贺丽霞医生的科普号

前些天，62岁的老李因为反复胸闷、心悸、气喘住院。入院检查发现，老李血压186/98mmHg，双下肺有湿性啰音，心脏扩大，肝脏肿大，双下肢浮肿。血NT-proBNP高达16572pg/ml，这是心功能不全的指标，数值越大，预示着患者心功能越差，往往预后更不好。心电图显示快速型心房颤动，颈动脉彩超发现，右侧颈动脉狭窄55%。老李是在12年前偶然间发现有血压升高的，当时血压达到165/100mmHg，但并没有哪里不舒服，每顿还是可以吃两碗干饭，扛个上百斤的东西轻而易举。原本打算来医院看看，不过朋友听说了就笑话他：这么年轻还怕死。村里的老人也告诉他：是药三分毒，西药对肝肾功能损害很大，不要年纪轻轻的吃药把身体给吃垮了。大家都这么说，老李想想的确挺有道理，而且自己也没哪里不舒服，于是就没有再去管它，这10多年来身体一直挺好，连感冒也少有发生。老李更是庆幸自己没有随便吃药，身边有高血压的朋友也不少，他经常就以自己为例子劝别人不要吃药。不过今年春节之后他就开始反复胸闷、心悸、气喘，逐渐加重，最后扛不住了才来医院就诊。而因为长期高血压却没有控制，导致老李出现了高血压性心脏病，心力衰竭，快速型心房颤动，颈动脉狭窄，这种情况除了心脏的问题以外，还很容易出现脑卒中。心路星尘：这高血压的“毒性”，比降压药可毒多了，如果根据病情调整药物的话，降压药出现副作用的概率很小，而高血压导致心、脑、肾出问题的机率却很大。第二次世界大战后，美英苏三国的首脑罗斯福、丘吉尔和斯大林，都相继死于高血压的并发症，所以高血压“毒性”很大。很多人不理解，高血压为什么会导致心脏病？1.我们的心脏在收缩的时候会把血液泵入动脉血管，血液对血管壁的压力就是血压。如果动脉血管里面的血压过高，那么心脏就要更加用力的收缩，才能把血液打出去供应给其他的器官。在不断的用力当中，心脏就会逐渐变大变厚，这时候心脏的健康就逐渐被透支了，但在相当长一段时间里心脏还能咬牙坚持住，所以这时候属于代偿期。我们知道心脏是无法休息的，长期持续不断的超负荷的工作，使得心脏处于疲劳状态，最终导致心力衰竭。2.大家都知道水管如果压力过高就很容易导致水管损伤，甚至爆裂。人的血管也是一样的，长期的高血压对血管是一种伤害，容易导致血管内膜受损。心路星尘：而内膜受损之后，血液中的胆固醇就会进入血管壁里面，久而久之越积越多，就形成了动脉斑块。如果动脉粥样硬化出现在心脏的冠状动脉，没有得到控制的话，就会导致冠状动脉逐渐狭窄、堵塞，一旦斑块破裂，就会出现心肌梗死、猝死。3.持续的高血压会对心脏泵血功能造成影响，容易出现心力衰竭，而心房增大还容易发生心房颤动，这是导致心力衰竭恶化或者脑卒中的常见原因。这时候就可能需要长期吃华法林、利伐沙班之类的抗凝药，以免出现脑血管堵塞。对于这种类型的房颤，通常根据CHA₂DS₂-VASc评分来判断是否用抗凝药物。对于评分≥2分的男性患者和≥3分的女性患者，栓塞风险高，如果没有禁忌的话，要抗凝治疗；若评分为1分，那就要判断获益和风险来决定是否口服抗凝药；评分为0分，一般无需抗凝。另外，还要吃药控制心率，也可以通过微创手术进行射频消融治疗消除房颤。高血压不止对心脏有损害，对肾、脑、眼的伤害也很明显，据研究，70%的脑卒中、50%的心肌梗死、40~50%的心衰与高血压密切相关。而很多高血压患者是没有症状的，但即使没有症状，伤害同样巨大。所以一旦发现高血压，一定要做相关的检查明确病因，确定是哪一类型的高血压，积极进行治疗。大家担心药物的副作用可以理解，但这是可控的，而高血压的毒性更大，这却是不可控的。

