，还是要到医院看一看，有没有呼吸道的细菌感染。到医院可以做一下血常规和支原体之类的检查。化验血常规，往往白细胞升高或者中性粒细胞比例升高。化验支原体抗体，有的患者支原体抗体阳性。对于有细菌或支原体感染的患者，治疗上要加用抗生素，效果才好。2.除了咳嗽，有没有胸闷、气短等现象？如果有，最好到医院做一下胸部CT，肺功能等项检查。看有没有肺炎或者支气管哮喘之类的疾病。3.新冠之前有没有爱咳嗽的毛病。我们注意到，临床上有一部分患者，他们往往有慢性咳嗽的现象，也就是“感冒”之后他们的咳嗽症状，持续的时间比较长，有的半月甚至好几个月才好。对这一部分患者，一定要注意，有没有咳嗽变异性哮喘之类的慢咳疾病。这一部分患者，在患新冠之后，咳嗽的时间往往比较长，有的咳嗽的还比较剧烈，用普通止咳、化痰药物及抗生素，往往效果不好。4.少数患者平时不做体检，这次新冠之后咳嗽时间长，到医院做CT检查，发现肺部肿瘤。对于早期肺癌患者，可以通过手术根治。对他们来说，也是一种不幸中的万幸。至于晚期肺癌患者，也要积极治疗。因为现在治疗手段非常多，比如放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，还有中医中药，治疗效果也还不错，比以前要好很多。5.如果是新冠之后的气管、支气管炎，用一点止咳化痰的药就可以了。如果是肺炎或哮喘之类的疾病，大夫会给出相应的诊治措施。    总之，新冠之后的咳嗽，如果长时间不好，要到医院做进一步的检查。根据不同的病情，选用不同的治疗措施，才能收到比较好的治疗效果。