人体内的胆固醇大部分（约80%左右）是体内自身合成的，只有20%左右是吃进去的，他汀降脂药的作用就是减少体内自身胆固醇的合成。 虽然鸡蛋（主要是蛋黄）中胆固醇含量较高，但一个鸡蛋内所含的胆固醇总量是有限的，同时，鸡蛋是营养价值很高的食物，除了蛋白含量高之外，蛋黄内还含有维生素、卵磷脂等对人体健康有益的成分。 所以，曾有高脂血症正在长期服用他汀降脂药的人，每天吃一个鸡蛋大多是安全，有益健康的。 当然，有人整天吃好几个鸡蛋，又是煮鸡蛋、又是炒鸡蛋、又是蒸鸡蛋羹，这也是不对的，吃的鸡蛋太多，即使服用他汀降脂药也控制不了血液胆固醇水平，就会对健康产生不利影响。

一些朋友多次提问这个问题。 首先，要正确认识胆固醇的“正常值”。无论是谁，胆固醇越高，发生心梗脑梗的风险越高，即便胆固醇化验结果在化验单标注的“正常值”或者“参考值”范围内也是如此。换言之，胆固醇低一些，发生心脑血管病的风险就小一些。 其次，不同人理想的胆固醇水平是不一样的。如果身体健康、没有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等情况，只要低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4 mmol/L就可以了（正常人3.0mmol／L左右比较好）。但是如果已经发生冠心病（含心梗）、脑梗或者颈动脉和下肢动脉狭窄超过50%，至少要把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下，最好控制在1.4 mmol/L以下。所以千万不要以为化验单上没有向上的箭头就是“正常”。 第三，经过他汀等药物治疗一段时间后，低密度脂蛋白胆固醇得到理想控制，应该继续服药，不要减量，更不能停药。因为人体胆固醇水平更多是由基因决定的，他汀等降胆固醇药物不能从根本上解决胆固醇增高。停药后胆固醇水平会重新升高，继续危害心脑血管系统。所以只要没有明显副作用，都应该长期坚持治疗。这是维护心脑血管健康的重要措施之一。

1?大部分心衰患者治疗过程中需要长期用利尿剂并补充电解质，为了治疗的安全性，需要您每月复查血电解质1-2次，维持血钾4.0-5.0mmol/L。 2?收缩性心力衰竭病人，也就是左室EF降低的病人（如扩张型心肌病，冠心病并发心力衰竭，部分高血压并发心力衰竭），需要用调节心率的阝阻滞剂（如美托洛尔缓释片或富马酸比索洛尔等），这类药物会帮助心衰病人改善长期预后，但需要小剂量开始用药，治疗过程中每2一4周，由心内科大夫，最好是心衰专科大夫根据血压，心率调节药物的剂量，加量节奏过快可能会短期内加重心衰症状。 ???所以，心衰病人在初始治疗的6-12个月以内，需要每2-4周随诊，由心内科大夫，最好是心衰专科大夫调节药物剂量，以达到安全有效的治疗目的。 3?同时，收缩性心力衰竭病人所需的普利类或沙坦类，或沙库巴曲缬沙坦的剂量调节，也需要类似调节过程。 4?心衰病人定期随诊内容还包括血化验的肝肾功能，血脂，血糖等。 ??上述药物调节过程中，需每次复查心电图，必要时需做24小时动态心电图，每2-3个月复查心脏超声。 5?日常生活中心衰病人要控制饮水量，以减轻心脏的工作负担（饮水量包括水?湯?粥等）。一般要求饮水量比治疗前每天减少1/4至1/3，要避免体重短期内增加。 6?心脏是人体的发动机，发生了心力衰竭是生命过程中强烈的预警信号，因此，心衰病人在规范治疗的同时要注意休息，避免劳累，避免感染（最常见的是呼吸道感染），争取心脏功能能稳定，改善，恢复。 ??心脏功能逐步改善并基本恢复正常以后，可逐步增加活动量，回归基本正常的生活 7?经过较长期的抗心衰治疗，即使心脏超声反映心脏功能基本恢复，也不能自行停用所有抗心衰治疗药物，以免心衰复发加重。 ??而应咨询心内科，最好是心衰专科大夫，哪些抗心衰药物可以减量或者停用，哪些抗心衰药物需要长期用，甚至终身服用。 8?同时，即使经过长期治疗，心脏超声反映心脏功能基本恢复正常，也应每年心内科大夫，最好心衰专科大夫随诊1-2次。

很多人拿到化验单后只看箭头，只要胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇数值后面没有向上的箭头就自认为胆固醇正常，这是错误的。 不同人胆固醇的理想范围是不一样的。例如，对于冠心病或者脑梗死患者，低密度脂蛋白胆固醇应该低于1.8 mmol/L，超过这个数值就算增高了。对于糖尿病患者，这个指标也不宜超过2.6 mmol/L。即便是健康人，低密度脂蛋白胆固醇也不宜超过3.4 mmol/L。

颈动脉超声无创方便，尤如一个窗口，可以通过观察颈动脉状态大致评估动脉系统状态，如有颈动脉内一中膜增厚常提示有较长时间的没有控制达标的高血压，有颈动脉斑块常提示己经有了动脉粥样硬化的进程。颈动脉斑块一旦形成，是不是只会进展不会减轻？是不是即使治疗，最好的结果也只是稳定住斑块？也许这是许多患者，甚至部分医生对颈动脉斑块的刻板印象。实际上随着医学的进步以及对疾病认识的深入，目前在真实世界和临床研究中都已经观察到颈动脉斑块逆转甚至消退的病例！前提是做到几下几方面。一：改善生活方式戒烟戒酒（不是限酒），适量和有规律的体育运动，控制体重，饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水，同时避免熬夜，保持积极正向的心态和情绪。二：干预各种危险因素1）高血压：颈动脉斑块合并高血压患者应将血压控制<140/90mmHg，如果可以耐受，应尽可能控制在130/80mmHg以下。2）糖尿病：对于糖尿病患者，应控制糖化血红蛋白在7.0%以下。三：强化血脂管理由于斑块的核心是脂质，所以强化降脂、严格控制胆固醇水平是逆转斑块的关键之一。现有研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.0mmol/L以下，多数斑块将不再继续增长；将LDL-C控制在1.5mmol/L，大多数富含脂质的动脉斑块将可以逐渐缩小！基于这些研究数据，所以近年来先后更新的血脂指南均对胆固醇目标值水平做出了更严格的建议。在强化血脂管理中，他汀是首选药物，在此基础上可联合依折麦布、PCSK9抑制剂等。但需要强调的是，并不是每个颈动脉斑块患者均需要启用降脂治疗，通常需要考虑整体心血管风险才能决定是否应用。

01心血管疾病患者，感染过后还有必要打疫苗吗？新冠患者阳性转阴2周后，机体已经产生了抗体，一般抗体会维持3~6个月的时间。排除病毒发生变异的情况，在此期间感染的概率很小，但是在6个月以后还是建议接种新冠疫苗，接种后可提高对病毒的抵抗能力，即使是感染，症状也会相对较轻一些，重症发生率也会相对更低。对心血管疾病患者来说，新冠易导致基础病加重，高血压、冠心病、心房颤动、心衰等慢性心血管疾病患者，只要处于疾病稳定期，建议尽早接种疫苗。对疫苗过敏者及慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期和发烧的患者不能接种。02退烧药是一发烧就要吃吗？没有基础病且身体状况良好的人，若体温不超过38.5℃，不建议用退烧药。感染科医生建议，这部分人可以多补充水分、多吃水果、蔬菜等富含维生素的食物，或使用中成药和物理降温达到退烧的目的。若是体温达到38.5℃以上，建议尽早使用退烧药。而对于存在高血压、冠心病、心肌缺血、心衰等基础疾病患者，可适当提前用药，发烧达38℃就建议使用退烧药，避免因高烧引起血压升高、心率增快等诱发心肌缺血和心衰加重等病情恶化情况发生。03感染期间，还能吃降压药吗？感染后降压药不能停！病毒感染后，通常会出现交感神经兴奋，心跳加快，血压升高等症状，甚至本来血压控制很好的患者也会出现血压波动。这种情况下，不仅不能停药，还需要在医生的指导下调药、加药，以免因血压不稳定导致出血性卒中、主动脉夹层、心衰等恶性心脑血管事件。04“血压160/107mmHg，我能打疫苗加强针吗？”高血压、心脏病、慢性心衰等心血管疾病患者接种疫苗均可获益，但上文提到对疫苗过敏、慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期的患者不能接种。血压160/107mmHg处于比较高的水平，建议先做降压调整，将血压控制达标后再接种疫苗。05感染后都说要多喝水，但心衰患者要格外注意！感染后，多喝水能促使病毒产物代谢，有利于缩短病程，如果同时患有心衰，还是要以心衰管理为重。心衰患者是否需要多喝水，要看患者的耐受情况以及病情的严重程度。若是病情稳定，心功能较好，在密切观察病情变化的情况下，可以适当增加一些饮水量。但若是病情较重的患者，如短距离行走就会出现心慌、气短、心跳快，腿部有浮肿等的患者，不建议多饮水，这会加重心脏负担，导致病情更加难以控制。严重心衰每天饮水量应该控制在1500毫升以下，甚至更少。06退烧药会对冠脉支架产生影响吗？常用退烧药如对乙酰氨基酚片不会对植入支架的患者造成影响，可以放心使用，但该药不能用于合并有严重肝肾功能不全的患者。07感染后，总是感觉心慌，怎么办？首先要排除对于新冠病毒恐慌、焦虑等心理的影响，另外咳嗽、发烧等也可能引起心慌。若是心慌症状严重或是自身有器质性心脏疾病的情况下，应引起重视，可以到医院做心电图等检查。08感染后需要吃消炎药吗？感染后不建议服用消炎药，阿莫西林、头孢类抗生素均没有抗病毒感染作用。合并血白细胞，降钙素原和高敏C反应蛋白升高、咳黄脓痰、肺部细菌感染者，应该在医师指导下应用抗菌药物。无发烧，症状轻或没有症状的阳性感染者可以不吃药。09“我刚刚做完支架，就感染新冠了，可怎么办？”目前新冠病毒的主要特点是感染性强，致病性弱，所以不要过分紧张。但是要注意规律服用双联抗血小板药物、调脂药等，不要停药。如果出现发烧导致血压升高、心率加快等症状，必要时可咨询医生调药、加药，精神放松比较重要。 10什么情况下要尽快就医？感染新冠后，如果心衰加重，气短明显，浮肿应该及时就医，心绞痛恶化、次数增多、时间延长或血压明显升高等，均应尽快就医，以免严重心血管不良事件发生。11心血管疾病患者如何积极预防新冠？心血管疾病患者与其他人接触时，更要注意保持安全距离，双方都佩戴好口罩。平时室内注意通风，但最好开一侧窗户，不要形成空气对流，以防受凉。同时，应提高机体免疫力，进食优选富含优质蛋白低脂的食物，多吃蔬菜和水果，减少盐的摄入。量力而行，适当多活动，避免劳累。精神放松，不要恐惧新冠，避免紧张焦虑，保证充足的睡眠。如果没有禁忌证，应积极接种新冠疫苗。再次强调：如果感染了新冠，原有心血管疾病加重恶化，应该尽快咨询医生，尽早就医，避免严重心血管不良事件发生。

（下文首发于2022年7月24日）据公开报道的消息称，日前美国总统拜登感染了新冠病毒。美国当地时间7月22日，拜登总统的保健医生O‘Connor代表白宫发布了其病情报告，其中提到服用“泰诺”退热，服用PAXLOVID治疗新冠病毒感染，暂时停用抗凝药“阿哌沙班”和降胆固醇药“瑞舒伐他汀”，在此期间改用小剂量阿司匹林预防血栓。本文主要说说拜登总统的用药情况。首先，他确诊新冠后服用了两种药物，一是大家都很熟悉的“泰诺”，主要作用是退热、缓解头痛、周身酸痛等症状；二是应用了PAXLOVID，这是去年年底美国、英国批准用于治疗新冠病毒感染的药物，中文名为“奈玛特韦/利托那韦”。我国已于今年2月份有条件批准该药在国内应用。现有研究显示，该药可以使新冠病毒感染者因重症住院和死亡风险降低89%。值得注意的是，感染新冠后，拜登总统的保健医生让他暂时停用了抗凝药“阿哌沙班”和降胆固醇药“瑞舒伐他汀”。拜登总统最新体检报告公开：对老年人保健有哪些启示？拜登因为患有房颤而服用“阿哌沙班”预防血栓，因为胆固醇高而服用“瑞舒伐他汀”降胆固醇。他的总胆固醇降到了2.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇降到了1.2mmol/L。吃进肚子里的药最终要排出来，很多药在排出来之前需要经过肝脏解毒，阿哌沙班和瑞舒伐他汀都要经过这个过程，治疗新冠的药物PAXLOVID同样如此。由于这种治疗新冠的药物和抗凝药阿哌沙班需要同一种酶（P450-3A4）解毒，同时应用会造成“拥堵”，增加抗凝药的血液浓度，导致出血风险增高，所以他的保健医生为其暂停了抗凝药，暂时用阿司匹林代替。严格来讲，瑞舒伐他汀解毒所需要的酶与治疗新冠的药物并不完全一样，但合并感染的时候服用他汀更容易发生副作用，所以他的医生暂时把他汀停了，这是很慎重的做法，等到不用抗新冠药物数日后再恢复他汀。由此可见，拜登总统的医生很细心，有所为有所不为：该用的药物积极应用，该暂停的药物就要暂时停用。我们一些胆固醇高或者有心脑血管病的人，应该用他汀，但是担心“伤肝伤肾”不敢用药；一些患有房颤的患者应该用抗凝药，但是担心引起出血而不敢用药；也有一些病毒感染的人担心这样或那样副作用不敢用抗病毒药。这都是错误的。当然，用药也不能“傻大胆”，遇到特殊情况，该停的药就要停用或者暂时停用。比如我们总说他汀应该长期坚持服用，但是遇有严重创伤、重症感染或者因其他疾病需要使用影响他汀代谢的药物时，就要暂时停用他汀，以免发生严重副作用。

常有人问，我的血压、血脂、血糖都在正常范围内，但是偏高，有害处吗？先说说血压吧：对于健康人而言，正常血压是低于120/80mmHg，超过这个数值就算偏高了。如果血压超过140/90mmHg就算高血压了。研究发现，当血压超过115/75mmHg时发生心脑血管并发症的风险就会逐渐增加。所以只要血压偏高就会对心脑血管产生不利影响。所以说，对于没有高血压的健康人，同样应该关注血压，并努力把自己血压维持在120/80mmHg以下。通过合理膳食、规律运动、维持理想体重、少吃盐、生活规律等措施，有助于避免血压升高。对于没有心脑血管疾病、慢性肾病或糖尿病者，如果血压不超过140/90mmHg，不需要应用降压药物。如果患有上述疾病，则应咨询医生，多数人应该应用药物将血压控制在130/80mmHg以下。实际上，血压为139mmHg与血压为141mmHg时，发生心脑血管病变的风险并无本质差别。将140/90mmHg作为高血压的诊断标准存在一定主观性。这个数值不是绝对的。因此不要以为血压没有超过140/90mmHg就不需要关注血压。再说说血脂：各项血脂指标中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇。胆固醇是形成动脉粥样斑块的主要“原料”，而动脉粥样斑块是发生心梗、脑梗的基础。胆固醇越高就越容易形成动脉粥样斑块，也就越容易发生心梗、脑梗。所以说在一定范围内，低密度脂蛋白低一些更好。虽然从化验单上看你的胆固醇还在正常范围内，但是这不等于你的心脑血管就是安全的，特别是同时存在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素时，更容易发生心脑血管病，因此胆固醇应该控制的更低一些。所以，胆固醇“偏高”当然是有害的，应该积极控制。特别特别强调的是：不要以为你的胆固醇在“正常范围”内就高枕无忧，化验单上胆固醇的正常值范围没有参考价值，高不高要由医生判断！血糖同样如此。健康人的空腹血糖为3.9-6.1mmol/L，如果超过6.1mmol/L就算血糖增高（实际上空腹血糖超过5.6mmol/L就算偏高了），但只有≥7.0mmol/L才能诊断糖尿病。当空腹血糖处于6.1-6.9mmol/L范围内时称作空腹血糖受损，在专业领域将其视为糖尿病前期，意思是说如果不及时处理，将来很可能会发展为糖尿病。健康人餐后血糖会高于空腹血糖，但不会超过7.8mmol/L。当餐后血糖≥11.1mmol/L后才能诊断糖尿病。当餐后血糖处于7.8-11.0mmol/L之间时，称为糖耐量受损，这也属于糖尿病前期，是未来发生糖尿病的高危人群。应该加强预防，应该认真对待，以免发展成为糖尿病。如果继续山吃海喝、继续懒得运动、继续大腹便便，血糖就会继续升高，很可能在几年之后发展成为糖尿病，发生心脑血管疾病的风险也会随之增高。所以说，血压、血脂、血糖“正常偏高”就会对身体产生危害了，就应该充分重视起来，把心脑血管病的风险降到最低水平。怎么重视？这些指标偏高怎么办？两句话：“少吃多动减体重，戒烟限酒心轻松”！

8月26日，在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，首个心血管疾病预防指南患者版本露面。这份指南围绕了三部分进行了阐述：如何判断未来10年心血管病风险，如何改变生活习惯以降低风险，以及根据当前风险水平对应地可能需要哪些治疗。指南指出：1.无论风险如何，每个人均应远离烟草，遵循有关营养、体重管理和身体活动的建议，并控制血压。2.所有年龄段的成年人，都应以每周至少150~300分钟的中等强度或75~150分钟高强度体育锻炼为目标。每个人尽可能保持活跃，动就比不动好。3.健康饮食是心脏健康的基础，建议采用地中海或类似饮食。这意味着用富含不饱和脂肪的驶入代替高脂食物（如摄入橄榄油、鳄梨，而少吃快餐、红肉）；减少食盐的摄入；多吃全谷物、水果、蔬菜和坚果；每周至少吃一次鱼；每周饮酒不超过100g；少吃糖。4.实现心血管病危险因素的控制目标：通过改善生活方式和必要的药物治疗达到血压、血脂控制目标。估计10年心血管病风险和终生风险，以及可能患有的其他疾病，及患者个人意愿，个体化管控血压与血脂。对于大多数服用降压药患者，如可耐受，理想收缩压目标为<130mmHg，舒张压<80mmHg。对于高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，极高危人群LDL-C<1.4mmol/L。对于糖尿病患者，大多数成人降糖目标为糖化血红蛋白＜7.0%。二甲双胍是多数无心血管病糖尿病患者的一线治疗药物；对于合并心血管病的糖尿病患者，推荐使用高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。ESC主席指出，作为医务人员，希望看到患者积极参与相关诊疗决策，以更好沟通，制定这份患者指南是提高健康素养做好患者教育的途径。